Дифференцированный подход к ведению женщин с синдромом предменструального напряжения

Актуальность темы

Синдром предменструального напряжения (СПМН) является одной из наиболее распространенных гинекологических эндокринных патологий у женщин репродуктивного возраста. По данным Центра акушерства, гинекологии и перинатологии, в 1986 году их доля в общей структуре гинекологической патологии составила 56,2%, а в 1998 году частота их увеличилась до 68,6% (В.Н. Прилепская, 1998). Сводные данные (Abraham, 1983) свидетельствуют о высокой частоте различных проявлений этого синдрома в популяции соматически здоровых женщин с колебаниями от 21% до 54%.

По мнению отечественных и зарубежных специалистов, рост частоты эндокринных гинекологических заболеваний, в частности СПМН следует рассматривать как общую тенденцию воздействия процессов урбанизации, социальной нестабильности общества, изменению в связи с указанными причинами, репродуктивного поведения, а также ростом общей заболеваемости населения (Говорухина Е.М., 1991; Венинга А., 1996; ВихляеваЕ.М., 2002 и др.).

Одним из наиболее часто встречающихся проявлений СПМН являются нейро-психические расстройства, которые нередко обуславливают конфликтные ситуации в семье и на работе больных, что еще больше усугубляет вредные последствия СПМН. В связи с тем, что СПМН страдают женщины детородного возраста, в расцвете умственных и физических возможностей организма, становится понятным социальное значение этой патологии (М.Н. Кузнецова, 1971, Евсеев Н. Ф., Краснощекова Л. И., Безрукова О. В., 1995).

Вместе с тем, в практическом здравоохранении СПМН диагностируется только при наличии выраженных клинических проявлений, тогда как для предупреждения эндокринной дисфункции необходимо формирование диспансерных групп и проведение терапии на ранних этапах заболевания. Задержка патогенетически обоснованной терапии усугубляет эндокринную дисфункцию и способствует развитию не только функциональных, но и морфологических расстройств в различных системах организма (С.Э. Джумбаева, 1990, А. Ф. Жаркин, JI.B. Ткаченко, 1994, В. А Громова О. А., Бухарина Е. В., Галицкая С. А., 2003 и др.).

Несмотря на значимость проблемы, до настоящего времени патогенез СПМН остается недостаточно изученным. Не решены вопросы зависимости развития СПМН от гормонального статуса женщин, отсутствуют четкие критерии дифференциальной диагностики его различных форм. Значительные трудности представляет выбор рационального патогенетического лечения СПМН, поскольку существующие терапевтические подходы в большинстве своем носят симптоматический характер, и не являются достаточно эффективными.

Вышеизложенное определило актуальность проблемы и послужило теоретической основой для проведеьшя настоящего исследования.

Цель — оптимизировать методы профилактики и дифференцированной терапии синдрома предменструального напряжения у женщин на основании изучения клинико-гормональных и психологических особенностей течения заболеванияа также оценке факторов риска развития патологии.

Задачи исследования:

1. Провести медико-социальныйанализ с оценкой репродуктивного поведения женщин с СПМН в сопоставлении со здоровыми женщинами аналогичньгх возрастных групп.

2. Проанализировать показатели репродуктивного здоровья, соматической заболеваемости и состояния специфических функций обследуемых женщин.

3. Изучить психоэмоциональное состояние женщин и оценить психологические параметры активности женщин, предрасполагающие к развитию СПМН.

4. Исследовать функциональную активность гипофиза и яичников у женщин с СПМН.

5: Выявить факторы, влияющие на развитие и особенности клинического течения СПМН у женщин.

6. Разработать и оценить эффективность дифференцированной патогенетической терапии женщин с отдельными клиническими вариантами СПМН.

Научная новизна исследования.

Впервые проведены клинико-диагностические параллели между репродуктивным поведением женщин, показателями специфических функций женского организма и её- психологическим статусом. Представления о преморбидном фоне, предрасполагающем к развитию СПМН, дополнены новыми данными о роли психологических составляющих личности.

Впервые выделены клинико-патогенетические варианты синдрома предменструального напряжения, обусловленные особенностями гормональных взаимоотношений в системе гипофиз-яичники и психоэмоциональным состоянием пациенток.

Предложены новые методические подходы к терапии СПМН у женщин с учетом клинико-патогенетического варианта заболевания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Полученные результаты внесли дополнительную информацию в раскрытие роли психологических факторов и гормональных особенностях женского организма в развитие СПМН. Ряд выдвинутых предложений, выводов и рекомендаций носит авторский характер и используется в лечебно-диагностических отделениях клиник СамГМУ и родовспомогательных учреждениях Министерства здравоохранения Самарской области.

Разработана и внедрена в практику система обследования женщин, фертильного возраста включающая общеклинические, функциональные, гормональные методы обследования, а также унифицированный тестопросник, позволяющая диагностировать СПМН, степень его тяжести и клинико-патогенетический вариант.

Разработана система диспансеризации женщин с СПМН, предусматривающая выделение женщин групп «повышенного риска» по развитию СПМН, комплекс лечебных и профилактических мероприятий, направленных на стабилизацию нейро-эндокринных и психологических компонентов организма женщины. Внедрение этой системы позволяет значительно снизить частоту нейро-эндокринных и сосудистых осложнений у пациенток с сопутствующей гинекологической патологией.

Предложены конкретные мероприятия, направленные на профилактику проявлений СПМН.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Перенесенные соматические и гинекологические заболевания, в определенной степени влияя на гормональные и психологические параметры женского организма, являются определяющими факторами в развитии клинических проявлений СПМН.

2. ' Психологические проявления СПМН тесно связаны с преморбидным фоном и характеризуются снижением самооценки женщин и нарушениями эмоциональной сферы личности.

3. Клинические проявления СПМН определяются особенностями гормональных взаимоотношений в системе гипофиз-яичники и типом акцентуации характера пациенток.

4. Патогенетическая терапия СПМН должна основываться на оценке гормональных параметров и психологических особенностях женщины, а также учитывать состояние органов-мишеней.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.

Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по вопросам организации профилактических и лечебных мер в отношении СПМН у женщин внедрены в лечебно — диагностическую работу женских консультаций МЛПУ Городская поликлиника № 1 (г. Тольятти), МУЗ «Городская клиническая поликлиника № 3» АПК № 3 (г. Тольятти), детское гинекологическое отделение и гинекологическое отделение № 2 МУЗ «Городская клиническая больницы № 5 МЕДВАЗа» (г. Тольятти), ООО «Экспериментальный родильный дом № 1» г.

Тольятти, а также в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии № 2 Самарского государственного медицинского университета.

Личный вклад автора заключается в проведении проспективного клинико-статистического анализа состояния 142 женщины с СМПН в сопоставлении с контрольной группой 73 здоровых женщин.

Внедрение результатов исследования позволяет дифференцировать тактику ведения женщин, страдающих СПМН в зависимости от клинико-патогенетического варианта, своевременно выявлять осложненные формы синдрома и назначать адекватные лечебно-профилактические мероприятия.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Диссертационная работа апробирована 14.11.2005 г. на расширенном заседании кафедр акушерства и гинекологии № 1 и № 2 Самарского государственного медицинского университета, кафедры акушерства и гинекологии Института последипломного образования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международной конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, 2004), межрегиональной конференции молодых исследователей «Аспирантские чтения -2004» (Самара, 2004), заседании комитета по биоэтике при СамГМУ (Самара, 2004), конгрессе «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний» (Москва, 2003), заседании ассоциации независимых акушеров-гинекологов (Самара, 2004).

В обсуждении принимали участие также практические врачи женских консультаций, на базе которых проводились исследования по диссертации.

Публикации и внедрения. Основные положения диссертации изложены в 7 работах, опубликованных в областных, региональных и республиканских сборниках.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на занятиях с клиническими ординаторами, интернами, врачами базовых учреждений, а также при чтении лекций студентам на кафедре акушерства и гинекологии № 2 Самарского государственного медицинского университета.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения.

116 выводы.

1. Медико-социальный анализ показал, что при отсутствии значимых различий всоциальных параметрах у женщин с СПМН имеет место разница в частоте беременностей, которая обусловлена большим числом ранних самопроизвольных выкидышей (0,89 против 0,46 на одну женщину), а также большим числом медицинских абортов (2,19 против 1,79).

2. У женщин с СПМН неблагоприятный преморбидный фон предрасполагает к развитию системных нарушений, что оказывает влияние на клиническое течение заболевания. До развития СПМН у этих больных чаще определяются расстройства менструальной функции -30,2+3,8% против 16,4+3,4% в группе контроля (р<0,05), воспалительные заболевания внутренних половых органов (33,1±-3,9%и 12,3±3,8% соответственно) и вторичное бесплодие (16,1±3,1%) в основной группе и 2,7+1,9% в группе сравнения).

3. Для развития СПМН имеет значение изменений психоэмоциональной сферы, такие, как: склонность к эмоциональному стрессу, выраженная чувствительность, впечатлительность, глубинное переживание, демонстративность поведенияповышенная импульсивность, ослабление контроля над влечениями, побуждениями. Таких женщин следует рассматривать как группу риска по развитию СПМН.

4. У всех женщин обследуемых групп имели место овуляторные менструальные циклы. В тоже время у женщин с СПМН выявлены нарушения гипоталамо-гипофизарной регуляции менструальной функции, проявляющиеся увеличением размаха индивидуальных колебаний гонадотропинов, более высоким средним уровнем ФСГ в фолликулярную фазу цикла (6,1+0,3 МЕ/л и 5,3+0,2 МЕ/л соответственно (р<0,05)), тенденцией к снижению овуляторного пика ЛГ (6,0±1,0 МЕ/л и 6,3±0,9 МЕ/л соответственно (р>0,05)), а также повышенной концентрацией пролактина в лютеиновую фазу менструального цикла (314,9±5,9 мМЕ/л и 292,4±3,7 мМЕ/л соответственно (р<0,05)). Помимо указанного отмечается избыточный уровень 17J3 — эстрадиола (319,3±21,8 пмоль/л и. 241,9±20,4 пмоль/л соостветственно (р<0,01)), и снижение среднего уровня прогестерона в лютеиновую фазу цикла31,9±-0,5 нмоль/л и 36,4+0,5 нмоль/л соответственно (р<0,05)).

5. Клиническая форма заболевания коррелирует с уровнем яичниковых гормонов и пролактина в лютеиновую фазу цикла.

6. Эффективность проводимой дифференцированной патогенетической терапии обусловлена клинической формой СПМН. Наиболее эффективно лечение у женщин с нервно-психической и отечной формами СПМН (93,4% и 94,4% соответственно), менее эффективна терапия для женщин с цефалгической формой СПМН (70,3%), самая низкая эффективность от проводимого лечения у пациенток с кризовой формой СПМН — 66,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При проведении профилактических осмотров следует выделять женщин, имеющих нарушения менструальной функции, сопутствующую гинекологическую патологию и нарушения соматического здоровья в группу риска по развитию СПМН.

2. Методы лечения СПМН должны включать как медикаментозные, так и немедикаментозные воздействия, которые способствуют восстановлению нормального функционирования нервной системы и основных регулирующих центров, а также повышают эффективность проводимой патогенетической гормонотерапии.

3. Патогенетическая терапия СПМН должна основываться на использовании гормональных средств, подавляющих овуляцию. При выборе гормонального компонента терапии должна учитываться клиническая форма заболевания и предусматриваться индивидуальные психоэмоциональные особенности пациенток.

4. При выборе методов контрацепции у женщин с СПМН целесообразно отказаться от ВМС в пользу оральных контрацептивов или гормонсодержащих рилизинг-систем.

5. Диспансеризация женщин с СПМН должна предусмотреть их этапное активное ведение и включить: своевременную диагностику патологии с учетом клинической формы заболеваниякомплексную терапию и реабилитационные мероприятия, позволяющие восстановить нейро-эндокринные механизмы регуляции и обменные процессы в организме.

6. В комплекс терапии пациенток с СПМН необходимо включать психокоррекцию и тренинги, направленные на повышение самооценки женщины, а также на снижение эмоциональной напряженности, тревожности и высокой готовности к эмоциональному стрессу.