Оценка ветвей дуги аорты у больных неспецифическим аортоартериитом по данным ультразвуковых методов исследования

Среди причин поражения магистральных артерий, участвующих в кровоснабжении головного мозга, неспецифический аортоартериит занимает третье место, уступая лишь атеросклеротическим поражениям и патологической извитости внутренних сонных артерий.

Большинство специалистов отмечают, что на ранней стадии заболевания диагностика неспецифического аортоартериита представляет наибольшие трудности, поскольку отсутствуют доминантные клинические признаки данного заболевания (Aluquin V.P. et al., 2002; Сургалиев А. В. 2002; Dona Naranjo М.А. 2005; Vanoli М. et al., 2005).

К настоящему времени хорошо определены диагностические возможности рентгеноконтрастной ангиографии и компьютерной томографии в определении локализации, распространенности и степени выраженности патологического процесса на стадии окклюзирующих поражений в аорте и ее ветвях (Покровский А.В., 1986; Arend W. et al., 1990— Nastri M.V. et al., 2004; Park M.C. et al., 2005;).

На современном этапе изучения неспецифического аортоартериита, актуальной является проблема ранней диагностики заболевания. В связи с указанным, интерес исследователей в последние годы направлен на определение информативности неинвазивного цветового дуплексного сканирования, способного характеризовать состояние стенки и просвета артерий на разных этапах заболевания. Безусловно необходимым представляется детальное изучение толщины сосудистой стенки у пациентов, имеющих неясные клинические симптомы и воспалительные изменения в лабораторных показателях крови.

Имеется ряд наблюдений, которые позволяют судить о том, что в процессе проведения противовоспалительной терапии может наблюдаться уменьшение ^ толщины стенки сосудов и, как следствие, уменьшение степени стеноза. Цветовое дуплексное сканирование в этой ситуации является наиболее 4 важным неинвазивным методом, позволяющим судить о динамике воспалительного процесса в стенке артерии на фоне медикаментозной терапии (К. Tanigawa, 1992; Chaubal N. Et al., 2004).

Пожалуй, ни одно из сосудистых заболеваний магистральных артерий головного мрзга не имеет столь своеобразного характера изменений мозгового кровообращения, как неспецифический аортоартериит. Постепенное развитие заболевания, характеризующееся чередованием стадий активности воспаления и ремиссии, безусловно, способствует как мощному развитию коллатеральных путей кровообращения, так и развитию других компенсаторных механизмов. По данным Е. Lupi-Herrera et al., (1977) хорошее развитие коллатерального кровообращения отмечается у 94% больных с неспецифическим аортоартериитом. Однако, по данным М. Hoffmann et al. (2000) более чем у 1/3 больных с поражением ветвей дуги аорты по данным МРТ выявляются очаговые поражения головного мозга, что свидетельствует о том, что на определенных стадиях заболевания, особенно при продолжительном воспалении, может возникать истощение компенсаторных механизмов с развитием инсульта.

К сожалению, работы по изучению неспецифического аортоартериита ветвей дуги аорты с помощью цветового дуплексного сканирования и транскраниального дуплексного сканирования немногочисленны и основаны, как правило, на небольшом количестве наблюдений (Sugawara Y. 2003; Lee Y. S., Yoon В: W., Roh J.K. 2003; Shmidt W.A. et al., 2005).

В современной литературе мы не встретили исследований, посвященных изучению возможностей комплексной ультразвуковой оценки сосудистой стенки и данных спектра допплеровского сдвига частот в диагностике степени поражения артерий. Вопросы оценки особенностей коллатерального кровообращения на экстракраниальном уровне и в артериях виллизиева круга с помощью ультразвуковых методов исследования, к сожалению, не были предметом специального изучения.

Необходимо также заметить, что работы по оценке эффективности хирургического лечения ветвей дуги аорты с применением ультразвуковых 5 методов исследования столь же немногочисленны (Gu Y.Q., Wang Z.G., 2001). Исходя из вышеуказанной актуальности и научно-практической значимости для решения проблемы диагностики неспецифического аортоартериита нами были определены и поставлены следующие цель и задачи.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Изучить диагностические возможности и значение ультразвукового исследования ветвей дуги аорты у больных неспецифическим аортоартериитом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВА11ИЯ.

1. Разработать диагностические критерии цветового дуплексного сканирования для оценки состояния магистральных артерий, коллатерального кровообращения и поражения паравазальных мягких тканей у больных неспецифическим аортоартериитом.

2. Изучить состояние стенки общих сонных и подключичных артерий в динамике, на основании сопоставления клинико-лабораторных данных и результатов ультразвукового исследования.

3. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения ветвей дуги аорты по данным клинического и ультразвукового исследования.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

1. В настоящей работе впервые проведено комплексное изучение структурных особенностей артериальной стенки и состояния гемодинамики у больных неспецифическим аортоартериитом по данным ультразвукового исследования.

2. Доказана диагностическая ценность динамического наблюдения за толщиной стенки магистральных артерий с учетом величины комплекса интима-медиа по данным ультразвукового исследования.

3. Впервые проведен анализ данных о состоянии кровотока в артериях основания мозга у больных неспецифическим аортоартериитом по данным транскраниального дуплексного сканирования.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Цветовое дуплексное сканирование ветвей дуги аорты у больных неспецифическим аортоартериитом позволяет получить информацию о структурных и гемодинамических изменениях в магистральных артериях, состоянии коллатерального кровообращения на экстракраниальном уровне и выраженности воспалительного процесса в паравазальных мягких тканях.

2. Сопоставление клинико-лабораторных данных и результатов динамического ультразвукового исследования величины комплекса интима-медиа в общих сонных и подключичных артериях позволяет оценить влияние активности воспалительного процесса на толщину стенки у больных неспецифическим аортоартериитом.

3. В отдаленном послеоперационном периоде цветовое дуплексное сканирование позволяет получить информацию о состоянии зоны реконструкции и динамике воспалительных изменений в стенке магистральных артерий, не подлежащих реконструкции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

1. В работе обоснована целесообразность динамического исследования стенки магистральных артерий с помощью ультразвукового исследования в сочетании с данными клинико-лабораторных показателей у больных неспецифическим аортоартериитом.

2. На основании данных ультразвукового исследования магистральных артерий у больных неспецифическим аортоартериитом показана высокая частота выявления ранних структурных изменений стенки и гемодинамически незначимых поражений и, в этой связи, необходимость тщательного обследования лиц, имеющих клинические симптомы и лабораторные показатели, свидетельствующие о наличии воспалительного процесса.

3. В качестве обязательного метода контроля за состоянием реконструированных и не подлежавших реконструкции артерий необходимо использовать цветовое дуплексное сканирование.

И" И".

Выражаю свою искреннюю благодарность директору российского научного центра рентгенорадиологии Росздрава Владимиру Петровичу Харченко за предоставленную возможность защиты работы в стенах высококвалифицированного учреждения.

Выражаю глубокую признательность научным руководителям заведующей отделением ультразвуковой диагностики, доктору медицинских наук, профессору Галине Ивановне Кунцевич и ведущему научному сотруднику отделения хирургии сосудов доктору медицинских наук Зотикову Андрею Евгеньевичу за помощь в работе, тщательный анализ и ценные замечания по структуре и содержанию диссертации.

Выражаю искренньюю благодарность администрации, всем сотрудникам отделений ультразвуковой диагностики и хирургии сосудов Института хирургии им. А. В. Вишнвского РАМН за оказанную поддержку и помощь в работе.

Выражаю благодарносать администрации и врачам кардиологического диспансера № 2 за проявленные понимание и поддержку.

выводы.

1. При цветовом дуплексном сканировании выявлены ранние структурные изменения в общих сонных и подключичных артериях в 7,6% и 5,4% случаев, гемодинамические незначимые окклюзирующие поражения в 38% и 14,1% соответственно, что подтверждает важность проведения ультразвукового исследования у больных с клинико-лабораторными данными, свидетельствующими об активности воспалительного процесса с целью раннего выявления сосудистых изменений.

2. Величина комплекса интима-медиа коррелирует со степенью поражения магистральных артерий (г = 0,78- р < 0,0001). Так, в общей сонной артерии ВКИМ 1,2±-0,13 мм соответствует начальным структурным изменениям стенки- 1,5±-0,21 мм стенозу до 40%- 1,8±-0,27 мм стенозу 40−60% и при стенозе более 60% ВКИМ составляет 2,6±-0,53 мм.

3. При сочетании гемодинамически значимых поражений подключичных и общих сонных артерий в 35,3% наблюдений регистрировали наличие N анастомозов между подключичной и сонной артериями, в 47,4% случаеврасширенных ветвей ПКА, осуществляющих коллатеральное кровообращение на экстракраниальном уровне.

4. Развитие умеренной, среднетяжелой и тяжелой артериальной гипертензии у больных НАА сопровождалось нарастанием периферического сосудистого сопротивления в средней мозговой артерии и отражалось в повышении пульсационного индекса (1,45±0,35) (р=0,0004). Достоверно значимых изменений систолической линейной скорости кровотока в средней мозговой артерии в зависимости от степени и распространенности поражения ОСА не выявлено. (р> 0,05).

5. Динамическое наблюдение за величиной комплекса интима-медиа общих сонных и подключичных артерий на протяжении 11,8±5 месяцев у пациентов на фоне гормонотерапии или без лечения наблюдали как увеличение, так и уменьшение величины ВКИМ. Лишь при достижении лабораторных данных и клинических проявлений отсутствия (ремиссии) активного воспаления у 4 из 5 пациентов на фоне пульс-терапии и у 1 из 3 пациентов на фоне постоянного приема кортикостероидов не наблюдали увеличения толщины стенки и регистрировали регресс ВКИМ. 6. В отдаленном послеоперационном периоде, по данным цветового дуплексного сканирования, в подавляющем числе наблюдений (73%) шунты/протезы функционировали. На этом фоне в шунтах диагностировано развитие аневризматических расширений (9%) и аневризм (5%), в области дистального анастомоза стеноза менее и более 60% — в 7,7% и 7,7% случаев соответственно. Тромбоз шунта/протеза выявлен в 27% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Цветовое дуплексное сканирование ветвей дуги аорты — эффективный метод выявления поражения магистральных сосудов на доклинической стадии заболевания у больных с клинико-лабораторными данными, свидетельствующими об активности воспалительного процесса.

2. Для оценки эффективности медикаментозного лечения больных НАА необходимо проводить цветовое дуплексное сканирование ветвей дуги аорты с измерением величины комплекса интима-медиа стенки артерии.

3. Пациентам НАА, страдающим артериальной гипертензией, необходимо проводить изучение кровотока в средней мозговой артерии с учетом пульсационного индекса с целью раннего выявления повышения периферического сосудистого сопротивления.

4. Цветовое дуплексное сканирование рекомендуется применять у больных, оперированных по поводу НАА для систематического динамического наблюдения за зоной реконструкции и артериями, не подлежавшими реконструкции.