Сравнительная оценка отдаленных результатов открытого и лапароскопического ушивания перфоративной пилородуоденальной язвы

Актуальность темы

.

Язвенная. болезнь и связанные с ней осложнения сохраняют лидирующее положение в структуре заболеваний пищеварительного тракта (Ткаченко Е.И. и др., 1995; Сацукевич В. Н., Сацукевич Д. В1, 1999; Sipponen Р., 1995) — Распространенность гастродуоденальных, язв' во взрослой популяции достигает 10% (Лапина-Т.Д. и др., 1996; Correa Р, Schmidt В.А., 1995) — ежегодные: фиг нансовые потерисвязанные с заболеванием, только в США достигают 5,65 млрд долларов (Sonnenberg A., Everhart J.E., 1997).

В последнее десятилетие широкое внедрение получили методы мини-инвазивной хирургии желудочно-кишечного тракта, позволившие значительно снизить уровень хирургической агрессии, летальность и количество осложнений (Борисов А.Е. и др-, 2002; Емельянов С. И. и др.-, 2002; Gomes-Ferrer F. et al., 1996; Cougard P. et al., 2000): Широкий арсенал современных лечебных технологий позволяет приблизиться к реализации положения о дифференцированном подходе при выборе тактики (Морозов В.П., 1995), но в то же времявызывает сложности при, решении вопроса в конкретном случае: Остается неясным вопрос об отдаленных, результатах лапароскопического ушивания перфорации, и о степени морфофункциональных изменений, влияющих на дальнейшее течение болезни;

Анализ данных литературы: показывает, что до сих пор не выработаны согласованные подходы к выбору рациональнойлечебно-диагностической тактики у пациентов. с ушитой' перфоративной? дуоденальнойязвой в t зависимости от метода ушивания язвы (открытого и миниинвазивного).Это>диктует необходимость уточнения особённостей течения-язвенной1 болезни после открытого и миниинвазивного-ушивания перфоративной гастродуоденальной язвы в плане выбора хирургической? тактики: Изложенное предопределяет актуальность цели и задач выполненной работы.

Цель исследования' — определить, особенности течения-язвенной-болезни после открытого и миниинвазивного ушиванияперфоративной'- пило-родуоденальной язвы в: плане выбора хирургическойтактики у лицтрудоспособного возраста5 для. совершенствования — лечебной' помощиулучшения отдаленных результатов.

Задачи исследования:

1. Изучить отдаленные результаты открытогои миниинвазивного ушивания перфоративной пилородуоденалыюй язвы и исходы" придальнейшем оперативном и консервативном лечении.

2. Систематизировать факторы риска развития осложнений в-отдаленном: периоде после открытого и миниинвазивного ушивания, перфоративной пи-лородуоденальной язвы и оценить их влияние, на течение язвенной болезни.

3. Разработать алгоритм лечебной тактики с: учетомособенности течения язвенной болезни после ушиванияперфоративной пилородуоденальной язвы эндовидеохирургическим методом и открытым доступом.

Научная новизна.

Г. Изучены варианты течения язвенной: болезни"после открытого и ми-ниинвазивного ушиванияшрободной пшюродуоденальной язвы с уточнением критериев неблагоприятного течения болезни.

2: Дана^сравнительная оценка отдаленных результатов миниинвазивно-го и открытого лечения перфоративной-пилородуоденальной язвы.

3. Дана оценка факторов, влияющих на? неблагоприятное течение яз-венношболезнишосле паллиативных вмешательств, и разработаны методы их коррекции.

4. С учетом выявленных форм течения язвенной болезни после открытого и миниинвазивного ушивания перфоративной пилородуоденалыюй язвы разработаналгоритм рациональнойшечебно-диагностической тактики.

Практическая значимость работы;

Дана оценкашрименения: миниинвазивного шетода при лечениишерфо-ративной пилородуоденальной, язвы — с учетом, отдаленных результатовДетализированы критерии неблагоприятного течения язвенной болезни после ушивания перфоративной язвы с учетом доступа, что позволяет дифференцировать прогноз теченияболезни и определять показания к оперативному вмешательству в ситуациях, когда отрицательный исход ещене наступил. Уточнение показаний и противопоказаний* кприменениюлапароскопическое roi метода позволяет приблизиться-к патогенетическому подходу в лечении данного контингента больных в: ургентных условиях, минимизировать осложнениями неблагоприятные исходы в отдаленном периоде. Выборспособа повторного оперативноговмешательства с учетом индивидуальных особенностей теченияшзвенногопроцесса и возможности выполнения органосохра-няющих методик позволяет оптимизировать тактику и улучшить результаты лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

Г. Эндовидеохирургический метод ушивания: перфоративной пилоро-дуоденальной язвы, обладает значительными преимуществами перед открытымдоступом в отдаленном периоде в силу снижения активности рубцово-спаечного процесса в брюшной полости в 2,2.раза, снижения* частоты развития постульцерорафического синдрома на>45%, а осложненного течения язвенной болезни—в 2 раза, значительного (в 2,5 раза) увеличения? технической возможности проведенияповторных органосохраняющих радикальных вмешательств.

2. Лапароскопическое ушивание статистически, значимо снижает количество:! отрицательных исходов в отдаленном периоде по сравнению с: открытым доступрм.

3: • Методом выборавмешательства приперфорации — хроническойязвы при наличии условий проведения, миниинвазивного вмешательства является лапароскопическая методика с применениемпластических способов: ликвидации перфорации, которые снижают на-25% вероятность конверсии доступа и обёспечивают высокое качество заживления язвы:!

4. Выбор лечебной тактики? после ушивания перфоративнойпилоро-дуоденальной язвы должен проводиться с учетом выявлениям хронических, нарушений дуоденальной проходимости, низкого качества рубцевания язвы и периульцерозной зоны, степени рубцово-спаечного процесса верхнего этажа? брюшной полости, атропиночувствительности.

Личное участие автора.

Автор самостоятельно выполнил 27 эндовидеохирургических и 42 традиционных операцийАвтором определены Основные: идеи: исследования, разработаны приемы эндоскопической ассистенции, выполнена статистическая обработка и проведен анализ полученных результатов.

Апробация работы.

Основные положения диссертации и результаты изложены и обсуждены на заседании кафедры хирургии им. Н. Д. Монастырского СПбМАПО (2004), проблемной комиссии СПбМАПО «Хирургияи сопутствующие специальности» (2004), на Российской научной конференции (2004), на заседании общества хирургов (2004), на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии с планого-контрольной комиссии ИМО НовГУ (2005). По теме диссертации опубликованы 4 работ. '''.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность городских стационаров г.' Санкт-Петербурга, клинических баз кафедры хирургии СПбМАПО, используются в учебном процессе на кафедре хирургии им. Н. Д. Монастырского СПбМАПО, Новгородской областной больнице, I х.о., в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии ИМО НовГУ.

Структура и объем диссертации

.

Работа изложена на 158 страницах машинописного текста, включает введение, 4 главы, обсуждение с выводами и практическими рекомендациями. Указатель литературы содержит 100 работ отечественных и 53 работы зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 37 таблицами, 21 рисунком.

ВЫВОДЫ^.

1. Лапароскопическое ушивание перфоративной пилородуоденальной язвы значимо увеличивает в отдаленном периоде исходы Visick 1 (в 3 раза), (р=0,002) — уменьшает число исходов Visick 3 (в 1,6 раза) и Visick 4 (в 1,4 раза) соответственно (р<0,05), относительно Visick 2 достоверных различий: между, группами нет. Качество жизни после лапароскопического ушивания: перфорации: достоверно выше.

2. Эндовидеохирургический метод ушивания, перфоративной пилородуоденальной язвы обладает значительными преимуществами перед открытым доступом в отдаленном периоде в силу снижения: активности' рубцово-спаечного процесса в брюшной полости в 2,2 раза, уменьшения частоты развития постульцерорафического синдрома. на 45%, снижения в 2 раза количества случаев осложненного течения? язвенной болезни, значительного (в 2,5 раза) увеличения техническою возможности, проведения: повторных: органо-сохраняющих радикальных, вмешательств:

3. Выбор лечебной: тактики после ушивания: перфоративной? пилородуоденальной язвы, должен проводитьсяС- учетом выявления хронических нарушений-дуоденальной! проходимости,. низкого качества рубцевания язвы, степени рубцово-спаечного процессаверхнего этажа: брюшной полостиатропиночувствительности:

4. В связи с малым процентом (не более 8%) возможности реализации: ваготомии при повторной операции в группе с открытым доступом в у слови-. ях ургентной хирургии им можно пренебречь, операцией выбора будет резекция желудка с выключением ДПК приучете: факторов риска. После^ лапароскопического ушивания перфорации в 35% случаев^{возможно} выполнение органосохраняющего вмешательства — ваготомии.

5. Пластические методы лапароскопического ушивания, перфоративной пилородуоденальной язвы, на 25% снижают вероятность конверсии, повышают качество рубцевания язвы на 25% в отдаленном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Критерием неблагоприятного теченияязвенной болезни после1 ушивания перфоративной пилородуоденальнойязвы и показанием к повторному оперативному вмешательству является сохранение после патогенетической консервативнойтерапии таких признаков, как низкое качество, рубцевания язвы, стойкий дуоденогастральный рефлюкс, постульцерорафический синдром-, атропинорезистентность.

2. Для анализа состояния? моторно-эвакуаторнойфункции желудка и двенадцатиперстной кишки, определения интенсивности? дуодено-гастральнг ого рефлюкса, размеров рубцовой трансформации стенки, верификацииштеч-ного или рубцового компонента1 стеноза целесообразноиспользовать УЗИ? желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Дляповышения эффективности? лапароскопического * ушиваниякал-лезной язвыв трудных случаях целесообразно отказаться ют шва перфорационногоотверстия-, для" ликвидациикоторого*использовать двукратное наложение пластины Тахокомба, укрепленной поверх прядыо большого сальника, фиксированной в пределах неизмененных тканей;

4. При наличии показаний к повторному оперативному вмешательству. после ушивания перфоративной пилородуоденальной язвы выявление хронических нарушений дуоденальной проходимости, дуоденогастрального рефлюкса, атропинорезистентности, рубцово-спаечного-процесса верхнего этажа. брюшной полости III и I V степени служитпоказанием к резекции желудка с выключением двенадцатиперстной кишки.

5. Отсутствие перечисленных факторов позволяет выполнить вагото-мию в различных модификациях или резекцию желудка с сохранениемпассажа по двенадцатиперстной кишке.

6. При наличии показаний к выполнению пилоросохраняющей резекции желудка целесообразно применять методику с изолированным иссечением ульцерогенной зоны и полным анатомическим и функциональным сохранением привратника.