Клинические и социальные аспекты профилактики общественно опасных действий психически больных, состоящих на активном диспансерном наблюдении

Актуальность проблемы. Преступность и психические заболевания издавна рассматривались как взаимосвязанные явления. Длительное время преобладала точка зрения о значительной общественной опасности психически больных. Отчасти подобные воззрения имели под собой основания, поскольку вначале в поле зрения психиатров попадали такие психически больные, чьё поведение представляло явную угрозу для окружающих. Вместе с тем развитие психиатрической помощи, появление современных методов терапии и реабилитации привели к изменению клинической картины многих психических заболеваний, к увеличению числа больных, способных адаптироваться к социальному функционированию в обществе (Шостакович Б. В., 2007).

Однако по-прежнему сохраняется потребность в совершенствовании терапевтических подходов, разрабатываемых с учетом новых организационных форм оказания психиатрической помощи (полипрофессиональный бригадный подход), а также их адаптация к контингенту опасных пациентов (Дмитриева Т. Б., 2004; Стяжкин В. Д., Тарасевич JL А., 2004; Букреева Н. Д., Мерзликин А. Д., 2006; Дмитриев А. С., Морозова М. В., Савина О. Ф., 2007; Zigmond А. S., 1998; Spitzer С., Dudeck М., Liss Н. et al., 2001; Heskestad S., Tytlandsvik M., 2008). Большое значение имеет специфика организации психиатрической помощи в регионах (Семке В. Я., 2001; Голдобина О. А., 2003). Несмотря на увеличение роли амбулаторной службы в работе с потенциально опасными больными, основная работа по профилактике общественной опасных действий (ООД) до сих пор приходится на стационары (Котов В. П., Карпов А. С., Мальцева М. М., 2004; Букреева Н. Д., Мерзликин А. Д., 2006).

К сожалению, принудительное стационарное лечение, которое назначается уже после совершенного больным ООД, является самой эффективной профилактикой противоправных деяний пациентов психиатра. После прекращения принудительного лечения достигнутый эффект обычно снижается, что проявляется в совершении больными повторных ООД, особенно в первые месяцы после выписки из больницы (Шостакович Б. В., 1979, 2004; Чур-кин А. А., 1987; Мальцева М. М., 1988, 1995; Никонов В. П., 1993; Абрамов С. В., 2003; Lindquist P., Allebeck Р., 1990; Nedopil N., 1993, 1999; Monahan J., 1999). Многочисленные исследования проблемы повторных ООД подтверждают положение о том, что единственной реальной мерой продления эффекта принудительного лечения является дифференцированная вне-больничная курация этого контингента пациентов (Мальцева М. М., Котов В. П., 1982—2003; Дмитриев А. С., 2001; Финзен А., 2001; Boker W., Haf-nerH., 1973; SteinbockH., 1999).

Проблема соотношения клинических и социальных факторов как причины криминального поведения активно дискутируется на протяжении многих лет, но в настоящее время она все еще далека от окончательного разрешения.

Характер ООД психически больного человека зачастую является следствием болезненных изменений психики, т. е. выражением ведущего синдрома (продуктивного или дефицитарного) (Дорофеенко Г. К., Максимова И. А., 2007). Как показали исследования отечественных и зарубежных авторов, наибольшее число противоправных деяний обусловлено бредовыми психотическими расстройствами (продуктивно-психотический механизм ООД) (Кунафина Е. Р., 1998; Мальцева М. М., Котов В. П., 1999; Яхимович Л. А., Шапкин Ю. А., 2006; Albernhe Т., 1997; Figueido J: L., Gutierrez M., Mosquera F., 2001).

В. Я. Семке, Д. Г. Платонов, В. Э. Новиков (2006) придают особое значение агрессии как «независимому фактору определения характера и типа патогенеза, который развивается у данного контингента больных». Однако, по мнению И. Н. Винниковой (2008), социальные факторы сегодня являются главным критерием для предсказания возможных ООД душевнобольных. Т. Б. Дмитриева (2001) акцентирует внимание на том, что изучение роли социальных факторов в формировании и течении отдельных видов психических расстройств является в настоящий период фундаментальной задачей социальной психиатрии.

В нашей стране организационно-правовая сторона рассматриваемых вопросов регламентируется рядом законодательных актов и нормативных документов. Основополагающими нормативно-правовыми актами в этом ряду являются Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» (1992) — Уголовный кодекс РФ и «Инструкция об организации взаимодействия органов здравоохранения и органов внутренних дел РФ по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами», утвержденная приказом МЗ РФ и МВД' РФ от 30.04.1997 г. № 133/269.

В соответствии, с этими документами предусматривается активное диспансерное наблюдение (АДН) за потенциально опасными психическими больными.

Несмотря на большое число работ, посвященных анализу причин ООД психически больных, не было предпринято попытки сравнительного анализа репрезентативных групп пациентов, состоящих на АДН в связи с потенциальной общественной опасностью или после уже совершенных противоправных действий. Такое исследование позволило бы оценить адекватность и эффективность предпринимаемых психиатрами мер при сопоставлении клинических и социально-демографических характеристик больных, совершивших ООД, и тех, у кого риск их совершения оценен как высокий. Систематизация полученной информации должна стать основой для оптимизации существующих программ профилактики общественно опасного поведения больных и разработки новых.

Перечисленные обстоятельства определили актуальность нашей работы, выполненной на материале сбора данных на базе диспансерного отделения ОГУЗ Томской областной клинической психиатрической больницы.

Цель исследования: изучение клинических и социальных аспектов общественно опасных действий психически больных, находящихся на активном диспансерном наблюдении, и разработка внебольничных лечебно-реабилитационных программ для профилактики общественно опасных действий.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические характеристики состоящих на активном диспансерном наблюдении психически больных, совершивших общественно опасные действия, и больных с высоким риском их совершения.

2. Определить социально-психологические характеристики психически больных, состоящих на активном диспансерном наблюдении.

3. Проанализировать структуру, частоту, динамику и причины общественно опасных действий психически больных, состоящих на активном диспансерном наблюдении, в сопоставлении со сроками и тактикой ведения психиатрического наблюдения.

4. Разработать комплексные дифференцированные программы специализированной внебольничной помощи пациентам, представляющим’общественную опасность, и внедрить их в практику для профилактики противоправного поведения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Среди больных, совершивших ООД, и больных с высоким риском их совершения, находящихся на активном диспансерном наблюдении, пациенты с расстройствами шизофренического спектра составляют подавляющее большинство. В 1-й группе преобладают пациенты с аутизацией и эмоционально-волевым снижением (неполная ремиссия), а во 2-й группес хроническим параноидным синдромом.

2. Социальный статус больных, состоящих на активном диспансерном наблюдении, характеризуется выраженной социальной дезадаптацией: не имеют собственной семьи 84,7% пациентов в 1-й группе и 85,0% пациентов во 2-й группеболее 90,0% пациентов в 1-й группе и более 80,0% больных во 2-й группе являются инвалидами.

3. При длительности психиатрического наблюдения до 3 лет преобладают ООД, направленные против личности, обусловленные психопатологическими проявлениями болезни. При длительности наблюдения более 3 лет одинаково часто отмечаются имущественные ООД и ООД против личности, обусловленные социальными факторами. Большинство пациентов 1-й группы совершили ООД до установления психиатрического диагноза, во 2-й группе основное количество ООД было совершено после установления диагноза.

4. Комплексные дифференцированные программы психофармакотерапии и психосоциальной реабилитации являются эффективной профилактикой ООД для большинства психически больных, состоящих на АДН, и повышают качество их жизни. Для эффективной профилактики ООД у больных с расстройствами личности необходима совместная работа психиатров и работников правоохранительных органов.

5. Комплексные дифференцированные мероприятия по профилактике ООД психически больных, находящихся на АДН, не только предотвращают ООД душевнобольных, но и достоверно повышают качество их жизни.

Научная новизна исследования. Впервые проведен сравнительный анализ и выявлены достоверные различия клинических и социально-психологических характеристик психически больных, совершивших общественно опасные действия и имеющих высокий риск их совершения, по оценке врачей-психиатров. Получена новая информация о структуре и причинах противоправного поведения у больных с разными формами психической патологии при различной длительности психиатрического наблюдения. Разработаны принципы и методы проведения дифференцированных профилактических программ ООД для различных категорий душевнобольных.

Практическая значимость результатов исследования. На основании полученных данных разработаны дифференцированные программы профилактики ООД психически больных, находящихся на активном диспансерном наблюдении. Показана целесообразность оптимизации психофармакотерапии на ранних этапах наблюдения и мероприятия по социальной реабилитации пациентов. В более поздние сроки активного диспансерного учёта предложено включение в состав реабилитационных программ методов интегративной психотерапии, как для индивидуальной помощи больному, так и для семейной терапии. Обоснована необходимость проведения длительного поддерживающего лечения. Показана целесообразность привлечения методов и средств социальной реабилитации и межведомственного взаимодействия. Разработана и внедрена программа цикла повышения квалификации врачей, которая позволит улучшить качество оказания помощи данной категории больных и повысить эффективность методов профилактики ООД.

Внедрение результатов. На основе полученных результатов исследования факторов риска разработаны и внедрены в практику методическиерекомендации по профилактике общественно опасных действий психически больных, состоящих на активном диспансерном наблюдении. Результаты диссертационной работы используются в практической деятельности ОГУЗ «Томская областная клиническая психиатрическая больница» (взрослое диспансерное отделение). Принципы психопрофилактической и лечебно-реабилитационной помощи психически больным, находящимся на активном диспансерном наблюдении, внедрены в учебный процесс и программы преподавания на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС ГОУ ВПО Сибирского государственного медицинского университета Минздрава и соцразвития России".

Апробация диссертации. Основные результаты исследования доложены на Межрегиональной научно-практической конференции «Агрессия и психическое здоровье населения Сибири» (Новосибирск, 2006) — Всероссийской конференции с международным участием, посвященной изучению современных подходов в биомедицинской, клинической, психологической и со-циокультуральной антропологии (Томск, 2008) — научно-практической конференции «Современные вопросы суицидологии» (Томск, 2009) — межкафедральном совещании кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и 1111С, кафедры клинической психологии и психотерапии, кафедры общей и дифференциальной психологии факультетов клинической психологии, психотерапии и социальной работы СибГМУ (2009).

По материалам диссертации опубликовано 6 статей, в том числе 2 из них в реферируемом журнале, включенном в перечень ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности «психиатрия», 4 — в научных изданиях.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 205 страницах машинописного текста, в том числе 196 — основного. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 320 наименований, из них 209 отечественных авторов и 111 зарубежных, а также приложения. В работе представлены 22 таблицы, 16 рисунков. Исследование проиллюстрировано 3 клиническими наблюдениями.

ВЫВОДЫ.

1. При изучении нозологической структуры психических расстройств пациентов 1-й и 2-й групп было установлено, что большинство из них страдают расстройствами шизофренического спектра (все формы шизофрении и ши-зоаффективные расстройства), которые составили 79,6% в 1-й группе и 73,5% во 2-й группе. Второе место занимает умственная отсталость (соответственно 10,2 и 9,8%). Психические расстройства вследствие эпилепсии были представлены в 9,1 и 7,4% случаев, а расстройства личности — в 2,0 и 5,3%. Только во 2-й группе зарегистрировано органическое бредовое расстройство — 2,3%. В единичных случаях в 1-й и 2-й группах зафиксировано биполярное аффективное расстройство.

2. Синдромальные характеристики больных 1-й и 2-й групп достоверно различаются: во 2-й группе больше пациентов с параноидным синдромом, в 1-й группе больше больных с эмоционально-волевым снижением. Психопатический и психопатоподобный синдромы отмечены в 25,5% случаев в 1-й группе и в 30,3% случаев во 2-й группе (р>0,05).

3. Как в 1-й, так и во 2-й группе преобладали больные, не имеющие собственной семьи: в 1-й группе они составили 84,7%, во 2-й группе -85,0%. Более половины больных 1-й группы (51,0%) являются одинокими, а во 2-й группе одиноких пациентов достоверно меньше — 19,8% (р<0,01). Среди пациентов 2-й группы оказалось достоверно больше (р<0,05) лиц с сохранной трудоспособностью, более половины больных (65,3% — в 1-й группе и 72,7% - во 2-й группе) работают без оформления трудовых отношений.

4. Максимальную общественную опасность душевнобольные представляют в течение первых 3 лет психиатрического наблюдения: около половины (47,7%) душевнобольных 2-й группы взяты на активное диспансерное наблюдение по инициативе психиатров в. течение 3 лет наблюдения, а в 1-й группе среди тех пациентов, кто находился на учете в диспансере, 40,0% совершили ООД в первые 3 года наблюдения.

5. Более половины (51,0%) пациентов 1-й группы не наблюдались психиатрами до совершения противоправных действий. Впервые психиатрический диагноз им был установлен только во время проведения судебно-психиатрической экспертизы. Во 2-й группе только 1,5% больных не наблюдались психиатрами до назначения активного диспансерного наблюдения. Различия между этими экстенсивными показателями высоко достоверны (р<0,001).

6. Реализация разработанных дифференцированных медицинских и психосоциальных мероприятий по профилактике общественно опасных действий больных, состоящих на активном диспансерном наблюдении, позволила повысить качество жизни для больных шизофренией по параметрам «отношения с родственниками», «отношения с супругами" — для больных умственной отсталостью по параметрам «возможности для отдыха» и «возможность заниматься любимым делом». По параметру «материальный достаток» выявлены самые низкие средние оценки, что провоцирует совершение больными общественно опасных действий имущественного характера. Проведение профилактических мероприятий позволило снизить количество ООД на 35,7% и прекратить активное диспансерное наблюдение в отношении 5,3% больных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Несмотря на то что проблема соотношения клинических и социальных факторов как причина криминального поведения активно дискутируется на протяжении многих лет, в настоящее время она все ещё далека от разрешения (Дмитриева Т. Б., Шостакович Б. В, 1998). По мнению И. Н. Винниковой (2008), социальные факторы сегодня являются главными в предсказании возможных общественно опасных действий душевнобольных. Традиционная точка зрения представлена в работах Ф. В. Кондратьева (1998, 2006), который считает, что лишь в системном единстве трех осей («синдром — личность — ситуация») формируется и реализуется общественно опасное поведение.

В связи с эти было предпринято настоящее исследование, цель которого — разработать формы и методы внебольничной реабилитации психически больных — жителей Томска, находившихся на активном диспансерном наблюдении, на основе изучения их клинических и социальных характеристик.

Объектом исследования послужили 230 душевнобольных, постоянно проживающих в областном центре (Томске) и состоявших на 1 января 2008 г. на активном диспансерном наблюдении.

Во исполнение приказа № 133/269 от 30 апреля 1997 г. Министров здравоохранения и внутренних дел РФ активное диспансерное наблюдение осуществляется в отношении тех больных, которые совершили общественно опасные действия и прошли стационарное принудительное лечение (1-я группа), а также в отношении пациентов с антисоциальными тенденциями, взятых на АДН по инициативе врачей диспансерного отделения (2-я группа). Численность 1-й группы составила 98 человек, а 2-й — 132.

Условиями включения в изученные группы было наличие у испытуемых верифицированных психических расстройств и постоянное проживание в Томске. Больные, которые совершили общественно опасные действия в состоянии алкогольных психозов, не были включены в исследовательскую выборку, хотя у некоторых пациентов как 1-й, так и 2-й группы имелись клинические признаки или употребления алкоголя с явным вредом для здоровья и/или социального статуса (алкоголизм, первая стадия).

Основными методами исследования явились: клинико-динамическийоценка состояния больных (психопатологических синдромов) на различных этапах заболеваниясоциалъно-демографическищ клинико-катамнестический оценка динамики клинических и социально-демографических характеристик больных после проведенного леченияэкспериментально-психологический — оценка качества жизни самим больным в сопоставлении с качеством жизни других пациентов психиатра при помощи оригинального опросникастатистический — обработка результатов исследования методами математической статистики с автоматизированной системой обработки данных.

Соотношение больных мужского и женского пола в 1-й и 2-й группах больных, состоявших на АДН, достоверно различалось: в 1-й группе было всего 15,3% пациенток женского пола, а во 2-й группе — 30,3% (р<0,01).

Возрастные характеристики больных 1-й и 2-й групп также имеют достоверные различия: в 1-й группе достоверно больше пациентов старшего возраста (старше 50 лет), а во 2-й группе — тех, кто относится к среднему возрасту.

30—50 лет (р<0,01). Иными словами, душевнобольные, совершившие общественно опасные действия, в целом старше тех, кто, по мнению врачей диспансерного отделения, представляет потенциальную общественную опасность.

При изучении нозологической структуры психических расстройств, диагностированных у находившихся на АДН пациентов 1-й и 2-й групп, было установлено, что 75,7% страдали расстройствами шизофренического спектра (все формы шизофрении и шизоаффективные расстройства), которые составили 79,6% в 1-й группе, 73,5% — во 2-й группе.

На втором месте по распространенности среди пациентов обеих групп оказалась умственная отсталость с нарушением поведения. Всего такие пациенты составили 10,0%, причем в 1-й группе их было 10,2%, во 2-й группе — 9,8%.

На третье место по распространенности вышли психические расстройства в связи с эпилепсией (органическое расстройство личности и деменция), которые составили 8,3%, причем дементных больных было 3,1% в 1-й группе, 2,3% — во 2-й группе. Напротив, пациентов с органическим расстройством личности (изменение по эпилептическому типу) во 2-й группе было больше, чем в 1-й группе — соответственно 6,0 и 5,1%. Расстройства личности составили 2,0% в 1-й группе, 5,3% — во 2-й группе.

Бредовое (шизофреноподобное) расстройство в связи со смешанным поражением центральной нервной системы отмечено только у 3 больных 2-й группы, что составило 5,3%. В единичных случаях у больных 1-й и 2-й групп встречался диагноз биполярного аффективного расстройства, маниакальный эпизод.

Статистический анализ не выявил достоверных различий между экстенсивными показателями при сопоставлении данных о больных 1-й и 2-й групп, за исключением одной нозологических категории: диагноз органического бредового расстройства среди больных, прошедших принудительное лечение, вообще не встречался, а во 2-й группе было 3 таких пациентов. Это свидетельствует о том, что клинические характеристики душевнобольных, уже совершивших общественно опасные действия, и тех, кто, по мнению врачей-психиатров, может их совершить, в целом не различаются.

Наиболее точная оценка состояния психически больных для разработки дифференцированных программ реабилитации и профилактики общественно опасных действий может быть дана на основе психопатологических синдромов. Нозологическая систематика обследованных больных не всегда может дать достаточно полное представление об их клиническом состоянии, потому что рассмотренные диагностические группы довольно широки, и в рамках одной нозологической единицы возможны различные психопатологические синдромы, формы и стадии течения болезни.

В нашем исследовании учитывалась синдромальная характеристика психического состояния больных 1-й группы на 1 января 2008 г., для больных 2-й группы — состояние, которое обусловило постановку пациента на АДН.

Изучение синдромальных характеристик больных, находившихся на АДН, показало, что если во 2-й группе было зарегистрировано больше всего пациентов с параноидным синдромом — 29,6%, то в 1-й группе — с неполными ремиссиями, где преобладала негативная симптоматика (эмоционально-волевое снижение) — 24,5%. При сопоставлении экстенсивных показателей этих синдромов в 1-й и 2-й группах выявлялись-достоверные различия.

Параноидный синдром наблюдался у пациентов с непрерывным (практически безремиссионным) течением шизофрении, отличался высокой резистентностью к медикаментозной терапии, обусловливая потенциальную общественную опасность больных. Экстенсивные показатели больных 1-й и 2-й групп достоверно различались: соответственно 18,4 и 29,5% (р<0,05).

Очень близкими к вышеописанным в клиническом отношении были состояния больных резидуальной шизофренией, у которых несомненное клиническое улучшение сопровождалось остаточной продуктивной симптоматикой с инкапсулированным (неактуальным) бредом или слуховыми1 галлюцинациями, причем в большинстве случаев с критическим к ним отношением и эмоциональной индифферентностью. Суммарно пациенты с галлюцинаторным и бредовым синдромом составили 12,2% в 1-й группе и 17,4% во 2-й группе, достоверных различий между этими показателями не выявлено (р>0,05). Однако только во 2-й группе среди пациентов с хроническим бредом находилось 3 больных, у которых этот синдром не был проявлением шизофрении, а являлся следствием органического психического расстройства.

Психопатоподобный синдром стал основанием для активного диспансерного наблюдения за 18 пациентами 1-й группы и 25 пациентами 2-й группы. В диагностическом отношении это были больные с неполной (психопа-топодобной) ремиссией в рамках параноидной формы и психопатоподобным поведением в рамках простой формы шизофрении. Достоверных различий при сопоставлении экстенсивных показателей 1-й и 2-й групп больных с этим синдромом не выявлено (р>0,05).

Неполная ремиссия с преимущественно негативной симптоматикой (эмоционально-волевое снижение) отмечалась у 24 (24,5%) больных 1-й группы и 11 (8,3%) больных 2-й группы. Здесь различия экстенсивных показателей оказались высокодостоверными (р<0,02).

Депрессивно-параноидный синдром диагностирован только у пациентов с шизоаффективным расстройством, которых было 2 в 1-й группе, столько же во 2-й группе. У этих больных основанием для активного диспансерного наблюдения являлись стойкие суицидальные мысли на фоне тревожно-депрессивных расстройств после перенесенных психотических эпизодов.

10 пациентов (10,2%) 1-й группы и 13 (9,8%) 2-й группы имели диагноз умственной отсталости с выраженными нарушениями поведения, где на фоне интеллектуально-мнестического дефекта в 8 случаях в 1-й группе, в 4 во 2-й группе отмечалось злоупотребление спиртными напитками без формирования зависимости. Во всех случаях, кроме 1, во 2-й группе диагностирована умственная отсталость легкой степени. Исключение составил 1 пациент 2-й группы, где диагностирована умеренная умственная отсталость.

Психопатоподобный синдром при эпилепсии (органическое расстройство личности) был выявлен в 5,1% случаев в 1-й группе и в 6,1% случаев во 2-й группе. То есть эта синдромальная характеристика одинаково часто была основанием для активного диспансерного наблюдения у больных как 1-й, так и 2-й группы. По 1 больному в 1-й и 2-й группах демонстрировали симптоматику маниакального состояния, что явилось основанием для активного диспансерного наблюдения. Также поровну — по 3 пациента в 1-й и 2-й группах имели синдромальный диагноз деменции вследствие эпилепсии (психоорганический синдром).

2 больных расстройствами личности из 1-й группы и 7 из 2-й группы синдромально могут быть охарактеризованы как пациенты с различными психопатическими синдромами. Точка зрения о том, что такой синдром имеет право на существование, высказывалась в отечественной психиатрии давно (Ганнушкин П. Б., 1933) и до сих пор поддерживается авторитетными учеными современности (Смулевич А. Б., 2008).

Результаты проведенного анализа свидетельствовали о том, что син-дромальная структура клинической картины двух сравниваемых групп больных, находившихся на АДН, имеет 4 достоверных различия: 1) в 1-й группе было зарегистрировано больше пациентов, страдавших шизофренией, в состоянии неполной ремиссии- 2) во 2-й группе было зарегистрировано больше больных шизофренией с резистентной" к терапии параноидной симптоматикой- 3) только в 1-й группе были пациенты, с конечными, состояниями в рамках шизофрении- 4)-только во 2-й группе были больные с хроническим бредом ревности в рамках органического психического расстройства.

При сопоставлении данных о клинических характеристиках психически больных женского и мужского пола, состоявших на АДН, выявились достоверные различия. Среди больных женского пола ни в 1-й, ни во 2-й группах не встречались диагнозы органического бредового расстройства (Б06.28) и биполярного аффективного расстройства (731.1).

При сопоставлении нозологических характеристик больных женского пола 1-й и 2-й групп также выявлялись значительные различия: в 1-й группе отсутствовали пациентки с диагнозом умственной отсталости и расстройств личности. Экстенсивные показатели больных женского пола с расстройствами шизофренического спектра оказались практически идентичными в обеих группах — 73,3 и 75,0%.

У больных мужского пола 1-й и 2-й групп характер психических расстройств был, в принципе, схожим с тем, что описано выше применительно к больным женского пола. Более 70,0% пришлось на больных расстройствами шизофренического спектра. В обеих группах, в отличие от пациентов-женщин, здесь были представлены больные с диагнозом умственной отсталости. В 1-й группе удельный вес больных эпилепсией среди мужчин был достоверно меньше, чем среди женщин: соответственно 4,8 и 26,7%. Кроме того, у мужчин были выявлены такие расстройства, какие не встречались у женщин: органическое бредовое расстройство, представленное бредом ревности, и биполярное аффективное расстройство.

Анализ полученных в ходе исследования данных о длительности психиатрического наблюдения за больными 1-й и 2-й групп до того, как они впервые совершили общественно опасные действия или были взяты на АДН, позволил получить следующие результаты. Как оказалось, между пациентами 1-й и 2-й групп существовали существенные различия по этому параметру. Так, более половины (51,0%) пациентов 1-й группы вообще не наблюдались психиатрами до совершения противоправных действий. Впервые психиатрический диагноз был установлен им только во время проведения судебно-психиатрической экспертизы. В то же время только 1,5% больных 2-й группы не наблюдались психиатрами до постановки на АДН. Различия между этими экстенсивными показателями были высоко достоверными (р<0,001).

Статистически достоверные различия между пациентами 1-й и 2-й групп найдены также при сопоставлении сведений о больных, наблюдавшихся психиатрами до совершения общественно опасных действий или до взятия на АДН в срок до 3 лет и до 10 лет. Только экстенсивные показатели больных 1-й и 2-й групп, наблюдавшихся более 10 лет, достоверно не различались при статистическом анализе, т. е. даже при сроке психиатрического наблюдения, превышающем 10 лет, оставалась вероятность ООД душевнобольных.

Максимальную общественную опасность душевнобольные представляли в течение первых 3 лет психиатрического наблюдения: около половины (47,7%) душевнобольных 2-й группы взяты на АДН по инициативе психиатров в течение 3 лет наблюдения, а в 1-й группе среди тех пациентов, кто находился на учете в диспансере, 40,0% совершили ООД в первые 3 года наблюдения. Наибольшую потенциальную общественную опасность представляли больные шизофренией, которые составили 84,2% среди совершивших ООД в первые 3 года психиатрического наблюдения.

Анализ особенностей социального статуса психически больных, находившихся на АДН, необходим для идентификации факторов, формирующих общественно опасное поведение душевнобольных, а также для разработки программ комплексной дифференцированной реабилитации и профилактики ООД.

Анализ семейного положения психически больных, находившихся на АДН, показал, что в обеих группах преобладали больные, не имеющие собственной семьи: в 1-й группе они составили 84,7%, во 2-й группе — 85,0%. В 1-й группе только 9 пациентов (9,2%) имели собственные семьихолостых было 61 человек (62,2%) — находились в разводе 20 чел. (20,4%) — 6 больных (6,1%) состояли в гражданском браке. Во 2-й группе наличие собственной семьи зафиксировано у 18 больных (13,6%), холостыми являлись 85 пациентов (64,4%), в разводе находился 21 больной (15,9%), у 8 пациентов (6,1%) — гражданский брак.

Исходя из определения, что признаками семьи являлись «совместное проживание и ведение хозяйства», была изучена информация о том, с кем «проживали и вели совместной хозяйство» наши пациенты. Анализ состава семей, в которых проживали душевнобольные, состоявшие на АДН, позволил установить, что более половины больных 1-й группы (51,0%) являлись одинокими, а во 2-й группе таких пациентов было достоверно меньше (19,8%).

В 1-й группе 34,6% больных проживали с родителями и другими родственниками, 14,3% имели собственные семьи с оформленными или неоформленными супружескими отношениями. 1 больной (биполярное аффективное расстройство) проживал совместно со своими родителями, женой, двумя взрослыми детьми, что соответствует понятию «классической больтой семьи», состоящей из представителей трех поколений. 1 пациент и 1 больная женского пола (бездетная вдова) проживали в семьях своих сибсов (брата и сестры).

Во 2-й группе 58,3% больных проживали с родителями и родственниками, 19,7% имели собственные семьи с оформленными или неоформленными супружескими отношениями. При сопоставлении экстенсивных показателей 1-й и 2-й групп, отражающих совместное проживание больных с родителями и родственниками, выявлены статистически достоверные различия (р<0,001), т. е. у больных 2-й группы гораздо выше уровень семейной адаптации.

Проанализировано семейное положение психически больных, состоявших на АДН в соответствии с их нозологической принадлежностью. Оказалось, что больные органическими бредовыми расстройствами (3 случая), биполярным аффективным расстройствами (2 случая) имели несомненные преимущества в уровне семейной адаптации: у них у всех имелись собственные семьи. Пациенты с другими диагнозами не столь благополучны в этом отношении. Из 9 больных расстройствами личности 4 имели собственные семьи, но брачные отношения официально не были оформлены. Еще 3 находились в разводе, у 2 больных никогда не было собственной семьи.

Примерно такая же ситуация сложилась у больных психическими расстройствами вследствие эпилепсии: почти в половине случаев (9 из 19) имелись собственные семьи, причем у 6 пациентов брак был оформлен юридически. 1 пациентка являлась вдовой. Никогда не было собственной семьи у 3 пациентов. Чуть более половины больных умственной отсталостью (13 из 23) имели собственные семьи, причем в 8 случаях брак был оформлен. 7 пациентов были холосты, остальные 3 разведены.

Самая неблагополучная семейная ситуация выявлена у больных шизофренией: только 9 из 174 человек (5,2%) имели собственные семьи, что во много раз меньше, чем у пациентов с другими диагнозами. Более 2/3 больных этой нозологической группы (69,1%) никогда не имели собственной семьи, 30 человек (15,5%) были разведены. Таким образом, больные шизофренией, составляющие подавляющее большинство (84,3%) общественно опасных психически больных 1-й и 2-й групп, имели самое неблагополучное семейное положение. Достоверных различий в семейном положении больных 1-й и 2-й групп с разными диагнозами не выявлено.

Образовательный уровень психически больных: 1-й и 2-й групп, состоявших на АДН, оказался очень схожим. За исключением 2 параметров, достоверных отличий-между экстенсивными показателями 1-й и 2-й групп не выявлено. В* 1-й группе достоверно больше лиц с начальным и незаконченным средним образованием-и достоверно меньше лиц со-средним (в том числе специальным) образованием. В обоих случаях при сопоставлении экстенсивных показателей выявлены достоверные отличия (р<0,05). Если учесть, что во 2-й группе 16,7% пациентов" имели-высшее и незаконченное высшее образование против-12,3% в 2-й группе, то можно уверенно говорить о более высоком образовательном уровне пациентов, взятых, на АДН по инйциативе врачей диспансера.

Изучение трудоспособности психически" больных, состоявших на АДН, показало, что среди пациентов 2-й группы было достоверно больше (р<0,05) лиц с сохранной трудоспособностью. При сопоставлении других экстенсивных показателей 1-й и 2-й групп достоверных различий выявить-не удалось. В целом оказалось, что в?. 1-й группе1 более 90,0%, а во 2-й группе более 80,0% больных имели оформленную через специализированную психиатрическую МСЭК группу инвалидности. Более 70,0% больных 1-й и 2-й групп, находившихся на АДН, являлись инвалидами 1 Г ¡-руппы по психическому заболеваниюОднако реальный трудовойстатус обследованных пациентов, представляющих потенциальную' общественную опасность, резко отличался от тогочто можно было бы ожидать, ориентируясь на состояние трудоспособности.

Оказалось, что всего 34 пациента 1-й группы (34,7%) не имели постоянных или временных заработков и проживали только на пенсионные выплатыэто больные шизофренией и эпилепсией (с парциальной деменцией). Во 2-й группе таких больных оказалось 36 человек (27,3%) с теми же диагнозами. Различия экстенсивных показателей статистически были недостоверны (р>0,05).

Мы попытались выяснить, по каким характеристикам отличались работавшие больные от неработавших в самой многочисленной нозологической группе — среди больных шизофренией. Проведенный анализ позволил установить, что средний возраст работавших пациентов достоверно больше, чем неработавших: соответственно 34,2±5,9 и 45,1±9,1 года. Среди работавших больных шизофренией с оформленной группой инвалидности отсутствовали лица, не имевшие трудового стажа до начала психиатрического наблюдения. Среди неработавших таких была только треть (21 человек — 32,8%).

В монографии И. Р. Семина, А. П. Агаркова (1997) приведены результаты трудоустройства больных шизофренией на двух промышленных предприятиях. Оказалось, что больные шизофренией* тем дольше и успешнее работают на промышленном предприятии, чем больше их возраст на' момент трудоустройства. Это полностью соответствует нашим данным, т. е. наличие трудового стажа до начала заболевания, сформированный трудовой стереотип обеспечивают убежденность в том, что «все должны работать», поэтому больные даже с хроническими психическими расстройствами мотивированы на постоянную трудовую деятельность. Социальные характеристики для предсказания трудового статуса конкретного больного оказываются гораздо информативнее клинических.

Необходимо отметить, что в 1-й группе 76,4% работавших инвалидов трудились фактически нелегально, т. е. без оформления официальных отношений с работодателем. Во 2-й группе число таких лиц составило 53,3%. Не вызывает сомнения, что имеет место своеобразная эксплуатация, психически больных с остаточной трудоспособностью: ведь при таких условиях в любой момент трудовые отношения с пациентами психиатра могли быть прекращены, а размер заработка определялся только щедростью работодателя. Эта ситуация являлась потенциально опасной в отношении совершения душевнобольными ООД насильственного характера в ответ на социальную несправедливость, которой они не могут не чувствовать.

Наконец, нужно специально отметить еще один социальный фактор, который косвенно увеличивает вероятность совершения ООД психически больными, состоявшими на АДН. Речь идет о жилищной неустроенности целого ряда пациентов, отражающей социальную дезадаптацию. Как оказалось 23 больных (23,5%) в 1-й группе и 7 (5,9%) во 2-й группе прописаны в Томской областной клинической психиатрической больнице. Так как исследование выполнено на базе диспансерного отделения больницы, изучались амбулаторные больные психическими расстройствами. Прописка в. психиатрическом стационаре выписанного психически больного отражает крайнее неблагополучие в отношениях с родственниками и отсутствие собственного жилья. На момент проведения исследования ни один из прописанных в психиатрическом стационаре больных там не находился. Все они жили с родственниками либо с сожителями на их жилплощади без оформления прописки или снимали жилье. Фактически речь идет о лицах без определенного места жительства, что прямо связано с риском совершения ООД из-за жилищной неустроенности.

Таким образом, проведенное исследование выявило целый ряд социально-демографическим факторов, которые влияют на вероятность совершения общественно опасных действий психически больными, состоявшими на АДН. Естественно, они были учтены при разработке программ реабилитации и профилактики противоправного поведения душевнобольных.

При анализе ООД душевнобольных, состоявших на АДН, выяснилось, что психически больные 1-й группы совершили гораздо более тяжелые ООД по сравнению с пациентами 2-й группы. Речь идет об убийствах, нанесении тяжких и средней тяжести телесных повреждений, разбойных нападениях и грабежах, которые зафиксированы только у больных 1-й группы. Пациенты, взятые на АДН по инициативе врачей диспансерного отделения Томской психиатрической больницы (2-я группа), таких противоправных действий не совершали, что доказывает действенность АДН как средства профилактики тяжелых ООД душевнобольных. В то же время у 18 больных 2-й группы отмечались выраженные суицидальные тенденции и суицидальные попытки (в том числе повторные), чего не было ни в одном случае в 1-й группе пациентов.

Выявлены статистически достоверные различия экстенсивных показателей (р<0,05) при сопоставлении сведений об ООД больных 1-й и 2-й групп в отношении краж и хулиганских действий: их чаще совершали больные 1-й группы. Два вида ООД встречались только у больных 2-й группы и не были представлены, если можно так выразиться, «в чистом виде» у больных 1-й группы: это агрессия в отношении родственников и окружающих, а также суицидальные действия. В 1-й группе суицидальные действия отмечены только у 2 пациентов, которые состояли на АДН по другим причинам.

ООД сексуального характера чаще встречались во 2-й группе, чем в 1-й, но различия экстенсивных показателей были недостоверны (р>0,05). Наиболее тяжелые ООД (убийства, нанесение телесных повреждений тяжелой и средней степени) совершили пациенты только 4 нозологических категорий: больные шизофренией, умственной отсталостью, эпилепсией и расстройствами личности, причем все они из 1-й группы, т. е. прошли стационарное принудительное лечение и не наблюдались до совершения ООД психиатрами.

В литературе (Хамитов Р. Р., 1999; Агарков А. А., 2004) высказывалась точка зрения о том, что для профилактики общественно опасных действий психически больных важно изучение факторов формирования противоправного поведения, и все они могут быть разделены на клинические, организационные, социальные и семейные. Понимая условность выделения в каждом конкретном случае одного преобладающего фактора риска, тем не менее был проведен анализ в соответствии с описанной выше точкой зрения.

Как показывает собственный материал, недостаточная и несвоевременная выявляемость психически больных являлась главным организационным фактором риска ООД, особенно тяжелых (убийства, тяжкие и средней тяжести телесные повреждения). В 1-й группе оказалось более половины (51,0%) больных, которые совершили ООД до того, как попали в поле зрения психиатров. Во 2-й группе этот фактор был выделен как главный только в 3,1%: 2 больных впервые попали в поле зрения психиатров после совершения ООД, еще на 2 пациентов не были своевременно переданы выписки из стационара в диспансер. Различия экстенсивных показателей были высокодостоверными (р<0,001).

Главными клиническими факторами формирования общественно опасных действий психически больных оказались параноидные и психопатопо-добные (психопатические) расстройства при шизофрении, эпилепсии, умет- ' венной отсталости и расстройствах личности. На их долю пришлось 22,4% в 1-й группе и 18,2% во 2-й группе. Даже при «резидуальной шизофрении» (конечные состояния) во 2-й группе периодические обострения состояния пациентов были связаны с актуализацией этой симптоматики. По этому фактору достоверных различий между пациентами 1-й и 2-й групп не было выявлено (р>0,05).

Алкоголизация (без формирования зависимости) была идентифицирована как социальный фактор риска совершения ООД более чем в 50,0% случаев у больных с диагнозом умственной отсталости. Среди больных шизофренией, состоявших на АДН, избыточная алкоголизация отмечалась в 23,0% случаев. Во всех случаях злоупотребление спиртным психически больными отражало поведение их микросоциального круга общения, в единичных случаях — членов их семей. Кроме того, социальные факторы, влияющие на совершение ООД психически больными — это бытовая неустроенность, невозможность официального трудоустройства, отсутствие опеки (а если она и была, то опекуны формально относились к выполнению своих обязанностей), проблемы жилья и прописки. В ходе анализе выявлены статистически достоверные различия между экстенсивными показателями 1-й и 2-й групп (р<0,05), т. е. в 1-й группе этот фактор был более значимым, чем во 2-й.

Особого внимания заслуживают семейные факторы риска совершения ООД душевнобольными, состоявшими на АДН. Так, во 2-й группе их агрессивные тенденции или действия в отношении ближайших родственников стали причиной взятия на АДН в 53,0% случаев. Конфликтные отношения с лицами из семейного окружения возникали из-за непонимания родственниками того, что перед ними находится больной человек. Часто родственники сами провоцировали агрессию душевнобольных, стремясь «воспитывать» или даже наказывать наших пациентов. В 1-й группе семейные факторы риска совершения ООД психически больными были отмечены достоверно реже, чем во 2-й группе, так как здесь было почти в 3 раза больше одиноких пациентов. Тем не менее у больных 1-й группы семейные факторы играют значительную роль. Как выяснилось при посещении пациентов на дому, в начальной стадии заболевания и даже при хроническом многолетнем его течении родственники пациентов сами регулируют прием назначенных больному препаратов, изменяют дозировки или даже дают своему больному сыну, дочери, супругу, родителю не те медикаменты, которые назначил врач, а другие.

При разработке дифференцированных программ реабилитации и профилактики ООД душевнобольных, состоявших на АДН, в каждом случае учитывались нозологическая характеристика и социальный статус.

Реабилитационные и профилактические мероприятия совместно выполнялись врачом-психиатром, психологом и социальным работником на базе диспансерного отделения ТОКПБ с обязательным посещением на дому больных и их родственников. Они включали в себя медицинскую (медикаментозную) реабилитацию, психосоциальную работу с больными и их родственниками. На основе проведенного анализа по нозологическому признаку выделены те группы пациентов, которые нуждались преимущественно в медикаментозных или преимущественно в социально-психологических методах реабилитации.

Оба пациента с биполярным аффективным расстройством в состоянии интермиссии были полностью адаптированы в социальном и трудовом отношении: работали по специальности на уровне, соответствующем образованию, имели семью, поддерживали формальные и неформальные межличностные отношения. Поэтому эти больные не нуждались в проведении мероприятий по ресоциализации и занятости, для них адекватная медикаментозная терапия являлась полноценной профилактикой общественно опасных действий.

Однако она была дополнена работой с родственниками пациентов. На первом этапе этой работы родственники (жены, взрослые дети, проживавшие совместно с пациентами) приглашались в диспансерное отделение, и психиатр выяснял их представление о психическом состоянии больного, прогнозе заболевания. Главной задачей первого этапа работы с родственниками было повышение психиатрической грамотности, доведение до их сведения объективной информации об имевших место психических расстройствах, возможности повторных изменений психического состояния и необходимости поддерживающей терапии. В обоих случаях был достигнут комплаенс, и родственники больных биполярным аффективным расстройством приняли врачебную точку зрения на природу и характер заболевания. После этого (на втором этапе) участковый психиатр приглашал их к сотрудничеству для обеспечения регулярного приема назначенных больному фармакологических препаратов. Посещение на дому позволяло выяснить, насколько реальна та информация, которую больной сообщает врачу в диспансере, и как взаимодействовали родственники с пациентом для выполнения врачебных рекомендаций и назначений.

Профилактика общественно опасных действий больных УО, состоявших на АДН, и их родственников имела иную направленность. Прежде всего, пациенты этой нозологической группы не нуждаются в постоянной поддерживающей терапии в связи со стабильным состоянием, которым являлась УО. Их госпитализации в основном связаны с избыточной алкоголизацией, но признаков зависимости от спиртного не выявлено ни в одном случае. Гораздо важнее для профилактики ООД этих пациентов работа врача, психолога и социального работника с пациентами и их родственниками.

На первом этапе социально-психологической реабилитации для профилактики общественно опасных действий врачи-психиатры обсуждали с пациентами причины направления их в стационар, предупреждали о возможности повторного стационарного лечения, если будут зафиксированы факты антиобщественного поведения. Особое внимание уделялось недопустимости избыточной алкоголизации, формированию трезвого образа жизни по медицинским показаниям. Проводилась директивная суггестивная психотерапия в доступной для пациентов форме.

На втором этапе психолог диспансера проводил поведенческий групповой тренинг для отработки навыков «общения без алкоголя». Имитировались бытовые и производственные ситуации, в которых, основываясь на сообщениях больных, «нельзя не выпить». Пациенты с помощью психолога учились поведению в таких фрустрирующих обстоятельствах, обсуждали свое поведение, давали друг другу советы. Постепенно разрушалось убеждение в необходимости употребления спиртных напитков для поддержания деловых и дружеских отношений, формировалась групповая сплоченность, уверенность в собственных силах, способность противостоять негативному влиянию окружавших.

На третьем этапе к работе с пациентами, страдавшими УО, подключался социальный работник. Посещение больных на дому с заполнением «Акта социального обследования» дополнялось знакомством с бытовыми условиями и отношениями в семьях больных. С родственниками больных УО проводилась разъяснительная работа, направленная на предотвращение алкогольных эксцессов в домашних условиях, выяснялось их мнение об особенностях поведения больных в быту.

Предметом специального изучения социального работника были условия труда больных УО, так как ни в одном случае они не были официально оформлены на работу и зачастую подвергались откровенной эксплуатации. Работодателя ставили в известность, что права больных защищаются и будут отстаиваться в установленном законом порядке.

Работа с родственниками больных УО также проводилась в 3 этапа психиатром, психологом и социальным работником.

На первом этапе врач-психиатр обсуждал с родственниками больных их состояние и возможность совершения общественно опасных действий. Это происходило в диспансере или в домашних условиях. Особенностью семей больных УО было то, что они занимали подчиненное положение, и мнение жены (мужа) для них было весьма авторитетно. Поэтому главным компонентом профилактики ООД больных УО являлась работа с родственниками.

На втором этапе родственников приглашали в диспансер, чтобы совместно с психологом обсудить особенности общения с больными УО. На занятиях обсуждались ООД больных УО, особенности их актуального состояния, принятые в разных семьях способы общения, возможность их коррекции для предотвращения ООД в будущем.

На третьем этапе социальный работник на дому уточнял с родственниками больных УО имущественные вопросы и наличие прописки наших пациентов по месту жительства. Благодаря усилиям социального работника эти проблемы удалось разрешить совместно с родственниками больных.

Самой многочисленной и сложной в реабилитационном отношении была группа больных расстройствами шизофренического спектра. В этой нозологической группе использовались все медицинские и психосоциальные программы для самих пациентов и их родственников в три этапа, как описано выше. Привлечь к реабилитационным и профилактическим мероприятиям на базе диспансерного отделения ТОКПБ больных расстройствами личности и их родственников не удалось. Для этой категории пациентов эффективной профилактикой общественно опасных действий являлась совместная работа психиатров и работников милиции.

Показателем эффективности нашей деятельности по профилактике ООД психически больных, находившихся на АДН, было то, что с 1 января 2008 г. по 1 января 2010 г. ими не было совершено противоправных действий, а 12 пациентов были сняты с АДН.

Для субъективной (со стороны больного) оценки реабилитационных и профилактических мероприятий был использован оригинальный опросник оценки качества жизни. Его отличие от многих других шкал, анкет й опросников, используемых в аналогичных исследованиях, заключалась в том, что больному предлагалось оценить те или иные параметры своей жизни в сравнении с другими пациентами психиатра. Это позволяло избежать сразу непроизвольно возникающего при опросе больного некорректного сопоставления качества своей жизни с качеством жизни здоровых людей и выявить специфику качества жизни больных с разными нозологическими формами психопатологии.

Проведено обследование при помощи разработанного опросника самых многочисленных нозологических групп: больных расстройствами шизофренического спектра и УО до начала реабилитационных мероприятий и после. Всего было обследовано 197 больных, что составило 85,7% от числа всех пациентов, состоявших на АДН. При заполнении опросников врач просил пациента оценить по 10-балльной шкале качество 15 параметров его жизни и по такой же шкале оценить качество жизни других пациентов психиатра.

До начала реабилитационных мероприятий самые низкие значения средних показателей оказались у больных расстройствами шизофренического спектра по таким параметрам качества жизни, как «материальный достаток» (5,2±0,45 и 7,4±0,6), «отношения с родителями» (5,8±0,65 и 7,2±0,5) и «отношения с супругами» (5,9±0,35 и 7,6±0,7). Это вполне объяснимо, так как 56 больных этой нозологической группы состояли на АДН в связи с агрессивным поведением в отношении родственников. Самые низкие значения средних показателей у больных УО выявлены по таким параметрам качества жизни, как «возможности для отдыха» и «возможность заниматься любимым делом»: соответственно 5,2±0,35 и 6,6±0,55- 5,6±0,4 и 6,8±0,4.

В 2009 г. было проведено повторное изучение качества жизни психически больных, состоявших на АДН и прошедших полной курс реабилитационных мероприятий. До начала реабилитации средняя оценка отношений с родителями равнялась 5,8±0,65 и 7,2±0,5, а после — 7,1±0,5 и 6,9±0,75. Та же тенденция отмечена при оценке больными расстройствами шизофренического спектра после окончания реабилитационных мероприятий «отношений с супругами»: они изменились с 5,9±0,35 и 7,6±0,7 до 7,2±0,9 и 7,0±0,65.

У больных УО после окончания реабилитационных мероприятий выявлено повышение самооценки по таким параметрам качества жизни, как «возможность заниматься любимым делом» и «возможности для отдыха». В первом случае средние оценки в баллах изменились с 5,6±0,4 и 6,8±0,4 до 6,4±0,7 и 6,6±0,45, а во втором случае — с 5,2±0,35 и 6,6±0,55 до 6,0±0,5 и 6,4±0,65.

При повторном изучении качества жизни психически больных, состоявших на АДН, самые низкие средние оценки выявлены по такому параметру, как «материальный достаток»: 5,3±0,6 и 7,0±0,5 — для больных расстройствами шизофренического спектра и 5,9±0,5 и 7,6±0,9 — для больных УО.

К сожалению, оценка этого параметра качества жизни наших пациентов не изменялась при проведении реабилитационных мероприятий. Низкий материальный достаток, на наш взгляд, представляет потенциальную опасность в отношении общественно опасных действий психически больных, прежде всего имущественного характера.