Объективизация диагностики атопического дерматита у мужчин призывного возраста с учетом анализа заболеваемости

Актуальность проблемы.

Общая ситуация по состоянию здоровья населения в стране характеризуется резким ухудшением здоровья детей и подростков. Данные Центра демографии и экологии человека института народнохозяйственного прогнозирования РАН свидетельствуют, что за последние 5 лет общая заболеваемость детей (0−14 лет) и подростков (15−17 лет) возросла в 1,3 раза [85]. Рост этих показателей объясняется как истинным ухудшением состояния здоровья указанного контингента, так и улучшением диагностики и повышением качества диспансеризации. Болезни кожи и подкожной клетчатки входят в группу лидирующей патологии. На примере детского консультативно-диагностического центра МЗ РФ (Москва) показано, что после детального обследования детей у специалистов число заболеваний увеличивается в 5 раз [69].

Состояние здоровья военнослужащих зависит от состояния здоровья-призывного контингента [138]. Ухудшение здоровья мужчин призывного возраста отражается на ВС РФ. Официальная статистика ВС РФ свидетельствует, что в армии и на флоте служит более 1,2 млн. человек и столько же признаются негодными и получают отсрочки [92, 133]. Прогноз ЦВВК указывает на возникновение в 2010 году в РФ так называемой «демографической ямы» — на воинский учет будет поставлено только 600 тыс. юношей при 1 млн. в 2006 году. Рассчитано, что численность 18-летних мужчин к середине столетия сократится по сравнению с настоящим временем в 3 раза, а рождаемость мальчиков — в 5,9 раза [75]. На примере вновь прибывшего пополнения в учебный центр РВСН показано, что заболеваемость дерматозами составила 273,3%о [71, 121].

Атопический дерматит (АтД) — значимая междисциплинарная проблема [114, 185] и одна из причин признания негодными для службы в ВС РФ [93]. Мировой интенсивный показатель заболеваемости АтД равен 15%о [112]. В РФ за последние 15 лет он стабилен — в пределах 3%о [16, 104] и значительно колеблется в различных регионах — от 7%о до 81%о [97, 129]. Рядом эпидемиологических исследований показано, что АтД страдает от 2 до 10% взрослого населения [153, 215]. Нередкой стала поздняя манифестация заболевания у детей старших возрастных групп [233]. Многоцентровые исследования позволили установить, что почти 30% детского населения экономически развитых стран страдает АтД, который не разрешается более чем у Уз из них и во взрослом возрасте [9, 142]. Для поколения, родившегося в 80-х годах прошлого столетия, этот показатель составляет уже 45−60% [9, 163]. Именно этот контингент призывается в ВС РФ. В то же время детальный анализ распространенности и заболеваемости АтД у подростков в РФ, Федеральных округах и их регионах не проводился. По данным призывных комиссий военкоматов Ульяновской области в 2007 году доля АтД в структуре дерматологической патологии, послужившей причиной отсрочки от службы в ВС РФ, составила 48,9% [116]. На примере Одинцовского района Московской области показано, что распространенность АтД у юношей приписного возраста в 2002;2006 годах была 1,7−4,3 раза, а заболеваемость — в 1,5−4,4 раза выше, чем у девушек той же возрастной группы [117]. Однако причины такой ситуации не изучались.

Для АтД характерна возрастная эволютивная динамика клинических проявлений [114, 124, 153]. Большинство исследований в данном направлении выполнено на возрастной группе до 16 лет [2, 21, 22, 28, 36, 38, 60, 70, 111, 114, 126]. Для атопических заболеваний, к которым относятся АтД, бронхиальная астма, аллергический ринит/конъюнктивит, характерны различные возрастные сроки первичной манифестации [25, 65, 95, 238]. Хронологическая последовательность формирования сенсибилизации и клинической трансформации симптомов аллергии в зависимости от возраста ребенка с атопической конституцией получила название «атопический марш». АтД наиболее частая первичная манифестация атопической триады [88, 157, 166, 208, 211, 216, 217, 237, 238, 242, 243]. Клинические признаки респираторной атопии наиболее ярко выражены в подростковом возрасте [178]. Большинство исследований в данном направлении выполнено на возрастной группе до 16 лет [28, 38, 126]. Для ВС РФ актуальны аналогичные исследования для категории лиц в возрасте 18−27 лет, которые в доступной литературе отсутствуют.

Существующие методы диагностики АтД — критерии по Нашйп 1.М. и Кл]'ка в., общий 1§-Е, специфические^Е-АТ, провокационные пробы с аллергенами — не всегда позволяют подтвердить диагноз, особенно в подростковом периоде, когда наступает трансформация кожной атопии в атопию верхних дыхательных путей и легких [184]. В связи с этим в армию призываются заведомо больные лица. Условия службы, особенно в первые месяцы адаптации, приводят к обострению латентно протекающей атопии. В итоге ВС РФ несут экономические потери, обусловленные призывом в армию лиц, не представляющих ценности как боевой единицы [42, 73, 83]. В связи с этим актуальной проблемой для ВС РФ является объективизация диагностики атопических заболеваний на основе современных методов. К ним относится определение в сыворотке крови эозинофильного катионного протеина (ЕСР) и тест Р1шсНаШр [3, 72, 89]. ЕСР попадает в кровоток при дегрануляции эозинофилов и отражает степень выраженности аллергического процесса при АтД, бронхиальной астме, аллергическом рините. В состав теста РЬасИаШр входят наиболее значимые аэроаллергены: шерсть кошки, собаки, пыльца сорных, злаковых трав, клещи домашней пыли и пыльца деревьев. Оценка их диагностической значимости применительно к призывному контингенту проведена впервые.

Вышеизложенное определило цель и задачи исследования.

Цель работы: изучить заболеваемость АтД различных контингентов населения РФ, дать анализ причин ее высокого уровня у подростков и лиц призывного возраста и объективизировать диагностику.

Задачи исследования: 1. Проанализировать интенсивные показатели распространенности и заболеваемости АтД подростков в РФ, ее субъектах и Приволжском Федеральном округе.

2. Провести сравнительный анализ показателей диспансеризации подростков 15−17 лет с АтД в различных регионах РФ.

3. Оценить роль дерматовенеролога ВВК военкомата в выявлении АтД у юношей призывного возраста, не состоявших на диспансерном учете у дерматолога по месту жительства.

4. Оценить значимость тестов Phadiatop (Pharmacia differentiate atopy) и ECP (Eosinophile Cationic Protein) в диагностике атопического дерматита у лиц призывного возраста.

5. Изучить встречаемость «атопического марша» у данного контингента с учетом теста Phadiatop.

6. Оценить значение теста ECP (Eosinophile Cationic Protein) для определения активности аллергического процесса.

Научная новизна.

1. По данным официальной статистики за 2005;2006 гг. впервые в РФ, семи Федеральных округах РФ и 14 регионах Приволжского Федерального округа показана значимая роль подростков 15−17 лет в эпидемиологии АтД.

2. Расчет показателя диспансеризации различных контингентов населения позволил выявить, что одной из причин высокого уровня заболеваемости АтД подростков 15−17 лет является их активное выявление и диспансеризация в период приписки. Значение показателя диспансеризации в РФ для данной возрастной группы достоверно в 1,4 раза выше, чем детей до 14 лет, несмотря на первичную манифестацию заболевания в раннем детстве. В субъектах РФ и ее регионах с высоким и низким уровнем заболеваемости сохраняется аналогичная ситуация.

3. Дана оценка роли дерматовенеролога ВВК военкомата в выявлении АтД у лиц призывного возраста. При направлении на освидетельствование в ОККВД призывников с неподтвержденным ранее АтД, почти 3Л из них не были обследованы, в том числе 1/3 — выявлена ВВК военкомата впервые. Почти половину данного контингента составили сельские жители.

4. Для объективизации диагностики АтД у лиц призывного возраста впервые использованы иммунологические тесты РИасИаШр и эозинофильный катион-ный протеин, что позволило снять диагноз АтД у 23,5% лиц призывного возраста и подтвердить его в 21,2% случаев при нормальном уровне общего.

5. Показано, что у лиц призывного возраста с АтД «атопический марш» регистрируется более чем у половины больных только при экзогенной форме. Положительный тест РЬаШайф в этом случае регистрируется в 3 раза чаще, чем при наличии только кожной атопии. Бронхиальная астма встречается достоверно в 1,7 раза чаще, чем аллергический ринит и формируется в более раннем возрасте.

Практическая значимость 4.

Высокие показатели заболеваемости подростков АтДгипердиагностика заболевания дерматовенерологами КВД и ВВК военкоматов обосновывают целесообразность анализа ситуации медицинской службой ВС РФ и внедрения в практику более совершенных методов диагностики данной патологии. Недостаточно высокие показатели диспансеризации детей в возрасте до 14 лет указывают на необходимость оптимизации данного раздела работы педиатрической и дерматовенерологической службами при совершенствовании взаимодействия между ними. Установление факта недостаточной диспансеризации лиц призывного возраста с АтД в ЛПУ Ульяновской области, особенно в сельской местности, было положено в основу совершенствования организационно-методической работы дерматовенерологической службы в данном направлении. Использование тестов РИасИаШр и эозинофильный катионный протеин в период призыва позволило снять диагноз АтД у каждого четвертого призывника, подтвердить его при нормальном уровне общего — у каждого пятого, выявить истинную встречаемость экзои эндогенной формы заболевания. Показано, что у больных АтД, впервые выявленных ВВК военкомата «атопический марш» выявлялся достоверно в 1,3 раза чаще по сравнению с пациентами, состоящими на диспансерном учете и в 2,4 раза чаще по сравнению с больными, имеющими эпизодические записи в амбулаторных картах о наличии АтД. Это обосновало целесообразность координации деятельности дерматовенеролога с аллергологом, пульмонологом и оториноларингологом. Оценка активности аллергического процесса при АтД объективна при использовании теста ЕСР. Повышенный уровень эозинофилов при нормальном значение ЕСР (29,4%) указывает на отсутствие активности этих клеток, а нормальное число эозинофилов при повышенном значении ЕСР (42,9%) — о недостаточной информативности общего анализа крови для данной цели. Повышенный уровень ЕСР в стадии ремиссии обосновывает необходимость продолжения терапии.

Реализация и внедрение полученных результатов работы.

Результаты научных исследований внедрены в учебный процесс кафедр кожных и венерических болезней ГИУВ МО РФ, Челябинской государственной медицинской академии, также в практическую деятельность Ульяновского ОККВД, городских детских поликлиник № 1, № 6 (г. Ульяновск), городской детской больницы № 3 (г. Ульяновск), Челябинского ОККВД № 3, Челябинского областного клинического терапевтического госпиталя для ветеранов войн.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

Подростки в возрасте 15−17 лет играют значимую роль в эпидемиологии АтД. Распространенность и заболеваемость АтД в данной возрастной группе в РФ и ее субъектах была значительно выше, чем у детей до 14 лет. Неблагополучная ситуация зарегистрирована в Северо-Западном и Приволжском ФО. В структуре последнего лидирует Ульяновская область.

Выявлено несколько причин высокого уровня заболеваемости АтД лиц приписного и призывного возрастов: активная их диспансеризация по месту жительства в возрасте 15−17 лет, выявление ВВК военкомата больных АтД, не состоявших на диспансерном учете в период приписки и призыва, и гипердиагностика заболевания.

Использование теста Р11асНа1-ор и определение эозинофильного катионно-го протеина у лиц призывного возраста позволило объективизировать диагностику АтД. Диагноз, поставленный по месту жительства и ВВК военкомата, снят у 23,5% призывников, направленных в ОККВД. При нормальном уровне общего 1§-Е по тесту РИасЦаШр диагноз подтвержден в 21,2% случаев. Повышенный уровень эозинофильного катионного протеина при нормальном^{Е-антительном} ответе дал возможность определить истинную встречаемость эндогенного АтД (15,4%), а также установить активность процесса в период призыва (67,3%), в том числе при клинической ремиссии (10,5%).

АтД почти у половины мужчин призывного возраста отягощается респираторной атопией. Бронхиальная астма в 1,7 раза преобладает над аллергическим ринитом, всегда сочетающимся с аллергическим конъюнктивитом. Тест РИаШаШр позволяет диагностировать атопию верхних дыхательных путей и легких практически у всех больных (93,3%).

Апробация работы.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на П съезде микологов России (М., 2008) — научно-практической конференции дерматовенерологов Московского гарнизона и Московского военного округа (М., 2009) — II Сибирском конгрессе акушеров-гинекологов, дерматовенерологов и урологов «Здоровье молодежи — здоровье нации» (Новосибирск, 2009) — Региональной научно-практической конференции «Современные проблемы диагностики, лечения и реабилитации в педиатрии и детской хирургии» (Ульяновск, 2009) — ХХХХ1У научно-практической конференции врачей Ульяновской области.

Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни" (Ульяновск, 2009) — Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применения стационарозамещающих технологий» (М., 2009) — XXVII научно-практической конференции с международным участием «Рахмановские чтения» (М., 2010) — Московском городском научном обществе дерматовенерологов им. А. И. Поспелова (М., 2010) — Международном микологическом форуме (М., 2010).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них — 8 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ. Подготовлено 2 учебных пособия: «Ато-пический дерматит: Проблемы и их решение» (Москва-Ульяновск, 2010) и «Атопический дерматит: Роль триггерных факторов в хронизации заболевания» (М., 2010) для врачей, ординаторов, аспирантов, адъюнктов.

Объем и структура диссертации.

выводы.

1. Данные официальной статистики по РФ за 2005;2006 гг. свидетельствуют, что распространенность АтД у подростков 15−17 лет в РФ была в 3 раза, а заболеваемость — в 2 раза выше, чем у детей. При сравнении данных показателей в семи Федеральных округах РФ неблагополучная эпидемиологическая обстановка зарегистрирована в Северо-Западном (16,9%о и 5,3−5,5%о) и Приволжском (11,9−12,7%о и 4,8−5,2%о) ФО. Среди регионов Приволжского ФО наивысшие показатели распространенности (18,5−18,8%о) и заболеваемости (7,9−6,7%о) АтД зарегистрированы в Ульяновской области.

2. Одной из причин высокого уровня заболеваемости АтД подростков 15−17 лет является их активное выявление и диспансеризация в период приписки. Показатель диспансеризации данного возрастного контингента в 2005;2006 гг. был достоверно в 1,4 раза выше, чем у детей до 14 лет (60,4% и 58,9% против 43,7% и 42,7%). Аналогичная ситуация наблюдалась в субъектах и регионах РФ с высоким и низким уровнем заболеваемости АтД.

3. Доказана значимость дерматовенеролога ВВК военкомата в выявлении АтД у лиц призывного возраста. По материалам ОККВД за 2007;2008 гг. 70,6% призывников, направленных на освидетельствование из военкомата, ранее не были обследованы, в том числе 30,9% из них выявлены впервые. Среди них более половины (58,3%) с момента приписки до призыва к врачу так и не обращались, а более 1/3 (37,5%) после посещения дерматолога в ЛПУ по месту жительства на учет не были взяты. Почти половину больных составляли сельские жители (45,8%).

4. Комплексное обследование больных АтД с использованием критериев диагностики по НашАп 1.М., общего тестов Р1шсНа1: ор и ЕСР позволило снять диагноз у 23,5% лиц призывного возраста и выявить встречаемость эндогенной формы заболевания (15,4%). Тест РИасНаШр дал возможность подтвердить диагноз АтД в 21,2% при нормальном уровне общего^Е, что наблюдалось чаще при трансформации кожной атопии в респираторную, а также на 25% увеличить частоту регистрации экзогенной формы.

5. Впервые показано, что при АтД «атопический марш» имеет место у 57,7% лиц призывного возраста только при экзогенной форме и коррелирует с тяжестью кожной атопии. Положительный тест РИасИаШр в этом случае регистрируется в 3 раза чаще, чем при наличии только кожной атопии (93,3% против 31,2%). Бронхиальная астма встречается достоверно в 1,7 раза чаще, чем аллергический ринит и формируется в более раннем возрасте. При отсутствии своевременно начатой адекватной терапии АтД «атопический марш» формируется достоверно чаще.

6. Значение ЕСР позволяет оценить активность аллергического процесса при АтД и коррелирует с уровнем эозинофилов (г=0,316). При показателях ЕСР выше нормы повышенное число эозинофилов регистрируется достоверно в 1,9 раза чаще (р<0,05). Повышенный уровень эозинофилов при нормальном значение ЕСР (29,4%) указывает на отсутствие активности этих клеток, а нормальное число эозинофилов при повышенном значении ЕСР (42,9%) свидетельствует о недостаточной информативности общего анализа крови для оценки активности аллергического процесса.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Данные о заболеваемости АтД в литературе освещены достаточно широко. Однако в большинстве случаев заболеваемость АтД оценивается в процентах от числа обратившихся в лечебные учреждения, в структуре дерматологической патологии и крайне редко по интенсивному показателю. Так ряд авторов указывает, что доля АтД в общей структуре дерматозов составляет от 5 до 30% [16, 25, 63, 124, 142, 168, 224]. Мировой ИП заболеваемости АтД равен 15%о (расчет на 1000 населения) [112], в РФ — 3%о [104], а в ее отдельных регионах колеблется от 7%о до 81%о [97, 129]. По данным 1991 года ИП заболеваемости АтД ежегодно достигал 2,4−2,5%о [16]. Эти данные не отражают возрастного аспекта заболеваемости, что существенно с учетом первичной манифестации заболевания в детском возрасте и постепенном разрешении клинических проявлений АтД к периоду полового созревания. Тем более, что рядом авторов показано, что у поколения, родившегося в 80-х годах прошлого столетия, АтД к периоду полового созревания не разрешается в 45−60% случаев [9, 131, 163, 241. Ранее эта цифра не превышала 30%.

В наших исследованиях анализ ситуации осуществлен по данным за 20 052 006 годы. ИП распространенности болезней кожи и подкожной жировой клетчатки в РФ был 62,3−63,7%о. Доля АтД составляла 7,4−7,5%, при ИП — 4,6−4,8%о. ИП распространенности АтД был наивысшим у детей до 14 лет (17,4−18,5%о), несколько ниже у подростков (10,6−10,796о) и невысок у лиц старше 18 лет (1,9%о). ИП заболеваемости болезнями кожи и подкожной жировой клетчатки в РФ равнялся 49,8−50,7%о. Доля АтД составляла 4,8−5,1%, при ИП — 2,4−2,6%о. Самый высокий ИП заболеваемости АтД был зарегистрирован у детей до 14 лет (9,8−10,6%о), более низкий — у подростков (4,2−4,4%о) и минимальный — у лиц старше 18 лет (0,96−0,97%о). Нами впервые показано, что за внешним благополучием ситуации скрываются проблемы, требующие серьезного анализа. Возрастной период детского возраста охватывает 14 лет, а подростковый — только 3 года. Истинная картина получена при перерасчете распространенности и заболеваемости АтД на год жизни. Выявлено, что распространенность АтД у подростков 15−17 лет в РФ была в 3 раза, а заболеваемость — в 2 раза выше, чем у детей. Естественно возникла необходимость анализа причин данной ситуации.

В наших исследованиях также дан анализ распространенности и заболеваемости АтД в семи Федеральных округах РФ. Установлено, что неблагополучная эпидемиологическая обстановка зарегистрирована в Северо-Западном (16,9%о и 5,3−5,5%о) и Приволжском (11,9−12,7%о и 4,8−5,2%о) ФО. Среди регионов Приволжского ФО наивысшие показатели распространенности (18,5−18,8%о) и заболеваемости (7,9−6,7%о) АтД зарегистрированы в Ульяновской области. В соответствии с этим дальнейшие исследования проводились на базе Ульяновского ОККВД.

В литературе мы не встретили анализа причин высокого уровня заболеваемости АтД различных возрастных контингентов населения. Для ВС РФ актуальной группой являются лица приписного и призывного возрастов, тем более, что АтД является одной из причин признания негодными для службы в ВС РФ. Нами впервые путем расчета показателя диспансеризации показано, что одной из причин высокого уровня заболеваемости АтД подростков 15−17 лет является их активное выявление и диспансеризация в период приписки. Показатель диспансеризации данного возрастного контингента в 2005;2006 гг. был достоверно в 1,4 раза выше, чем у детей до 14 лет (60,4% и 58,9% против 43,7% и 42,7%). Аналогичная ситуация наблюдалась в субъектах и регионах РФ с высоким и низким уровнем заболеваемости АтД. Доказана значимость дерматовенеролога ВВК военкомата в выявлении АтД у лиц призывного возраста. По материалам ОККВД за 2007;2008 гг. 70,6% призывников, направленных на освидетельствование из военкомата, ранее не были обследованы, в том числе 30,9% из них выявлены впервые. Среди них более половины (58,3%) с момента приписки до призыва к врачу так и не обращались, а более 1/3 (37,5%) после посещения дерматолога в ЖГУ по месту жительства на учет не были взяты. Почти половину больных составляли сельские жители (45,8%).

Экзогенный (^-опосредованный) АтД по данным литературы регистрируется у 54,1−81,7% [38, 50]. В тоже время нами показано, что судить о типе АтД — эндогенный или экзогенный — только по уровню общего^Е неправомерно. В наших исследованиях^{-опосредованный} АтД по уровню общего 1§-Е регистрировался в 63,4% случаев. В тоже время использование теста РЬаШаШр, оценивающего наличие специфических^Е-АТ к ингаляционным аллергенам, позволило установить его повышенные показатели при нормальном уровне общего 1§-Е. С учетом общего числа больных с повышенным уровнем общего^Е и теста РИасИаШр число больных с экзогенным АтД составило 84,6%, что на 21,2% больше. В задачи исследований, выполненных И. А. Дьячек (2010), определение специфических^Е-АТ тестом РИас^ор не входило. Мы выбрали для сравнения ее работу потому, что ею обследованы мужчины приписного (15−17 лет) возраста, т. е. в период полового созревания. Показатели встречаемости экзогенного АтД по уровню общего^Е у наших мужчин, преимущественно в возрасте 18−20 лет составили 63,4%, что мало отличается от ее данных (54,1%). Однако 16 больных АтД с нормальным уровнем общего 1§-Е в исследованиях И. А. Дьячек имели проявления «атопического марша» (бронхиальная астма/ аллергический ринит/ аллергический конъюнктивит). Можно предположить, что при наличии у этой группы больных положительного теста РЬаШаШр, число больных экзогенным АтД составило бы 80,3%, что соответствует данным литературы для лиц более молодого возраста.

Полученные нами данные, свидетельствующие о более тяжелом течении АтД при наличии «атопического марша», несколько не соответствуют данным литературы, что вполне объяснимо. С одной стороны, как уже было отмечено ранее, в исследованиях последних лет показано, что АтД персистирует во взрослом возрасте у Уз-Уз пациентов. С другой стороны, работы по «атопиче-скому маршу» выполнены либо на детском контингенте [2, 28, 126], либо на контингенте с большим размахом возрастных границ [13, 50]. Отличительной особенностью нашей работы является то, что все исследования и дальнейший анализ их результатов проводились у однородного по полу и возрасту контингента больных. Следует также учитывать, что в ОККВД направляются больные с наличием тех или иных клинических проявлений АтД. Заметим, что на прием к смежным специалистам (пульмонологам, аллергологам-иммунологам и др.) обращаются пациенты либо с полностью разрешившимся АтД, либо с минимальными проявлениями кожной атопии. В связи с этим их исследования указывают на более легкое течение АтД при формировании респираторной атопии [178, 183, 239]. В нашей выборке отсутствовали больные без кожной атопии. При наличии бронхиальной астмы, аллергического ринита/конъюнктивита проявления АтД были достаточно выражены. Пациенты с полной трансформацией кожной атопии в атопию верхних дыхательных путей и легких в период призыва проходили освидетельствование, не у дерматолога, а у смежных специалистов — оториноларинголога и пульмонолога (терапевта). Именно они решали вопрос о признании годными для службы в ВС РФ.

По данным разных авторов тяжесть АтД у больных по шкале БСОКА!) колебалась в различных пределах, составляя в среднем 38,5±12,5 [13]- 43,4±14,2 [2]- 55,4±22,2 [50]- 40,8±22,2 балла [38]. Во всех случаях набор материала для научного исследования осуществлялся на амбулаторном приеме в кожном кабинете, куда обращались больные преимущественно в стадии обострения заболевания. В нашем исследовании степень тяжести АтД у призывников была в среднем 27,2± 11,5 балла. Это связано с необходимостью проведения экспертной оценки на наличие АтД всем призывникам независимо от стадии заболевания. Поэтому в нашей выборке преобладали легкая (44,2%) и средняя (38,5%) степени тяжести АтД. Тяжелая степень встречалась значительно реже (17,3%). Стадия обострения зарегистрирована у 2/3 (63,5%) больных, ремиссии — у 1/3 (36,5%). В то время как в работах вышеуказанных авторов преобладали тяжелая (42,6%-58,3%) и средняя (36,7%-41%) степени тяжести. Заболевание в стадии обострения диагностировалось в подавляющем большинстве случаев (62,3%-86,7%). Выявленные нами особенности течения АтД у призывников необходимо учитывать всем специалистам, проводящим медицинское освидетельствование данного контингента.

В нашей работе впервые применительно к призывному контингенту было использовано определение уровня эозинофильного катионного протеина (ЕСР) в сыворотке крови. По данным литературы повышенный уровень ЕСР у больных АтД регистрируется в 60% случаев, составляя в среднем 26,8±2,5 [89]. Это совпадает с результатами наших исследований, которые свидетельствуют о том, что в целом по выборке повышенный уровень ЕСР был зарегистрирован у 67,3% пациентов с АтД. Среднее значение этого показателя колебалось от 10,4 до 49,5 составляя в среднем 20,8±10,2 В работе вышеуказанных авторов выявлена положительная корреляционная зависимость между показателями ВССЖАО и уровнем ЕСР: В наших исследованиях размах показателей тяжести АтД, по индексу ЗСОРАХ) был значительным от 9,2 до 59,1 балла."Поэтому отмеченной авторами зависимости не установлено. Однако имела место четкая корреляционная зависимость между стадией АтД (обострение, неполная ремиссия, ремиссия) и значением ЕСР (г=0,886). Необходимо отметить, что повышенный уровень ЕСР выявлялся у всех больных при наличии обострения клинических проявлений заболевания. Лишь у 10,5% призывников показатель ЕСР выше нормы был зарегистрирован в стадии неполной ремиссии, что подтверждало высокую информативность данного теста для диагностики АтД и указывало на целесообразность продолжения терапии дерматоза. Совершенствование лечения АтД не являлось целью нашего исследования. В связи с этим подтвердить существующее положение о том, что уровень ЕСР может быть использован для объективного контроля эффективности проводимой терапии не представлялось возможным.

По мнению многих авторов наиболее информативным тестом для определения специфических^{Е-антител} является тест-система РИас^ор [3, 155, 161,.

203, 214, 219, 228, 229, 236, 238]. Чувствительность теста составляет 93%, а специфичность — 89%. Учитывая, что тест РИасНаЮр позволяет диагностировать сенсибилизацию к аэроаллергенам, было проведено сопоставление положительных результатов вышеуказанного теста с данными по выявлению «атопи-ческого марша». Мы получили результаты, в некоторых аспектах сходные с данными литературы. В исследованиях ряда авторов показано, что положительное значение РИасНаЬр теста у лиц с признаками респираторной атопии регистрируется в 90,7−98,7% случаев [203, 236]. В нашей работе положительный тест РИасНаШр был выявлен у 93,3% больных АтД с проявлениями «атопическо-го марша». Отрицательный результат данного теста у 6,7% призывников с признаками атопии верхних дыхательных путей и легких может свидетельствовать о наличии сенсибилизации к другим аллергенам, не входящим в спектр аллергенов общего ингаляционного РИасИаШр-теста, что указывает на необходимость дальнейшего детального обследования с использованием других панелей этого теста для выявления конкретно «виновного» аллергена.

Необходимо отметить, что в нашем исследовании «атопический марш» регистрировался более чем у половины призывников (57,7%), а по результатам И. А. Дьячек этот показатель достигал 72,1%. При этом по ее данным преобладала сочетанная атопия: бронхиальная астма + аллергический ринит и/или аллергический конъюнктивит (40,9%). В данном исследовании в диагноз аллергический ринит были включены симптомы «чихалыцика и/или блокадника». Изолированный аллергический ринит был у 29,5% больных, бронхиальная астма — у 20,5%, аллергический конъюнктивит — у 6,8%. По данным зарубежных авторов клинические проявления аллергического ринита и/или конъюнктивита также регистрировались значительно чаще. Аллергический ринит и/или конъюнктивит выявлены в 86,1% случаев, в то время как бронхиальная астма — лишь в 13,9% [203]. В нашей работе бронхиальная астма диагностирована у 63,3%, а аллергический ринит и конъюнктивит — у 36,7% пациентов. Всегда сочетались только два последних заболевания. Можно полагать, что такие различия связаны с контингентом обследованных больных. В нашей выборке «атонический марш» значительно чаще регистрировался у призывников, проживающих в сельской местности и не получавших ранее адекватного лечения по поводу АтД. Это подтверждает данные литературы о более частом формировании респираторной атопии и более тяжелом ее течении при несвоевременно начатой и неполноценной терапии АтД [52, 86, 177, 183].

При обследовании 600 новобранцев военно-воздушных сил Италии у 13,2% выявлена сенсибилизация к аэроаллергенам и диагностирована респираторная атопия [203]. Нами у лиц призывного возраста с нормальным уровнем общего^Е положительный РИасИаШр-тест на аэроаллергены выявлен в 21,2% случаев. Можно полагать наличие у данной группы больных латентно протекающей атопии верхних дыхательных путей и легких, которая может клинически проявиться после призыва в армию и послужить причиной для комиссования и неоправданных экономических затрат ВС РФ на военнослужащих, не представляющих в данном случае практической ценности как боевой единицы.

В литературе мы не встретили данных, отражающих встречаемость положительного теста РИасИакф у больных АтД без признаков респираторной атопии. В нашем исследовании показано, что у больных АтД при наличии только кожных симптомов атопии положительный тест РИас^ор регистрировался у 1/3 призывников (31,2%), что, бесспорно, указывает на роль аэроаллергенов в патогенезе кожной атопии у данного контингента. Также мы не нашли данных, указывающих на частоту регистрации «атопического марша» при экзои эндогенном типах дерматоза. Существенно, что в нашем исследовании проявления «атопического марша» при эндогенном АтД отсутствовали.

Результаты проведенных исследований актуальны для практического здравоохранения. Учитывая, что АтД является значимой междисциплинарной проблемой, лечением которого занимаются педиатры, иммунологи, дерматологи, диспансеризация лиц мужского пола должна проводиться своевременно в момент первичной манифестации заболевания. Учитывая социальную значимость для ВС РФ мужского контингента, необходимо проводить разъяснительную работу об их своевременном, качественном обследовании и диспансеризации со всеми специалистами практического здравоохранения (педиатры, терапевты, аллергологи, дерматологи, и др.), занимающимися данной проблемой. Использование тестов РИасНаШр и ЕСР позволяет объективизировать диагностику АтД, исключать случаи гипердиагностики и выявлять заболевание при нормальном уровне общего При АтД в стадии неполной ремиссии по тесту ЕСР активность аллергического процесса в редких случаях может быть высокой, что обосновывает целесообразность продолжения терапии АтД. Наличие атопии верхних дыхательных путей и легких более чем у половины лиц призывного возраста обосновывает целесообразность их обследования и лечения у аллерголога (пульмонолога). Значение ЕСР позволяет оценить активность аллергического процесса при АтД.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ.

ДИССЕРТАЦИИ.

1. Некоторые аспекты эпидемиологии атопического дерматита у юношей приписного возраста //Научн. труды ГИУВ МО РФ. М., 2008. Т. 9. С. 48−50 (соавт.: Соколова Т. В., Гладько В. В., Золотнова В. Ю., Дьячек И. А., Клиентская H.A.).

2. Обоснованность диагноза атопический дерматит у юношей призывного возраста (на примере Ульяновской области) // Матер, науч. трудов 1-го междунар. форума медицины и красоты. М., 2008. С. 243−244 (соавт.: Соколова Т. В., Гладько В. В., Золотнова В.Ю.).

3. Оценка состояния здоровья юношей приписного возраста с момента возникновения атопического дерматита до постановки на учет в ВВК военкомата // Научн. труды ГИУВ МО РФ. М., 2008. Т. 9. С. 86−88 (соавт.: Соколова Т. В., Дьячек И. А., Кливитская H.A.).

4. Резистентность флоры зева и носа к антибиотикам и антимикотикам у больных атопическим дерматитом на примере Московского региона // Вестн. последипл. мед. об р. 2008. № 3−4. С. 101−102 (соавт.: Соколова Т. В., Кливитская H.A., Дьячек И.А.).

5. Видовое разнообразие дрожжеподобных грибов Candida spp. и их чувствительность к антимикотикам у юношей призывного возраста с атопическим дерматитом и патологией лор-органов (на примере Ульяновской области) // Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2009. № 2. С. 130−131 (соавт.: Соколова Т. В., Золотнова В.Ю.).

6. Атопический дерматит у подростков как медико-социальная проблема для Вооруженных Сил // Воен.-мед. журн. 2009. Т. 300. № 7. С. 10−14 (соавт.: Гладько В. В., Соколова Т. В., Золотнова В. Ю., Магомедов М. А., Айзикович Л.А.).

7. Микробиотический пейзаж зева и носа у юношей призывного возраста с атопическим дерматитом // Матер. XXXXIV науч.-практ. конф. врач. Ульяновской области: Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни. Ульяновск, 2009. С. 193−194 (соавт.: Золотнова В. Ю., Орли-на М.А.).

8. Объективизация диагностики атопического дерматита у юношей призывного возраста // Матер. Поволжской регион, научн.-практ. конф.: Современные проблемы диагностики, лечения и реабилитации в педиатрии и детской хирургии. Ульяновск, 2009. С. 129−130 (соавт.: Соколова Т. В., Ай-зикович Л.А.).

9. Роль юношей приписного возраста в эпидемиологии атопического дерматита // Сибир. журн. дерматол. и венерол. 2009. Т. 2. № 10. С. 14−16 (соавт.: Соколова Т. В., Гладько В. В., Золотнова В. Ю., Дьячек И. А., Айзикович Л. А., Кливитская H.A.).

10. Соматическая и инфекционная отягощенность юношей приписного возраста с атопическим дерматитом // Сибир. журн. дерматол. и венерол. 2009. Т. 2. № 10. С. 16−19 (соавт.: Дьячек И. А., Соколова Т. В., Кливитская H.A., Айзикович Л.А.).

11. Phadiatop и эозинофильный катионный протеин в диагностике атопического дерматита у юношей призывного возраста // Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условия стационароза-мещающих технологий: Тез. докл. Всерос. научн.-практ. конф. М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко. 2009. С. 194−196 (соавт.: Соколова Т. В., Гладько В. В., Айзикович Л.А.).

12. Чувствительность грибов рода Candida к антимикотикам из зева и носа у больных атопическим дерматитом с патологией лор-органов в Ульяновском регионе // Научн. труды ГИУВ МО РФ. М., 2009. Т. 10. С. 150−151 (соавт.: Соколова Т. В., Золотнова В.Ю.).

13. Чувствительность флоры зева и носа к антибиотикам и антимикотикам у больных атопическим дерматитом при патологии лор-органов // Рос. журн. кожн. и венер. бол. 2009. № 6. С. 32−38 (соавт.: Соколова Т. В., Клиентская H.A., Дьячек ИА., Айзикович JI.A.).

14. Диагностика кожной и легочной атопии у юношей призывного возраста // Воен.-мед. журн. 2010. Т. 331. № 4. С. 61 (соавт.: Соколова Т. В., Гладько В. В., Айзикович J1.A.).

15. Роль микробиоты зева в формировании патологии лор-органов у больных атопическим дерматитом // Иммунопатология, аллергология, инфектоло-гия. 2010. № 1. С. 170 (соавт.: Соколова Т. В., Дьячек И. А., Айзикович JI.A., Шувалова Т.М.).

16. Инфекционная агрессия при атопическом дерматите у юношей приписного возраста // Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2010. № 1. С. 170−171 (соавт.: Соколова Т. В, Бакулин И. Г., Дьячек И. А., Айзикович JI.A., Смирнов Б.А.).

17. Диета при поверхностном кандидозе кожи и слизистых оболочек // Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2010. № 1. С. 181−182 (соавт.: Соколова Т. В., Айзикович JI.A., Сирмайс Н.С.).

18. Атопический дерматит: Проблемы и их решение: Учебное пособие / Под ред. профессоров Т. В. Соколовой, В. В. Гладько. М. — Ульяновск, 2010. 72с.

19. Атопический дерматит: Роль триггерных факторов в хронизации заболевания: Учебное пособие / Под ред. профессоров Т. В. Соколовой, В. В. Гладько, И. Г. Бакулина. М., 2010. 75.