Выбор метода лечения больных раком проксимального отдела внепеченочных желчных протоков

Проблема диагностики и лечения рака проксимальных желчных протоков (долевых, конфлюенса и общего печеночного протока) одна из не решенных до настоящего времени проблем клинической онкологии. Результаты лечения: заболевания остаются крайне неудовлетворительными. Средняя продолжительность жизни больных раком проксимальных желчных протоков после паллиативного лечения, как правило составляет 5−6 месяцев. Это объясняется, прежде всего, поздней обращаемостью заболевших в специализированные лечебные учреждения, поскольку механическая желтуха, являющаяся как правило, ведущим симптомом заболевания, нередко вызывает диференциально-диагностические затруднениягв оценке ее происхождения при обращении больных в общую лечебную сеть. До 87% заболевших поступает в инфекционные больницы с подозрением на инфекционный гепатит. Выяснение истинной природы желтухи приводит к потере времени, тогда как у больных усугубляется печеночная недостаточность, нередко утрачивается возможность радикального лечения. Билиопанкреатодуоденальная зона является одной из самых труднодоступных для оперативного вмешательства локализаций злокачественных опухолей. Тесное соседство в небольшом пространстве многих жизненно важных органов, магистральных сосудов, обуславливающее быстрое их вовлечение в опухолевый инфильтрат, является частой причиной неоперабельности больных. Послеоперационная летальность после радикальных операций при раке внепеченочных желчных протоков составляет 15−40%, а средняя продолжительность жизни-15−18 месяцев [10,18,32]. По данным литературы радикальные операции при раке магистральных желчных протоков оказались возможны у 3% - 15% больных [10,18,32]. Совершенствование современной хирургической техники, анестезиологического и реанимационного пособий, позволили в настоящее время/ разработать и внедрить в клиническую практику расширенные операции при раке проксимальных желчных протоков, вобъеме резекции гепатикохоледоха (при: необходимости дополненной правоили левосторонней гемигепатэктомией с обязательным удалением 1-го сегмента печени) с формированием билиодигестивных анастомозов на выключенной по Ру петле тощей кишки. Предварительные результаты оперативного лечения показывают однако, что в ряде случаев даже при операбельном раке проксимальных желчных протоков, при гистологическом' исследовании удаленных препаратов, по линии пересечения желчных протоков в 18−32% выявляются опухолевые клетки, а при местнораспространенном процессе линия резекции проходит по опухолевойткани в 95−98% случаев [104]: Тем не менее, оценка результатов. расширенных оперативных вмешательств при раке проксимальных желчных протоков в сравнении с результатами паллиативных желчеотводящих вмешательств показала, что' даже: при местнораспространенном поражении условно-радикальные операции, выполняемые при IVA и IVB стадиях заболевания (по Bismuth), когда радикальное удаление опухоли невозможно, дают статистически достоверное увеличение продолжительности жизни больных [24].

Альтернативным методом лечения местнораспространенного неоперабельного рака проксимальных желчных протоков является разработанный и внедренный в клиническую практику РОНЦ РАМЫ метод внутрипросветной лучевой терапии, осуществляемой путем введения* источников излучения высокой активности в желчные протоки: Данная методика позволяет осуществить рациональное топометрическое планирование лучевой терапии, предупреждающее, повреждение соседних критических органовдостичь более гомогенного распределения дозы в очаге поражения, создать оптимальную поглощенную дозу в опухоли [15]. Анализ результатов лечения: рака внепеченочных желчных протоков по данной методике показал статистически достоверное увеличение продолжительности жизни больных по сравнению с паллиативными желчеотводящими вмешательствами [15,16,24]. Однако досих пор не проведена сравнительная оценка результатов лечения больных раком внепеченочных желчных протоков после выполнения условно-радикальных операций и после внутрипротоковой лучевой терапии, не определены показания и противопоказания одного или другого метода лечения в зависимости от локализации опухоли, ее распространенности по протокам, степени дифференцировки, наличия или отсутствия регионарных метастазов, возраста больного и др. Изучению этих вопросов посвящена данная работа.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Улучшение результатов лечения местнораспространенного рака проксимальных желчных протоков путем оптимизации тактики лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Провести оценку общей выживаемости больных местнораспространенным раком проксимальных желчных протоков, после выполнения хирургического лечения.

2. Провести оценку общей выживаемости больных местнораспространенным раком проксимальных желчных протоков, после проведения внутрипросветной лучевой терапии.

3. Проанализировать частоту и характер осложнений при выполнении хирургического лечения и внутрипросветной лучевой терапии.

4. Определить рациональную тактику лечения больных местнораспространенным раком проксимальных желчных протоков с учетом результатов сравнительного анализа эффективности хирургического лечения и внутрипротоковой лучевой терапии, а также изучения влияющих на эффективность лечения факторов.

НОВИЗНА ТЕМЫ.

При раке проксимальных желчных протоков радикальные хирургические вмешательства являются редкостью. В подавляющем числе случаев при выявлении местно-распространенного рака после лапаротомии выполняются дренирующие вмешательства, обеспечивающие желчеотведение и преследующие цели устранения основных симптомов заболевания (ликвидация желтухи, предупреждение развития печеночной недостаточности, улучшение качества оставшейся жизни больных).

В настоящей работе впервые в нашей стране на большом клиническом материале обобщены результаты принципиально новых подходов и лечебной тактики, результаты переосмысления хирургического подхода к лечению местно-распространенных опухолей, позволяющего выполнять условно радикальные вмешательства, продлевая тем самым жизнь больных. Также л впервые доказана возможность отказа от хирургического вмешательства в пользу осуществления внутрипротокового облучения опухоли с сопоставимой, а нередко и превосходящей эффективностью. Метод внутрипросветной лучевой терапии при опухолях желчных протоков также разработан, внедрен и применен в большом количестве клинических наблюдений впервые в нашей стране.

Все это составляет научную новизну и имеет отечественный приоритет.

НАУЧНОПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Обоснование рациональной схемы обследования и лечения больных раком внепеченочных желчных протоков позволяет повысить точность диагностики, уменьшить количество паллиативных вмешательств и пробных лапаротомий, точно выбрать более подходящую для каждого больного, методику лечения.

Анализ результатов лечения позволяет, аргументировано подходить к вопросам профилактики осложнений.

В результате проведения сравнительного анализа отдаленных результатов лечения больных, после выполнения условно-радикальных операций и внутрипросветной лучевой терапии, сформулированы показания к тому или иному методам лечения, с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания.

Материалы данной работы могут быть использованы в работе гепатологических, онкологических учреждений при решении вопроса определения лечебной тактики, способствовать расширению круга больных, которым возможно выполнение специального лечения.

Структура диссертации.

Работа состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов. Работа изложена на 116 страницах машинописного текста, содержит 29 таблиц и 21 иллюстраций. Библиографический указатель включает работы 24 отечественных и 86 зарубежных авторов.

Работа выполнена в отделении радиохирургии Российского онкологического научного центра им. Н. Н. Блохина РАМН совместно с отделением хирургической гепатологии Института хирургии им. А.В.

Вишневского, а также отделами рентгендиагностики, радиационной онкологии, хирургическим отделением опухолей печени и поджелудочной железы, отделением лучевой топометрии и клинической дозиметрии РОНЦ РАМН.

Выражаем глубокую признательность и благодарность коллективам вышеуказанных отделений за большую помощь в работе.

Выводы.

1. При опухолях проксимальных отделов желчных путей, наиболее целесообразно выполнение оперативного лечения в объеме резекции гепатикохоледоха, при необходимости дополненной левоили правосторонней гемигепатэктомией, с формированием билиодигестивного анастомоза.

2. При обширной распространенности опухолей проксимального отдела внепеченочных желчных протоков (IV тип по Bismuth), или наличии других причин, делающих невозможным выполнение радикальной или условно-радикальной операции, метод выбора — внутрипротоковая лучевая терапия.

3. Отсутствует существенная разница между результатами выживаемости после выполнения радикальных и условно-радикальных вмешательств при раке проксимальных желчных протоков.

4. Оптимальным режимом проведения внутрипротоковой лучевой терапии является подведение разовой очаговой дозы 4Гр за одну фракцию, в интервалом в 24 часа, до суммарной очаговой дозы 60−78 Гр по изоэффекту.

5. Использование двух активных линий для проведения внутрипротоковой контактной лучевой терапии больных раком проксимальных желчных протоков, в оптимальном режиме дозирования, достоверно увеличивает продолжительность жизни.

Заключение

.

Настоящее исследование посвящено актуальной проблеме современной онкологии — лечению больных с опухолями проксимального отдела магистральных желчных протоков (опухоли Клатскина) и является составной частью концептуально новой' стратегии лечения этого тяжелого контингента больных. На основании методических разработок и накопленных, знаний, последних 15−20 лет, осуществлен значительный прорыв? в лечении больных раком внепеченочных желчных протоковПредпосылками к поиску новых путей развития^ стала неудовлетворенность специалистов, занимающихся проблемами, диагностики и лечения опухолей желчных протоков1 результатами своей профессиональной деятельности. Ранее установление подобного диагноза означало смертный приговор больному, а реальных возможностей оказать действенную помощь не было, лечение в большинстве случаев было паллиативным или симптоматическим, а прогноз заболевания исключительно плохим. Билиопанкреатодуоденальная зона? является одной7 из наиболее труднодоступных для оперативного вмешательства локализаций.: злокачественных опухолей. Тесное соседство в небольшом, — пространстве-многих жизненно важных органовмагистральных сосудов, быстро вовлекаемых в опухолевый инфильтрат, является! частойпричиной невозможности радикального оперативного вмешательства: Послеоперационная летальность достигала 15−40%, а: средняя* продолжительность жизни — 15−18 месяцев [10,18,32]. По даннымспециальной литературы радикальные операции при раке магистральных желчных протоков оказываются возможными у 3% - 15% [10,18,32]. В остальных случаях выполняются эксплоративные лапаротомии или паллиативные операции — наложение обходного билиодигестивного анастомоза. Эффективность лечения опухолей этой локализации невысока и по сводным данным литературы средняя продолжительность жизни-больных составляет около: после радикальной операции — 16-, после дистанционной лучевой терапии — 11-, после химиолучевого лечения — 9,2-, после наложенияобходного1 анастомоза — 6,3-, после химиотерапии — 5,2-, после симптоматического лечения — 4,6-, после эксплоративной лапаротомии — 3,4 мес [15].

Химиотерапия при раке внепеченочных желчных протоков оказалась неэффективной. Слаборазвитая сосудистая сеть опухоли: не позволяет накопить химиопрепарат в концентрации, необходимой для получения цитостатического эффекта, даже при введении его в регионарную артерию. В силу непосредственного анатомического: соседства опухоли внепеченочных желчных протоков с двенадцатиперстной кишкой, поджелудочной железой, желудком, печенью, магистральнымисосудамиимеющими низкую толерантность к лучевому воздействиюотсутствует возможность подведения от дистанционного облучения к этой зоне высокой, дозы излучения, необходимой для достижения терапевтического эффекта. По этой причине этот метод дистанционной лучевойтерапии при раке желчных протоков имеет ограниченное применение.

Как правило, длительно существующая механическая? желтуха непременно влечет за собой развитие хронической печеночнойнедостаточности, нарушения свертывающей системы крови (у 60%больных). Холемия, собственно, и обусловливает: тяжесть, состояния больных. На высоте длительно существующей печеночной недостаточности любое инвазивное вмешательство может привести к необратимому срыву неустойчивой компенсации гомеостаза. Поэтому своевременная декомпрессия желчных протоков и устранение желтухи являетсяпервоочередной задачей в лечении таких больных.

Наша концепция комплекса лечебно-диагностических мероприятий при раке желчных протоков основана на следующих положениях: Разработанный и предлагаемый нами комплекс диагностических мероприятий позволяет оперативно установить истинную* причину механической желтухи, выделить больных с опухолевыми стриктурами желчных протоков, уточнитьлокализацию и распространенность опухоли, идентифицировать ее морфологическую структуру, своевременно начать лечение. Первым этапом лечения больных с механической желтухой опухолевого происхождения следует считать чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков, осуществляемое под ультразвуковым, либо рентгеновским контролем, предупреждающее развитие необратимых изменений в паренхиме печени и печеночно-почечной недостаточности. Предпочтение, отдаваемое нами этой процедуре (в то время когда' широко применяются эндоскопические методики дренирования: желчных протоков) обусловлено возможностью использования установленных в желчные протоки дренажей в качестве «шлюзов» для последующих лечебно-диагностических мероприятии (холангиоскопия, биопсия опухоли, внутрипротоковая контактная лучевая терапия^ мониторинг состояния протоков! после леченияустановка эндопротезов).

После устранения желтухи дальнейшая лечебная, тактика должна-: быть индивидуализированной. Следует считать оптимальными следующие подходы, к лечению: При опухолях проксимального отдела общего печеночного протока и его основных ветвей (опухоли Клатскина) метод выбора — операция в объеме резекции гепатикохоледоха (при необходимости дополненная правоили левосторонней гемигепатэктомией с обязательным удалением 1-го сегмента печени) с формированием билиодигестивных анастомозов на выключенной по Roux петле тощей* кишки. При распространенности опухолей проксимального отдела внепеченочных желчных протоков, или наличии других причин, делающих невозможным выполнение радикальной или: условно-радикальной операцииметод выбора — внутрипротоковая лучевая терапия, дополненная тем или иным (чрескожным эндобилиарным под рентгеновским или УЗ-контролем,. эндоскопическим, хирургическим) способом реконструкции желчных протоков. В результате проведенного нами исследования решены следующие задачи: i.

5 1. Изучены результаты хирургического лечения больных раком j проксимальных желчных протоков.

Отдаленные результаты прослежены у 37 больных, подвергнутых хирургическому лечению. Общая однолетняя выживаемость в группе | больных, которым выполнен тот, или иной вид хирургическоголечения,.

I составила 64,9% двухлетняя — 47,6% трехлетняя 21,7%, а средняя. ¦

I продолжительность, жизни составила 24,0², 75 мес. Госпитальная. летальность в группе больных получавших хирургическое лечение составила ¦. у 8,1%). Среднее время пребывания больных в стационаре составило 49−4- суток. ii .

2. Изучены результаты внутрипротокового лучевого лечения? 1 больных раком проксимальных желчных протоков. i.

I Отдаленные результаты прослежены у-. 39 'больных которымшроведена.

5 ¦ ¦ ¦ •.

I внутрипросветная лучевая терапия. Общая выживаемость в групп妦больных,.

•f которым выполнена внутрипротоковая лучевая терапия составила:

I ¦

I однолетняя — 53,8% двухлетняя — 21,3% трехлетняя 10,7%. Средняя Г.

I продолжительность жизни составила 14,0±0,84 месяцев:. Случаев госпитальной летальности не отмечено. Среднее время пребывания больных I в стационаре составило 51,2 суток.

3. Анализированы частотами характер осложнений при выполнении l’s хирургического лечения и внутрипросветной лучевой терапии.

Вовремя проведения работы отмечены следующие осложнения. Кровотечение — отмечено в 2,7% случаев после выполнения хирургического лечения' и в 15,4% случаев при проведении внутрипротоковойлучевой терапии (на этапе чрескожного чреспеченочного дренированияжелчных протоков). Основными причинами кровотечения явились: профузное кровотечение из аррозии стенки воротной вены, на 13 сутки после резекции гепатикохоледоха, расширенной левосторонней гемигепатэктомии с резекцией V сегмента, резекцией I сегмента, приведшее к развитию геморрагического шока и летальному исходу (1). Также, частой причиной кровотечения являются: паренхиматозное кровотечение из места пункции печени. В 3 (7,7%) случаях из 6 мы были вынуждены выполнить селективную эмболизацию ветвей печеночной артерии, в других 3 случаях эффективной явилась замена старого катетера на катетер большего диаметра, с совокупности с системной гемостатической терапией.

Печеночная недостаточность. — отмечена в 10,8% случаев у больных, которым* выполнено хирургическое лечение. В одном случае тяжелая печеночная недостаточность, привела к смерти больного на 39 сутки после операции. В остальных 3 случаях, недостаточность функции печени носила характер легкой и средней тяжести, общий билирубин в пределах 70−110 мкмоль/л. Пациентам проводилось консервативное лечение, в течении 7−14 дней функция печени нормализовалась.

Перитонит — отмечен в двух случаях в группе больныхподвергнутых хирургическому лечению (5,4%) и в одном случае в группе. внутрипротоковой лучевой терапии, на этапе чрескожного чреспеченочного дренирования (2,5%). Причинами явились: перфорация полого органа, геморрагический панкреонекроз и истечение желчи в брюшную полость. Всем пациентам, в обеих группах успешно выполнены экстренные' оперативные вмешательства, направленные на устранение причини последствий этого тяжелого осложнения.

Частичная несостоятельность гепатикоеюноанастомоза — отмечена в 3(10,8%) случаях, и привела к формированию наружного желчного свища в одном случае и к образованию абсцессов в брюшной полости в 2-х других. Диагноз абсцесса в брюшной полости установлен у 3-х больных из группы хирургического лечения, причем следует отметить, что у данных пациентов синхронно имелись другие септические осложнения (перитонит, частичная несостоятельность швов анастомоза). Полости абсцессов были дренированы под контролем УЗ И и санированы. У 6 пациентов (4 из группы хирургического лечения и 2 из группыBJ1T) отмечено такое грозное осложнение, как формирование абсцесса (нагноившейся гематомы, в одном случае) в паренхиме печени, по поводу чего данной группе больных, было выполнено чрескожное дренирование полости абсцесса, многократное промывание растворами антисептиков. Нагноение лапаротомнойраны отмечено в 1 случае (2,7%).

Холангит — часто встречающееся осложнения у больных с: механической желтухой" опухолевого генеза, был отмечен в 8,1% случаев в группе: больных, которым выполнялось хирургическое лечения и в 20,5% случаев. отмечено в группе больных во времяпроведения различных этапов внутрипротокововй лучевой: терапииКак показывает наш опыт и данные литературы, только своевременное и адекватное дренирование желчного дереваспособствует купированию этого тяжелого осложнения. Мерамипротиводействия и профилактики являются: раннее ш адекватное дренированиежелчных протоков, системная антибиотикотерапия с учетом результатов бактериологического исследования, промывание катетеров) растворами антисептиков.

Формирование рубцового стеноза в результатепроведения лучевой^ терапии, мы не рассматриваемкак, осложнение, а как естественноеследствиеразрушения опухолевойткани, местный ответ тканей— нал облучение-. Методами профилактики здесь являются эндопротезирование протока илиоставление постоянного транспеченочного катетера. Общих лучевыхреакций отмечено не было. Процент и структура осложнений как при выполнении хирургического лечения, так и при проведении: внутрипротоковой лучевой терапии не противоречат данным литературы [51,67,83].

4. Определена рациональная тактика лечения больных местнораспространенным раком проксимальных желчных протоков с учетом результатов сравнительногоанализа * эффективности' хирургического лечения и внутрипротоковой лучевой терапииа также изучены влияющие на эффективность лечения факторы;

На основании данных, отраженных в пунктах 1 и 2 настоящего заключения, мы пришли к выводу, что большинство больных страдающих раком проксимального отдела внепеченочных желчных протоков, нуждается в> выполнении хирургического лечения в объеме резекции гепатикохоледоха (при необходимости дополненная правоили левосторонней гемигепатэктомией с обязательным удалением 1-го сегмента печени) с формированием билиодигестивных анастомозов на выключенной: по Roux петле тощей кишки. Более низкой, но в то же время существенной эффективностью, обладает метод внутрипротоковой лучевой терапии:

Нами проведено изучение факторов влияющих, на: эффективность лечения при проведении обоих методов лечения.

Влияние стадии заболевания на эффективность лечения. Естественным и подтвержденным во множестве исследований являетсявлияние стадии-заболевания. на результаты нашего исследования. Полученные нами" данные закономерно ухудшались с увеличением клинической стадиш заболевания. Так, при выполнении хирургического лечения, при И стадииоднолетняя выживаемость составила 75%, при III 70%, а при IVb 28,5%. Подобная же закономерность отмечена и при оценке результатов, после проведениявнутрипросветного облучения: Двухлетняя1 выживаемость при-IVb стадии-, в обеих группах равна 0%.

Влияние на эффективность лечения^ типа распространения опухоли по Bismuth. При изученииданного параметра, отмечено, что после выполнения хирургического лечения результаты, лечения закономерно ухудшаются в направлении от I к IV типам, обратная тенденция прослеживается, в результатах анализа группы больных, подвергнутых внутрипротоковой лучевой терапии, (рис 19): Однолетняя выживаемость после хирургического лечения, у больных с I типом по Bismuth составила 80%, с II -76,9%, при Ilia — 50%, Illb — 46,1%, при IV типе 50%. Двухлетняя выживаемость составила: у больных с I типом 40%, с II — 61,5%, при Ilia — 50%, Illb— 36,9%), при IV типе 25%. После внутрипротокового облучения, однолетняя выживаемость составила: у больных с I типом по Bismuth составила 37,5%, с II — 57,1%, при Ilia — 50%, Illb — 66,6%, при IV типе 82,3%. Двухлетняя выживаемость составила: у больных с I типом 0%, с II — 28,5%, при Ilia — 0%, Illb — 33,3%, при IV типе 28,2%. Хотя данные' являются статистически недостоверными, ввиду количественной и структурной неоднородности исследуемых групп, мьг считаемцелесообразным отказатьсяот хирургического лечения, больных с IV типом распространения по Bismuth, заменяя его на паллиативную внутрипротоковую лучевую терапию с использованием двух активных линий.

После разделения больных на две подгруппы, с преимущественной локализацией опухоли в общем печеночном протоке и с локализацией основного массива опухоли в области конфлюенса долевых протоков печени, были получены, следующие результаты: после выполнения оперативноголечения, при локализации опухоли преимущественно в: области общего печеночного протока — 1-летняя выживаемость 77,8%, 2-летняя 55,6%, медиана 30±-7,4мес, а при локализации в области конфлюенса — 1-летняя выживаемость 59,3%, 2-летняя- 43,2%, медиана 24,0±-7,1мес. После внутрипросветного облучения, при локализации в области общего печеночного протока — 1-летняя выживаемость 33,3%, 2-летняя 16,6%, медиана 12,0±-0,5мес, а при локализации в области конфлюенса — 1-летняя выживаемость 71,4%, 2-летняя 25,0%, медиана 15,0±-1,37мес. Наиболее лучшие результаты отмечены в подгруппах, с преимущественным: поражением общего печеночногопротока, что г объясняется при выполнение хирургического лечения наилучшими условиями для достижения? радикализма, а при внутрипросветном облучении — наилучшими условиями для формирования оптимального дозного поля простой формы.

Влияние на эффективность лечения морфологического строения опухолиДанные нашего исследования подтверждают влияние гистологического строения опухоли на: прогноз течения, заболевания^ и эффективность лечения. Как видно из таблицы 22, результаты лечения ухудшаются обратно пропорционально степени дифференцировки опухоли. В группе с низкодифференцированной аденокарциномой, сюда, также, отнесены недифференцированные опухоли, после проведенного внутрипротокового лучевого лечения, более 2-х лет не прожил ни один из 8 больных.

Влияние распространенности опухолевого поражения на результаты хирургического лечения. Однолетняя выживаемость при резекции гепатикохоледоха комбинированной-. с левоили правосторонней гемигепатэктомией ниже, чем при изолированной резекции гепатикохоледоха и составляет 52,9% против 80,0%. Двухлетняя выживаемость при резекции протока с гемигепатэктомией составила :33−61%, при резекции гепатикохоледоха без резекции печени 59,23% (р=8^ 128).

Средняя продолжительность жизни при изолированной резекции гепатикохоледоха составила 26,00±-1,47мес., при комбинированной" с резекцией печени 12,00±-6,72мес. Поводом, для выполнения? расширенных f. резецирующих вмешательств на печени: послужило распространение опухоли I.

Г непосредственно на, паренхиму одной из долей печени, периневральное и:

I ¦ i внутристенчное распространение опухолипо ходу глиссоновой триады одной из долей печени, а также атрофиядоли, метастазы в одну из долей печени, абсцедирование пораженной: доли печени. Распространенность $ опухолевого поражения в большинстве анализируемых случаева следовательно более высокая стадия заболевания объясняет более низкие I полученные результаты в группе больных,, которым выполнена резекция.

I гепатикохоледоха комбинированная с вмешательством на печени.

I ' t Нами проведен анализ выживаемости в зависимости от радикальности. f выполненного оперативного вмешательстваТак в, группебольных с отрицательным результатом исследования? края резекции 1-летняя.

I выживаемость составила 62,5%- 2-летняя 49,3%- в группе больных с условноi.

I 104 радикальной операцией (выявлены опухолевые клетки в крае резекции протока) 1-летняя выживаемость составила 61,5%- 2-летняя- 43,9%- (р=7,542). Полученные данные демонстрируют отсутствие существенной разницы между результатами выживаемости после выполнения радикальных и условно-радикальных вмешательств прираке проксимальных желчных протоков.

Влияние дозы облучения на эффективность лечения. Полученные результаты выживаемости, подтвердили литературные и наши собственные данные о том, что оптимальными дозами для проведения внутрипросветного облучения, являются дозы в диапазоне 60−78 иГр. Так при проведении внутрипротоковой лучевой терапии в диапазоне доз 42−48 иГр 6 месяцев и более прожили 7 изЮ больных (70%), 12 месяцев 2(20%), 24 месяца 1(10%), в то время, как, при применении доз в диапазоне 60−78 иГр, получены результаты — 6 месяцев и более прожили 26 из 29 больных (89,6%), 12. месяцев 18 (62,1%), 24 месяца 5 (24,8%), р=0,73.

Влияние числа активных линий и дозы-облучения при проведении внутрипротоковой лучевой терапии* на эффективность лечения. Анализированы результаты лучевого лечения в зависимости от количества активных линий (дозных полей). В результате проведения внутрипротоковой-лучевой терапии, через один транспеченочный катетерный— шлюз, расположенный в правом долевом и общем печеночном протоках, 6 месяцев: и более прожили 19 из 25 больных (76,0%),. 12 месяцев 7(28,0%), 24 месяца 2(6,0%) больных. В результате проведения облучения при помощи- 2-х активных линий, то есть, через 2 транспеченочных катетера, расположенных: 1-й в правом долевом и общем печеночном протоках, а 2-й в левом долевом протоке, 12 месяцев прожили 14(100%) больных, 24 месяца и более 4(37,5%). Данные анализа демонстрируют улучшение результатов выживаемости больных при проведении внутрипротокового облучения с использованием двух активных линий. Достовернолучшие. показатели выживаемости обнаружены, в подгруппе больных раком' проксимальных желчных протоков, которым внутрипротоковая лучевая терапия проведена в диапазоне доз 60−78 иГр и осуществлена с использованием двух транспеченочных каналов, сформированных через правую и левую доли печени. Так при проведении ВЛТ, с использованием одной активной линии, 6 месяцев и более прожили 14 из 16 больных (81,2%), 12 месяцев 5 (31,2%), 24 месяца 2 (12,5%), а при проведении ВЛТ с использованием двух активных линий, 12 месяцев прожили все 13 больных (100%), 24 месяца 5 (40,4%) р=0,021.