Электрофизиологическая топическая диагностика, показания и результаты интервенционного лечения желудочковых аллоритмий и тахикардий

Прогресс интервенционной аритмологии, обусловленный накоплением значительного опыта и появлением новых технологий, позволяющих точно визуализировать зону аритмогенеза и распространение волны возбуждения, дает возможность в настоящее время подойти к вопросам электрофизиологической топической диагностики на качественно новом уровне: Современное состояние клинической аритмологии базируется на огромном опыте хирургических, интервенционных и неинвазивных данных, и этот опыт насчитывает уже несколько десятилетий.

Радиочастотная катетерная аблация является основным методом радикального лечения мономорфных желудочковых нарушений ритма сердца. Эффективность аблации зависит: от наличия аритмии, возможности и качества ее картирования, локализации, размера и расположения аритмогенного очага в миокарде (эпикардиальное, эндокардиальное, интромуральное) — свойства используемого электрода (вид, кривизна), накопленного хирургического опыта. Разработка четких показаний, противопоказаний к данной методике и качественная топическая диагностика аритмий может существенным образом повлиять на результаты интервенционного лечения, а значить и показатели качества жизни пациента.

Основной целью топической диагностики желудочковых аритмий является максимально точная локализация очагов и зон патологического возбуждения в миокарде (Е.З. Голухова., 1999 г.). Работы по разработке алгоритмических систем дифференциального поиска топического расположения зон аритмогенеза ведутся во всем мире [76, 82, 84, 85].

С широким внедрением в клиническую практику нефлюороскопических систем трехмерного картирования появилась возможность реконструировать в трехмерной проекции эндокардиальную поверхность камер сердца, качественно ее картировать и лечить аритмии сложных, нетипичных локализаций, проводить аблацию под контролем зрения и создавать линейные радиочастотные воздействия, позволяющие изолировать широкую зону аритмогенеза (фиброз).

Стабильная ЭКГ морфология аритмического комплекса (постоянство значений амплитуд QRS комплекса) характеризует стабильную локализацию эктопической зоны. Выделив ЭКГ критерии различия аритмий, можно создать алгоритмы качественно позволяющие предположить локализацию желудочковых аритмий и осуществлять направленное эндокардиальное картирование. Алгоритмы топической диагностики ЖА позволят улучшить результаты катетерного лечения, наметить пути профилактики осложнений, уменьшить продолжительность процедуры и длительность флюороскопии у данной категории пациентов.

В данной научной работе мы попытались продемонстрировать свой взгляд на инвазивную топическую диагностику желудочковых аритмий. Результатом исследования явилась разработка алгоритмов топической диагностики некоронарогенных желудочковых аритмий. Предпосылкой к разработке дифференциальных систем послужило накопление значительного материала и опыта в лечении данного вида аритмий. Задача состояла в выявлении и проведении сравнительного анализа ЭКГ критериев аритмии с локализациями* эктопических зон установленных при эндокардиальном картировании и аблации. Анализ выявленных критериев сопоставлялся со стимуляционым эндокардиальным картированием структурно не измененных желудочков сердца с применением нефлюороскопической навигационного системы картирования Carto (Biosense Webster, USA), позволяющей создавать трехмерную реконструкцию камер сердца, определять зону аритмогенеза и под контролем зрения-проводить локальную стимуляцию и аблацию нужного участка миокарда.

Цель исследования:

Провести анализ и систематизацию клинического материала у пациентов с некоронарогенными желудочковыми аритмиями после проведения электрофизиологического исследования и радиочастотной аблации с целью определения критериев эндокардиального картирования и разработки алгоритмов топической диагностики желудочковых аритмий.

Задачи исследования:

1.Определить степень «злокачественности» в клиническом течении желудочковых аллоритмий и тахикардий.

2.Разработать рентгенанатомическую классификацию эндокардиального картирования желудочков сердца и создать алгоритмы для определения топической диагностики желудочковых аритмий.

3.Провести сравнительный анализ электрокардиографических критериев у пациентов с желудочковой аллоритмией и тахикардией, прооперированных с помощью интервенционных технологий с 1998 по 2006 год.

4.Выявить специфические электрокардиографические критерии желудочковых аритмий и сравнить их с локализацией зон аритмогенеза, выявленных при электрофизиологическом исследовании и аблации.

5,Оценить результаты интервенционного лечения желудочковых аритмий. Разработать показания и противопоказания для проведения интервенционной диагностики и лечения желудочковых нарушений ритма.

Научная новизна исследования: Предложены критерии инвазивной топической диагностики желудочковых аритмий, на основании сравнительного анализа активационного и стимуляционного картирования эктопических зон.

Созданы алгоритмы принадлежности и эндокардиальной топической диагностики желудочковых нарушений ритма сердца.

Разработаны показания и противопоказания к проведению ЭФИ и РЧА.

Практическая ценность работы: Впервые созданы алгоритмы принадлежности и топической диагностики желудочковых нарушений ритма. Полученные данные позволят улучшить результаты катетерного лечения, наметить пути профилактики осложнений, уменьшить продолжительность процедуры и длительность флюороскопии. Определенны электрофизиологические критерии эффективного эндокардиального картирования.

Разработаны новые показаниядля проведения электрофизиологического исследования и радиочастотной аблации.

Выделены критерии, определяющие степень «злокачественности» некоронарогенных ЖА.

Реализация результатов работы: Результаты исследования внедрены в практику лечебно-диагностической работы НЦССХ им. А. Н. Бакулева, РАМН. Материалы диссертации изложены на I и П Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2005 год) — на 11-ой ежегодной майской сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева (Москва, 2007 год).

Публикации по теме исследования:

1.Ревишвили А. Ш., Рзаев Ф. Г., Снегур Р. Ю. Четырехлетний опыт интервенционного лечения желудочковых аритмий с использованием навигационной системы Carto // Анналы аритмологии.- Материалы Первого Всероссийского съезда аритмологов — 2005 — № 2. С. 82.

2.Ревишвили А. Ш., Рзаев Ф. Г., Снегур Р. Ю. Алгоритм топической диагностики правожелудочковых аритмий // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева-Материалы XI ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева.2007. Т.8. № 3- С. 52.

3.Ревишвили А. Ш., Рзаев Ф. Г., Снегур Р. Ю. Алгоритм топической диагностики левожелудочковых аритмий // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева.— Материалы XI ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева.- 2007. Т.8. № 3. С.52

4.Ревишвили А. Ш., Рзаев Ф. Г., Снегур Р. Ю. Алгоритм определения принадлежности желудочковых аритмий к желудочкам сердца // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.БакулеваМатериалы XI ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева.- 2007. Т.8. № 3. С. 54.

5.Ревишвили А. Ш., Рзаев Ф. Г., Снегур Р. Ю и др. Алгоритм топической диагностики правожелудочковых аритмий. Вестник аритмологии2006 № 46.С.5−1

6.Ревишвили А. Ш., Рзаев Ф. Г., Снегур Р. Ю. Алгоритм определения принадлежности желудочковых аритмий к желудочкам сердца // Анналы аритмологии-Материалы IIВсероссийского съездааритмологов.2007.№ 3.-С.53

Выводы.

1. Желудочковая аллоритмия, желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков относятся к злокачественным пароксизмальным формам ЖНР. Степень «злокачественности» течения аритмий определяется для экстрасистолии интервалом сцепления, а для желудочковых тахикардий — длительностью цикла. Чем меньше значения данных показателей, тем чувствительней аритмия, выше риск возникновения синкопальных состояний и перехода одного злокачественного варианта в другой (ЖЭ^ ЖТ-* ФЖ).

2. Определяющими критериями активационного картирования являются: наибольшее время опережения времени активации на картирующем электроде по сравнению с референтной электрограммой или началом QRS комплекса, QS морфология желудочкового спайка на электрограмме картирующего электрода и выявление пресистолического спайка. Регистрация мезодиастолического спайка определяет зону близко расположенную к зоне аритмогенеза. Стимуляционное картирование является обязательным методом выявления локализации эктопического очага.

3. С помощью разработанных алгоритмов топической диагностики можно с высокой точностью на дооперационном этапе предположить локализацию аритмогенной зоны в желудочках сердца, улучшить эффективность картирования, уменьшить время оперативного вмешательства и флюороскопии.

4. Показанием для проведения ЭФИ и возможной РЧА являются: регистрация более 3000 мономорфных ЖЭ в сутки (2−3 экстрасистолы в минуту), по данным, в течение 12 месяцев, суточного ЭКГ мониторирования, выявление пароксизмов мономорфной ЖТ и симптоматичной аллоритмии, неутонченные синкопальные состояния (после консультации невролога, эндокринолога).

5. Противопоказанием к проведению РЧА являются: редкая экстрасистолия, полиморфная и политопная аритмия.

Практические рекомендации.

1. Для аблации некоронарогенных ЖА лучше применять «холодовую» аблацию с использованием ирригационного электрода, а в зонах риска (близкое расположение коронарных артерий и проводящей системы сердца) РЧА целесообразно применение конвекционного электрода.

2. Критерием эффективности РЧА являются: купирование аритмии при аблации, соблюдение параметров температурного режима, мощности и времени локального воздействия, отсутствие аритмии в ранний и поздний постоперационный период, отсутствие симптомов аритмии (синкопэ, головокружения и т. д.).

3. Разработанные новые рентгенанатомическая классификация и алгоритмы эндокардиального картирования позволяют с высокой (более 90%) диагностической точностью проводить топическую диагностику аритмогенного очага в желудочках сердца.

4. Зонами малоэффективной РЧА являются передняя стенка приточных отделов сердца и септальная стенка трабекулярного отдела ПЖ. Для аблации ЖА из передней стенки рекомендовано использовать верхний подклапанный доступ.

5. Навигационная система Carto должна применятся у пациентов с широкой зоной аритмогенеза для создания качественных линейных РЧ-воздействий и атипичных (редких) локализациях аритмии, при неэффективности стандартной методики.