Комплексная реабилитация лиц с нарушением голосообразования после резекции и удаления гортани

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. В настоящее время проблема злокачественных новообразований является не только одной из наиболее значимых в медицине, но и затрагивающей многие аспекты социальной жизни общества. Достигнутые за последние годы успехи в разработке новых подходов к диагностике и лечению злокачественных новообразований позволяют увеличить продолжительность жизни у людей с данной патологией (Н.Н. Блохин, В. Н. Герасименко).

Однако этот показатель не следует считать единственным критерием оценки уровня совершенствования онкологической помощи лицам с нарушением голосообразования после резекции и удаления гортани (ларингэктомия) (Р. К. Кабисов). Среди лиц, подвергшихся лечению по поводу опухолевых заболеваний гортани, значительная часть становится инвалидами, отходит от активной жизни и трудовой деятельности. Кроме того, потеря голоса — одно из наиболее тяжелых последствий операции на гортани. В силу этого современная наука и практика рассматривают человека, перенесшего оперативное вмешательство с последующей утратой одной или ряда функций, как субъекта реабилитации.

Несмотря на это, современное состояние здравоохранения далеко не всегда позволяет таким лицам получить реабилитационную помощь своевременно и в полном объеме. На низкий уровень оказания помощи данной категории людей в процессе реабилитации и на ее узкую специализацию (в основном медицинского характера) в последнее время указывали Д. П. Березин, Н. Н. Блохин, Н. П. Напалков и другие исследователи. Причина этого во многом определяется отсутствием алгоритма обязательных конкретных действий со стороны врачей, психологов, логопедов и социальных работников, которые необходимы в разные периоды жизни лицам, перенесшим хирургическое лечение по поводу рака гортани. Таким образом, проблема реабилитации лиц с нарушением голосообразования после резекции и удаления гортани охваты.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. В настоящее время проблема злокачественных новообразований является не только одной из наиболее значимых в медицине, но и затрагивающей многие аспекты социальной жизни общества. Достигнутые за последние годы успехи в разработке новых подходов к диагностике и лечению злокачественных новообразований позволяют увеличить продолжительность жизни у людей с данной патологией (Н.Н. Блохин, В. Н. Герасименко).

Однако этот показатель не следует считать единственным критерием оценки уровня совершенствования онкологической помощи лицам с нарушением голосообразования после резекции и удаления гортани (ларингэктомия) (Р. К. Кабисов). Среди лиц, подвергшихся лечению по поводу опухолевых заболеваний гортани, значительная часть становится инвалидами, отходит от активной жизни и трудовой деятельности. Кроме того, потеря голоса — одно из наиболее тяжелых последствий операции на гортани. В силу этого современная наука и практика рассматривают человека, перенесшего оперативное вмешательство с последующей утратой одной или ряда функций, как субъекта реабилитации.

Несмотря на это, современное состояние здравоохранения далеко не всегда позволяет таким лицам получить реабилитационную помощь своевременно и в полном объеме. На низкий уровень оказания помощи данной категории людей в процессе реабилитации и на ее узкую специализацию (в основном медицинского характера) в последнее время указывали Д. П. Березин, Н. Н. Блохин, Н. П. Напалков и другие исследователи. Причина этого во многом определяется отсутствием алгоритма обязательных конкретных действий со стороны врачей, психологов, логопедов и социальных работников, которые необходимы в разные периоды жизни лицам, перенесшим хирургическое лечение по поводу рака гортани. Таким образом, проблема реабилитации лиц с нарушением голосообразования после резекции и удаления гортани охватывосстановить голос крайне трудно, а в ряде случаев невозможно (О. В. Кер-биков, М. С. Попова, Е. А. Шевалев).

Продолжительное время считалось, что лица, перенесшие операцию на гортани, должны восстанавливать свой социальный статус с возвратом звучной речи (С. Л. Таптапова, К. М. Хилов, Г. П. Шимкус, М. Seeman, Н. Gutzmarm). Однако, как показал практический опыт и ряд научных исследований (Ю. А. Александровский, Е. Ф. Бажин, Д. П. Березкин, Ф. Б. Бере-зин, JI. Ф. Бурлачук, А. В. Гнездилов, Е. Ю. Коржова, А. Е. Личко и др.), восстановление речевой функции у оперированных еще не гарантирует им тот уровень реабилитации, который присущ здоровому состоянию человека. Если не активизировать компенсаторные способности организма в результате проведения комплексных реабилитационных мероприятий, то процесс адаптации растягивается на длительный период времени. Поэтому сейчас возрастает внимание к сокращению сроков реабилитации и повышению ее качества.

Сущность реабилитационного подхода определяется как «комбинированное и координированное применение медицинских, социальных, педагогических, профессиональных мероприятий, направленных на компенсацию дефекта, социального отклонения» (Богдан М.Н., 1998). При этом концепция реабилитации не является самостоятельной дисциплиной в традиционном понимании этого слова, она выполняет лишь интегративную функцию в рамках той науки, которая ее использует (М.М. Кабанов).

Содержательную основу педагогической реабилитации составляют идеи, принципы и практика адекватной компенсаторной и коррекционной педагогики. Поэтому объект педагогической реабилитации — это организация и проведение реабилитационных мероприятий с целью преодоления трудностей социально-психологической адаптации.

Так как каждое реабилитационное направление обладает своими особенностями, акцентируя внимание на том или ином аспекте деятельности, возникает необходимость в осуществлении единого подхода к целям и задачам комплексной реабилитации, отбору ее содержания, в определении путей и условий комплексной реабилитации, в разработке методики оценки уровня адаптации в результате проведения комплексных мер.

Изучение специальной психолого-педагогической литературы по теме исследования, а также анализ сложившейся практики реабилитационной работы с прооперированными больными позволил нам установить ПРОТИВОРЕЧИЕ между существующей в настоящее время разработанной системой узконаправленных действий специалистов и необходимостью гармоничной, взаимосвязанной, целенаправленной работы всех субъектов реабилитационного процесса, позволяющей получить эффективный результат.

Преодоление выявленного противоречия окажется возможным, если в ходе исследования будет решена ПРОБЛЕМА разработки и реализации модели комплексной реабилитации лиц с нарушением голосообразования после резекции и удаления гортани с участием всех специалистов (врачи, психологи, педагоги, социальные работники) и самого больного как субъекта реабилитационного процесса.

ОБЪЕКТОМ ИССЛЕДОВАНИЯ являются процесс изучения лиц с нарушением голосообразования после резекции и удаления гортани и условия их реабилитации.

ПРЕДМЕТ ИССЛЕДОВАНИЯ — процесс комплексной реабилитации лиц с нарушением голосообразования после резекции и удаления гортани на основе предлагаемой модели.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ заключается в теоретическом обосновании и разработке модели комплексной реабилитации лиц с нарушением голосообразования после резекции и удаления гортани, позволяющей повысить эффективность процесса восстановления утраченных функций.

ГИПОТЕЗА. Социально-трудовая адаптация лиц с нарушением голосообразования после резекции и удаления гортани будет эффективной, если реализацию модели комплексной реабилитации лиц с нарушением голосообразования после резекции и удаления гортани осуществлять при выполнении следующих условий:

• комплексная медико-психолого-педагогическая диагностика;

• своевременное начало реабилитационных мероприятий;

• индивидуализация восстановительных мероприятий с учетом личностных особенностей указанных лиц на основе реабилитационно-коррекционных программ;

• интеграция усилий медицинских работников, психолога, логопеда, социального работника, семьи, самого больного;

• восстановление звучной речи;

• непрерывность психолого-педагогического сопровождения на всех этапах построения реабилитационного процесса.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. На основе анализа психолого-педагогической и специальной литературы выявить уровень теоретической и практической разработанности проблемы реабилитации лиц с нарушением голосообразования после резекции и удаления гортани.

2. Используя экспериментально-психологические и педагогические методы исследования, изучить личностные реакции субъекта на разных этапах лечения, потребности, мотивы и возможности для его успешной реабилитации.

3. На основе результатов проведенной диагностики разработать модель комплексной реабилитации, этапы ее реализации для лиц с нарушением голосообразования после резекции и удаления гортани и оценить эффективность данного процесса.

МЕТОДОЛОГИЧЕСКОЙ И ТЕОРЕТИЧЕСКОЙ ОСНОВОЙ ИССЛЕДОВАНИЯ явились теории и концепции, отражающие мультидисцип-линарный характер данной работы:

• медико-психологическая концепция реабилитации, представленная в исследованиях Е. Ф. Бажина, Ф. В. Бассина, А. В. Гнездилова, В. П. Зайцева, О. В. Кербикова, Е. К. Краснушкина, А. Е. Личко, М. С. Лебединского, А. Р. Лурия, В. Н, Мясищева, Jl. J1. Рохлина, J1. С. Цветковой, Е. А. Шевалева;

• медико-социальная концепция восстановления утраченных функций, предложенная в работах П. К. Анохина, А. Ф. Билибина, Н. Н. Блохина, В. Н. Герасименко, М. Н. Иванова, А. М. Изуткина, М. М. Кабанова, В. В. Лазо, Н. В. Напалкова, В. Г. Узуновой, Г. И. Царегородцева, В. А. Ядова;

• психолого-педагогические концепции и теория деятельностного подхода в развитии, получившие отражение в трудах В. Г. Афанасьева, Л. С. Выготского, П. Я. Гальперина, В. В. Давыдова, А. Н. Леонтьева, А. Р. Лурия, С. Л. Рубинштейна, Э. Г. Юдина и др.;

• системный подход в решении реабилитационных задач (Л. С. Выготский, Р. Е. Левина, А. Р. Лурия);

• теория развития личности под влиянием болезни (В. В. Ковалев, Е. К. Крас-нушкин, В. Н. Мясищев);

• теория комплексного подхода к организации и управлению медико-психолого-педагогическим процессом реабилитации (А. Д. Адо, С. И. Блохин, М. Н. Кабанов, Г. И. Царегородцев).

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Для проверки гипотезы и решения поставленных задач были использованы следующие методы исследования: теоретический анализ научных источниковэмпирические методы исследования (наблюдение, беседа, анкетирование, диагностирование, тестирование, биографический метод) — количественно-качественный анализ результатов эксперимента и их обработка в соответствии с существующими математическими методами.

Выработанная методологическая основа и поставленные задачи определили ход теоретико-экспериментальных исследований, которые проводились в несколько этапов.

Первый этап (1997—1999) — организационно-подготовительный. На этом этапе проведен теоретический анализ специальной и психолого-ледагогической литературы, а также диссертационных работ по изучаемой проблеме с целью определения методологической и теоретической базы исследования. Была определена тема исследования, поставлены цели и задачи экспериментальной работы, выдвинута гипотеза. Осуществлялось концептуальное осмысление цели и задач, уточнялись условия проведения констатирующего эксперимента.

Второй этап (1998—2000) включил в себя организацию, проведение и описание результатов констатирующего эксперимента. В ходе его осуществлялась корректировка гипотезы исследования. Проверялось влияние установленных психолого-педагогических условий на эффективность реализации программы комплексной реабилитации.

Третий этап (2000—2001) был посвящен теоретическому осмыслению полученных результатов и их описанию, разработке модели комплексной реабилитации лиц с нарушением голосообразования после резекции и удаления гортани с включением в нее психолого-педагогических мероприятий, обеспечивающих реализацию предлагаемой модели. Был проведен контрольный эксперимент, его анализ и сформулированы выводы исследования.

ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ. Экспериментальная работа осуществлялась в 1998—2001 гг. в отделении челюстно-лицевой хирургии Республиканского онкологического диспансера г. Уфы, а также в Свердловском областном медицинском научно-практическом центре «Онкология» (г. Екатеринбург) в отделении опухолей головы и шеи. На разных этапах исследованием было охвачено 265 лиц, перенесших операцию по поводу злокачественных новообразований гортани. Большинство испытуемых исследованы многократно, включая клинико-динамическое наблюдение за ними в течение 3—6 месяцев, года и более. Однократному обследованию подвергались только 35 из 265 испытуемых.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ заключается в разработке модели комплексной реабилитации лиц с нарушением голосообразования после резекции и удаления гортани, основу которой составляют: комплексная диагностика, прогнозирование, планирование медицинских, психологичеи ских, педагогических мер, реализованных посредством индивидуальных программ реабилитации.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ состоит в разработке теоретических основ модели комплексной реабилитации лиц с нарушением голосообразования после резекции и удаления гортани и условий ее реализации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ заключается в разработке конкретных мероприятий, направленных на реализацию модели комплексной реабилитации лиц с нарушением голосообразования после резекции и удаления гортани, алгоритма индивидуальной реабилитационно-коррекционной программы и критериев ее эффективности. Разработаны рекомендации для практических работников по реализации индивидуальных реабилитационных программ.

ДОСТОВЕРНОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ обеспечивается выбором научной методологии, применением достижений медико-социальных, психолого-педагогических наук, комплексным использованием эмпирических и теоретических методов, адекватных предмету, цели и задачам исследования, репрезентативностью выборок и экспериментальных данных, сочетанием использования качественного и количественного анализа полученных данных, многоплановым характером исследования, личным участием автора на всех этапах работы.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты исследования доложены и обсуждены: на Всероссийских научно-практических конференциях (Бирск, 2000; Екатеринбург, 2000; Уфа, 2000) — на педагогических чтениях (Екатеринбург, 2000) — на кафедре коррекционной педагогики и специальной психологии УрГПУ.

НА ЗАЩИТУ ВЫНОСИТСЯ: I. Модель комплексной реабилитации лиц с нарушением голосообразования после резекции и удаления гортани.

2. Алгоритм разработки индивидуальных программ реабилитации лиц с нарушением голосообразования после резекции и удаления гортани.

3. Критерии оценки уровня адаптации лиц с нарушением голосообразования после резекции и удаления гортани.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Работа состоит из введения, 3 глав, заключения, библиографического спискавключает 52 таблицы, 25 рисунков.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

После хирургического вмешательства по поводу рака гортани больной сталкивается с самыми разнообразными проблемами. Это невозможность говорить, чувствовать запахи, возросший риск инфекционных заболеваний дыхательных путей, трудности в ежедневном уходе за собой, необходимость ухаживать за трахеостомой, трудности при занятии спортом, ощущение дискомфорта в шее, психологические проблемы, связанные с изменением его внешнего вида, страхом смерти, потеря трудоспособности. Причем значительное число больных раком гортани (57%) находится в возрасте до 40 летсамая трудоспособная часть населения. Несомненно, такие больные нуждаются в решении широкого круга вопросов и с участием представителей многих специальностей.

В настоящее время возрастает потребность сокращении сроков реабилитации и повышении ее качества. Возникает необходимость в создании единой системы узконаправленных действий отдельных специалистов по реабилитации лиц с нарушением голосообразования после резекции и удаления гортани. В результате анализа теоретической, методической и специальной литературы отражена необходимость и целесообразность разработки психолого-педагогического аспекта комплексной реабилитации, как неотъемлемой части этого процесса, придающего ему целостность. Выявлены психолого-педагогические условия, способствующие успешному проведению комплексной реабилитации и представлены теоретические основы создания модели и программы данного процесса для лиц с нарушением голосообразования после резекции и удаления гортани.

Результаты проведенных экспериментальных исследований показывают, что при составлении индивидуальной программы комплексной реабилитации необходимо основываться на учете не только онкологических, но и психосоциальных данных (клинические — пол, возраст, объем операции, сопутствующие заболеваниясоциальные — образование, установка на труд, семейная обстановка).

Как показывают данные исследования, психика онкологических больных от момента первого обращения к врачу и после радикального лечения в условиях специализированного стационара претерпевает ряд последовательных трансформаций. Резкие перемены в ранее привычной обстановке, переход человека с одного уровня на другой в системе здоровья не только мобилизует, но и повышает риск срыва механизмов психической адаптации к новым, изменившимся условиям. В случае, когда адаптационные механизмы начинают работать на регрессивное развитие личности, возникает особый тип адаптивной реакции — дезадаптация.

В связи с этим встает вопрос о создании условий для наиболее эффективного использования механизмов естественных защитных реакций (психопрофилактика). С другой стороны, возникает необходимость изучения возможности целенаправленного воздействия на них в процессе психокоррекци-онной работы с данной категорией людей.

Диагностика нарушений психической адаптации на ранних стадиях имеет чрезвычайно важное значение, так как позволяет своевременно наметить и провести профилактические мероприятия.

Психологической основой ориентации больного на продуктивную социальную жизнь, успешную адаптацию в обществе является активизация его мотивационной сферы, ценностных ориентаций, создание трудовых установок. Для больного должна быть сформулирована цель реабилитационной программы, предложена модель его возможного будущего, при этом основанная не на благих пожеланиях и абстрактных рекомендациях, а созданная с учетом характерологических личностных качеств, сохранных звеньев его мотивационной сферы и использования личностно значимых целей.

Проведенное теоретико-экспериментальное исследование, позволило сделать следующие выводы:

1. Выделены три категории испытуемых, которые различаются определенными характеристиками и требуют особого подхода в разработке комплексной реабилитационной программы.

— испытуемые с дезадаптивными формами поведения;

— испытуемые, имеющие трудности при обучении звучной речи;

— испытуемые с ослабленным физическим здоровьем.

2. Важными условиями успешной социально-трудовой адаптации после хирургического вмешательства являются: положительная мотивация к возвращению трудовой деятельности и высокая активность испытуемого.

3. Неблагоприятными факторами, препятствующими адаптации больных, являются выраженные нервно-психические нарушения, свойства личности, определяющие пассивность, ипохондрическую фиксацию, «уход в болезнь», трудности восстановления звучной речи, отрицательная мотивация возвращения к трудовой деятельности.

4. У больных, перенесших хирургическое вмешательство по поводу рака гортани, наблюдаются психические нарушения, которые можно разделить на три варианта: астенический, астено-депрессивный, астено-ипохондриче-ский.

5. Наличие психических нарушений не является противопоказаниями для проведения курса логовосстановительной терапии, но требует одновременной медико-педагогической терапии.

6. Социально-трудовая адаптация после ларингэктомии неразрывно связана с восстановлением звучной речи, это является тем средством, при помощи которого достигается приспособление данной категории лиц к нормальной жизни в общественной среде и к трудовой деятельности.

7. Подобранный комплекс мероприятий психокоррекционной помощи больным с дезадаптивными формами поведения является и началом первого этапа восстановления звучной речи больного.

8. Эффективность занятий по овладению звучной речью зависит от проведения специального обучения в раннем послеоперационном периоде, пока не утратились условнорефлекторные связи в центральной нервной системе, которые существовали до операции, что способствует возвращению к трудовой деятельности 75% пациентов и решает проблему социально-трудовой адаптации данной категории людей.

9. Трудности при переходе на звучную речь в быту испытывают только те ларингэктомированные, которые приступают к обучению в поздние сроки с момента операции (от 1 года до 5 лет и выше).

10. Первый год после хирургического вмешательства — период восстановления нарушенных функций организма является решающим для социально-трудовой адаптации испытуемых.

11. В обучении звучной речи большое значение имеет психическое состояние, уровень образования, социально-профессиональная принадлежность, а также наличие мотивации обучения звучной речи.

12. Особое место в жизни больного занимает семья. Семья должна принимать активное участие в реабилитационном процессе. От атмосферы в семье зависит психо-эмоциональный и социальный настрой, жизненная позиция больного, настроение и выбор многих решений и его будущее.

13. Разработана модель комплексной реабилитации лиц с нарушением голосообразования после резекции и удаления гортани, которая состоит из содержательной и процессуальной частей.

14. Использование феномена «эффективность» помогло определить сущность проведения комплексной реабилитации. Рассмотрена структура деятельности испытуемого в процессе комплексной реабилитации, в которую входят: потребность, мотив, цель, средство, действие, результат, оценка и разработаны критерии эффективности для ее объективной оценки.

15. Разработаны критерии и интервальная шкала, позволяющая определить уровень адаптации испытуемых в процессе проведения комплексной реабилитации.

16. Разработаны практические рекомендации по эффективности комплексной реабилитации лиц с нарушением голосообразования после резекции и удаления гортани, которые могут быть использованы психологами, логопедами, фониатрами, социальными работниками при создании медикосоциального отдела для данной группы людей, с целью осуществления их поддержки с момента постановки диагноза и на всех этапах специального восстановительного лечения и диспансерного наблюдения.