Клинические и метаболические эффекты раннего применения статинов у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST на ЭКГ

Актуальность проблемы.

ИБС относится к наиболее массовым заболеваниям современности, и остается основной причиной смерти и инвалидизации населения. В России в структуре смертности она составляет 55% [2,38,46,49].

Статистические данные свидетельствуют о высокой частоте ОКС среди всех форм ИБС [13]. Общая смертность от острого инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии по ряду регионов достигает 20−30%. Таким образом, ИБС, в общем, и ОКС в частности расценивают как патологию, угрожающую здоровью нации и национальной безопасности в целом [13].

Несмотря на то, что предложены Национальные стандарты терапии ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ [21], остается открытым вопрос о необходимости раннего (с первых суток) назначения статинов таким больным. Если успех терапии статинами у больных со стабильными формами ИБС доказан крупными клиническими исследованиями [105, 124, 171, 172, 176], то работ по применению статинов при ОКС крайне мало [27], и результат их действия оценивался только в более отдаленный период терапии, уже после выписки больного из стационара. Эти препараты, как правило, назначают не ранее чем через.

3 месяца после обострения ИБС, так как во время дестабилизации ИБС обычно наблюдается снижение уровней общего холестерина и холестерина липопро-теинов низкой плотности по сравнению с их концентрациями, предшествовавшими развитию ОКС [Грацианский H.A., 2006]. И все же некоторые исследователи все же показывают целесообразность использования статинов указанной категорией больных в ранний период ОКС. Так в исследование MIRACL [186] был продемонстрирован клинический эффект аторвастатина у больных ОКС после 16 недель приема препарата при раннем его назначении. Однако по ряду причин результаты MIRACL оказались недостаточно убедительными, и целесообразность использования статинов в раннем периоде обострения КБС все еще продолжает обсуждаться экспертами [Е.В. Покровская, H.A. j>

Ваулин, H.A. Грацианский, 2003].

Также остается открытым вопрос о возможных механизмах положительного действия статинов на течение заболевания, исходы у больных ОКС без J подъема ST на ЭКГ. Поскольку за столь короткий срок терапии (период госпитального лечения) трудно рассчитывать на регрессию атеросклеротической бляшки за счет гиполипидемического эффекта статинов, многие авторы обсуждают возможность раннего проявление плейотропных эффектов статинов (противовоспалительного, антитромботического) и как следствие этого, стабилизации поврежденной атеросклеротической бляшки. Однако данные литературы, касающиеся этого вопроса немногочисленны и весьма противоречивы. Не решен также вопрос, являются ли плейотропные эффекты статинов самостоятельной стороной их действия или лишь следствием липидснижающего эффекта.

Учитывая то, что в настоящее время в клинической практике используется 5 классов препаратов статинов, и все они имеют различия по фармакологическим характеристикам, нельзя переносить уже изученные эффекты одного класса препаратов на все остальные. Кроме того, остается неисследованной эффективность достаточно широко применяемых сейчас препаратов-генериков статинов.

Поскольку больные с ОКС без подъема сегмента 8 Т на ЭКГ являются разнородной группой пациентов, имеющих весьма различные прогноз и исходы, большое, значение приобретает разделение их по степеням риска [67, 78, 94,140]. С этой целью используются разнообразные маркеры неблагоприятного прогноза, такие как С-реактивный белок, фибриноген, липиды крови и некоторые другие. Можно предположить, что положительная динамика указанных показателей в процессе лечения больных является отражением адекватности проводимого лечения, снижения риска неблагоприятного исхода. Но в то же время, вопрос о раннем влиянии статинов на указанные маркеры также практически не освещен в литературе.

Цель исследования.

Оценить клинические и метаболические эффекты раннего применения статинов у больных ОКС без подъема сегмента 8 Т на ЭКГ.

Задачи исследования.

1. Уточнить клинические эффекты раннего назначения препаратов класса статинов — дженериков ловастатина (Медостатин — Медокеми Лтд, Кипр), симвастатина (Симвор — ЯапЬаху, Индия и ВазилипКВДСА, Словения) а также оригинального розувастатина (Крестор-АстраЗенека) в средних терапевтических дозах у больных ОКС без подъема сегмента 8 Т на ЭКГ.

2. Оценить влияние их раннего назначения на маркеры неблагоприятного исхода у больных ОКС без подъема сегмента 8 Т (показатели воспаления, липидного обмена, уровень мочевой кислоты, V-димера).

3. Изучить возможное антиишемическое действие статинов при ОКС без подъема сегмента БТ на ЭКГ по оценке из воздействия на динамику показателей велоэргометрической пробы.

4. Оценить безопасность раннего назначения статинов у указанной группы больных.

5. Провести сравнительную оценку клинической эффективности, гипо-липидемической и плейотропной активности нескольких представи телей класса статинов, в том числе препаратов — дженериков у больных с ОКС без подъема сегмента 8 Т на ЭКГ. 1.

Научная новизна.

Впервые произведена оценка эффективности и безопасности раннего применения препаратов дженериков класса статинов — Медостатина (Медокеми Лтд, Кипр), Симвора (ЯапЬаху, Индия), Вазилипа (КИСА, Словения) и недавно появившегося на фармакологическом рынке оригинального Розувастатиг на (Крсстор, АстраЗенека) в средних терапевтических дозах у больных ОКС без подъема сегмента 8 Т на ЭКГ.

Показано. положительное влияние раннего назначения! указанныхпрепаратов класса статинов на лабораторные маркеры неблагоприятного исхода ОКС.

Дана сравнительная оценка вышеуказанных препаратов по их клинической эффективности, выраженности гиполипидемического и некоторых плейо-тропных эффектов:

Впервые показана антиишемическая активность статинов у больных, перенесших ОКС без подъема сегмента 8 Т на ЭКГ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Раннее (начиная с первых суток) назначение препаратов группы статинов. больным ОКС без подъёма БТ на ЭКГ дает положительный клиническийэффект: позволяет снизить риск осложнений госпитального периода заболевания, уменьшить частоту возникновения повторных ишемический событий и смерти.

2. Статины обладают рядом плейотропных эффектов, которые проявляются у лиц с ОКС уже в ближайший период после назначения препарата (на 14 день терапии) и не зависят от их гиполипидемического действия.

3. Статины обладают собственной антиишемической активностью. Это подтверждается результатами клинического наблюдения и даннымиВЭМ пробы.

4. Препараты — дженерики Медостатин (Медокеми Лтд, Кипр), Симвор (ЫапЬаху, Индия), Вазилип (КМСА, Словения) а также оригинальный розува-статин (Крестор, АстраЗенека) в рекомендуемых дозировках эффективны и безопасны для лечения больных ОКС без подъема сегмента 8 Т на ЭКГ.

Практическая значимость.

Полученные данные о: достоверном положительном влиянии раннего назначения/ препаратов-класса статинов — ловастатина (Медостатин — МедокемиЛтд, Кипр), симвастатина (Симвор — ЯапЬаху, Индия и Вазилип — КККА, Словения), Розувастатина (Крестор — АстраЗенека) у больных ОКС без подъема сегмента 8 Т на ЭКГ на конечные точки (смерть, повторный нефатальный инфаркт миокарда, повторная госпитализация по поводу нестабильной? стенокардии) позволяют рекомендовать данные препараты для внедрения в практику лечения больных указанной патологией, начиная с первых суток заболевания.

Выявленная клиническая и метаболическая эффективность, а также безопасность препаратов-дженериков — Медостатина (Медокеми Лтд, Кипр), Сим-вора (ЯапЬаху, Индия), Вазилипа (КККА, Словения) у больных ОКС позволяет рекомендовать их к альтернативному применению в практике наряду с оригинальными статинами.

Полученные данные о положительном влиянии раннего назначения стати-нов на лабораторные маркеры неблагоприятного исхода у больных ОКС без подъема сегмента 8 Т, а также на динамику показателей ВЭМ пробы, проведенной по стабилизации состояния больных ОКС, позволяет рекомендовать проведение этих обследований в динамике с прогностической целью, а также для оценки адекватности терапии, всем больным ОКС без подъема сегмента 8 Т на ЭКГ.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику работы кардиологического отделения Нижегородской ОКБ им. НА Семашкокардиологического отделения НУЗ «Отделенческая больница на ст. Муром ОАО РЖД», а также в программу повышения квалификации врачей кардиологов и терапевтов г. Муром.

Апробация работы.

Основные материалы и положения диссертации доложены на Всероссийской конференции «Тромбозы, геморрагии, ДВС синдром. Современные достижения «(Ярославль, октябрь, 2005).- на городских врачебных конференциях (Муром 2006, 2007 г.), на заседании кафедры госпитальной терапии совместно с проблемной комиссией по внутренним болезням и кардиологии НижГМА (2007г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 — в центральной печати.

выводы.

1. Раннее, в течение первых суток госпитализации, назначение статинов у больных ОКС без подъёма сегмента ЭТ на ЭКГ дает положительный непосредственный и отдаленный клинический эффект, о чем свидетельствует уменьшение частоты возникновения комбинированных конечных точек: «смерть/ нефатальный ИМ/госпитализация по поводу нестабильной стенокардии» в течение ближайшего года на 26,6%, «смерть/ нефатальный ИМ» на 16.8%.

2.Назначение статинов больным ОКС в стационаре с продолжением приема после выписки обеспечивает их' антиишемический эффект через 3 месяца терапии, что документируется данными клиники и ВЭМ пробы.

3. Механизм раннего положительного действия статинов на течение ОКС без подъёма сегмента БТ на ЭКГ связан не только с улучшением показателей липидного обмена. Налицо влияние плейотропных эффектов статинов — противовоспалительного, корригирующего воздействия на уровень мочевой кислоты, Эдимера, фибриногена.

4. Генерические статины — ловастатин (Медостатин — Медокеми Лтд, Кипр), симвастатин (СимворЫапЬаху, ИндияВазилип — КИКА, Словения) и оригинальный розувастатин (Крестор, АстраЗенека) в рекомендуемых дозировках при ОКС обладают сопоставимой гиполипидемической активностью. В то же время выраженность их противовоспалительного эффекта различна.

5. Раннее (в течение первых суток) назначение генериков симвастатина, ловастатина, а также оригинального розувастатина больным ОКС без подъёма сегмента ЭТ на ЭКГ безопасно и хорошо переносится больными.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При госпитализации больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента 8 Т на ЭКГ рекомендуется раннее включение в комплексную терапию статинов (ловастатина, симвастатина, розувастатина в терапевтических дозах), улучшающих как непосредственный, так и отдаленный прогноз заболел вания.

2. Для оценки эффективности терапии статинами следует контролировать в динамике не только уровень показателей липидного обмена (общего ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП), но также и показатели хронического воспалительного процесса (среактивного белка, ЛЦ, СОЭ) и некоторых других маркеров неблагоприятного прогноза (фибриногена, Б-димера, уровня мочевой кислоты).

3. После стабилизации состояния больного, перенесшего ОКС без подъема 8 Т на ЭКГ и продолжающего прием статинов, целесообразно проведение пробы с нагрузкой (в частности ВЭМ пробы) с целью оценки адекватности проводимой терапии и необходимости ее корректировки.

4. Несмотря на хорошую переносимость терапии статинами больных ОКС, необходим периодический контроль активности АсАТ и АлАТ в крови, настороженность относительно миопатии.