Эффект антигипертензивной терапии на параметры агрегации тромбоцитов и активность симпатоадреналовой системы у больных с метаболическим синдромом

Актуальность проблемы В клинической практике в настоящее время большую значимость приобретает симптомокомплекс, рассматриваемый как метаболический синдром, который включает в себя различные варианты сочетания артериальной гипертензии (АГ), дислипидемии, ожирения, нарушений углеводного обмена, гиперурикемии, микроальбуминурии и ряда других компонентов [Белоусов Ю.Б. 2000., Кобалава Ж. Д. 2000; Мкртумян A.M., 2002; Blake D.R., 2004]. По данным многоцентровых исследований, каждый компонент МС является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистой патологии, что приводит к высокой заболеваемости ССЗ особенно в молодом возрасте, а также к росту ранней инвалидизации и смертности при данной патологии [Соколов Е.И., 2002; Бутрова С. А., 2001; Чазова И. Е., 2002, 2004; Чазова И. Е., Мычка В. Б., 2004]. Клиническая значимость МС наиболее ярко выражается в аспекте лечения каждого из его отдельных компонентов, предопределяющего суммарное воздействие на весь спектр метаболических нарушений и учет возможностей отрицательных эффектов.

Один из компонентов МС, являющийся выражением терминальной стадии метаболических нарушений, сахарный диабет (СД) 2 типа вследствие большой распространенности и крайне неблагоприятного влияния на прогноз больных давно находится в центре внимания ученых и врачей. Особую тревогу вызывает быстрое увеличение количества больных СД 2 типа, которое, по расчетам специалистов, может достигнуть к 2025 году более 300 миллионов человек (около 5% населения земного шара). Почти в половине случаев заболевание не диагностируется и нередко обнаруживается только после развившихся осложнений [Сунцов Ю.И., 1999; Dun-stan, Zimmet et al., 2002; Карпова И. А., 2002; Дедов И. И., 2003; Бутрова С. А., 2003].

Важным прогностическим фактором, увеличивающим сердечнососудистую заболеваемость и смертность при СД 2 типа, ассоциированном с МС, что убедительно продемонстрировало исследование UKPDS, [UK Prospective Diabetes Study Group 1998] является наличие артериальной гипертонии (АГ). Распространенность АГ у больных СД 2 типа и МС выше, чем в общей популяции, так как данное сочетание встречается более чем в 50% случаев. При этом наличие АГ, безусловно, увеличивает уже исходно повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений при СД 2 типа, обусловленным МС. В исследовании MRFIT было показано, что АГ ассоциируется с 23-кратным увеличением абсолютного риска сердечно-сосудистой смертности у больных с СД 2 типа по сравнению с пациентами без диабета. Сообщается, что от 35% до 75% сердечнососудистых и почечных осложнений при СД могут быть обусловлены повышенным АД [Stamler J. et al.1993; Haffner M. et al., 1999]. Таким образом, контроль АД при МС и СД 2 типа имеет чрезвычайно важное прогностическое значение, а его медикаментозная оптимизация является одной из актуальных задач в клинической практике.

В последнее время активно обсуждается то, что при МС нарушения жирового и углеводного обмена могут сопровождаться сдвигами в тром-боцитарном звене гемостаза, способствуя развитию внутрисосудистого тромбообразования. Однако патогенетические механизмы нарушения функционального состояния тромбоцитов у больных с нарушениями углеводного обмена, сопутствующие синдрому инсулинорезистентности, изучены недостаточно и требуют дальнейшего уточнения [Громнацкий Н.И., Медведев И. Н., 2003].

Избыточная симпатическая активность является важнейшим механизмом возникновения и стабилизации АГ при МС и фактором, многократно усиливающим риск развития ИБС, острых коронарных синдромов, ХСН, а также аритмий и внезапной смерти [Ольбинская Л.И. и со-авт., 2004]. Экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют о том, что ГИ в условиях ИР приводит к повышению активации САС и сопровождается повышенным выбросом адреналина и норадрена-лина из окончаний симпатических нервов, а также к изменению чувствительности периферических тканей к действию катехоламинов, свойственных для МС [Ыоуе е1 а1., 1981; Уашаёа е! а1. Д 989- АпсЬгбоп е1: а1., 1991; Маколкина В. И. и соавт., 1997; МшсеШ ег а1., 1998; Чазова И. Е., 2004]. Таким образом, и изменения симпатоадреналовой активности, и тромбоци-тарная дисфункция могут рассматриваться как существенные патогенетические механизмы МС, учет которых необходим при разработке программ медикаментозной коррекции АД при данном состоянии. Цель исследования Изучить особенности тромбоцитарной дисфункции и экскреции катехоламинов у больных с метаболическим синдромом в зависимости от выраженности его отдельных компонентов, а также оценить воздействие антигипертензивной терапии на данные параметры.

Задачи:

1. Охарактеризовать особенности нарушений симпатоадреналовой системы (по уровню суточной экскреции адреналина и норадреналина с мочой), а также показателей агрегационной способности тромбоцитов у больных метаболическим синдромом.

2. Оценить взаимосвязь патологических нарушений симпатоадреналовой системы, а также показателей агрегационной способности тромбоцитов у больных с метаболическим синдромом с клиническими проявлениями данного состояния и показателями углеводного и ли-пидного обмена.

3. В рамках проспективного исследования в сравнительном аспекте оценить степень влияния медикаментозного воздействия (монотерапия в течение 3-х месяцев моксонидином и эпросартаном) на клинические параметры, показатели активности симпатоадреналовой системы и нарушения агрегационной способности тромбоцитов у больных с метаболическим синдромом.

Научная новизна В результате исследования установлено, что у больных с МС наблюдаются выраженные изменения агрегационной способности тромбоцитов, характеризующиеся активацией спонтанной и индуцированной агрегации. Данные изменения наиболее тесно ассоциируются с продолжительностью синдрома гипергликемии более 5 лет, средней степенью тяжести диабета, выраженностью ожирения и абдоминальным его характером, а также при увеличении продолжительности артериальной гипертонии более 5 лет. Показано, что активация метаболизма катехоламинов, определяемая по повышению суточной экскреции адреналина и снижению экскреции норадреналина с мочой, по сравнению с исходными значениями, проявляется в наибольшей степени у больных с МС при нарастании выраженности и степени тяжести синдрома гипергликемии, при увеличении степени абдоминального ожирения, продолжительности АГ более 5 лет и гиперурикемии.

Продемонстрировано, что у больных с МС параметры агрегационной способности тромбоцитов взаимосвязаны с показателями экскреции катехоламинов и определяются характером и выраженностью его клинических проявлений.

Также установлено, что у больных с МС антигипертензивная терапия моксонидином в среднесуточной дозе 0,4 мг/сут и эпросартаном 600 мг/сут в течение 3 месяцев не оказывала существенного воздействия на агрегационную способность тромбоцитов. При этом монотерапия эпросартаном в дозе 600 мг/сут приводит к более выраженным положительным результатам по антигипертензивному, нефропротективному, метаболическому воздействию, а также способности оказывать влияние на метаболизм катехоламинов у данной категории больных, что имеет существенное значение при метаболическом синдроме.

Практическая значимость Опираясь на результаты проведенного исследования в клинической и научно-исследовательской практике для комплексной характеристики сопутствующих метаболических нарушений у больных СД 2 типа в рамках метаболического синдрома необходимо проводить оценку спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов. При этом уровень суточной экскреции адреналина и норадреналина с мочой у больных с метаболическим синдромом предлагается в качестве одного из критериев эффективности антигипертензивной терапии препаратами группы АРА и центрального действия при данной патологии.

С учетом уточненного в результате проведенного исследования ан-тигипертензивного, метаболического, нефропротективного эффекта, а также способности снижать активность симпатоадреналовой системы в качестве монотерапии у больных с метаболическим синдромом в сочетании с неосложненной АГ 1-П степени в клинической практике наиболее приемлемо использование эпросартана в дозе 600 мг/сут.

Положения, выносимые на защиту.

1. У больных с МС наряду с абдоминальным ожирением, АГ и дисли-пидемией характерно повышение спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов.

2. Тромбоцитарная дисфункция и повышение суточной экскреции адреналина с мочой по сравнению с исходными показателями в наибольшей степени выражены у больных с МС при нарастании выраженности и степени тяжести синдрома гипергликемии, увеличении степени абдоминального ожирения, продолжительности АГ, а также при гиперурикемии.

•93. У больных с МС антигипертензивная терапия моксонидином в дозе 0,4 мг/сут и эпросартаном 600 мг/сут в течение 3 месяцев не оказывала существенного воздействия на агрегационную способность тромбоцитов.

4. У больных с метаболическим синдромом монотерапия эпросартаном в дозе 600 мг/сут приводит к более выраженным положительным результатам по антигипертензивному, нефропротективному, метаболическому воздействию, а также способности оказывать влияние на метаболизм катехоламинов.

По теме диссертации опубликовано 6 работ.

выводы.

1. У больных с МС наблюдаются выраженные изменения агрегацион-ной способности тромбоцитов, характеризующиеся активацией спонтанной и индуцированной агрегации. Изменения агрегационной способности тромбоцитов наиболее тесно ассоциируются с продолжительностью синдрома гипергликемии более 5 лет, средней степенью тяжести диабета, выраженностью ожирения (ИМТ более 35 кг/м2) и абдоминальным его характером (окружность талии более 100 см), а также при увеличении продолжительности артериальной гипертонии более 5 лет.

2. Для больных с метаболическим синдромом и средней тяжестью СД 2 типа, значениями базальной гликемии более 6,1 ммоль/л, абдоминальным ожирением (ОТ более 100 см), гиперурикемией и продолжительностью АГ более 5 лет характерно значимое увеличение суточной экскреции адреналина с мочой по сравнению с ее значениями у больных с меньшей клинической выраженностью данных компонентов метаболического синдрома.

3. У больных с метаболическим синдромом параметры агрегационной способности тромбоцитов тесно взаимосвязаны с показателями метаболизма катехоламинов и определяются характером и выраженностью клинических проявлений метаболического синдрома.

4. У больных с МС антигипертензивная терапия моксонидином в среднесуточной дозе 0,4 мг/сут и эпросартаном 600 мг/сут в течение 3 месяцев не оказывала существенного воздействия на агрегационную способность тромбоцитов.

5. У больных с метаболическим синдромом монотерапия эпросартаном в дозе 600 мг/сут приводит к более выраженным положительным результатам по антигипертензивному, метаболическому воздействию, а также способности оказывать влияние на метаболизм катехоламинов, что имеет существенное значение при метаболическом синдроме.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для комплексной характеристики сопутствующих метаболических нарушений у больных с СД 2 типа в рамках метаболического синдрома в клинической и научно-исследовательской практике необходимо проводить оценку спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов.

2. Уровень суточной экскреции адреналина и норадреналина с мочой у больных с метаболическим синдромом и СД 2 типа предлагается в качестве одного из критериев эффективности антигипертензивной терапии при данной патологии.

3. С учетом имеющегося антигипертензивного, метаболического, неф-ропротективного эффекта, а также способности снижать активность симпатоадреналовой системы в качестве монотерапии у больных с метаболическим синдромом и СД 2 типа в сочетании с неосложнен-ной АГ 1-П степени наиболее приемлемо использование эпросартана в дозе 600 мг/сут.