Научное обоснование системы повышения качества и эффективности труда медицинских сестер городских поликлиник

За последние годы Минздравом Россий совместно с территориальными органами управления здравоохранения и Ассоциацией медсестер России проводится активная работа по возрождению сестринской профессии, ее социальной значимости. Издан ряд приказов: приказ Минздрава Российской Федерации № 390 от 31.12.97 г. «О мерах по улучшению сестринского дела в Российской Федерации" — приказ Минздрава Российской Федерации № 4 от 09.01.2001 г. «Об отраслевой Программе развития сестринского дела в Российской Федерации», приказ Минздрава Российской Федерации от 11.06.02 г. «Развитие сестринского дела в условиях реформирования здравоохранения».

Коллегией Минздрава Российской федерации от 28.12.99 г. принято специальное Решение «О Доктрине среднего медицинского и фармацевтического образования в Российской Федерации», отмечена возрастающая роль среднего образования в деле обеспечения качества медицинской помощи населению.

Основными направлениями, доктрины являются: создание правовых, организационных и методических условий для развития среднего медицинского образования как звена системы непрерывного образования Россииобеспечение уровня и качества среднего медицинского образования в соответствии с перспективами развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации.

Этому вопросу значительная роль отводится в национальном проекте «Здоровье», принятом в декабре 2005 г. Правительством Российской Федерации. Так, в разделе «Преобразования в области медицинского образования и кадровой политики» сказано: «Подлежит реорганизации система планирования и распределения кадрового потенциала, которая должна изменить соотношение „врач — медицинский работник среднего звена“ в сторону увеличения числа последних с передачей медсестринскому персоналу части функций, выполняемых в настоящее время врачами».

Приказом Минздрава России № 390 от 31.12.1997 «О мерах по улучшению сестринского дела в Российской Федерации» в целях совершенствования организации и развития сестринского дела введена должность главного специалиста по сестринскому делу.

Второй Всероссийский съезд средних медработников принял резолюцию, основными направлениями которой являются: разработка методики расчета потребности в средних медицинских работниках с учетом структурной реформы учреждений здравоохраненияанализ подготовки и использования средних медицинских кадровразработка стандартов практической деятельности средних медицинских работников и технологических протоколов сестринских манипуляцийсовершенствование системы управления сестринской деятельностью и внедрение новых организационных форм сестринской помощиорганизация научных исследований в сестринском делесовершенствование системы медико-экологического образования и др.

Однако до настоящего времени не разработана система обеспечения качества и эффективности сестринской помощи населению в условиях поликлиникине определены критерии и показатели качества труда медицинских сестер, недостаточно изучены условия и факторы, влияющие на качество и эффективность сестринской помощинуждаются в совершенствовании система контроля качества труда и стандарты практической деятельности медицинских сестер городских поликлиник. Недостаточно изучено качество труда медицинских сестер, не определены роль и степень их участия в профилактической деятельности поликлиник, нуждается в совершенствовании система материального стимулирования медицинских сестер за объем и качество выполняемой работы.

Все это свидетельствует о необходимости проведения комплексного исследования основных аспектов труда медицинских сестер с целью разработки рекомендаций и предложений по повышению качества и эффективности сестринской помощи населению в условиях городских поликлиник.

Целью настоящего. исследования является разработка и внедрение системы мероприятий, направленных на повышение качества и эффективности труда медицинских сестер городских поликлиник на основе комплексного изучения основных аспектов их деятельности.

В работе были поставлены и решены следующие задачи:

— исследованы содержание, объем и организация труда медицинских сестер городских поликлиник, выявлены резервы повышения эффективности их труда, определены затраты рабочего времени на различные виды деятельности методом фотохронометража;

— методом экспертной оценки. изучено качество работы медицинских сестер городских поликлиник;

— проанализировано мнение населения и медицинских сестер об организации и качестве сестринской помощи в городских поликлиниках;

— изучены факторы, влияющие на качество труда медицинских сестер;

— разработаны, экспериментально апробированы и внедрены в практику методические рекомендации по повышению качества и эффективности труда медицинских сестер городских поликлиник.

Работа выполнялась в 2002 — 2005 годах на базе 4 крупных городских поликлиник г. Махачкалы Республики Дагестан. Из 202 работающих в этих учреждениях медицинских сестер изучены организация и качество труда 60 (29,7%), в том числе 48 — терапевтического и 12 — хирургического профиля.

Научная новизна. исследования заключается в том, что впервые:

— разработана организационно-методическая основа системы повышения качества сестринской помощипредложены критерии и показатели оценки деятельности медицинских сестер;

— предложена система материального стимулирования труда медицинских сестер за объем и качество сестринской помощи;

— предложены рекомендации по рациональному распределению рабочего времени и планированию работы медицинских сестер;

— разработана методика анализа и оценки качества работы медицинских сестер;

— предложена программа непрерывного повышения квалификации средних медицинских работников;

— установлены факторы, негативно влияющие на качество труда медицинских сестер;

— разработаны и внедрены в практику методические рекомендации по повышению качества и эффективности труда медицинских сестер городских поликлиник.

О с н о в ные положения, выносимые на защ и т у:

1. Комплексная оценка организации и технологии труда медицинских сестер, затрат рабочего времени на различные виды деятельности и качества сестринской помощи в сложившихся условиях свидетельствуют о наличии значительных резервов в деятельности медицинских сестер городских поликлиник, позволяющих повысить качество и эффективность их труда.

2. Система обеспечения качества и эффективности труда медицинских сестер в условиях городских поликлиник.

3. Разработанная и апробированная в условиях эксперимента система мероприятий по совершенствованию организации труда медицинских сестер позволила значительно повысить качество сестринской помощи в условиях городских поликлиник.

Научно-практическая значимость работы:

По материалам исследования разработаны и изданы методические рекомендации «Совершенствование организации и качества сестринской помощи вj городских поликлиниках» (утверждены Минздравом Республики Дагестан 14.06.2006 г. и разосланы во все города и районы республики).

Внедрение результатов исследования в практику:

Материалы исследования использовались в качестве учебно-методических пособий на кафедре общественного здоровья и здравоохранения, факультете высшего сестринского образования Дагестанской медицинской академии и в училище повышения квалификации средних медицинских и фармацевтических работников.

По материалам диссертации опубликовано 12 научных статей, из них 1 в центральном журнале, рекомендованном ВАК: «Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины».

Разработаны, изданы и внедрены методические рекомендации по совершенствованию организации труда медицинских сестер городских поликлиник и повышению качества сестринской помощи населению.

выводы.

1.В сложившихся условиях выполнению основных обязанностей медицинские сестры терапевтического и хирургического профилей уделяют в среднем 57,4% рабочего времени. Недостаточно времени затрачивается на профилактическую работу (9,1%) и повышение личной квалификации (4,3%). Велики затраты на работу с медицинской документацией (от 27,2 до 36,4%) и прочие виды деятельности (от 24,2 до 26,1%). Нерациональные затраты времени у медицинских сестер терапевтического профиля составляют 26,2%, а хирургического — 19,7%.

2.Изучение мнения медицинских сестер по вопросам организации труда среднего медперсонала показало, что в сложившихся условиях не удовлетворено системой морального стимулирования 64,4% опрошенныхоснащением рабочего места — 58,2%- системой повышения квалификации -53,1%- информационным обеспечением — 48,7%- организацией рабочего места — 40,2%- условиями труда — 35,6%- системой материального стимулирования -25,6%- отношениями с администрацией — 23,6% респондентов.

3.Экспертная оценка качества работы медицинских сестер терапевтического и хирургического профилей показала, что некачественное выполнение медицинских манипуляций установлено в 37,3% случаевнеполноценный патронаж — в 35,4%- несвоевременное проведение профилактических прививок — в 17,6%- недостаточное соблюдение санитарно-противоэпидеми-ческого режима — в 25,6%- неполноценное проведение санитарно-просвети-тельной работы — в 37,8%- некачественное ведение медицинской документации — в 58,3%- низкий уровень культуры обслуживания — в 35,9% случаев.

4.Изучение мнения населения показало, что личностными характеристиками медсестер не удовлетворено 59,1% опрошенныхсанитарно-просветительной работой — 54,8%- психологией общения с пациентами — 44,3%- внешним видом медсестер — 42,1%- уровнем культуры 132 • обслуживания — 39,5%- выполнением врачебных назначений — 37,4%- качеством сестринской помощи — 35,2% респондентов.

5. По мнению экспертов, при ранговой оценке факторов по степени значимости их влияния на качество сестринской помощи в поликлиниках на первом месте стоит квалификация медицинских сестер (87,1 на 100 опрошенных), на втором — материальное стимулирование труда (76,2), на третьем — техническая оснащенность (67,3), на четвертом — уровень внедрения новых медицинских технологий (стандартов) практической деятельности (62,4), на пятом — организация труда (52,7), на шестомсистема контроля качества сестринской помощи (47,1), на седьмомличностные и профессиональные качества медицинских сестер (35,3).

6.Внедрение новых технологий сестринского процесса («Карта сестринского наблюдения», «Карта медико-социального патронажа», «Карта оценки деятельности медицинских сестер», «Сестринская программа формирования здорового образа жизни» и др.) в работу участковых медицинских сестер и медсестер общеврачебной практики позволяет улучшить качество диспансерного наблюдения, патронажа больных с хроническими заболеваниями, своевременность и качество выполнения врачебных назначенийуправлять качеством сестринской помощиунифицировать сестринскую документациюускорить реформирование сестринской деятельности.

Сравнительный анализ эффективности труда медсестер общеврачебной практики и участковых терапевтических медсестер показал, что медсестры общеврачебной практики значительно больше внимания уделяют основной деятельности (60,2 против 48,4%), особенно профилактической работе (19,1 против 5,9%>), выполнению медицинских манипуляций (13,5 против 6,1%) и повышению личной квалификации (8,5 против 3,9%).

7. Экспериментальная проверка эффективности рекомендаций по повышению качества сестринской помощи подтвердила целесообразность их внедрения в практику: увеличились затраты рабочего времени на выполнение основной деятельности у медицинских сестер терапевтического профиля с 55,6 до 66,2%, а хирургического профиля — с 59,1 до 69,2%. Возросла доля профилактической работы — в среднем в 1,5 разасвоевременность выполнения врачебных назначений — с 65,8 до 72,1%, качество выполнения медицинских манипуляций — с 62,7 до 70,3%. Улучшились регулярность и качество проведения патронажа в среднем на треть, качество выполнения диспансерной работы — с 50,8 до 76,2%. Объем санитарно-просветительной работы увеличился на 15%. Почти в два раза (с 26,2 до 12,1%) уменьшились нерациональные затраты времени за счет передачи несвойственных функций младшему медперсоналу и рационализации. труда медицинских сестер.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Решение задач, поставленных перед российским здравоохранением Отраслевой программой управления качеством, невозможно без развития сестринской помощи населению. В течение длительного времени деятельность сестринского персонала рассматривалась как второстепенная, а основным критерием ее оценки являлось строгое соответствие выполняемой работы врачебным назначениям. В настоящее время средний медицинский персонал приобретает все большую самостоятельность, более четкими становятся границы сестринской и врачебной деятельности, расширяется спектр оказываемых медицинскими сестрами услуг, резко возрастает роль участковых медицинских сестер в формировании у населения мотивации к здоровому образу жизни. Все эти факторы делают проблему повышения качества и эффективности сестринской деятельности все более актуальной.

Разными авторами проводились исследования по организации и качеству труда медицинских сестер, однако работ по изучению организации труда медицинских сестер городских поликлиник и качеству амбулаторно-поликлинической сестринской помощи недостаточно.

Исследование, проведенное нами на базе городских поликлиник, дало возможность всесторонне изучить объем и организацию труда медицинских сестер и определить пути совершенствования их работы и повышения качества сестринской помощи населению.

Благодаря использованию комплексной методики с применением различных научных методов была достигнута поставленная цель и решены задачи исследования.

Базы для исследования были выбраны с учетом их укомплектованности средними медицинскими кадрами, достаточной мощности, оснащенности необходимыми структурными подразделениями и медицинской аппаратурой.

В результате проведенного исследования в организации труда медицинских сестер городских поликлиник были выявлены следующие дефекты: отсутствие плановости в работе, нерациональное использование рабочего времени по видам деятельности, нерегулярное повышение квалификации, нерациональная организация рабочего места, неудовлетворительная организация профилактической и санитарно-просветительной работы, несовершенство системы контроля качества сестринской деятельности, отсутствие стандартов практической деятельности медицинских сестер, выполнение медицинскими сестрами несвойственных функций, не требующих квалификации, отсутствие четкого распределения обязанностей между врачами, медицинскими сестрами и младшим медицинским персоналом.

Выявлены недостатки в организации труда медицинских сестер при посещении больных на дому, наличие нерациональных затрат рабочего времени, низкий удельный вес времени, отводимого на выполнение профилактической работы. Установлено, что на средние затраты времени оказывают влияние такие факторы, как большая нагрузка, низкое материально-техническое обеспечение сестринской деятельности, выполнение большого объема работы по оформлению медицинской документации и др.

Результаты нашего исследования согласуются с другими авторами (М.А.Роговой, 1971 г., В. В. Канеп, Л. П. Липовецкая, 1981 г., В. А. Миняев, И. В. Поляков, 1982 г. Р. С. Гаджиев,' 1983 г., И. Г. Греков, 2000 г. и др.).

Изучение организации труда и качества сестринской помощи населению методом экспертной оценки выявило ряд недостатков в организации труда медицинских сестер городских поликлиник. Материалы экспертной оценки показали, что профилактическая работа медицинскими сестрами в трети случаев (32,5%) проводится некачественно. В 21,2% случаев контроль явки диспансерных больных проводился «нерегулярно, а ~втрети-случаев (33,2%) вновь выявленные больные несвоевременно взяты на диспансерный учет. Более трети (35,4%) медицинских сестер нерегулярно проводят медико-социальный патронаж.

По материалам исследования, врачебные назначения в 37,3% случаев выполняются некачественно, а в 34,2% - несвоевременно. При этом в более трети случаев (39,9%) имеет место выполнение стандартов (технологий) сестринской помощи в полном объеме. Уровень культуры обслуживания пациентов низкий в 35,9% случаев, средний — в 44,2% и лишь в 19,9%) случаев оценен как высокий.

Экспертная оценка показала, что 27,6% медицинских сестер занимается санитарно-просветительной работой нерегулярно. В более половины (57,8%>) случаев медсестры проводят санитарно-просветительную работу среди населения своего участка качественно, а более трети медсестер (37,8%) ограничивается выпуском санбюллетеней из-за отсутствия материального стимулирования за объем и качество этой работы.

По мнению экспертов, своевременно выполняют работу по ведению медицинской документации лишь.39,8% медицинских сестер, а качественноменее половины (41,7%).

Экспертная оценка показала, что почти в 2/3 (63,2%) случаев рабочее место медицинских сестер организовано нерационально. Лишь 33,2% медицинских сестер обеспечивается стандартными и рецептурными бланками, вкладышами, канцелярскими принадлежностями, средствами оргтехники в полном объеме.

Профессиональная подготовка медицинских сестер также не отвечает современным требованиям. Сертификат специалиста имеют 68,3% медицинских сестер, более трети (35,6%) медицинских сестер нерегулярно проходят повышение квалификации. Лишь 9,5% медицинских сестер имеют высшую квалификационную категорию, 21,2% - первую, а 29,3% - вторую.

Результаты проведенного исследования и анализа экспертной оценки качё~стватруда~мёдицйнских сёстергбыли использованы для разработки рекомендаций и предложений по совершенствованию организации и качества труда медицинских сестер: рациональное оборудование рабочих мест медицинских сестеробеспечение поликлиник техническими средствами связиустановка звуковой автоматической справки для записи на прием к врачу и вызова на домметодика составления планов работы медицинских сестерметодика анализа качества сестринской помощирациональное распределение бюджета рабочего временисовершенствование технологии работы медицинских сестер при оказании сестринской помощи на приеме и на домувнедрение сестринского процесса в практику работы медсестерсистема контроля за работой среднего медперсоналанепрерывное повышение квалификации медицинских сестериспользование штампов-клише, трафаретов и стандартных бланков, средств оргтехники для оптимизации трударасширение функциональных обязанностей медицинских сестерэстетическое оформление кабинетов и создание оптимального микроклиматаматериально-техническое обеспечение медицинских сестеросвобождение медицинских сестер от функций, несвойственных их квалификации и передача им части обязанностей, выполняемых врачами.

Эти рекомендации были апробированы и внедрены в условиях эксперимента в двух поликлиниках г. Махачкалы. Результаты эксперимента подтвердили целесообразность и эффективность внедрения этих рекомендаций в практику работы медицинских сестер городских поликлиник.

В условиях эксперимента у медицинских сестер терапевтического профиля удельный вес затрат времени на выполнение основной работы повысился до 66,2 против 55,6% в сложившихся условиях, особенно на такие виды деятельности, как проведение профилактической, санитарно-просветительной работы, выполнение медицинских манипуляций. Затраты времени на эти виды деятельности у медицинских сестер хирургического профиля увеличились с 59,1 до 69,2% от общего бюджета рабочего времени.

Значительную долю в структуре затрат рабочего времени медицинских сестер-терапевтическо го-профиля в условиях эксперимента занимает профилактическая работа: 12,8 против 7,7%. Затраты времени на проведение профилактической работы у хирургических медицинских сестер также значительно возросли (с 10,5 до 15,3%). В структуре профилактической работы значительно увеличились затраты рабочего времени медицинских сестер терапевтического и хирургического профиля на проведение санитарно-просветительной работы (с 4,9 до 8,1% и с 3,6 до 7,8%).

В среднем в 1,5 раза возросли затраты рабочего времени на выполнение медицинских манипуляций. У медицинских сестер терапевтического профиля эти затраты составили 14,9 против 6,9%, у медицинских сестер хирургического профиля — 24,2 против 17,5%) в сложившихся условиях.

В условиях эксперимента медсестры значительно больше времени уделяют повышению личной квалификации (терапевтические медицинские сестры — до 8,7%), хирургические — до 7,8%).

Уменьшились затраты рабочего времени терапевтических медицинских сестер на ведение медицинской документации (29,8 против 36,4%) благодаря использованию штампов-клише, унифицированных бланков и трафаретов для выписывания направлений на различные исследования и консультации специалистов, заполнения справок и др. Медицинские сестры хирургического профиля затрачивают на ту же работу 21,9% рабочего времени против 27,2%) в сложившихся условиях.

Сократились затраты времени медицинских сестер терапевтического профиля на выполнение подготовительной работы и прочие затраты времени за счет передачи ряда несвойственных медицинским сестрам функций младшему медицинскому персоналу. У хирургических медсестер эти затраты сократились с 24,2 до 18,5%.

Благодаря использованию почасовых планов работы на каждый рабочий день частота переключений с одного вида деятельности на другой в течение рабочего дня в условиях эксперимента сократилась у медицинских сестер терапевтического профиля с 61 до 28, а у медицинских сестер хирургического профиля — с 54 до 26.

В условиях эксперимента улучшилось качество выполнения врачебных назначений с 63,4 до 70,3%) у медсестер терапевтического профиля и с 62,1 до 71,8% - хирургического. Доля больных, получивших, по мнению экспертов, полноценный уход составила 73,8% против 48,5% в сложившихся условиях. Выполнение стандартов (технологий) сестринской помощи в полном объеме возросло у терапевтических медсестер с 35,7 до 58,9%) случаев, а у хирургических медсестер — с 44,1 до 61,5%.

Улучшились регулярность и качество проведения патронажа в среднем на треть, качество выполнения диспансерной работы в 1,5 раза. Объем сани-тарно-просветительной работы увеличился почти на 15%. Удовлетворенность населения качеством сестринской помощи в условиях эксперимента возросла с 63,6 до 76,1%.

Таким образом, в условиях эксперимента улучшились основные показатели качества сестринской помощи населению: значительно увеличились затраты времени медицинских сестер на проведение профилактической и са-нитарно-просветительной работы, выполнение медицинских манипуляций, повышение личной квалификации, обучение пациентов и организацию ухода за больными на дому, повысилась эффективность деятельности медицинских сестер на участке, уменьшились нерациональные затраты времени медицинских сестер на выполнение несвойственных им функций благодаря передаче их младшему медперсоналу.

По материалам проведенного исследования разработаны методические рекомендации «Совершенствование организации и качества сестринской помощи в городских поликлиниках».