Метод наружной контрпульсации в лечении больных ишемической болезнью сердца

Актуальность проблемы.

Ишемическая (коронарная) болезнь сердца (ИБС), развивающаяся вследствие атеросклероза коронарных артерий, является ведущей причиной инвалидности и смертности трудоспособного населения во всем мире. Согласно статистическим данным последних лет сердечно-сосудистые заболевания стали причиной более 56% всех случаев смерти в России [8,20], из них половина приходится. на ишемическую болезнь сердца [3]. В настоящее время ИБС страдает 15−17% взрослого населения страны. К наиболее частым проявлениям ИБС относят стенокардию. При относительно благоприятном течении стабильной формы ИБС ежегодно в среднем у 2%-3% больных развивается инфаркт миокарда (ИМ), сердечно-сосудистая смертность составляет также около 2%. Однако вследствие большой распространенности этого заболевания, общество несет огромные потери [20]. Кроме того, ИБС — основная причина развития хронической недостаточности кровообращения, а успешное лечение ИБС является профилактикой декомпенсации сердечной деятельности [45].

Лечение ИБС нередко представляет большие трудности, которые обусловлены как разнообразием клинических форм, стадий болезни, вариантов ее течения, осложнений, так и многочисленностью лекарственных препаратов. Результаты эпидемиологических исследований показали, что в России более 75% пациентов с ишемической болезнью сердца получают комбинированную антиангинальную терапию, при этом у 63% из них сохраняется более 5 приступов стенокардии в неделю. По данным ряда исследований, качество жизни многих из этих больных низкое, со значительными ограничениями в повседневной жизни, возникающими, главным образом, из-за приступов стенокардии [131]. Критериями успешного лечения стенокардии является полное или почти полное устранение приступов стенокардии и возвращение к нормальной активности (стенокардия I функционального класса — болевые приступы только при значительных нагрузках) при минимальных побочных явлениях [68].

В случаях, когда медикаментозная терапия оказывается неэффективной, проведение процедур реваскуляризации миокарда дает впечатляющие результаты. Но, несмотря на небывало стремительное развитие сердечнососудистой хирургии, увеличение ежегодно проводимых кардиохирургических операций [3], значимого прогресса в области снижения заболеваемости ИБС не произошло. Тенденция к увеличению заболеваемости и смертности от ИБС все еще сохраняется [8,20]. Одним из механизмов этого феномена является то, что та часть больных, которая ранее погибала, в настоящий момент доживает до тяжелой ИБС [45]. С точки зрения эпидемиологической и клинической перспектив, существует тенденция к увеличению количества пациентов с признаками застойной сердечной недостаточности, аритмиями и рефрактерной стенокардией [171].

Кроме того, не уменьшается доля пациентов с резидуальной симптоматикой, возобновлением и прогрессированием клинических проявлений в разные сроки после проведения эндоваскулярных и хирургических вмешательств [51]. Основными причинами рецидива стенокардии после операции АКШ являются: стенозы или окклюзии шунтов, прогрессирование атеросклероза в коронарных артериях и неполная реваскуляризация миокарда. Несмотря на все успехи хирургического, эндоваскулярного и медикаментозного лечения, остается категория пациентов, которым повторная операция АКШ или ТЛБАП не могут быть выполнены по разным причинам. Прежде всего, это пациенты с диффузным поражением коронарного русла, заболеваниями мелких сосудов, а также пациенты, ранее перенесшие одну или несколько операций прямой реваскуляризации миокарда и/или процедур баллонной ангиопластики с плохим результатом. Как известно, наличие поражений в дистальных сегментах коронарных артерий не влияет на непосредственные результаты АКШ. Однако в отдаленные сроки наличие дистальных сужений и диффузного поражения русла коронарных артерий существенно увеличивает число осложнений, количество случаев с возвратом стенокардии, заметно укорачивает сроки эффективного функционирования шунтов и, нередко, заканчивается фатально. В случаях, когда медикаментозная терапия уже исчерпала свои возможности, а проведение процедур реваскуляризации миокарда, по целому ряду причин, не представляется возможным, стенокардию трактуют как рефрактерную. Примерно у 5−15% пациентов со стенокардией встречаются критерии рефрактерной стенокардии [115]. У больных с рефрактерной стенокардией наиболее вероятно наличие многососудистого поражения коронарных артерий, чаще определяется дисфункция левого желудочка. У этих больных методы реваскуляризации миокарда (аорто-коронарное шунтирование, транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика, коронарное стентирование), как правило, невозможны. А попытки максимальной терапии и изменений жизненного статуса больного, включая рациональную комбинацию антиангинальных препаратов, исключение возможной толерантности к нитратам, прекращение курения и лечебных динамических «нагрузочных» программ, не приводят к положительному результату [14,51]. Значение проблемы рефрактерной стенокардии подчеркивает большое количество немедикаментозных и медикаментозных подходов к лечению, которые существенно отличаются между собой по клинической эффективности, безопасности, стоимости и доступности, а также по наличию доказательной базы, определяющей целесообразность их применения. Поэтому в настоящее время большую актуальность приобретает разработка и изучение новых методов лечения ИБС, таких как: лазерная трансмиокардиальная реваскуляризация, нейростимуляция (транслюминальная электрическая стимуляция нервов и стимуляция спинного мозга), разнообразных подходов с использованием факторов роста и клеточных технологий, применение препаратов изменяющих метаболизм миокарда и т. д. 130,158]. Неинвазивным и многообещающим способом лечения рефрактерной стенокардии является метод наружной контрпульсации [51,171].

7 • '.

История создания и внедрения в клиническую практику НКП насчитывает полвека. В основе метода лежит известная концепция о возможности увеличения коронарного кровотока на 20%-40% при повышении диастолического давления в аорте [84]. Этот принцип был реализован в технологии внутриаортальной баллонной контрпульсации, которая в кардиохирургической практике успешно применятся и до сих пор [5,13,16,25]. В тоже время исследователями и компаниями производителями медицинского оборудования, в том числе и российскими, предпринимались попытки реализовать предложенную концепцию в варианте неинвазивной процедуры [22,39,58,128]. Однако первые гидравлическиесистемы НКГ1 были несовершенны по многим параметрам^ в результате чего не удавалось добиваться желаемых результатов: Большинство кардиологов считали, что данный метод лечения' не имеет перспектив. Тем не менее, в Китае разрабатывается пневматический тип прибора наружной контрпульсации и совершенствуется методика проведения [172]. Разработка неинвазивных методов контрпульсации позволила значительно снизить риск возникновения побочных эффектов по сравнению с внутриаортальной баллонной, существенно расширила перечень показаний к. применению, сделала их практически безопасными и более доступными. Перспективным среди всех методов вспомогательного-кровообращения, по мнению Достиева А. Р: и Гулова М. К. [11], следует считать лишь, дальнейшую разработку исовершенствование наружной контрпульсации.

В современных системах на ноги пациента накладываются пневмоманжеты.. В результате созданного, быстрым последовательным нагнетанием воздуха в манжеты, ретроградного тока крови происходит повышение диастолического давления в аорте, что в силу особенностей коронарного кровотока ведёт к увеличению перфузионного давления в коронарных артериях и усилению кровоснабжения миокарда. Также происходит увеличение венозного возврата к правым отделам сердца," что способствует увеличению сердечного выброса. Мгновенное выкачивание воздуха из манжет в начале систолы желудочка приводит к быстрому снижению общего сосудистого сопротивления и, следовательно, облегчает работу сердца.

Накопленный к настоящему времени опыт применения НКП свидетельствует о возможности эффективного терапевтического использования метода у больных хронической ИБС и СН [30,33,69,94,106,108,123,140, 152,160]. Самым крупным исследованием, определившим эффективность и безопасность использования НКП можно считать завершившееся в 1999 году многоцентровое, двойное слепое, плацебо-контролируемое, рандомизированное исследование MUST-EECP (Multicenter study of enhanced external counterpulsation), проводившееся в семи университетских медицинских центрах [30,31]. Это исследование дало возможность сформулировать показания и противопоказания к проведению НКП.

Механизмы, за счёт которых происходит подобное улучшение, не до конца ясны [62]. При значительном стенозе одной или более коронарных артерий отмечается разница перфузионного давления в участках миокарда, кровоснабжаемыми разными сосудами. Периодическое увеличение трансмиокардиальных градиентов давления приводит к открытию или расширению уже сформированных коллатералей, а также формированию новых сосудов [117,119]. Кроме того, улучшение эндотелиальной функции и сократительной способности миокарда левого желудочка является важным механизмом, объясняющим клиническую эффективность НКП [40,42,132,170].

Несмотря на широкое использование в настоящее время НКП в зарубежной клинической практике, в нашей стране при ишемической болезни сердца у больных с резистентной к медикаментозному лечению стенокардией и при возврате стенокардии после реваскуляризирующих вмешательств этот метод не применялся. Внедрению метода НКП в практику здравоохранения препятствует, по мнению Достиева А. Р., отсутствие отечественной аппаратуры, недостаточно полное изучение клинико-патофизиологических аспектов воздействия НКП на организм человека и недостаточный опыт проведения процедур НКП [10]. Незначительное количество публикаций по данной тематике в отечественной литературе даёт возможность проводить дальнейшее исследование эффективности использования НКП у этой категории больных.

Таким образом, НКП является новым, неинвазивным, эффективным и безопасным методом лечения ИБС. Вместе с тем как сама методика, так и трактовка результатов требуют дальнейшей разработки.

Все выше сказанное определило выбор цели нашего исследования:

Цель исследования:

Оценить эффективность лечения ишемической болезни сердца, рефрактерной к медикаментозной терапии, в том числе при возврате стенокардии после реваскуляризирующих вмешательств методом усиленной наружной контрпульсации в амбулаторных условиях.

Задачи исследования:

1. Разработать оптимальную методику курсового применения наружной контрпульсации в амбулаторных условиях у больных с рефрактерной стенокардией. Определить критерии отбора больных на лечение этим методом.

2. Оценить клиническую эффективность наружной контрпульсации и возможность использования этого метода у больных ИБС, рефрактерной к медикаментозному лечению, в том числе при возврате стенокардии после реваскуляризации миокарда.

3. Проанализировать воздействие наружной контрпульсации на показатели гемодинамики и перфузию миокарда.

4. Изучить качество жизни пациентов до и после применения наружной контрпульсации.

Научная новизна исследования:

К настоящему времени не было сколько-нибудь значимого опыта применения данного метода в России. Впервые в нашей стране обобщены предварительные данные о терапевтических возможностях наружной контрпульсации в амбулаторных условиях.

Проведенное исследование показало эффективность нового метода неинвазивного воздействия с помощью механических устройств, ее положительное влияние на показатели центральной гемодинамики, клинико-функциональныи статус и качество жизни больных ИБС. Полученные результаты позволили оценить первый опыт использования в нашей стране метода наружной контрульсации для лечения больных хронической ИБС и подтвердили эффективность и безопасность его применения в амбулаторных условиях. К новым результатам можно отнести также усовершенствование методики проведения курса НКП и возможность сокращения сроков лечения.

Практическая значимость.

Проведение курса наружной контрпульсации, приводит к уменьшению частоты и длительности приступов стенокардии, увеличению переносимости физических нагрузок, уменьшению ФК стенокардии, снижению уровня медикаментозного сопровождения, улучшению качества жизни пациентов со стенокардией как после хирургической коррекции ИБС, так и у больных без реваскуляризирующих вмешательств. Метод может быть выбран у больных с выраженной клиникой стенокардии, рефрактерной к обычной антиангинальной терапии, у которых реваскуляризация миокарда технически не представляется возможной, либо у которых возобновляется клиника стенокардии после реваскуляризации миокарда, а проведение повторных вмешательств сопряжено с высоким риском операционных осложнений.

Методическое обеспечение по проведению курсового лечения наружной контрпульсацией, разработанное в рамках данной диссертации, даст возможность более широкому внедрению метода в практику отечественной клинической медицины. Преимуществом метода является неинвазивность, безопасность и простота использования, что дает возможность его применения в амбулаторных условиях, а относительно низкая стоимость технологии делает ее доступной для большого количества пациентов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Неинвазивность, безопасность и доступность метода наружной контрпульсации позволяет использовать его для лечения рефрактерной стенокардии в амбулаторных условиях.

2. Проведение курса лечения НКП приводит к уменьшению симптомов ИБС, улучшает качество жизни пациентов, как при резидуальной стенокардии, так и у больных со стенокардией, рефрактерной к медикаментозной терапии без предшествующей хирургической коррекции ИБС.

3. Положительное влияние на гемодинамику и перфузию миокарда способствует улучшению сократительной способности миокарда, что дает возможность использования НКП у больных ИБС в сочетании с СН.

4. Для сокращения сроков лечения можно применять короткую схему НКП при условии хорошей переносимости больным сдвоенных сеансов.

Работа выполнена в научно-консультативном отделении НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Хочу выразить искреннюю признательность директору Центра и моему научному руководителю JLА. Бокерия за доверие, оказанное в разработке новой методики, за неоценимую помощь и постоянную поддержку в выполнении этой работы. Слова глубокой признательности хочется выразить моему второму руководителю — M.JI. Ермоленко.

Автор приносит искреннюю благодарность всем сотрудникам института, принимавшим непосредственное участие в работе. Без дружеской поддержки и тесного контакта с сотрудниками целого ряда подразделений Центра, проведение указанной работы было бы немыслимо.

Не возможно выразит словами, ту любовь к моим родителям, сыну и благодарность за их безмерное терпение, чуткое понимание и поддержку.

ВЫВОДЫ.

1. Наружная контрпульсация — эффективный и безопасный метод лечения больных ИБС, рефрактерной к медикаментозной терапии, в том числе при возврате стенокардии после реваскуляризирующих вмешательств, применяемый в амбулаторных условиях. После курса лечения НКП у всех больных отмечается достоверное уменьшение приступов стенокардии в 3,5 раза и снижение количества доз принимаемых нитратов в 4 раза, уменьшается среднее значение функционального класса с 2,54 ± 0,66 до 1,25 ± 0,9 (р<0.02), повышается толерантность к физическим нагрузкам с 62,5 ± 25 Вт до 103,8 ± 29,6 Вт (р<0.02).

2. Положительное влияние наружной контрпульсации на параметры центральной гемодинамики и перфузию миокарда, способствует увеличению сократительной способности миокарда левого желудочка (ОФВ увеличивается с 52,31 ± 7,06% до 55,63 ± 6,57% (р<0.02).

3. Проведение курса НКП приводит к достоверному улучшению качества жизни больного, как общего балла с 45 ± 8,7 до 75,5 ± 6,01 (р < 0,05), так по всем 8 параметрам физического и эмоционального состояния.

4. Динамическое наблюдение за приростом коэффициента эффективности процедуры, снижением АД и ЧСС, уменьшением количества приступов стенокардии и доз короткодействующих нитратов показало, что положительные изменения этих параметров происходят в основном в течение первых двух недель лечения НКП, что позволяет сократить сроки курсового лечения НКП без значимого снижения эффективности лечения.

5. Применение режима, при котором проводят две процедуры НКП в день, с перерывом между сеансами, позволяет сократить сроки лечения до 4−5 недель. При этом необходимо учитывать переносимость сдвоенных процедур больным. Клиническая эффективность этого режима не отличается от таковой при проведении одного сеанса в день.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Доступность, неинвазивность и безопасность НКП позволяет использовать метод для лечения пациентов с ИБС в амбулаторных условиях.

2. Отбор пациентов с документированной ИБС на лечение методом НКП должен предусматривать наличие клиники II — IV ФК стенокардии, рефрактерной к антиангинальной терапии, при невозможности выполнения ТЛБАП, АКШ по тем или иным причинам, а также при возврате стенокардии после хирургической коррекции ИБС. Метод можно использовать в качестве подготовки больного ИБС и СН к реваскуляризации миокарда и при необходимости отсрочить хирургическое вмешательство.

3. Для исключения противопоказаний к применению метода НКП достаточно использовать неинвазивные методы диагностики, доступные в амбулаторных условиях.

4. С целью улучшения результатов лечения и предотвращения осложнений на проведение НКП в амбулаторных условиях следует брать больных в стабильном состоянии.

5. Курс лечения состоит из 30 часовых процедур, проводимых ежедневно, а для сокращения сроков лечения, при условии хорошей переносимости процедуры больным проводят по два сеанса в день с минимальным перерывом 60 — 90 минут между сеансами.

6. Положительные гемодинамические эффекты, приводящие к улучшению систолической функции миокарда, позволяют использовать методику НКП и у больных ИБС с НК I-IIa ФК (NYHA). У таких больных необходим тщательный контроль объективного статуса в ходе лечения.