Особенности клинического течения, лабораторных и эхокардиографических показателей у женщин с ишемической бользенью сердца и фибрилляцией предсердий

В настоящее время отсутствие достаточных знаний в отношении особенностей механизмов развития кардиальной патологии и реакции на лечение у женщин вызывает серьезную озабоченность у ведущих кардиологов мира [Коллинз П., 2004; Сметник В. П., 1999; Терещенко С. Н., 2005; Bello N., 2004; Wenger N.K., 2002; Rogers V., 1998; Canto J.G., 2000; Rathore S.S., 2000; JochmannN., 2005; Pearson T.A., 2002].

Заболевания сердечно-сосудистой системы поражают большее количество женщин, чем другие патологические процессы и являются самой распространенной причиной заболеваемости, нетрудоспособности и смертности среди женщин [Харченко В.И., 2005; Шальнова С. А., 2005; AHA, 2002; Rogers V., 1998]. В странах с высокой сердечно-сосудистой заболеваемостью (ССЗ) мужчин отмечают высокую частоту этих заболеваний и у женщин. В структуре смертности взрослого населения в России смертность от сердечно-сосудистой патологии в 2002 году составила у мужчин 47% и 65% у женщин [Харченко В.И., 2005], несмотря на то что пик коронарных событий у женщин отмечается в среднем на 7−10 лет позднее, чем у мужчин.

Большой вклад в инвалидизацию и смертность у женщин с ССЗ вносит фибрилляция предсердий (ФП), так как выступает в качестве одного из наиболее распространенных нарушений ритма среди взрослого населения, частота встречаемости, которой, увеличивается с возрастом [Тарзиманова АН., 2005]. Данные популяционных исследований свидетельствуют о более чем двадцатикратном увеличении распространенности ФП с возрастом: с 0,5% в возрасте до 60 лет [Fuster V., 2001; Krach A.D., 1995] до 9% в возрасте старше 80 лет [Feinberg W.M., 1995; Бойцов С. А., 2001; Kannel W.B., 1998].

Наиболее частой причиной фибрилляции предсердий считается ишемическая болезнь сердца (ИБС) [Бокерия JI.A., 1989; Замотаев И. П., 1990;

Кушаковский М.С., 1993, 1995, 1999; Егоров Д. Ф., 1998; Чазов Е. И., 1992, 2003; Yoshida М., 1996]. Известную роль в возникновении ИБС и фибрилляции предсердий играют так называемые факторы риска заболевания, к которым относятся артериальная гипертония, гипертрофия левого желудочка, сахарный диабет, дислипидемия и т. п. Основное внимание в профилактике коронарной патологии у женщин, по мнению ряда авторов, должно уделяться выявлению и лечению тех же факторов риска, что и мужчин [Сметник В.П., 1999; Шальнова С. А., 2005; Терещенко С. Н., 2005; Коллинз П., 2004], несмотря на существующую уникальность некоторых факторов для женщин и различия в распространенности.

В настоящее время широко известны и другие особенности патофизиологии ИБС, характерные для женщин. Наибольший интерес среди них представляют более значимая роль показателей хронического воспаления, а также более высокий уровень тревожных и депрессивных расстройств и вегетативных нарушений по сравнению с мужчинами [Ridker P.M., 2000, 2002; Orth-Gomer К., 1998; Raikkonen К., 1999; Власова А. В., 2002; Вейн A.M., 2003; Gebara О.С., 1995]. Однако эти факторы недостаточно учитываются в практической медицине. Следует отметить, что перечисленные психологические аспекты и вегетативные расстройства нередко способны провоцировать и поддерживать ФП [Земцовский Э.В., 2000; Мешков А. П., 1999; Шварц Ю. Г., 2001; Barth J., 2004]. Воспалительные механизмы, роль которых в развитии ишемической болезни сердца практически доказана, характерны и крайне важны для больных с ФП. В качестве вероятных причин хронического воспаления при коронарном атеросклерозе рассматриваются инфекции Chlamydia pneumonia и Cytomegalovirus [Danesh J., 2000; Siscovick D.S., 2000]. Однако влияние полового фактора на воспалительный компонент, показатели инфекции и психовегетативные нарушения у больных с фибрилляцией предсердий и ИБС практически не изучено.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ Исследовать половые различия клинических, эхокардиографических и лабораторных показателей у больных с ишемической болезнью сердца в сочетании с фибрилляцией предсердий и разработать дифференцированный подход к тактике ведения больных с данной патологией с учетом принадлежности к женскому полу.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить основные особенности клинического течения фибрилляции предсердий у коронарных больных в зависимости от половой принадлежности.

2. Исследовать особенности лабораторных характеристик воспаления и инфекционных факторов риска у мужчин и женщин с ишемической болезнью сердца в сочетании с фибрилляцией предсердий.

3. Оценить распространенность и степень тревожных и депрессивных расстройств у больных ишемической болезнью сердца и фибрилляцией предсердий в зависимости от пола, показателей воспаления и тяжести основного заболевания.

4. Выявить половые различия в клиническом течении и основных эхокардиографических показателях у пациентов с фибрилляцией предсердий и сердечной недостаточностью.

5. Разработать рекомендации по дифференциальной оценке клинико-патогенетических вариантов фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца в зависимости от половой принадлежности.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Фибрилляция предсердий у женщин с ишемической болезнью сердца имеет ряд существенных особенностей клинического течения и лабораторных параметров. j.

2. Для женщин с ишемической болезнью сердца в развитии фибрилляции предсердий большее значение принадлежит инфекционным факторам риска и воспалительному компоненту по сравнению с мужчинами с изучаемым нарушением ритма.

3. У женщин с фибрилляцией предсердий и ишемической болезнью сердца по сравнению с мужчинами эмоциональные и вегетативные расстройства могут выступать более весомым предрасполагающим компонентом данного нарушения ритма.

4. Принадлежность пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца в сочетании с фибрилляцией предсердий, к женскому полу обусловливает существенные отличия в механизмах формирования сердечной недостаточности, при этом ведущая роль в развитии этого синдрома принадлежит нарушению диастолической функции, а также более выраженному воспалительному компоненту.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Впервые выявлено наличие комплекса существенных особенностей клинического течения фибрилляции предсердий у женщин с ишемической. болезнью сердца.

2. Установлена зависимость некоторых клинических и лабораторных показателей воспаления от пола и наличия фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца.

3. Отмечена значимость принадлежности пациентов к женскому полу в развитии эмоциональных и вегетативных нарушений у больных с ишемической болезнью сердца и фибрилляцией предсердий.

4. Выявлена прямая взаимосвязь между титром антител класса G к Cytomegalovirus и выраженностью клинических проявлений депрессии у женщин с ишемической болезнью сердца в сочетании с фибрилляцией предсердий.

5. Продемонстрирована ассоциация размеров левого желудочка и атерогенных сдвигов в сыворотке крови с активностью Chlamydia pneumonia и женским полом у больных ишемической болезнью сердца и фибрилляцией предсердий.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

1. Продемонстрирован ряд специфических моментов, которые необходимо учитывать при клинической диагностике и прогнозировании развития заболевания у пациенток женского пола с ишемической болезнью сердца в сочетании с фибрилляцией предсердий.

2. У женщин с ишемической болезнью сердца и фибрилляцией предсердий установлены диагностическая значимость определения клинических и лабораторных показателей воспаления и инфекции, а также необходимость учета взаимосвязи между женским полом и активностью Chlamydia pneumonia.

3. Выявленные половые различия клинического течения и некоторых лабораторных и эхокардиографических показателей у пациентов с коронарной патологией и фибрилляцией предсердий обусловливает необходимость учета этих факторов при разработке программ лечения данной категории больных.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ Результаты исследования используются в работе терапевтического и кардиологического отделений Клинической больницы № 3 СГМУ, ММУ «Городская станция скорой медицинской помощи» г. Саратовавключены в учебный процесс на кафедре факультетской терапии СГМУ при обучении студентов IV курса, клинических ординаторов.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Саратовского научного общества терапевтов (2004) — Саратовского областного общества кардиологов (2005) — IV Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и электрофизиологии сердца, г. Санкт-Петербург (1999), Российском национальном Конгрессе кардиологов, г. Москва (2005).

Основные положения диссертации изложены в работах, опубликованных в центральной печати.

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ.

Выводы.

1. В целом для женщин с ишемической болезнью сердца характерно более позднее развитие фибрилляции предсердий по сравнению с мужчинами, что в незначительной мере отражается на тяжести клинического течения заболевания. Однако, наличие фибрилляции предсердий у пациенток ассоциируется с большей выраженностью клинических проявлений сердечной недостаточности и синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

2. У пациенток с ишемической болезнью сердца и фибрилляцией предсердий в отличие от мужчин с данной патологией чаще встречаются артериальная гипертония и повышенные концентрации общего холестерина в плазме крови.

3. У женщин с ишемической болезнью сердца отмечаются большее количество очагов хронической инфекции, повышенный уровень фибриногена в сыворотке крови и СОЭ по сравнению с мужчинами с изучаемой патологией. Эти показатели в наибольшей мере повышены у пациенток с наличием фибрилляции предсердий.

4. Среди пациентов с ишемической болезнью сердца и фибрилляцией предсердий отмечены половые различия инфекционных факторов риска фибрилляции предсердий. Наличие и уровень антител класса G к Chlamydia pneumonia ассоциировались с мужским полом, в то время как Ig М к Chlamydia pneumonia чаще определялись у женщин с изучаемым нарушением ритма и ассоциировались с повышением уровня общего холестерина. у женщин с ишемической болезнью сердца и фибрилляцией предсердий. Выраженность психологической депрессии у этой категории пациенток находится в прямой зависимости от тяжести сердечной недостаточности, а также от уровня антител класса G к Cytomegalovirus.

6. Диастолический тип сердечной недостаточности встречается наиболее часто у женщин с фибрилляцией предсердий и коронарным атеросклерозом. Конечный диастолический размер левого желудочка у пациенток с данной патологией находится в прямой взаимосвязи с наличием антител класса Ig М к Chlamydia pneumonia.

Практические рекомендации.

1. При определении клинико-патогенетического варианта фибрилляции предсердий у больных с ишемической болезнью сердца целесообразно учитывать, что женский пол ассоциируется с определенными клиническими и лабораторными особенностями.

2. Обследование пациенток с сочетанием фибрилляции предсердий и ишемической болезни сердца должно иметь особенности, так как с женским полом часто ассоциируются значительное число очагов хронической инфекции и относительно повышенный уровень фибриногена, т. е. для женщин с подобной патологией характерна большая роль воспалительного компонента в развитии аритмии.

3. При диагностике сердечной недостаточности у женщин с сочетанием ишемической болезни сердца и фибрилляции предсердий необходимо учитывать, что у большей части таких пациенток в основе развития этого синдрома лежит диастолическая дисфункция левого желудочка.

4. Выявленные половые различия у пациентов с коронарной патологией и фибрилляцией предсердий, в частности повышенная встречаемость тревожно-депрессивных расстройств, диастолической сердечной недостаточности, провоспалительных сдвигов у женщин, обусловливает необходимость учета этих факторов при разработке программ лечения данной категории больных.