Особенности кандидозной инфекции у детей первых трех лет жизни

Актуальность темы

Грибковые инфекции в настоящее время являются одной из наиболее серьезных проблем здравоохранения в целом и педиатрии в частности. В зарубежной, и отечественной литературе накопилось достаточно данных, которые свидетельствуют, что среди условно-патогенных микроорганизмов грибы рода Candida занимают важное место. Актуальность проблемы подтверждается ростом числа заболеваний, обусловленных грибами и другими условно-патогенными микроорганизмами. Рост заболеваемости, отмечаемый в последние годы, связан с иммуносупрессивным воздействием различных факторов современной цивилизации на организм человека: нерациональным использованием антимикробных препаратов и иммунодепрессантов, цитостати-ков, глюкокортикостероидных и других препаратов, влиящих на антигрибковый иммунитет макроорганизма, а также активным использованием антибиотиков широкого спектра действия и гормонов в ветеринарии. Увеличение частоты кандидозной инфекции обусловлено применением в быту и медицине, производстве химических веществ, радиации [3, 6, 8, 17,27, 28, 39, 104, 105, 110, 111,209,216, 231,244].

Возбудителями микозов, вызываемых условно-патогенными дрожжепо-добными грибами, являются, в основном, представители рода Candida, которые могут вызывать поверхностные поражения. Нередко кандидоз является госпитальной инфекцией для недоношенных детей. При ВИЧ инфекции — кандидоз является маркером заболевания кожи и слизистых оболочек у пациентов без дефектов иммунитета. Кандидоз является оппортунистическим микозом слизистых оболочек, кожи и внутренних органов, обусловленным патогенным действием дрожжеподобных грибов рода Candida [65, 71, 103, 111]. По данным ВОЗ, более 20% населения Земли страдает различными формами грибковых заболеваний. Причем в 40−60% случаев кандидоз остается нераспознанным или поздно диагностированным, что значительно усугубляет его прогноз. Отсутствие своевременной диагностики является причиной летального исхода. В общей этиологической структуре инфекционно-воспалительных заболеваний у детей в различные возрастные периоды достигает 30% [74, 79, 82, 98, 101, 128, 145, 149, 152]. В последние годы отмечаются рост и распространение различных форм кандидоза. Так, частота заболеваемости кандидозом у детей раннего возраста составляет не менее 15% в общей структуре гнойно-воспалительных заболеваний. У онкологических больных со сниженной иммунной реактивностью за последнее десятилетие случаи грибковых инфекций возросли с 3−5 до 25%, причем значительную часть составляют поражения, обусловленные дрожжепо-добными грибами рода Candida.

Кандидозная инфекция встречается практически в любом возрасте и составляет группу тяжелых поражений, диагностикой и лечением которых заняты врачи многих специальностей. Велика роль грибов кандида в возникновении заболеваний органов пищеварения у детей различных возрастов, таких как стоматит, гингивит, эзофагит, хронический гастродуоденит, язвенная болезнь, хронические заболевания кишечника. Источником высоковирулеитных штаммов грибов, вызывающих поражение слизистых оболочек полости рта и половых путей, является кишечник, откуда при ослаблении организма распространяется на другие участки. Следует отметить, что в последние годы выявляется массивное обсеменение кишечника грибами рода Candida, частота особенно высока у часто болеющих детей, получающих антибактериальную терапию[28, 29, 103, 108, 109, 110, 145, 242, 251].

Несмотря на такую частоту заболеваний, механизмы, обуславливающие кандидоносительство, до сих пор остаются нераскрытыми. Клиницисты испытывают трудности в отношении трактовки лабораторного обнаружения грибов на слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта, влагалища, кожи. Для широкого круга организаторов здравоохранения, педиатров и врачей других специальностей дискутабельными и мало известными остаются многие аспекты диагностики и лечения кандидоза, что приводит к поздней диагностике и несвоевременной лечебной тактике. До сих пор многими авторами оспаривается роль (участие) грибов при развитии хронической патологии, где четкое представление об их патогенетической роли является принципиально важным.

В литературе мало данных об эпидемиологических особенностях канди-дозной инфекции, в частности об обсемененности грибами отделений детских поликлиник и стационаров в различных регионах страны, причин развития генерализованных форм, их ранней диагностики и лечения, а в Чувашской Республике такие целенаправленные исследования вообще не проводились.

Цель исследования: Установить клинико-эпидемиологические особенности, причины развития кандидозной инфекции, в том числе генерализованных форм у детей раннего возраста для обоснования рекомендаций по диагностике, профилактике и лечению.

Задачи исследования:

1. Определить степень распространенности грибов рода Кандида в помещениях квартир, в родовспомогательных и детских лечебно-профилактических учреждениях.

2. Изучить распространенность грибковой инфекции среди беременных, родильниц, новорожденных, детей первых трех лет жизни и частоту развития клинических форм кандидоза.

3. Определить факторы, влияющие на развитие Кандида инфекции в пост-натальном периоде.

4. Выявить причины развития генерализованных форм кандидозной инфекции, летальных исходов у новорожденных и изучить паталогоанатомиче-ские изменения.

5. Разработать и оценить эффективность обоснованных нами рекомендаций по предупреждению кандида инфекции, раннему выявлению (формированию групп риска), улучшению диагностики и своевременному лечению детей, страдающих кандидозом.

Научная новизна.

Впервые оценена обсемененность грибами рода Кандида квартир городских и сельских жителей, помещений родовспомогательных и детских лечебно-профилактических учреждений в Чувашской Республике.

Впервые в республике проанализирована частота носительства кандида и кандидозной инфекции у беременных женщин, родильниц и новорожденных детей.

Проведен дифференциальный анализ частоты высеваемости грибов в различных отделениях детского лечебного учреждения. Установлено, что отделения реанимации, интенсивной терапии, онкогематологии, пульмонологии являются основными местами, где происходит интенсивное инфицирование детей грибами.

Доказано, что кандидозная инфекция при определенных ситуациях является причиной патологии кожи, слизистых, внутренних органов и аллергических заболеваний, установлен ведущий — опосредованный механизм развития гиперчувствительности к аллергену грибов Кандида. Определено, что канди-дозные поражения в основном развиваются из-за нерациональной антибактериальной терапии.

Разработаны и предложены новые принципы профилактики, протокол диагностики и лечения кандидозной инфекции у детей. Доказано, что внедрение разработанных профилактических мер с учетом региональных особенностей дает снижение манифестации кандидоза.

Полученные теоретические и практически важные сведения значительно дополняют и расширяют современное представление о роли кандида в патологии детей раннего возраста, научно обосновывают рациональные подходы антибактериальной терапии к профилактике и лечению кандидоза.

Практическая значимость работы.

Полученные в ходе исследования данные позволили уточнить распространенность кандида инфекции в окружающей среде, в различных подразделениях детских лечебно-профилактических учреждений. Доказано, что наиболее обсемененными грибами участками в больнице являются сырые и плохо вентилируемые помещения. Эти данные могут быть использованы для принятия организационных мер по профилактике кандидозной инфекции.

Установлены факторы риска развития кандида инфекции у новорожденных и детей первых трех лет жизни в Чувашской Республике. К ним относят-сявысокая обсемененность помещений родовспомогательных и детских лечебно-профилактических учреждений, период новорожденности, недоношенность, ЗВУР, интенсивная антибактериальная терапия без должной антимикозной защиты, иммунодефицитное состояние, обусловленное различными заболеваниями.

Доказана необходимость раннего проведения антикандидозной терапии у новорожденных, особенно у недоношенных при проведении интенсивной антибактериальной терапии, при длительном использовании катетера магистральных сосудов для профилактики генерализованного кандидоза.

Обоснована необходимость назначения гипосенсибилизирующей терапии детям с кандидозом, учитывая более высокую сенсибилизацию организма ребенка и частоту кожных проявлений атопического дерматита.

Разработанный и внедренный алгоритм по обследованию, профилактике и лечению кандидоза у новорожденных и детей первых трех лет жизни позволяет улучшать репродуктивное здоровье населения, осуществлять лечебные мероприятия, проводить раннюю диагностику и предупреждение генерализованной формы кандидоза, воздействовать на уровень перинатальной и младенческой смертности.

Внедрение результатов в практику.

Результаты научного исследования положены в основу профилактики кандидозной инфекции у детей в лечебных учреждениях Чувашской Республики, использованы в приказах МЗ и СР ЧР, применяются в ГУЗ «Президентский перинатальный центр» МЗ и СР ЧР, в ГУЗ «Республиканская детская клиничеекая больница» МЗ и СР ЧР, МУЗ «ГДБ № 1», женских консультациях и детских поликлиниках г. Чебоксары.

В практику здравоохранения ЧР внедрен способ диагностики ИФА канди-дозной инфекции. Разработан и предложен для внедрения в практику способ профилактики кандидозной инфекции у новорожденных.

Результаты исследований использованы при подготовке учебного пособия «Диагностика и лечение локального и генерализованного кандидоза у детей», 2 -х информационных писем «Профилактика кандидозной инфекции у новорожденных», «Клиника, диагностика, лечение и профилактика кандидозной инфекции у детей раннего возраста».

Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии, детских болезней, педиатрии ФГОУ «Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова» и включены в программу обучения ординаторов и интернов кафедры детских болезней.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждались на научных конференциях в Чувашском государственном университете (Чебоксары, 2003, 2004, 2005), форуме «Мать и дитя» (Москва, 2000), на конгрессе педиатров России (Москва, 2003, 2005), научной конференции ГУЗ «РДКБ» МЗ и СР ЧР, МУЗ «ГДБ № 1» (Чебоксары, 2006).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Грибы рода Кандида являются широко распространенной инфекцией, и обсеменение ими детей происходит в основном в лечебных учреждениях.

2. Риск поражения грибами высок у недоношенных, новорожденных детей с тяжелой соматической или неврологической патологией и онкогематологиче-ских больных, получающих интенсивную антибиотико — и или цитостатиче-скую терапию.

3. Кандидоз чаще развивается у иммунокомпроментированных больных, генерализованные формы, вовлечение нескольких систем чаще регистрируются у новорожденных, у детей от одного до трех лет — локальные формы и редко развиваются генерализованные формы с летальным исходом.

4. Кандидозная инфекция оказывает существенное влияние на неонаталь-ную смертность и является фактором риска развития патологических состояний в перинатальном периоде.

5. Раннее начало антимикозной терапии новорожденных современными высокоэффективными препаратами профилактирует развитие тяжелых форм кандидозной инфекции.

ВЫВОДЫ.

1. Грибы рода Кандида широко распространены в окружающей среде: обсемененность жилищ (25%), палат родовспомогательных (до 70%) и детских многопрофильных лечебно-профилактических учреждений, особенно отделений интенсивной терапии, реанимации (до 80%), что повышает риск развития кандидоза у детей и требует проведения соответствующих противоэпидемических мероприятий.

2. Распространенность вагинального кандидоза у беременных женщин и родильниц составляет около 30%, кандидоза у новорожденных — от 6 до 18,2%, причем отмечается снижение ее в последние годы. Среди новорожденных от матерей вагинальным кандидозом частота кандидоза новорожденных выше в 2 и более раз.

3. В структуре этиологии внутрибольничных инфекций у детей раннего возраста грибы занимают 4−5 месте и составляют 18−20% отягощая течение других заболеваний.

4. Недостаточная изученность кандидоза у детей первых трех лет жизни в 40−50% обуславливает позднюю диагностику и последующее развитие генерализованных форм, отягощающих течение и исход.

5. Структуру болезней чаще сочетающихся с кандидомикозом составляют недоношенность, задержка внутриутробного развития, длительное использование антибиотиков, парентерального питания, центрального венозного катетера при реанимации детей.

6. Критериями ранней диагностики кандидозной инфекции можно считать: выявление возбудителя в стерильных жидкостях (кровь, ликвор, пунк-таты закрытых полостей), биопсированном материале с места поражения, в моче и кале в диагностических концентрациях, наличие нитчатой формы кандида в патологическом материале и противогрибковых антител.

7. Раннее включение в комплексную терапию дифлюкана и микосиста облегчает течение кандидоза, предупреждает развитие генерализации кандидоза и облегчает течение сочетанных форм.

8. Широкое применение обоснованных нами рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике кандидозной инфекции приводит к снижению частоты кандидоза, развития генерализованных форм и летальных исходов.

Практические рекомендации.

1. С целью выявления обсемененности грибами необходимо шире проводить бактериологические исследования на кандида в помещениях лечебных учреждений.

2. Для уборки помещений в отделениях с высоким риском инфицирован-ности для дезинфекции использовать антимикозные (фунгицидные) дезинфицирующие препараты (макси-дез-М, бианол, аламинол, аламинол плюс, акватабс, анолит АНК, виркон, поресепт), особенно в отделениях реанимации, интенсивной терапии, онкогематологии, для обработки рук персонала в хирургических стационарах и в отделении новорожденных — октениамин.

3. С целью профилактики кандидозной инфекции при проведении антибактериальной и цитотоксической терапии, лечении воспалительных процессов, онкогематологических заболеваний, длительной катетеризации магистральных сосудов, парентеральном питании необходимо проведение антикандидозной терапии.

4. При болезнях новорожденных детей, особенно недоношенных, с первых дней антибиотикотерапии следует назначать антимикозные препараты.

5. С целью диагностики, лечения и профилактики кандидозного поражения необходимо шире использовать разработанный нами протокол диагностики и лечения кандидозной инфекции.