Зрительная работоспособность детей различного возраста

Актуальность проблемы.

Как ранее, так и в настоящее время эргономическая оценка зрительных возможностей конкретных индивидуумов остается весьма проблематичной. Это касается как взрослых людей, так естественно, и детей, особенно младшего возраста. Как ранее, так и сейчас их зрительные способности оценивают, в основном, по состоянию остроты и поля зрения. Эти показатели, безусловно, очень важны, но недостаточны, так как лишь косвенно характеризуют зрительную работоспособность. У взрослых людей оценку ее осуществляют различными способами, чаще всего с помощью корректурной пробы или тестов, которые при своей сложности лишь фрагментарно отражают функциональное состояние органа зрения (Кириенко А.Е. и др., 1981; Афанасьев B.C. и др., 1986; Дитрих И. И., 1991; Дегтярева Н. Н., 1988; Нюренберг О. Ю., Валькова И. В., 1988; Коваленко В. В., 1990; Сомов Е. Е., Архангельская А. Д., 1995; Чернышева С. Г., 1997). Что касается детей, то известны буквально единичные исследования, посвященные рассматриваемой проблеме. Так, например, Т. С. Егорова (1988) оценивала продуктивность зрительной работы слабовидящих детей по скорости чтения текстов, набранных шрифтами различной величины. В результате было установлено, что максимальная скорость чтения у них выше пороговой (скорости чтения наименее различимого размера шрифта) в 1,6 — 1,8 раза, тогда как у здоровых детей — в 3 раза. Эти же показатели, но уже в комплексной оценке зрительной работоспособности, совместно с показателями остроты зрения, использовала Т. П. Кащенко (1988). Jlea Хювяриненен (Lea Hyvarinen., 1989) для определения зрительных возможностей детей раннего возраста страдающих врожденной патологией органа зрения, использовала разработанныю ею тесты — трехмерную головоломку, игральные карты и низкоконтрастное домино. Все они имеют вид черно-белых картинок, которые размещены по одной на отдельных картонках, так называмые карты, либо по две — домино и болееголоволомка.

Вместе с тем, результаты исследований по представленным пробам и тестам не характеризуют в полной мере рабочее функциональное состояние зрительного анализатора в целом, его приспособительные реакции в детском возрасте.

Цель исследования — определение показателей, характеризующих зрительную работоспособность детей различных возрастных групп в норме и при некоторых видах офтальмологической патологии. Основные задачи исследования:

1. Разработка новых тестов, позволяющих интегрально оценивать зрительную работоспособность детей различного возраста в условных единицах.

2. Определение интегральных показателей зрительной работоспособности здоровых детей с различными видами клинической рефракции.

3. Определение показателей зрительной работоспособности детей с патологией бинокулярного зрения и рефракционной амблиопией до начала лечения и после его завершения.

4. Оценка влияния возраста детей на значение показателей их потенциальной и реализуемой зрительной работоспособности.

Научная новизна.

Впервые в теории офтальмоэргономики выделены понятия о потенциальной и реализуемой зрительной работоспособностиконкретного индивидуума и предложена методика определения их показателей. Разработан новый компьютерный и табличный разноконтрастный тест, позволяющий оценивать реализуемую зрительную работоспособность у детей в возрасте от семи лет и старше. Установлено влияние вида клинической рефракции и степени ее аномалии, а также имеющегося характера зрения на показатели зрительной работоспособности конкретного индивидуума. Определено, что у детей с содружественным косоглазием восстановление бинокулярного зрения не сопровождается восстановлением полноценных зрительных возможностей. Выявлено также, что уровень потенциальной и реализуемой зрительной работоспособности отражает степень тяжести амблиопии у детей.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В эргономическом аспекте целесообразно выделять понятия потенциальной и реализуемой зрительной работоспособности конкретного индивидуума.

2. Новый разноконтрастный компьютерный тест для оценки реализуемой зрительной работоспособности можно использовать при исследовании детей старше 7 лет и взрослых людей.

3. Восстановление бинокулярного зрения у детей с содружественным косоглазием не приводит в ближайшем посткурационном периоде к полному восстановлению у них реализуемой зрительной работоспособности.

4. Показатели потенциальной и реализуемой зрительной работоспособности отражают степень тяжести рефракционной амблиопии.

Практическая значимость работы.

Разработанные в результате проведенных исследований методики позволяют врачам, работающим в поликлиниках, быстро оценивать зрительную работоспособность (потенциальную и реализуемую) осматриваемых детей и на основании полученных данных оценивать зрительные возможности конкретного ребенка, а также качество лечения, проводимое по поводу той или иной патологии.

Внедрение результатов в практику.

Результаты исследований внедрены в практику работы клиники глазных болезней СПбГПМА и кабинета офтальмолога городской поликлиники № 23.

В ходе работы внедрено два рационализаторских предложения, получен патент на изобретение № 2 208 376 от 20.07.2003 года (совместно с Е.Е. Сомовым).

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены на заседаниях детской секции Санкт-Петербургского научного общества офтальмологов (октябрь 1997 г, февраль 1999 г.), на Всероссийской конференции, посвященной 60-летию образования первой в России кафедры детской офтальмологии (май 1995 г.), на конференции, посвященной 65 юбилею СПбГПМА (июнь 2000 г), на П-Евро-Азиатской конференции по офтальмологии (апрель 2001 года).

Структура и объем работы.

Работа представлена на 103 листах, состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов. Включает 66 таблиц, 4 рисунка.

Список литературы

состоит из 107 отечественных и 52 иностранных источников.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. Глава 1. ЗРИТЕЛЬНАЯ РАБОТОСПОСОБНОСТЬ КАК ИНТЕГРАЛЬНЫЙ ПОКАЗАТЕЛЬ РЕАЛЬНЫХ ЗРИТЕЛЬНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ЧЕЛОВЕКА И СПОСОБЫ ЕЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Оценкой зрительных возможностей человека в целях определения способности приобретения им профессиональных навыков ученые интересовались еще в XVIII веке. При этом вплоть до середины XX века основным критерием избираемости служили показатели остроты зрения [Westheimer G., 1997]. Однако при всей их несомненной важности необходимо учитывать, что зрительное восприятие характеризуется и рядом других функциональных показателей, которые также необходимо учитывать. Наука, занимающаяся этой проблемой, а в конечном итоге оценкой зрительной работоспособности и зрительного утомления конкретных индивидуумов, именуется офтальмоэргономикой. Как раздел офтальмологии она окончательно выделилась лишь во второй половине XX века.

Сейчас под термином зрительная работоспособность (ЗР) понимают способность индивидуума выполнять целесообразную зрительную деятельность с необходимым для нее уровнем эффективности в течение заданного периода времени. Утомление проявляет себя временным снижением зрительной работоспособности оператора под влиянием длительной или не адекватной его возможностям нагрузки. Оно может быть общим, сенсорным и мышечным [Сомов Е.Е., 1992].

Все известные на сегодняшний день предложения по оценке зрительной работоспособности можно условно разделить на 5 групп. Первое направление исследований основано на использовании различных корректурных проб. Основу их составляет проба Веста [Weston Н.С., 1948, 1999]. Суть ее заключается в том, что испытуемому предлагают в течение заданного времени вычеркнуть в таблице, состоящей из 49 колец Ландольта (7 рядов по 7 знаков на каждом), те из них, которые имеют разрыв одинаковой направленности. Оценка результата пробы производится по формуле:

ЗР = N/t • m*/m, где ЗР — показатель зрительной работоспособности (усл. ед.) — Nобщее число колец в таблице (49) — ш*- число колец правильно вычеркнутых пациентомm — число колец с заданной направленностью разрываt- время выполнения задания, с.

H.C.Weston (1948) выделил также и два дополнительных показателя: W — вероятность правильных действий (W = ш*/ш, оптимальное значение равно 1,0) и 1/t — быстроту различения объекта ©.

Оценивая показатель ЗР, следует помнить, что он зависит еще и от яркости фона предъявляемой таблицы (быстрота различения растет с ее увеличением), размера тест-объекта и его контраста с фоном.

Известна также корректурная таблица Н. А. Анфимова (1992). От описанной выше она отличается лишь тем, что кольца Ландольта в ней заменены на буквенные оптотипы.

В принципе корректурные пробы достаточно адекватно отражают состояние зрительной работоспособности исследуемых индивидуумов. Однако тестовые таблицы для них не отличаются высокой метрированно-стью, а сама методика исследования сложна для детей дошкольного возраста и даже первых лет учебы в школе.

Второе направление исследований ориентировано на оценку состояния зрительной работоспособности по показателям так называемого порога опознания [Шостак В.И., 1981], скорости глубинного зрения [Кащенко Т.П., 1981], латентного периода условно-двигательной реакции [Калинина Н.И., 1992], порога зрительного различения [Нюренберг О.Ю., Валькова И. В., 1988], скорости зрительного восприятия [Жилов Ю.Д.,.

1978] и порога зрительного восприятия [Волков В.В., Луизов А. В., Овчинников Б. В. 1989]. Последний зависит от предельного угла (наименьшего углового размера детали, еще различимой при яркости не мене 100кд./м2 и контрасте 1,0), порогового контраста и состояния пороговой яркости. При этом В. В. Волков и соавторы предложили два варианта оценки порога зрительного восприятия: на появление (увеличение) объекта и его исчезновение (уменьшение). Общим недостатком всех упомянутых выше методик является их сложность.

Третья группа методов оценки зрительной работоспособности базируется на исследовании функционального состояния аккомодации глаза. С. Л. Шаповалов (1991) оценивал ее по положению ближайшей точки ясного видения, величинам длины и объема аккомодации, а также по показателю АК/А (аккомодативная конвергенция / аккомодация). Автор пришел к выводу, что все эти параметры зависят от клинической рефракции глаза и закономерно ухудшаются при длительной зрительной нагрузке, в основном, у людей с гиперметропией. К. Ф. Табакова (1988), которая исследовала работоспособность аккомодационного аппарата глаза методом эргографии, нашла, что у лиц с высокой степенью близорукости имеется особая форма нарушений работы ресничной мышцы, характеризующаяся специфическим видом эргографической «кривой». Смещение ее в область дальнейшей точки ясного видения свидетельствует о неадаптиро-ванности глаза этих пациентов к условиям зрительной работы даже со средним напряжением аккомодационного аппарата.

Другие авторы предлагали оценивать состояние аккомодации как до, так и после специальной нагрузки, например, чтения текста определенного шрифта. В последующем определяли соотношение РР*РР**, где рр* это расстояние до ближайшей точки ясного видения (см) перед зрительной нагрузкой, а РР** - после нее [Сомов Е.Е., Герасименко и.

В.Д., 1993]. Если оно не менялось, то определяемый показатель равнялся 1,0. В противном случае он мог увеличиться, что, как правило, и происходило, или уменьшиться на ту или иную величину.

В.В.Коваленко (1986) предложил оценивать ЗР несколько иным способом. Сначала у исследуемого определяли положение ближайшей точки ясного видения, а затем давали читать текст в течение заданного времени на расстоянии 33 см. В заключение вновь предлагали прочесть его, но уже на ранее определенном расстоянии до ближайшей точки ясного видения. При этом фиксировали время, которое требовалось исследуемому для начала выполнения этого конечного задания. Автор определил этот показатель как время максимальной аккомодации (ВМА). Если ВМА составляло менее 9 секунд, то ЗР считалась хорошей, от 9 до 15 секундудовлетворительной, а более 15 секунд — неудовлетворительной.

М.И.Разумовский (2001) оценивал зрительную работоспособность до и после стандартной зрительной нагрузки, специфичной для лиц определенной профессии. В качестве критериев ЗР автор использовал два показателя: разницу в положении ближайшей точки ясного видения (БТЯВ) и в величинах критической частоты слияния мельканий (КЧСМ) до начала работы и после ее окончания. Известно, что оценка КЧСМ была предложена C.E.Ferry еще в 1892 году. Им же было установлено, что показатель КЧСМ зависит от интенсивности силы мелькающего света. Более поздние исследования уже других авторов показали его связь с многими другими факторами: длительностью экспозиции, яркостью адаптации, угловыми размерами поверхности мелькания, полем зрения, зонами раздражения сетчатки и др. Но в то же время выяснилось, что рассматриваемый показатель не зависит от остроты зрения, рефракции, диаметра зрачка и практически не изменяется с возрастом.

С учетом изложенного выше, М. И. Разумовский предложил вычислять зрительную работоспособность по формуле: ЗР = Д БТЯВ + Д КЧСМ.

В свою очередь и Д БТЯВ, и Д КЧСМ определяли по формуле: A=(Q!-Q2)/ Q! x Ю0%, где Д — интегральный показатель Q1- значение показателей БТЯВ и КЧСМ до работы Q2- значение показателей БТЯВ и КЧСМ по окончании 45-минутной работы ЗР вычисляется в %, с последующим переводом их в баллы (до 10% - 1 балл, 11 — 30(%) — 2 балла, более 30% - 3 балла).

Кроме того, через каждые 15 минут фиксировали количество правильно и неправильно выполненных операций и сравнивали полученные результаты со средними нормами по данному участку работы. В заключении делали вывод об индивидуальной производительности и враба-тываемости по коэффициенту врабатываемости — К: К= n/(mxt), где К — коэффициент врабатываемостип — количество правильно выполненных трудовых операцийm — суммарное количество выполненных трудовых операцийt — время выполнения работы (мин.).

Далее, сопоставляя результаты ЗР и К, делали заключение о влиянии зрительных функций на производительность труда.

Понятно, что данный метод оценки зрительной работоспособности из-за сложности и трудоемкости не может быть использован при исследовании детей, особенно дошкольного возраста и первых школьных лет.

О.Ю.Нюренберг и И. В Валькова (1993), исследуя состояние аккомодации как показателя ЗР, ввели в оборот два новых понятия — «порог зрительного различения» (минимальное время, необходимое для различения тест — объекта при нагрузке отрицательными линзами) и «абсолютный порог зрительного различения» (отношение запаса аккомодации к порогу зрительного различения). Эта методика исследования, как и все описанные выше, достаточно трудоемкая и к тому же характеризует аккомодационные возможности только людей молодого возраста. Детям же такого рода исследования не подходят из-за того, что требуют большого терпения, внимания и точных ответов.

Четвертое направление исследований зрительной работоспособности предполагает ее оценку по отдельным клиническим критериям. Так, Е. А. Евсеев (1986) исследовал состояние и устойчивость зрительной фиксации у операторов, работающих с дисплейными устройствами, до начала рабочего дня и после его окончания. Полученные в итоге результаты не отличались высокой точностью, так как в значительной мере были отражением субъективных оценок исследуемых. Другие авторы предлагали определять количество микроскотом по данным множественной центральной статической периметрии до и после зрительной нагрузки [Сухи-нина Л.Б., Журавлев А. И. 1993; Thompson J.C., Kosmorsky G.S., Ellis B.D. 1995,1996; Walsh T.J.1996].

Г. И. Осипов (1988) пробовал оценивать уровень исходной зрительной работоспособности по показателям стойкости стереоэффекта и интенсивности фузии, определяемым по методике R Sachsenweger. (1963). Исследование оказалось сложным и трудоемким. По этим причинам оно не получило дальнейшего развития. Более перспективными выглядели предложения некоторых других авторов использовать с рассматриваемой целью стандартизированные компьютерные программы. В частности, в 1988 году Ю. Е. Шелепин, Л. Н Колесникова и Ю. И. Левкович ввели в практику вариант одной из них под названием «Эрготест». Это исследование предназначалось для оценки частотноконтрастной чувствительности зрительного анализатора в диапазоне контраста от 0,2% до 100% и пространственной частоты от 0,4 до 18 цикл./градус. Затем появилась компьютерная система «Zebra» [Шамшинова A.M., Белозеров А. Е., Шапиро В. М. и др., 1996,1997]. В ее программу были заложены данные по контрастной пространственной чувствительности здоровых людей в различных условиях внешней среды. Она позволяет также определять пространственную контрастную чувствительность с помощью не только ахроматических, но и хроматических тестов. Эти же авторы предложили и новый, топографический метод исследования контрастной чувствительности сетчатки в каждой заданной ее точке. Такое большое внимание, уделяемое состоянию контрастной чувствительности зрительного анализатора, вполне оправдано. Она действительно тонко реагирует на малейшие отклонения в состоянии самого исследуемого и окружающего его пространства, что отражено и в работах некоторых зарубежных авторов [Barch W.S., Boyton R.M. 1975; Howland В, Ginsburg A., Campbell F. 1978; Cottlob I., et al 1990; Wolfe J.M. 1990; Ikeda H.1993; Moseley M.J., Hill A.R.1994; Natalone R.1998]. Эти сдвиги и позволяет оценить предложенная авторами методика, основанная на изменении яркости предъявляемых стимулов и определении времени, в течение которого эти изменения улавливаются (так называемое время сенсомоторной реакции). Поэтому включение этого показателя в оценку зрительной работоспособности является вполне оправданным. Следует однако иметь ввиду, что в изолированном виде он все же всю проблему в целом не характеризует.

Сторонники пятого направления исследований ЗР, неудовлетворенные низкой информативностью изолированных показателей, отражающих ее только частично, предлагают оценивать сразу несколько параметров. Их значения они в дальнейшем преобразуют в единый интегральный показатель. В частности, В. В. Колбанов (1997) оценивал зрительную работоспособность у водителей автотранспорта, работников телеграфа одновременно по данным исследования КЧСМ, остроты и поля зрения, определения площади слепого пятна, состояния цветовой и контрастной чувствительности, а также объема аккомодации. По полученным показателям,.переведенным в условные единицы, автор выделил стадии субкомпенсации и декомпенсации ЗР.

Н.И. Калинина (1995) включила в комплексную оценку ЗР следующие показатели: КЧСМ, амплитуду колебания длины аккомодации, корректурный тест Веста, цветоощущение по таблицам Рабкина, психоэмоциональный статус по жалобам и, кроме этого, латентный период (время условно-двигательной реакции). Все эти параметры она определяла на специально разработанном приборе.

С.Г. Чернышева (1998) предложила новый способ комплексной оценки функций органа зрения и устойчивости зрительного анализатора к экстремальным условиям. У водителей автотранспорта она определяла стереозрение по таблице Пульфрина, глубинное зрение на приборе Говарда-Долмана-Литинского, остроту зрения, характер зрения, мышечное равновесие, частотно-контрастную чувствительность, цветоощущение, время восстановления остроты зрения после засвета.

B.C. Афанасьев (1986) в свой комплексный показатель включил остроту зрения для дали и близи, форию для дали и для близи, глубинное и цветовое зрение, объем аккомодации и клиническую рефракцию. Glaser J. et al. (1977) — Hart W.M. (1987) предлагали оценивать зрительные возможности по состоянию темновой и световой адаптации.

В целом, рассмотренные методы оценки зрительной работоспособности позволяют дать ей комплексную оценку, однако они сложны и для своего выполнения требуют много времени. Кроме того, и интерпретация полученных результатов не отличается простотой.

Для характеристики зрительного утомления многие авторы применяли методики, аналогичные используемым при оценке зрительной работоспособности. Первоначально большинство исследователей, начиная с Р. Каца (1902), ориентировались на астенопические жалобы пациентов, а также колебания остроты зрения для близи. Позже для оценки сенсорного компонента зрительного утомления В. В. Волков, Е. Е. Сомов (1993) предложили использовать изготовленный ими иллюзиометр, включающий стрелу Мюллера-Лайера. Восприятие ее размеров меняется в зависимости от продолжительности выполнения того или иного вида деятельности, а также от воздействия на организм человека каких-либо экзогенных факторов. Однако широкого распространения эта методика все же не получили, хотя достаточно проста по своему воспроизведению.

При оценке мышечного компонента зрительного утомления большинство авторов опирается на исследования по определению состояния бинокулярного зрения и, в частности, его устойчивости при помощи различных тестов и проб (Slavin M. L 1992; Alan Mulvihill et al, 2000). Так, например, А. Ф. Неделька (1970) предложила оценивать зрительное утомление по показателю мышечного равновесия. С. В. Панферов и Т. П. Кащенко (1991) и Bishop P.O. (1987) при исследовании бинокулярного зрения операторов выяснили, что его нарушения являются одними из первых симптомов развивающегося зрительного утомления. В свою очередь И. И. Дитрих (1991) считает, что бинокулярное зрение необходимо исследовать по трехэтапной системе. На первом этапе следует убедиться в его наличии, на втором — оценить мышечный баланс, а на третьем — произвести уже уточняющую бинокулометрию. Последняя включает в себя оценку баланса аккомодации, величины ретинальных изображений, состоянию оптических установок, сенсорной фузии, устойчивости бинокулярного зрения, баланса частотно-контрастных показателей и характеристику глубинного зрения на приборе Говарда-Долмана. Автор рекомендовал использовать свою методику при скрининговом профотборе на специальности, требующие большой зрительной нагрузки. Ею можно также пользоваться для оценки зрительного утомления, что использовали Т Hirai, М Arai, Y Ito, М Sato, (1998) применяя тест со стеклами Баголини. Недостаток описанной методики заключается в длительности исследования. Применение ее затруднительно и в связи с отсутствием даже в большинстве клиник полного набора необходимых приборов.

Для оценки мышечного компонента зрительного утомления А. В. Геролев (1986) предложил использовать метод бесконтактной регистрации мигательных движений век. При нагрузке длительностью более 4 часов число их за 1 минуту увеличивается. Одновременно снижаются показатели выполняемой работы.

Для оценки утомления коркового отдела зрительного анализатора, обычно используют данные, полученные с помощью корректурной пробы Веста и исследования КЧСМ. Авторы, которые признают диагностическую значимость КЧСМ, предлагают использовать различные методы ее исследования. Так, Е. Е. Сомов и В. А. Маревский (1982) предложили оценивать зрительное утомление по показателю КЧСМ в условиях изменения длительности проблеска в пределах одного периода мельканий. При этом у испытуемого сначала определяют минимальное время восприятия светового стимула, а затем увеличивают частоту мельканий (от 0 до 60 Гц).

Е.В. Борисова, Т. В. Кудинова (1981) предложили в свою очередь исследовать КЧСМ бинокулярно, сначала на красный, а затем на зеленый цвет. Определяемая в дальнейшем разность в показателях до начала работы и после ее окончания, оказалась прямо пропорциональна выраженности утомления. О. А. Джалиашвили, В. А. Захаров (1986), аналогично оценивая этот показатель, назвали его цветовым утомлением.

В.Д.Чирков и Н. П. Голубев (1993) предложили новый вариант оценки КЧСМ, суть которого заключается в предъявлении испытуемому тест-объектов таблицы Сивцева, расположенных горизонтальными рядами на барабане, вращающемся с задаваемой скоростью. При рассматривании их через щель (тоже горизонтальную), те или иные нижние ряды таблицы при развитии зрительного утомления становятся нечитабельными и сливаются в одну линию.

Изучение зрительной работоспособности детей различного возраста также представляет большой практический и научный интерес. В то же время исследования в данной области очень малочисленны и нами обнаружены лишь единичные публикации. По-видимому, это связано с ошибочным мнением о том, что зрительная нагрузка у детей не столь велика, как у взрослых людей. Но, во-первых, следует иметь в виду, что она резко возрастает в школьные годы, а во-вторых, их зрительный анализатор не обладает достаточной функциональной устойчивостью. Так что исследования в данном направлении, безусловно, необходимы. Однако, они не могут быть выполнены с помощью рассмотренных выше методик у детей, особенно младшего возраста, из-за их сложности, длительности и отсутствия игрового компонента. Попытки изменить эту ситуацию привели к появлению ряда специальных методик исследования детей. Так, D.A. Thompson, Н. Moller, I. Russell-Eggitt. (1999) использовали с указанной целью показатели зрительно вызванных потенциалов, которые в дальнейшем использовали и многие другие авторы [Potts A.M. 1973; Brown R. 1984; Abraham F.A. et al, 1985; Fulton A.B., Hart-manE.E., Hansen R. M, 1989; Egan D. F Cottlob I., et al, 1990; Ikeda H. 1993; Baker R.S., SchmeisserE.T. 1993; Campbell F.W., Kulikovski J.J.1997; Carr R.E.Siegel I.M.1990; FishmanG.A., Sokol S.1998]. B.B. Хватов, Л. Н. Зубарева, В. В. Мишустин и др. (2002) определяли этим же методом (в совокупности со стандартной визометрией и бинокулометрией) зрительные возможности детей с послеоперационной афакией и артифакией. Некоторые авторы предлагали более углубленно исследовать у детей состояние аккомодации. Так, А. Д. Архангельская (1992) оценивала их ЗР не только по показателям остроты центрального зрения для дали и для близи, но и аккомодации и конвергенции (через связывающий их индекс АК/А). Нагрузка была 15-минутной и состояла в чтении текста, соответствующего остроте зрения 0,4 по таблице Сивцева. В результате оказалось, что индекс АК/А был высоким у детей с миопией (от 6,3 до 12,4 пр. дптр./дптр.) и низким — с гиперметропией (от 3,7 до 6,8 пр. дптр.). В ходе исследования также установлено, что ЗР молодых гиперме-тропов не зависит от коррекции. У миопов же работа на близком расстоянии с коррекцией, подобранной для дали, вызывает перенапряжение аккомодации и снижение зрительной работоспособности.

Другой характеристикой ЗР явилась максимальная скорость чтения тестового текста [Егорова Т.С., 1988]. Однако такое исследование применимо лишь у детей, умеющих читать.

Что касается детей дошкольного возраста, то, офтальмологи и психологи используют для оценки степени развития их зрительного анализатора так называемые Леа — тесты, которые были предложены финским профессором Леа Хювяринен [Lea Hyvarinen., 1989;1996]. Они включают головоломку, домино, символьный линейный тест и тест с группированными символами. Используемые в указанных целях оптотипы представляют из себя разномерные черно-белые картинки, одиночные или расположенные группами, в зависимости от сложности задания. Перед ребенком ставится задача по выбору картинки, идентичной заданной исследователем. Тесты позволяют оценивать состояние коркового отдела зрительного анализатора, способность ребенка к выделению и опознаванию предметов. Они могут быть использованы для оценки ЗР у детей первых двух 2 —3 лет жизни и даже не умеющих еще хорошо говорить.

Аналогичные одиночные оптотипы (Sheridan Gardiner) с картинками и в виде букв (letter-test) с целью скриннингового осмотра детей раннего дошкольного возраста и выявления нарушений зрительных функций использовали Hilton A.F., Stanley J.C.(1998) и ряд других авторов [Kohler I., Stigmar G. 1973; YoungsonR.M. 1975; Dobson V., Teller D.1978; Simons К 1981, 1983; Jarvis S.N., Tamhne R.C., Thompson I, et al 1990; Wormald RPL 1991; Allen J. W, Bose В 1992; McGraw PV, Winn В 1995; Williamson Т.Н., et al, 1995; Rahi J.S., Dezateux C. 1997; Simmers AJ, et al, 1999].

Таким образом, вопрос о методах исследования зрительных возможностей здорового ребенка, а тем более с той или иной патологией органа зрения, все еще остается открытым по многим позициям. Достаточно напомнить, что до сих пор отсутствуют однозначно трактуемые данные о состоянии ЗР здоровых детей даже по корректурным пробам или другим тестам. Поэтому нет и единых комплексных критериев, отражающих соответствие зрительной нагрузки возможностям зрительного анализатора каждого конкретного ребенка. А у родителей детей с врожденной или приобретенной патологией органа зрения очень часто возникает вопрос, смогут ли они хорошо справиться с предстоящими зрительными нагрузками и что нужно сделать, чтобы повысить их зрительную работоспособность. Врачам же необходимо знать, насколько результаты проведенного консервативного или хирургического лечения ребенка с той или иной патологией органа зрения приблизили его зрительные возможности к нормативным показателям.

Учитывая все приведенные выше соображения, мы поставили перед собой задачу разработать такую методику оценки ЗР, которая была бы с одной стороны метрированной и высоко информативной, а с другой — легко и быстро выполнимой детьми дошкольного и школьного возраста.

МАТЕРИАЛЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Глава 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЗРИТЕЛЬНОЙ РАБОТОСПОСОБНОСТИ ДЕТЕЙ РАЗЛИЧНОГО ВОЗРАСТА.

Немногочисленность существующих методов оценки зрительной работоспособности детей, а также сложность интерпретации получаемых с их помощью результатов, побудили нас к разработке нового комплекса методик ее оценки. Это позволило бы интегрально отразить важнейшие характеристики функционального состояния органа зрения каждого ребенка.

Рассматривая предлагаемые другими авторами способы оценки зрительной работоспособности и зрительного утомления, можно выделить два направления исследований. Первое из них объединяет исследования ЗР по определению показателей ряда зрительных функций или одной из них до начала зрительной работы и после ее завершения, а второе — по оценке значений различных диагностических проб и тестов также в различные периоды зрительной работы. Однако, по нашему мнению, для оценки зрительной работоспособности целесообразно исследовать функциональные возможности зрительного анализатора как в статичном относительно работы состоянии (по клиническим критериям), так и в динамичном, то есть при решении предложенной зрительной задачи (уже по эргономическим критериям). В связи с этим нами были выделены две качественно новые стороны зрительной работоспособности каждого человека — потенциальная и фактически реализуемая. Потенциальная зрительная работоспособность позволяет характеризовать функциональное состояние зрительного анализатора с помощью клинических методов его исследования, а именно, по состоянию остроты зрения каждого глаза и по характеру зрительного восприятия. Реализуемая зрительная работоспособность отражает возможности зрительного анализатора при выполнении конкретной зрительной задачи и определяется с помощью разработанных нами тестов.

ВЫВОДЫ:

1. Для более полного описания зрительных возможностей детей выделены новые эргономические понятия о потенциальной и фактически реализуемой зрительной работоспособности. Первое из них (ПЗР) характеризуется интегральным клиническим показателем, учитывающим результаты визои бинокулометрии конкретного индивидуума, а второе (РЗР) — результатами эргономического исследования по разработанным нами корректурным тестам (в виде таблицы с детскими картинками и компьютерной таблицы с разноконтрастными квадратиками).

2. Показатели ПЗР здоровых детей с эмметропической рефракцией не зависят от их возраста и практически одинаковы как для дали (297,5 ± 2,5 усл. ед.), так и для близи (296,8 ±3,1 усл. ед.). Значения РЗР также одинаковы у детей от 7 лет и старше и по первому варианту разработанного нами компьютерного теста равны 0,89 ± 0,08 усл. ед., по второму — 0,55 ± 0,08 усл.ед. и третьему — 0,31± 0,04 усл.ед.

3. У аметропов показатели ПЗР и РЗР зависят от вида имеющейся аномалии и ее степени. Для близи они максимальны у детей с миопией до 3,0 дптр., а для дали — с гиперметропией до 3.0 дптр. Показатели РЗР наиболее высоки у пациентов с миопией до 3,0 дптр.

4. Успешное ортоптическое лечение детей с содружественным косоглазием приводит к устойчивому повышению показателей их ПЗР и РЗР, но не достигает уровня, здоровых детей. По-видимому, это объясняется тем, что качество восстановленного бинокулярного зрения все же ниже, чем нормального.

5. У пациентов с рефракционной амблиопией успешно проведенное плеоптическое лечение может сопровождаться повышением показателя РЗР до нормальных цифр, но только по первому, наименее сложному, варианту разноконтрастного корректурного теста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При эргономическом обследовании целесообразно определять у пациента потенциальную и реализуемую зрительную работоспособность.

2. Потенциальную зрительную работоспособность (ПЗР) определяют путем умножения на 100 суммы остроты зрения каждого глаза и характера зрения (ХЗ), выраженного в условных единицах (100 — при бинокулярном зрении, 75 — при одновременном и 50 — при монокулярном). ПЗР = (vis OD + vis OS) х 100 + ХЗ (усл.ед.) Нормальные показатели ПЗР равны, как для дали, так и для близи 297,5 ±3,5 усл.ед.

3. Реализуемую зрительную работоспособность (РЗР) определяют с помощью разноконтрастного корректурного компьютерного теста по предложенной нами формуле: V = n/N — n'/N', где: Ы — количество предъявляемых для опознания объектов заданного контраста (21), п — количество опознанных объектов заданного контрастап' — количество ошибочно опознанных объектовN' - количество объектов, создающих «зашумленность» фона (42). Нормальные показатели РЗР у детей от 7 лет и старше и по первому варианту разработанного нами компьютерного теста равны 0,89 ± 0,08 усл. ед., по второму — 0,55 ± 0,08 усл.ед. и третьему — 0,31± 0,04 усл.ед.

4. В качестве контроля за результатами плеоптического и ортоптиче-ского лечения целесообразно использовать показатели ПЗР и РЗР.