Острое отравление фосфорорганическими веществами

Острое отравление возникает при передозировке средств для лечения глаукомы, поступлении в организм инсектицидов, акарицидов и боевых отравляющих веществ. Описан прием ФОВ с целью самоубийства. Около 80% случаев интоксикации пестицидами приходится на отравление ФОВ, наиболее часто отравление вызывает паратион, менее токсичен малатион.

Чаще всего ФОВ попадают в организм через рот (небрежное хранение бытовых пестицидов, употребление овощей и фруктов, обработанных ядохимикатами), кожные покровы (пребывание на складах пестицидов, случайное загрязнение одежды) и ингаляционно (неосторожное распыление пестицидов). ФОВ липофильны и хорошо растворяются в липидах клеточных мембран и жировых депо. Всасывание начинается уже в полости рта, продолжается в желудке и кишечнике. Значительная часть молекул сорбируется на эндотелии сосудов, эритроцитах, депонируется в жировой ткани, участвует в энтерогепатической циркуляции. Повторное поступление депонированного вещества в кровь вызывает рецидив интоксикации.

В молекулах паратиона и малатиона атом серы заменяется на атом кислорода с образованием активных метаболитов — соответственно параоксона и малаоксона. У млекопитающих и птиц их образование катализируют монооксигеназы печени, у насекомых — другие, более активные ферменты. ФОВ подвергаются также гидролизу. Эти реакции катализируют карбоксилэстеразы (алиэстеразы, эстеразы В) и арилэстеразы (параоксоназы, эстеразы А). Они расщепляют связь между фосфором и нуклеофильной группой с образованием нетоксичных продуктов.

Патогенез отравления ФОВ обусловлен необратимым ингибированием ацетилхолинэстеразы. Значительное накопление ацетилхолина сопровождается перевозбуждением ми н-холинорецепторов в ЦНС и периферических синапсах. ФОВ обладают также неантихолин-эстеразными и нехолинергическими эффектами: сенсибилизируют м-холинорецепторы, стимулируют выделение ацетилхолина в нервномышечных синапсах, активируют перекисное окисление липидов, высвобождают ионы кальция, фосфорилируют ферменты.

При отравлении ФОВ возникают психомоторное возбуждение, дезориентация, панический страх, клоникотонические судороги, генерализованные фасцикуляции, повышаются сухожильные рефлексы. Эти симптомы возбуждения сменяются сопором или комой с арефлексией и параличом скелетных мышц. Изменения функций сердечно-сосудистой системы могут проявляться как брадикардией, атриовентрикулярной блокадой и падением АД, так и тахикардией и артериальной гипертензией. Симптомы интоксикации со стороныПостоянно возникают рвота, схваткообразная боль в животе, бурная перистальтика кишечника, непроизвольные дефекация и мочеиспускание, слезотечение, обильная саливация, профузное потоотделение (больной «купается в собственном поту»). Зрачки сужены до размеров булавочной головки, при ярком освещении становятся еще более узкими. Миоз очень стойкий, сопровождается спазмом аккомодации, гиперемией конъюнктивы и болью в глазу.

Ведущий синдром при интоксикации ФОВ — дыхательные расстройства:

• • ларингоспазм, бронхоспазм и бронхорея;
• • паралич дыхательного центра;
• • судороги дыхательных мышц (при приступе дыхание прекращается);
• • паралич дыхательных мышц вследствие постоянной деполяризации концевой пластинки;
• • отек легких, ателектаз, гнойный бронхит, пневмония.

При вдыхании аэрозолей и попадании на кожу ФОВ вызывают преимущественно нарушения зрения и потливость, при приеме внутрь — анорексию, рвоту, повышенную саливацию, спазм кишечника, диарею.

Для подтверждения диагноза определяют концентрацию ФОВ и активность бутирилхолинэстеразы в крови.

Осложнения интоксикации: метаболический ацидоз, расстройства микроциркуляции, токсический шок, токсический гепатит, почечная недостаточность. Летальный исход может наступить в различные сроки — от 5 мин до суток после поступления ФОВ.

Неотложная помощь при интоксикации фосфорорганическими веществами.

• • Выполнение мероприятий и назначение лекарственных средств для ликвидации состояний, представляющих непосредственную угрозу жизни пострадавшего: интубация трахеи, аспирация содержимого дыхательных путей, ИВЛ, оксигенотерапия, введение атропина и реактиваторов холинэстеразы, купирование судорог, сосудистого коллапса и аритмии.
• • Удаление, связывание и инактивация невсосавшегося яда: промывание желудка, введение энтеросорбентов, слабительных средств, сифонная клизма, обработка кожи раствором натрия гидрокарбоната.
• • Инфузионная терапия: вливание кровезамещающих растворов, эритроцитарной массы, коррекция кислотнощелочного равновесия.
• • Ускорение элиминации яда: форсированный диурез, гемосорбция, гемодиализ, перитонеальный диализ.
• • Уменьшение тяжести отравления и профилактика осложнений: введение блокаторов кальциевых каналов, антигипоксантов, антиоксидантов, витаминов, гепатопротекторов, антибиотиков, иммуностимуляторов.

Наибольшее значение имеет терапия с помощью специфических антидотов — защита перевозбужденных мхолинорецепторов атропином (физиологический прямой неконкурентный антагонизм) и реактивация ацетилхолинэстеразы средствами, имеющими оксимную группу. К таким химическим антагонистам ФОВ относятся тримедоксима бромид, аллоксим, диэтиксим и изонитрозин .

Оксимная группа (-СН=Ы-О-) несет более выраженный отрицательный заряд, чем эстеразный центр блокированной ацетилхолинэстеразы, поэтому устанавливает связь с атомом фосфора ФОВ с образованием неактивных фосфорилоксимов. Каталитическая функция ацетилхолинэстеразы восстанавливается. Реактиваторы холинэстеразы эффективны на начальной стадии отравления, так как по мере «старения» фосфорилированная ацетилхолинэстераза становится резистентной к их действию. Максимальную чувствительность к реактивации проявляет ацетилхолинэстераза нервно-мышечных синапсов. Тримедоксима бромид — сильный реактиватор ацетилхолинэстеразы, как четвертичный амин действует только в периферических синапсах. Изонитрозин* содержит третичный атом азота, менее эффективен, но хорошо проникает в ЦНС. В больших дозах реактиваторы усиливают нервно-мышечный блок.

При первых признаках интоксикации (возбуждении, миозе, потливости, слюнотечении) вводят подкожно 2−3 мл 0,1% раствора атропина и 1 мл 15% раствора тримедоксима бромида. Если симптомы отравления не исчезают, препараты вводят повторно в тех же дозах. При более тяжелой интоксикации (сопорозном или коматозном состоянии, судорогах, бронхоспазме и бронхорее) вводят внутривенно 3 мл 0,1% раствора атропина и внутривенно или внутримышечно 1 мл 15% раствора тримедоксима бромида. Затем инъекции атропина повторяют по 1−3 мл каждые 5−10 мин до полного исчезновения бронхореи и расширения зрачков. Тримедоксима бромид вводят внутримышечно с интервалом 1−2 ч. За сутки средняя доза атропина составляет 50 мг (в обычных условиях высшая разовая доза составляет 1 мг, высшая суточная доза — 3 мг). Средняя доза тримедоксима бромида — 450−600 мг. Изонитрозин* вводят внутримышечно или внутривенно по 3 мл 40% раствора каждые 30−40 мин, суточная доза — 3−4 г. В последующие 2−3 дня проводят поддерживающую атропинизацию (иногда она необходима в течение недель). При значительных нарушениях бронхиальной проходимости дополнительно необходима ингаляция м-холиноблокаторов — ипратропия бромида или тиотропия бромида.

Для купирования психотических реакций и судорог применяют седативный анксиолитик диазепам (также уменьшает выделение ацетил-холина) и магния сульфат. Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, дилтиазем) тормозят зависимое от ионов кальция выделение ацетилхолина, оказывают антиоксидантное, нейрои кардиопротективное действие, улучшают микроциркуляцию.

При длительном контакте с ФОВ возможно хроническое отравление. Оно проявляется полиневритом, вялым параличом конечностей, сменяемым спастическим параличом. Причиной неврологических расстройств являются набухание, распад и вторичная демиелинизация нервных стволов, дегенерация проводящих путей спинного мозга. Особенно опасны триарилфосфаты и фторсодержащие алкилфосфаты. В годы «сухого закона» тысячи американцев погибли от паралича дыхательных мышц, став жертвами подпольных алкогольных напитков на основе малайского имбиря, загрязненного трифторкрезилфосфатом.