Пальпация почек в положении больного лежа

• 1. Положение больного: лежит на спине с вытянутыми или слегка согнутыми в коленях ногами. Мышцы брюшного пресса расслаблены. Руки свободно лежат на грудной клетке.
• 2. Положение врача: сидит справа от больного, лицом к головной части кровати.
• 3. Установка рук врача:
  • — первый момент — левую руку со сложенными вместе пальцами подводят сзади под больного, несколько ниже 12 ребра так, чтобы концы пальцев располагались недалеко от позвоночника. Правую руку кладут плашмя на живот кнаружи от края соответствующей прямой мышцы живота так, чтобы концы пальцев находились у самой реберной дуги. Средний палец слегка согнут. Направление пальцев правой руки должно быть перпендикулярно к левой руке;
  • — второй момент — сближение рук врача. При каждом выдохе больного врач постепенно углубляет концы пальцев правой руки к задней стенке брюшной полости до появления ощущения соприкосновения с пальцами левой руки. Левая рука при этом активна: приподнимая кпереди поясничную область, она приближает почку, лежащую на поясничных мышцах, к пальцам правой руки. Этот прием называется бимануальной пальпацией;
  • — третий момент — пальпация. Когда пальцы рук сблизились, больному предлагают сделать глубокий вдох животом. Если почка доступна пальпации, нижний полюс ее подойдет под пальцы правой руки. Ими захватывают ее и придавливают к пальцам левой руки, приближающим заднюю стенку брюшной полости. Почка окажется ущемленной между пальцами правой и левой руки. Затем делают скользящее движение пальцами правой руки вниз. Почка при этом прощупывается в виде плотного эластичного образования. При значительном опущении и смещении почки можно определить ее поверхность, форму, размер и степень смещаемости вниз, вверх, в стороны.

Помимо основного метода пальпации почек по Образцову — Стражеско, существует еще дополнительный метод — баллотирование (метод Гюйона). Пальцами левой руки делают отрывочные, толчкообразные удары по поясничной области в углу между реберной дугой и массой крестцово-поясничных мышц; пальцы правой руки при этом воспринимают удары почки. Этот метод пальпации помогает отличить почку от желчного пузыря, селезенки, которые не обладают способностью баллотировать (колебаться).

Пальпация позволяет установить опущение почки — нефроптоз.

Различают три степени опущения почек по Стражеско:

• — I степень — определяется нижний полюс почки (ren palpibilis);
• — II степень — почка прощупывается целиком (ren mobilis), она подвижна, но не переходит линию позвоночника;
• — III степень — блуждающая почка (геп migrans), свободно смещается в брюшной полости в различных направлениях, заходит за линию позвоночника в противоположную сторону.

При опущении почек их можно спутать с правой долей печени или желчным пузырем, если он увеличен или растянут, или с селезенкой при пальпации левой почки. При дифференцировании нужно помнить, что почка расположена глубже, чем печень или желчный пузырь. В отличие от желчного пузыря или доли печени почка имеет бобовидную форму, упругоэластическую консистенцию, гладкую поверхность и легко может быть возвращена на свое место. В отличие от селезенки почка расположена более вертикально, имеет закругленный нижний полюс и ускользает вверх, что несвойственно селезенке.

При тихой перкуссии над почкой возникает тимпанический звук, так как почка расположена забрюшинно и прикрыта спереди кишечником. Над печенью, желчным пузырем, селезенкой перкуторный звук тупой.

Кроме того, при пальпации в момент захватывания почки и выскальзывания ее вверх больные отмечают неприятное чувство, напоминающее тошноту.

В некоторых случаях после пальпации почек появляется белок в моче — симптом Жебровского, чего не бывает при пальпации печени и селезенки.

Пальпацию почек необходимо проводить и в положении больного лежа на боку, что улучшает диагностику нефроптоза, образований в области почек.

Пальпация почек в положении больного стоя предложена С. П. Боткиным. Больной стоит лицом к врачу, врач сидит. Положение рук врача и пальпация те же, что и при пальпации почек в положении больного лежа. Мышцы больного расслаблены, туловище слегка наклонено вперед.

Аускультация

Аускультация используется для выявления шума при стенозе почечных артерий. Проводимые тоны и шумы выслушиваются в норме только на расположенных близко к сердцу артериях — сонной, подключичной. Проводят аускультацию живота, приставляя фонендоскоп, стараясь не сдавливать сосуды для избежания возникновения стенотического шума. Систолический шум в эпигастральной области, в области пупка в сочетании с асимметрией артериального давления на конечностях (снижение АД на нижних конечностях и повышение на верхних) — симптом Лериша — важный признак стеноза почечной артерии, указывает на почечный генез артериальной гипертонии у больного.