Психосоматический статус детей дошкольного и возраста школьного возраста с атопическим дерматитом

Актуальность научною исследования.

Важной задачей педиатрии валяется индивидуализация программ диагностики. лечения и профилактики рас сгро йети здороиья, а также реабилитация детей, страдающих различными заболеваниями, Решение этой задачи может быть стлано с выявлением конституциональных особенностей детей.

В последние годы в педиатрии наблюдается закономерный переход от традиционной ориентации на соматическую сферу здоровья ребенка — к системному подходу, требующему от педиатра учета всего комплекса биологических и психических факторов, влияющих на качество здоровья детей (Яцык Г. В, 1998; Кучма В. Р., 2003). В связи с этим увеличивается количество исследований" посвященных различным aei голам психосоматической патологии, прогновтронашпо ее возникновении (Баранов A.A., 2000; Всдьтникв Ю. В. 2000V Особое внимание уделяется разработке практических технологий максимально ранней диагностики таких расстройств, их лечению, реабилитации (Жданова Л, А., 1990: Шкляев Р. Р., Чемоданов В В. 19%- Колилоеа Е. Б., 2004).

Одним из путей решения данной проблемы является исследование психосоматической конституции ребенка, во многом определяющей особенности формирования его здоровья и медико-педагогическое сопровожден не (Жданова /I.A., Бо-бопвдо И.Е., 2000.2002).

За многие гбды i пучения проблемы конституции человека предложено огромное количество конституциональных схем. Многие авторы связывают термин «конституция» с понятием «телосложение». Но телосложение — это лишь часть фенотипа индивидуума, связанна* с комплексом сто морфологических особенностей. Под коистжтуинсй же в широком смысле понимается «wen генотипа индивидуума, которая обуславливает основные морфологические и функциональные признаки, в комплексе ответственные за характер реакции данного человека на окружающую среду.

В работах AM Вейна (1981), Ю М Губачеаа (1981), Г. Шепарда (1987), ВМ Кальинш < 1988), P.A. Комиссаровой (! 990), E.H. Хрисанфсиюй (I99I) делается акцент KU психологическую составляющую конституции. В mix исследованиях содержатся указания на то обегеттеяьегао, что тип психической конституции человека определяет lie только поведенческие, но и биохимические, в то" числе гормо-налыно-иммунологическнс, характеристики, степень выраженности перекисни! о окисления лииидов, преобладание аэробных-аназробных вариантов тканевого дыхания и другие показатели.

Таким образом, есть основание предполагать, что дальнейшие исследования консппуциональиых свойств организма человека, и детского организма в частно-стн, будут носить междисциплинарный характер и полнее отражать многосторонние характеристики такой сложной системы, как конституция человека. Лишь в последнее время появились исследования, касающиеся лечения и особенностей течения различных заболеваний, с учетом психосоматического подхода (Бобошко U.R., 200Ii Рывкин A ll. Юпочева МГ&bdquo- 2004).

Атопнчсекнй дерматит — хроническое рецидивирующее, гудящее заболева-нне кожи наследственной, и мчу н с>- не? i ро-атлер п ч чес кон природы, в большинстве случаев сопровождается психосоматическими нарушениями н характеризуется заметно сниженным качеством жизни больных (Антотли A.A., 1988; Суворова К Л., 1989; Кочергнн HJ., 1995,1998; Иванов ОЛ, 2000; Munzel К,. 1988) Атонический дерматит является чрезвычайно распространенным н зачастую тяжело протекающим дерматозом. Его частота в структуре кожных заболеваний, гю разным данным, составляет от 20 дЬ 40% (Ltedtke R., 1990; Rotiw MJ., 1996). Начинается атонический дерматит, как правило, в раннем детстве. Вол нооб ретин ость процесса, сто про-гредненшый хараюер, сопровождающий заболевание выраженный зуд хрониэи-рукп течение дерматоза, что накладывает значительный отпечаток ка развитие больного ребенка, дезадаптируя его в социальном плане.

На протяжении ряда лег этот чрезвычайно распространенный, зуднишП дерматоз относится к числу классических психосоматических расстройств и с этих позиций привлекает внимание исследователей (Alexander, 1950, l%SРсвякина В А. 1992; Торопова НИ, 1993). Возникающий вследствие поражения кожи косметический дефект или длительно существующий зуд формируют в обшей клинической картине дерматоза выраженное эмоциональное напряжение, заметно стекающие качество жизни больных (Лесих Н.В. J9B8- Льаов, А Н., 2001), «Если не учитывать змоцноаапьный фактор при кожном табодеванин. то у 40% больны* терапевтическая помощь не эффективна» , — подчеркивают A. Roofc il D.S. Wijfcnson (1999).

Между тем, наблюдающаяся в повседневной врачебной деятельности недооценка этой составляющей больных с атоническим дерматитом заметно снижает эффективность их лечения и продолжительность ремиссий (Самсонов В.A., J996. Львов АН, 2U0I. Roofc А, 1979; Allah Johnson F Y,. 1995) В этой свя*н весьма актуальна дальнейшая разработка комплексного подхода к терапии при атоническом дерматите, доступного для использования в педиатрии.

Резюмируя, можно сказать, что психосоматические аспекты этнологии н Патогенеза атонического дерматита до конца не ясны, хотя они имеют особое значение в течении атомического дермапгта, Поэтому в большей степени следует уделить внимание не только влиянию болезни самой по себе на формирующуюся личность, а отношению к больному ребенку значимого .тля него окружения, восприятию его болезни родными, близкими людьми, врачами н сверстниками, психоэмоциональному климату н семье, взаимоотшмнениям с другими детьми и взрослыми.

Важно, чтобы в алгоритме лечения и реабилитации летен, страдающих атоническим дерматтггом. проводился учет психологических характеристик ребенка и ею семенного микроклимата с прогаосгнческой оценкой вклада этих факторов в обшую клиническую картину дерматоза.

В педиатрической практике, ранно как и в детской дерматологии, ощущается дефнштт подобных исследований, в этом ключе и планировалось данное исследование.

Цель научного исследования.

Выяиггь особенности психосоматического статуса н дать развернутую характеристику ею основных типов (интровертнрованного. центровертированного. экстрввсртированного) у детей 3−7 лет с атоническим дерматитом с целью обосновании дифференцированной программы их меднко-иенхатогсм^дагогнчсского сопровождении ч лечебно-профилактических и образовательных учреждениях.

Задачи научного исследовании.

I.Определить встречаемость разных типов психосоматического статуса по фактор) — «ннтроаерсня-экстраверсня» детей дошкольного и младшего школьного возраста с aroiiHHetKHM дерматитом, выявить особенности их физического, нервно-психического развития, внутрисемейных отношений.

2, Дать сравнительную характеристику клинической картины атонического дерматита у детей с разным типом психосоматического статуса.

3, Создать системный портрет психосоматического статуса детей 3−7 лег с атоническим дерматитом и его основных тплов.

4, Разработать программу дифференцированного медико-пенхолого-педагогического сопровождения детей с атопическим дерматитом с учетом системного портрета психосоматического статуса ребенка.

Научная ипкигим исследования.

В отношении детей дошкольного и младшего школьного возраста с атоническим дерматитом впервые применен методологический подход разделения по тинам психосоматической конституции в зависимости от признака «ннтро-эксгравсренн» для выделения особенностей течения заболевания и уточнения факторов, нх определяющих.

Уточнены особенности физического и нервно-психического развития, eeie-тативной регуляции детей 3−7 лег с атопическим дерматитом, дана их комплекса характеристика у интровертов, центровертов н экстравертов. npeactaaicffbi системные портреты детей с агоническим дерматитом при грех различных типах психосоматического статуса и выделены их отличия от конституциональной нормы.

Доказано, что среда пациентов с атоническим дерматитом преобладают дети с юпровфпрнфнм типом психосоматического статуса, черты которого более выражены, чем у детей этого конституционального типа без дерматоза, что сочетается с наиболее тяжелым течением заболевания.

Установлено" что нередко дети-экстраверты с атипическим дерматитом в системном портрете имеют ряд хяраклернстик, не свойственных этому типу в норме (сниженную массу тела, изолированность в коллективе сверстников}. а заболевание у ни* при преобладании легкой стспеин может приобрести тяжелую форму.

Показано, что пациенты с атоническим дерштитом при центровергнрован-ном психосоматическом статусе мало отличаются от лиц контрольной группы, а дерматоз у них протекает наиболее благоприятно.

Уточнена частота н структура нарушений семейного воспитания у детей с атоническим дерматитом. выделены наиболее частые их варианты и семьях детей с разными типами психосоматического статуса,.

Выяилсны различия в характере, временн пояьченмя и усилении туда н основных факторов, провоцирующих его у детей с различными типами психосоматического статуса, даю объяснена этих различий с уктом характера эмоциональных отклонений и проя алений невротических рэсстроПетв.

Обоснован комплексный подход к диспансеризации детей, страдакншх ато-пическнм дерматитом, с учетом сопутствующей патологии, наиболее частых пен-о1мо1вюнальных отклонений и дифференцированные программы их мелико-пснхолоро*псдагопгкскоЙ реабилитации в зависимости от типа психосоматического статуса ребенка.

Практическая значимость исследования:

Разработаны дифференцированные программы меди ю>ненхолою-педапзгичеекото сопровождения детей с атоническим дерматитом е учетом типа психосоматического статуса.

Доказано, что ннтровертированный психосоматический статуе янлястся наиболее неблагоприятным в отношении прогноза тяжелою течения атонического дерматита, что важно для назначения лечения и имеет значение для прогноза заболевания.

Уточнена структура сопутствующем патологии у даек с атоническим дериа-пиом, что необходимо учитывать в организации комплексного подхода к их диспансеризации.

Предложен д-гфферсыц (тройанмьгй подход к шшяшю средств терапии? у-да е учетом различного времени его возникновения у легеи с разными типами психосоматического станса.

Уточнены факторы риска провоцирования обострения атонического дерматита с учетом типа психосоматического статута, которые могут определят", приоритеты профилактической работы.

Доказана эффективность комплексного ^Есдико-пс^оло^иедагопгюского сопровождения ребенка, стралдюшего атоническим дерматитом, с использованием семейного подхода, позволяющего удлинить ремиссию,.

Лирибзшни работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на юбилейной итоговой конференции научного общества студаггов и молодых ученых, посвященная 75-легию Ивановской государственной медицинской академии (Иваново 2005), на V научно-практической коиферешши «Терапия социально значимых заболеваний & дерматовенерологии. Новые лекарственные препараты и средства в дерматологии и косметологии» (Москва. 2005), на областной иаучио-практичсской конферопши «Авдуаяьные проблемы дерматовенеролопш». посвященной 120-лстию со дня рождения профессора В-А. Поспелова (Иваново 2005), на X Кошрес-се пелиатров России (Москва, 2006), итоговой конференции научного общества студентов и *юлодых ученых ГОУ ВПО ИвГМА Роездрава <1 йктыю 2006).

Рея- «и ы НИН результитоо работы.

По результатам исследования опубликовано 9 научных работ.

Результаты исследования внедрены в лечебно-днагностическнй процесс клиники ГОУ ВПО ИвГМЛ Роездрава. а также в учебпо-педзпинческий процесс на кафедре поликлинической педиатрии с курсом здорового ребенка ГОУ ВПО Ив-ГМА Росздрава. t ¡-сложения, выносимые на нтип)'.

Характеристика шггровертнро ванного. центровертиро ванного н ткстраверти-рованного типов психосоматическою статуса детей 3*7 лет с атоническим лсрматн-том во многом соответствует свойствам, прсдсганленным конституциональной нормой, однако имеет и отличия от нее: у пациентов-интровертов особенности лого типа наиболее заострены (высокая степень ннтроверснн, преобладание фобнче-скога синдрома, высокая личностная тревожность), у жстраигргов присутствую! не свойственные этому типу черты (частая регистрации сниженной массы тела, высокая изолированность в коллективе сверстников, средний уровень личностной тревожности), иентроверты имеют минимальные отличия от детей с тем же статусом без дерматоза.

Течение атоническою дерматита сопряжено не только с наследственной отя-гощенноетыо, известными факторами риска обострения дерматоалдергоза, но и с л том психосоматического статуса. Наиболее тяжелое, прогрсдиентное течение данного аллерголерматоза обсечено у детей с интровергмрованным тагюм психосоматического статуса, при цешроаертпровашюы типе чаще диагностируется легкое течение, а пациенты с зкетравертированным типом, как правило, имеют срсл-нетяжелое течение заболевания.

Созданные и апробированные программы дифференцированного мелико-пснхшюгг>педагогкческого сопровождения детей с атоническим дерматитом в условиях детского отделения кик на стационарном, так и на амбулаторном этапе позволяют увеличить продолжительность ремиссии дерматоза.

Структура и обьем лнессртаинн.

Диссертация (пложена на 224 страницах машинописного текста, состой" ] из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 47 таблицами, 10 рисунками и схемами. Библиография включает 108 отечественных и 72 зарубежных источника.

Материал, объем и методы исследования.

Остов)' работы составит шалю результатов клинического, психологического м инструментального исследования во детей дошкольного и младшего школьного возраста, страдающих атопнчееким дерматитом. В контрольную группу вошли 30 практически здоровых детей соответствующего возраста.

Работа выполнились на клинических базах кафедры поликлинической педиатрии с курсом здорового ребенка педиатрического факультета ГОУ ВПО ИвГМЛ Росздрава: невролого-педиатрическом отделении и медико-социальном отделении клиники ГОУ ВГТО ИвГМА Росздрава им Проф. Е-МБурцева.

Про водимое исследование включало обще клинические и специальные методы («следования с научением медико-биологического, аилсргологического, социального анамнезов, данных психологического, психофизиологического и инструментального исследования,.

Для решения поставленных в дайной работе залач у всех детей проводилось тщательное изучение анамнеза, для этого оеушеегнлялся тщательный сбор данных с привлечением сведений истории развития ребенка (учетная форма № 112 У) н истории болечни {учетная форма № 003 У), а также с гюмощыо специально разработанной карты.

И ндн вндуал ьн&я оценка физического развита проводилась по унифицированной методике с использованием возрастных стандартов. Всем исследуемым проведена карднонитервалографкя с определением исходного внетатнвного тонуса, вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения с использованием клн-иоортхягтатннеской пробы методом вариационной пульсометрии.

Да* выполнения целей и задач исследования нами было использовано рзгле-ление детей на группы ннтро-. экстраи центроиертоа. Тип психосоматической конституции ребенка оценивался нами по методике, предложенной И-Е. Бобошко, Д. АЖлановой (2001) с учетом психологического (как остоанога) и морфологического показателей (как дополнительного). Для определения психологического компонента конеппуции проводилось анкетирование родителей, педагогов (аоепитателей) по специальной анкете «Шкала оценки направленности психической активности» (ШОНПА). Дополнительным критерием определения типа психосоматического статуса при недостаточно ярко проявляющемся поведенческом компоненте, оцененном по ШОНПА, было определение морфологического компонента конституции путем измерения высоты, глубины и ширины черепа. Оценка нервно-психического развития детей, проводилась с участием психолога по соответствию возрасту ребенка четырех показателей: мышление и речь, моторное развитие, внимание и память, социальные контакты (приказ № 60 МЗ РФ от 14.03.1995 «Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возраста на основе медико-экономических стандартов»). Оценка социометрического статуса в коллективе проводилась с помощью «Вопросника для выявления избирательных отношений дошкольников со сверстниками» Т. А. Репиной. Наличие или отсутствие пограничных нервно-психических расстройств определяли по анкете «Выявление пограничных нервно-психических расстройств». Для оценки уровня тревожности был использован проективный тест тревожности (Р. Тэммпл, В. Амен, М. Дорки). В качестве способа оценки состояния эмоциональной сферы ребенка использовалась методика цветограммы. Анализ типа семейного воспитания и характера его нарушений проводился психологом с помощью опросника АСВ, адаптированного для детей 3−11 лет (Эйдемиллера ЭЛ. 1998).

выводы.

1, Дети 3—7 лет с атоническим дерматитом по сравнению с лицами контрольной группы nautc имели: отклонения в физическом развитии, в основном обусловленные сниженной массой теланарушена нервно-психического развития за счет отставания моторных функций, внимания и памятинеблагоприятный социальный статуе в коллективе сверстниковвысокий уровень личностной тревожности н пограничные нервно-психические расстройства с преобладанием соматовегсгатнвно-го синдрома и исходной ваготоиин.

2, У большинства детей с атоническим дерматитом выявлены последствия перинатального поражения ЦНС, нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата, заболеваний ЛОР-органов. У каждого третьего ребенка отмечена патология со стороны органов пищеварения.

3, Среди детей с атоническим дерматитом преобладали пациенты с ннгроверти-рованным психосоматическим статусом, который встречался в три раза чаше и характеризовался более высоким уровнем шпроверенн по сравнению с таковым у детей контрольной группы, где доминирующим был нентровертнрованиый тип.

Детям с интровертированным психосоматическим статусом присуши более частые, чем у интровертов без дерматоза, отклонения в нервно-психическом развитии, исходная ваготония, гнперснмпатишгоническая реактивностьизолированность в коллективе сверстников, высокий уровень тревожности, преобладание фо-бического синдрома. Им свойственно тяжелое течение атонического дерматита с наиболее высокой оценкой, но индексу SCORAD. преобладанием распространенного и диффузного вариантов и клинических форм с лихенифнкщней кожи, бнопен-рующего характера зуда, чаще провоцируемого стрессовыми факторами и возникающего после высыпаний на коже.

5, У экстравертов с атопичсскнм дерматитом физическое развитие характеры ю-валось не свойственным этому типу психосоматического статуса частым снижением массы тела и изолированностью в коллективе сверстников, у них часто выявлялея синдром двигательной рлтгорможенностн. исходная снмпатнкотония и nincp-снмпатикотоннческая вегетативная реактивность. Эти дети имели средние значен п я по индексу SCORAD с преобладанием средней степени тяжести заболевания, бно-пенрутощнй зуд, который предшествовал высыпаниям на коже н часто усиливался в момент засыпания.

6. Дети с центро верп гро ванным психосоматическим статусом по показателям физического и нервно-психического развития в мсиынсн степени отличались or детей контрольной группы, для них характерны средний уровень тревожности, зйто-ния и нормальная вегетативная реактивность, а среди пограничных нервно-психических расстройств у них преобладал астенический синдром. Центроверты характеризовались наиболее благоприятным течением атонического дерматита с наиболее низкой оценкой по индексу SCORAD, преобладанием локализованного вариант и клинических форм без лнхелнфнкации кожи, зуд кожи носил умеренный или слабый характер, возникал после высыпании на коже.

7. У большинства семей детей с атоническим дерматтггом выявлены различные нарушения семейного воспитания: гиперпротекцня, которая чаще отмечалась по отношению к детям-ннтровертам, чрезмерностьзапретов, нередко наблюдающаяся и у экстравертов, а педагогическая несостоятельность родителей регистрировалась в большей степени в семьях пациентов с экетравергнрованным типом.

8. Диспансерное наблюдение детей с атоническим дерматитом должно быть дифференцировано с учетом типа психосоматического статуса, сопряженного с определенной клинической картиной, тяжестью заболевания, и включать комплексные медико-психолого-недагошческие мероприятия по диагностике факторов, усугубляющих течение атонического дерматита и коррекции с участием не только педиатра и дерматолога, но и невролога, гастроэнтеролога, ортопеда, психолога, что возможно н детских стационарах или отделениях медико-сошальной помощи на амбулаторном этапе. Использование программ коррекщюнных н реабилитационных мероприятий, обоснованных с учетом структуры сопутствующей патологии и пснхосоматтгческого стату са ребенка с атипическим дерматитом, позволило у трети детей увеличить ремиссию до полной длительной, а течение одного года и в дна раза уменьшить число детей с короткой неполной ремиссией (от 2 до 3 месяцев).

П РАКТ111ЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДЛЦНИ.

1. Для оптимизации мероприятий по лечению и реабилитации детей с атоническим дерматитом рекомендуется комплексное дифференцированное медико-пснхолого-педагогнческое сопровождение ребенка с определенн-ем тина психосоматического статуса по «Шкале направленности психической активности», и при недостаточно выраженном поведенческом компоненте учитывать результаты морфологического исследования.

2. В организации диспансерного наблюдения большинства детей с атоличееккм дерматитом, кроме педиатра и дерматолога, должен принимать участие невролог, гастроэнтеролог, оториноларинголог, психолог, ортопед.

3. В системе реабилитационных мероприятий, кроме элиминаций аллергенов ант нгнетамннных,^{десенсибилизирующих} препаратов, местной терапии н других мероприятии (оговоренных Научно-практической программой Союза педиатров России «(Атонический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика» (Москва, 2000)), необходима обязательная пенхокоррекцнонная работа с такими детьми и, конечно. с их родителями.

4. Программы медико-натхолого-нсдагогн'кского сопровождения детей с атоническим дерматитом должны быть дифференцированы с учетом нх психосоматического статуса. У детей-интровертов педиатру и дерматологу необходимо обратить внимание на нормализацию низкой массы тела с проведением расчетов питания н коррекции дефицита его компонентовснижение избыточной ваготоннитерапию дерматоза с более активным наблюдением, диспансеризацией, лечением, даже при минимальных проявлениях дерматоза, для предупреждения тяжелых форм заболевания, а также хроинзацнн заболевания с целью контроля атонического марша: назначение средств фармакотерапии зуда с пиком действия пренмушественио, а ночное время. Психологу— да снижение высокой кнтровергнрованности и личностной тревожностиоптимизацию соцнал!.ного статуса в коллективе сверстниковкоррекцию пограничных нервно-психических расстройств, развитие моторики. внимания, памятивысокий уровень нарушений семсйнот воспитания с преобладанием гнперпротекции.

5. У экстравертов врачу педиатру и дерматологу необходимо направить усилия на нормалгпапию зачастую сниженной массы теласнижение избыточной снмпа-тнкотонииназначение средств фармакотерапии зуда с пиком действия в период засыпания в сочетании с особым периодом подготовки ко снутерапия н реабилитация должна проводиться с учетом характерного для экстравертов среди «тяжелого течения атонического дерматита и уменьшением механического воздействия ни кожу в период пика зуда. Психологу обратить внимание на тренинг качеств, отсутствующих у экстравертовснижение среднего уровня личностной тревожностион-шмизацию внутрисемейных отношений с учетом преобладания чрезмерности запретов и педагогической несостоятельности родителей.

6. У центре верток педиатру и дерматологу следует учитывать, что у этого типа детей дерматоз протекает наиболее благоприятно, Психологу целесообразно проводить тренинг необходимых качеств, отсутствующих у ментровергов, для них не исключена возможность применения развивающих программам и мероприятий по уменьшению среднего уровня личностей тревожности.

7. Другим врачам-спсииалнстам, следует обратить внимание на частую регистрацию неврологической патологии, патологии со стороны ЖКТ, ЛОР-органов, о1юрмо-двнгательн01й аппарата и высокую метеойлисимость у детей, страдающих атипическим дерматитом,.

8. Для реализации дифференцированного медико-пciiхалси о-1тедят пэгическо-го сопровождения в диспансеризации детей с атопичеекнм дерматитом рекомендовано организовывать отделения, предусматривающие комплексный подход как на стационарном, так и на амбулаторном этапах,.