Коррекция иммуносупрессивных нарушений у больных с суставным синдромом низкоинтенсивным лазерным излучением

Последние десятилетия развития медицинской науки отмечены повышенным интересом к проблеме лечения ревматических заболеваний с выраженным суставным синдромом. Это обусловлено неуклонным ростом заболеваемости данными нозологиями [22]. По данным О. М. Фоломеевой и соавт. (2004) доля ревматических заболеваний в структуре общей патологии жителей России составила к 2002 г. 7,45%. [39]. За период с 1999 г. по 2002 г. показатель заболеваемости по классу болезней костно-мышечной системы в соответствии с МКБ-10 возрос на 21,8% (в 1998 г. он был равен 11,6%). Интенсивность роста обращаемости жителей РФ в связи с ревматической патологией почти в 2,5 раза превысила показатель общей заболеваемости. Число пациентов с поражением опорно-двигательного аппарата в 2002 г. достигло 14,7 млн. человек, что значительно больше, чем в 1998 г. — 11,8 млн. [39, 65].

У взрослых людей по частоте встречаемости первое место принадлежит остеоартрозу (OA): им страдает около 20% населения земного шара. Кроме того, неуклонно растет число больных другими ревматическими заболеваниями с выраженным суставным синдромом, как в России, так и во всем мире [17, 39, 61, 117, 142]. Частота реактивных артритов, индуцируемых Chlamydia trachomatis, составляет 4,6, а индуцируемых энтеробактериями — 5,0 на 100 000 населения. Заболеваемость псориатическим артритом в настоящий момент составляет 0,65 — 0,75% среди населения России. Распространенность ревматоидного артрита (РА) в популяции достигает 0,5 — 2%.

Необходимо отметить, что в первую очередь при развитии суставного синдрома поражаются суставы кисти и стопы (преимущественно межфаланговые), артрит которых определяется на первом году болезни в 31,7 — 65,1% случаев [17, 19, 61, 103, 104, 117]. Поэтому при исследовании и лечении значительное внимание уделяется именно им. Механизмы поражения и патологические процессы, возникающие вслед за этим, в периартикулярных и интраартикулярных тканях различны, и позволяют дифференцировать суставной синдром при РА, первичном OA, системной красной волчанке, системной склеродермии, псориа-тический, подагрический и реактивные артриты.

Ревматические заболевания с выраженным суставным синдромом представляют серьезную медико-социальную проблему, т. к. характеризуются в большинстве случаев прогрессирующим течением, высокой частотой поражения лиц трудоспособного возраста, рано возникающим снижением функциональных способностей, потерей профессиональных и социальных навыков, значительной инвалидизацией больных. Через 20 лет от начала РА 60 — 90% пациентов теряют трудоспособность, а треть становится полными инвалидами [125]. OA во многих странах занимает одно из первых мест среди причин, приводящих к инвалидности, что определяет социальную значимость заболевания.

Рост частоты ревматических заболеваний с суставным синдромом, ведущих к значительной инвалидизации больных, определяет актуальность поиска методов патогенетического лечения этой патологии. Значительный интерес представляет использование немедикаментозных методов терапии у больных с заболеваниями суставов. В последние годы большое внимание привлекает возможность применения лазерной терапии (JIT) у больных с суставным синдромом.

В многочисленных исследованиях, посвященных оценке эффективности J1T у пациентов с различными патологиями, отмечаются анальгетическое и противовоспалительное действие низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ), улучшение центральной и периферической гемодинамики и гипокоа-гуляционный сдвиг в свертывающем звене гемостаза, улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции, активация антиоксидантной системы и повышение устойчивости мембран к продуктам перекисного окисления липи-дов, коррекция клеточного и гуморального звеньев иммунитета, интенсификация окислительно-востановительных процессов, а также нормализация обменных и регенераторных процессов [3, 18, 24, 50, 56, 63, 69−71, 78, 112, 161].

Проблема терапии РА по-прежнему остается одной из наиболее актуальных в современной ревматологии. Глубокие нарушения клеточных и гуморальных иммунных реакций, а также дисфункция прооксидантно-антиоксидантной системы и обмена веществ обуславливают тяжелое прогрессирующее течение РА, при котором уже в течение 2 — 5-ти лет болезни развиваются выраженные нарушения функции суставов [20, 47, 124, 151].

РА — гетерогенное заболевание, основу патогенеза которого составляет сложное взаимодополняющее влияние генетически детерминированных и приобретенных дефектов нормальных иммунорегуляторных механизмов, ограничивающих патологическую активацию иммунной системы в ответ на потенциально патогенные, а нередко и физиологические стимулы. Вклад генетических факторов в развитие РА составляет 15%, а факторов внешней среды — 85%.

Центральную роль в патогенезе РА играют нарушения в иммунной системе. Болезнь развивается вследствие ослабления функции Т-лимфоцитов-супрессоров, что может быть причиной потери регуляторной функции Т-клеток, приводить к повышению активности В-лимфоцитов (Вл) с последующим увеличением синтеза иммуноглобулинов (антител и аутоантител) [20, 212].

Патологические изменения при РА характеризуются нарушением баланса синтеза «антивоспалительных» и «провоспалительных» цитокинов в сторону увеличения последних [124]. Этот дисбаланс и является основным фактором прогрессирования суставного воспаления, приводящего к формированию паннуса, деструкции хряща и костной ткани.

Коррекция иммунологических нарушений при РА — важнейшая задача современной медицины. В последние годы, наряду с разработкой новых фармакологических подходов и схем лечения РА, существенное внимание уделяется изучению немедикаментозных методик. Одним из наиболее перспективных методов в настоящее время является ЛТ.

Такие эффекты КИЛИ, как снижение уровня С-реактивного белка (СРБ) и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), изменение содержания иммуноглобулинов А, М, G, количества лимфоцитов (лимф.) и их функциональной активности, стабилизация соотношения субпопуляций Т-хелперов (Тх) и Т-супрессоров (Тс), делают его использование особенно перспективным у больных РА и открывают новые возможности иммунокоррекции с помощью физического фактора [6, 27, 66, 75, 182].

Огромное значение имеют лечебные мероприятия, направленные на активацию механизмов адаптации при РА и OA. Одним из перспективных методов лечения, который способствует повышению адаптивных свойств организма, активизируя биоэнергетические процессы, является JIT.

НИЛИ в лечении суставного синдрома в сочетании с другими видами терапии обеспечивает выраженный противовоспалительный и анальгезирую-щий эффекты, ускоряет кровоток в зоне облучения, вызывает активизацию обменных процессов, усиливает фагоцитоз, улучшает иммуно-биологическую реактивность организма и микроциркуляцию в синовиальной оболочке, оказывает иммуномодулирующее действие, уменьшает явления остеопороза, замедляет прогрессирование костной деструкции и сохраняет стабильность функционального статуса [21, 58, 76, 97, 126, 179, 185].

В настоящий момент перед практикующими врачами и исследователями стоит еще множество нерешенных вопросов в отношении методик лечебного воздействия НИЛИ у больных РА. Недостаточно разработано патогенетическое обоснование механизма действия НИЛИ при РА. Результаты немногочисленных исследований, касающихся проблемы иммунокоррекции у больных РА с помощью НИЛИ, во многом противоречивы. Это, вероятно, связано с тем, что авторы не проводили специального анализа эффективности ЛТ и влияния ее на иммунную систему в зависимости от применяемой длины волны, средней мощности излучения, плотности потока мощности, экспозиции на поле, режима излучения (постоянный или импульсный), способа воздействия (внутривенный, надвенный, надсуставный, внутрисуставный, по биологически активным точкам, интераурикулярный) и дозы в целом [185].

В частности, если проанализировать влияние НИЛИ одинаковой длины волны (красный диапазон) и разных методик проведения процедур (накожное воздействие на пораженные суставы, лазерное излучение на рефлексогенные зоны и внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК), то эффекты могут быть разными при одинаковой суммарной энергетической дозе. В свете новых сведений о разном механизме воздействия НИЛИ красного и инфракрасного диапазонов представляется нецелесообразным обобщать их эффективность.

В большинстве исследований не прослеживается зависимость эффекта воздействия НИЛИ различных длин волн от активности, стадии, особенностей течения заболевания и индивидуальных характеристик больного, в том числе фоторезистентности (от 3 до 5% случаев), а так же от места наложения лазерного излучателя. Границы энергетической облученности, обеспечивающей биоре-гулирующий эффект, находятся в пределах 0,3 — 100 мВт/см2, что также осложняет сопоставимость результатов [47].

Таким образом, требуется продолжение научных разработок методических аспектов ЛТ для определения оптимальных волновых и дозиметрических параметров излучения, а так же способа воздействия у каждого конкретного больного. Огромный интерес представляет изучение особенностей механизма действия транскутанного облучения суставов инфракрасным импульсным лазерным излучением и надвенного лазерного облучения крови (НЛОК) красным лазерным излучением в непрерывном режиме, возможность сравнить терапевтическую эффективность и иммунотропное действие этих методик, определить их место в восстановительной терапии больных с суставным синдромом.

Данное исследование выполнено в рамках темы «Лазеротерапия заболеваний внутренних органов», включенной в отраслевую научно-исследовательскую программу № 29 по физико-химической и лазерной медицине «Разработка и усовершенствование лазерных медицинских технологий для диагностики, лечения и профилактики социально-значимых заболеваний человека» на основании Указания МЗ РФ № 468-У от 12.05.2000 г.

Цель исследования: повышение эффективности лечения больных с суставным синдромом путем включения в комплексную терапию низкоинтенсивного лазерного излучения.

Задачи исследования:

1. Исследовать особенности иммуносупрессивных нарушений у больных с суставным синдромом.

2. Оценить клиническую эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения различных длин волн в лечении суставного синдрома у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом.

3. Изучить динамику показателей иммунного статуса у больных с суставным синдромом под воздействием низкоинтенсивного лазерного излучения красного и инфракрасного диапазонов волн.

4. Провести анализ корреляционных взаимосвязей между клинико-лабораторными и иммунологическими показателями у больных с суставным синдромом.

5. Оценить отдаленные результаты применения низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении больных с суставным синдромом.

6. Подобрать оптимальный режим (волновые параметры и способ воздействия) лазерной терапии при лечении больных с суставным синдромом.

Научная новизна работы:

Оценена клиническая эффективность накожного облучения пораженных суставов инфракрасным импульсным лазерным излучением и надвенного лазерного облучения крови излучением красного диапазона в непрерывном режиме в лечении суставного синдрома в зависимости от активности и особенностей течения заболевания.

Проведен сравнительный анализ динамики параметров иммунного статуса у больных с суставным синдромом под влиянием обеих методик лазерной терапии с учетом клинико-иммунного полиморфизма заболевания.

Показано, что благоприятные изменения клинической симптоматики суставного синдрома под влиянием низкоинтенсивного лазерного излучения являются следствием иммунокорригирующего действия физического фактора.

Установлены основные показания и противопоказания, оптимальные режимы воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения красного и инфракрасного диапазонов волн в лечении суставного синдрома.

Практическая значимость.

Разработана оригинальная методика лазерной терапии суставного синдрома с использованием низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения в импульсном режиме. Определены абсолютные и относительные противопоказания для проведения лазерной терапии у больных с суставным синдромом. Сформулированы основные положения для адекватного выбора и коррекции параметров низкоинтенсивного лазерного излучения в зависимости от выраженности болевой чувствительности и активности заболевания.

Показано, что под воздействием низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом отмечается положительная динамика клинической картины суставного синдрома, которая определяется совокупностью благоприятных сдвигов со стороны клинико-иммунологических показателей. Лечебный эффект лазерной терапии оказывается достаточно выраженным по сравнению с медикаментозными средствами.

Внедрение данной методики в клиническую практику показало высокую клиническую эффективность, безопасность и доступность метода. Включение низкоинтенсивного лазерного излучения по предложенной методике в комплексную терапию больных с суставным синдромом позволяет избежать дальнейшего прогрессирования заболевания, нарушения функциональных способностей, потерю профессиональных и социальных навыков. Это, в свою очередь, помогает снизить столь высокий процент инвалидизации при данной патологии, улучшить качество и продолжительность жизни больных.

Апробация работы состоялась на расширенном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней, общей врачебной практики (семейной медицины) с инфекционными болезнями ИПМО ВГМА, сестринского дела, терапии № 2 с клинической, лабораторной диагностикой, психиатрией и наркологией ИПМО ВГМА 8 декабря 2006 г.

Результаты исследований были представлены на научно-практической конференции «Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы» (Воронеж, 2006 г.), на ежегодной конференции молодых ученых ВГМА им. Н. Н. Бурденко «Современное состояние и перспективы развития медицины» (Воронеж, 2006 г.), на XIX межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы модернизации регионального здравоохранения» (Липецк, 2006 г.).

Внедрение в практику. Результаты проведенных исследований используются в учебном процессе кафедры пропедевтики внутренних болезней ВГМА им. Н. Н. Бурденко, внедрены в лечебную работу ревматологического отделения ГКБ № 20 г. Воронежа.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ в центральной и местной печати, из них 2 статьи в журналах, включенных в перечень изданий ВАК РФ. Получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 188 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованных литературных источников и 7-ми приложений. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 31 рисунком. Указатель литературы содержит 212 источников, из них 151 отечественный и 61 зарубежный.

выводы.

1. Иммунный статус больных ревматоидным артритом и остеоартрозом с выраженным суставным синдромом характеризуется глубокими нарушениями в системе клеточного и гуморального иммунитета.

2. Наиболее выраженным, селективным, патогенетически направленным иммуномодулирующем действием у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом обладает низкоинтенсивное лазерное излучение инфракрасного диапазона в импульсном режиме при воздействии на пораженные суставы.

3. В результате облучения суставов инфракрасным импульсным лазерным излучением у больных с суставным синдромом уменьшается выраженность иммуносупрессивных нарушений, снижаются явления дисфункции иммунной системы, прежде всего ее клеточного звена, а также степень аутоимму-ноагрессии.

4. Включение инфракрасного импульсного лазерного излучения в комплексную терапию суставного синдрома позволяет добиться существенной положительной динамики подавляющего большинства клинико-лабораторных параметров, отражающих функциональный статус больных и активность системного воспалительного процесса.

5. Благоприятные изменения клинической симптоматики суставного синдрома у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом под воздействием низкоинтенсивного лазерного излучения являются следствием иммунокор-ригирующего действия. При этом в основе клинического эффекта лазерной терапии у больных суставным синдромом лежит высокая чувствительность ти-мусзависимых лимфоцитов к воздействию физического фактора.

6. Применение низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения позволяет значительно уменьшить дозы нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикоидов и достичь длительной ремиссии у больных с суставным синдромом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Лазерная терапия является высоко эффективным и результативным методом и должна широко применяться в комплексе лечебных и реабилитационных мероприятий у больных с суставным синдромом при дифференцированном подходе и оптимизации воздействия.

2. Применение низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения следует рассматривать как метод физиотерапевтического воздействия, расширяющий возможности влияния на патологический процесс при суставном синдроме. Его необходимо использовать только в комплексе с другими лечебными мероприятиями.

3. Включение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексную терапию суставного синдрома должно проводиться с учетом длины волны, режима облучения и способа воздействия, а также степени активности и характера течения заболевания у каждого конкретного больного.

4. При проведении лазерной терапии по предложенной методике у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом отмечается выраженная положительная динамика клинической картины суставного синдрома, которая определяется совокупностью благоприятных сдвигов со стороны клинико-иммунологических показателей. Лечебный эффект лазерной терапии оказывается достаточно выраженным по сравнению с медикаментозными средствами.

5. Благодаря оптимально выбранным параметрам лазерного излучения и режиму дозирования, возможно наступление длительной ремиссии заболевания и сохранение трудоспособности у больных с суставным синдромом. Лазерная терапия по предложенной методике рекомендована также и в период ремиссии заболевания.

6. Все выше сказанное позволяет рекомендовать включение инфракрасного импульсного лазерного излучения по предложенной методике в схемы лечения суставного синдрома.