Особенности обеспечения операций удаления базальных менингиом головного мозга

Аюуальность темы. Лечение больных с опухолями ЦНС является актуальной медико-социальной проблемой, важность которой возрастает в связи с ростом количества онкологических заболеваний. Согласно данным сводной статистики менингиомы составляют 13−27% всех первичных опухолей головного мозга (Коновалов А.Ы., 1997; Улитин А. Ю., 1997; Yasargil M.G., 1996; Black P., 2000). Базально менингиомы располагаются в 33−45% случаев (Gushing Н., 1938; AI-Mefty О., 1989). Успешное радикальное удаление менингиом позволяет достичь практически полного выздоровления больных, так как малигнизация наблюдается редко (Олюшин В.Н., 1997, 200l-TytusJ.S., LasersohnJ.T., 1967).

Несмотря на успехи хирургии внемозговых опухолей, связанные с совершенствованием микрохирургической техники, прогрессом анестезиологии, проблема лечения данной категории больных не может считаться разрешенной (Yasargil M.G., 1996; Тиглиев Г. С., 1997). Особую остроту она сохраняет при удалении больших и гигантских базальных менингиом: достижение матрикса провоцирует избыточную тракцию, травму базальных и стволовых отделов мозга, массивную кровопотерю при кусковании опухоли, что затрудняет радикальное удаление, ведет к углублению неврологического дефицита.

Исход операции зависит от многих факторов: возраста, соматического статуса больного, локализации и объема менингиомы, взаимоотношения ее со стволовыми структурами и магистральными сосудами мозга, вида хирургического доступа, микрохирургической техники, качества анестезиологической защиты.

Накопленный в нейрохирургии опыт свидетельствует, что суш, ественное преимуш, ество имеет микрохирургическое удаление менингиом с использованием лазерных технологий (Брык В.Е., 1981; Зозуля ТО.А., Розуменко В. Д. с соавт., 1995; Ступак В. В. с соавт., 1999). Применение инфракрасного лазера при их резекции минимизирует травматизацию мозговых структур, существенно снижает операционную кровопотерю, ведет к улучшению клинических результатов лечения.

Наряду с использованием новых технологических приемов микрохирургической резекции базальных менингиом важно во время операции контролировать функциональное состояние стволовых отделов мозга с помощью нейрофизиологических методов исследования для предупреждения возможного нежелательного воздействия на стволовые структуры мозга лазерного излучения и определения допустимых фаниц физиологической дозволенности хирургического вмешательства (Taniguchi М. etal., 1993; Schramm J., 1993, 1994;ГнездицкийВ.В., 1997).

Поэтому выбор наиболее эффективного метода анестезиологической защиты и обеспечение интраоперационного нейрофизиологического контроля являются одними из ключевых задач обеспечения безопасности хирургического вмешательства, что позволило сформулировать цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования. Повышение эффективности и безопасности операций удаления опухолей (менингиом) базальных отделов головного мозга на основе интраоперационного мониторинга акустических стволовых вызванных потенциалов.

Задачи исследования: 1. На основании интраоперационного мониторинга акустических стволовых вызванных потенциалов оценить безопасность метода удаления базальных менингиом головного мозга с использованием хирургического NDYAG-лазера.

2. Определить наиболее эффективный вариант анестезиологического обеспечения нейрохирургических операций по поводу удаления базальных менингиом с использованием хирургического лазера.

3. Установить информативную значимость регистрации акустических стволовых вызванных потенциалов в оценке адекватности анестезиологического обеспечения при удалении базальных менингиом головного мозга у больных группы высокого риска.

4. Оценить клинические результаты лечения больных с базальными менингиомами головного мозга.

Новизна исследования. Ыа основании изучения патофизиологических особенностей течения операционного и послеоперационного периодов у больных с базальными менингиомами головного мозга предложен эффективный вариант анестезиологического обеспечения нейроонкологических операций с применением ND-YAG-лазера, в котором используется внутривенная анестезия в условиях интубационного способа ИВЛ. Установлены клинико-физиологические эффекты, свидетельствующие о высоком качестве анестезиологической защиты с использованием пропофола и клофелина, в предлагаемых способах анестезиологического обеспечения.

Предложен вариант интраоперациониого нейрофизиологического контроля с использованием регистрации АСВП. Разработан новый «Способ прогнозирования исхода оперативных вмешательств» (Заявка на изобретение N 2 004 125 799 с приоритетом от 24.08.04 года), позволяющий на основе получаемой информации в режиме реального времени оперативно устанавливать пределы физиологической дозволенности и безопасности лазерного хирургического вмешательства при удалении парастволовои части опухоли.

Практическая значимость. Предложен вариант интраоперационного нейрофизиологического мониторинга нейрохирургических операций высокого риска, в частности, при удалении базальных менингиом головного мозга.

Метод интраоперационной регистрации АСВП позволяет оперативно, в режиме реального времени, менять тактику хирургического вмешательства.

Предложенный способ интраоперационного мониторинга безопасности хирургического вмешательства позволяет снизить уровень летальности после нейрохирургических операций по поводу удаления базальных ме^шнгиом с 8,3% до 4,5%.

Предложенный вариант анестезиологического обеспечения позволяет снизить степень операционного риска при возрастании сложности и продолжительности хирургических вмешательств.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Использование хирургического ND-YAG-лазера при удалении менингиом базальных отделов головного мозга является безопасным методом на основании применения интраоперационного нейрофизиологического контроля.

2. Современные возможности реализации анестезиологической защиты и нейрофизиологического интраоперационного мониторинга позволяют обеспечивать безопасное выполнение сложных нейрохирургических операций на базальных отделах головного мозга у больных из группы высокого риска.

3. Модифицированный способ анестезиологического обеспечения нейрохирургических операций удаления базальных менингиом головного мозга, основанный на использовании внутривенной анестезии пропофолом и клофелином, позволяет клинически значимо реализовать адекватную анестезиологическую защиту.

4. Интраоперационный мониторинг акустических стволовых вызванных потенциалов позволяет безопасно для больного изменять тактику хирургического вмещательства в режиме реального времени.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IX съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Иркутск, 2004 г.) — на Межрегиональной научно-практической конференции (Новосибирск, 2005 г.) — на заседаниях ученого совета Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии (Новосибирск, 2005 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ.

Издано методическое пособие для врачей «Способ прогнозирования исхода хирургических вмешательств при удалении базальных менингиом головного мозга с применением ND-YAG — лазера».

Внедрение. Предложенные методы интраоперационного нейрофизиологического контроля и анестезиологического обеспечения внедрены в практику отдела нейрохирургии, патофизиологии и анестезиологии Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах компьютерного текста и состоит из оглавления, введения, пяти глав, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 166 источника, из них 71 принадлежат зарубежным авторам. Текст иллюстрирован 21 рисунком и 12 таблицами.

Личный вклад автора. Материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором. В том числе произведена обработка архивного материала. Самостоятельно проведено при удалении базальных менингиом головного мозга 67 анестезиологических пособий с использованием модифицированных вариантов анестезиологического обеспечения.

1. Хирургическое удаление базальных менингиом головного мозга с применением ND-YAG-лазера с использованием интраоперационного мониторинга акустических стволовых вызванных потенциалов позволяет обеспечить безопасность лазерно-хирургической технологии.

2. Использование при удалении базальных менингиом головного мозга ND-YAG-лазера в сочетании с интраоперационной регистрацией стволовых вызванных потенциалов в условиях варианта анестезиологического обеспечения на основе комбинации пропофола и клофелина позволяет снизить уровень послеоперационной летальности до 4,5%.

3. Патогенетически обоснованные и применяемые два варианта анестезиологического обеспечения с использованием комбинации пропофола и клофелина, либо сочетании кетамина с клофелином по данным клинико-лабораторной информации обеспечивают адекватную анестезиологическую защиту при операциях удаления базальных менингиом головного мозга.

4. Способ анестезиологического обеспечения нейрохирургических операций, основанный на применении комбинации пропофола и клофелина, является наиболее эффективным по данным интраоперационного нейрофизиологического мониторинга и результатам течения послеоперационного периода.

5. На амплитудно-временные характеристики вызванных потенциалов, регистрируемых интраоперационно, оказывают влияние не только хирургические манипуляции, но и используемый > в программе анестезиологического обеспечения анестетик, а также возможные гемодинамические нарушения.

6. Интраоперационная регистрация акустических стволовых вызванньгх потенциалов в ходе нейрохирургических операций позволяет в режиме реального времени изменять хирургическую тактику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Удаление базальных менингиом головного мозга с парастволовой локализацией является обоснованием для использования ND-YAG;

лазера, методики анестезиологического обеспечения с использованием пропофола и клофелина, включением в интраоперационный мониторинг регистрации АСВП.

2. При удалении менингиом следует использовать лазерное излучение с частотой повторения импульсов 100 Гц и мощностью 3 5 — 6 0 Вт. Для «доставки» лазерного излучения в операционную рану применяется кварцевый световод со специальной оптической системой для фокусировки лазерного луча.

3. При удалении базальных менингиом головного мозга необходимо интраоперационное мониторирование жизненно важных функций и режимов проводимой ИВЛ. Сокращенный вариант мониторинга: неинвазивное измерение АДсист, АДциаст и АДср, регистрация ч е с, Sa02 и EtCOo. Расширенный вариант мониторинга включает дополнительно визуальный контроль ЭКГ и регистрацию АСВП.

4. При интраоперационнои регистрации акустических стволовых вызванных потенциалов необходимо использовать стандартные отведения AjC^ - АгСг, из которых общий электрод на Cz является активным, а мастоидальные — референтнымиэлектрод на Fz — в качестве заземляющего. При этом должна использоваться бинауральная стимуляция.

5. При использовании методики анестезиологического обеспечения с применением пропофола и клофелина следует учитывать следующие положения:

• в премедикацию следует включать реланиум (седуксен) в дозе 0,15 мг/кг и димедрол в дозе 0,25 мг/кг, которые вводят внутримышечно за 20 — 30 мин до транспортировки больного в операционную;

• перед вводным наркозом целесообразно проводить превентивную инфузию кристаллоидных растворов в объеме 200 — 300 мл с целью предотвращения гипотензии на введение пропофола;

• непосредственная подготовка к индукции наркоза — внутривенное введение атропина (0,01 мг/кг);

Индукция общей анестезии: фентанил (1,4 — 2 мкг/кг), пропофол (2,5 — 3 мг/кг), листенон (2,5 — 3 мг/кг);

• поддержание общей анестезии следует осуществлять непрерывной инфузией пропофола в темпе 6 — 1 0 мг/кг/час и клофелина в темпе.

2,8 мкг/кг/час, болюсными введениями фентанила (2,8 мкг/кг/час) и ардуана (0,04 мг/кг/час). Применяема ИВЛ должна обеспечивать режим умеренной гипервентиляции с параметрами EtCOi выдыхаемого воздуха в пределах 3 1 — 3 5 мм.рт.ст.

6. С целью обеспечения податливости головного мозга следует использовать комбинацию фуросемида (лазикса) (0,25 — 0,5 мг/кг) с (3-метазоном (целестоном) в дозе до 0,4 мг/кг.

7. Клиническими критериями для прекращения ИВЛ и экстубации в послеоперационном периоде являются: восстановление самостоятельного дыхания и сознания, мышечного тонуса, кашлевого рефлекса, стабильность гемодинамики, отсутствие опасных волемических расстройств.