Лечение редких заболеваний желудка

К числу редких форм патологии желудка относятся грануле-матозные поражения слизистой оболочки желудка (туберкулез, сифилис, лимфогранулематоз), а также лимфомы. Столь различные по этиологии заболевания объединяются известной близостью клинической симптоматики, что, в свою очередь, связано со сходством характера изменений тканей желудка.

Туберкулез желудка обычно не встречается изолированно и возникает на фоне поражения других органов — вторично. Среди более чем 30 000 больных, подвергнутых операции по поводу различных заболеваний желудка, туберкулез был обнаружен в 0,12% случаев. Среди 10 000 эндоскопий туберкулез встретился лишь у 3 больных. По секционным данным, эта патология имела место у 0,5−2% лиц, погибших от туберкулеза. Различают 2 основные формы туберкулеза желудка: сопровождающую любое поражение легких и изолированную — хирургическую форму. Первая может быть эрозивно-язвенной, милиарной, инфильтративной; втораяязвенной, гипертрофической, опухолевой, рубцово-стенозирую-щей, комбинированной, диффузно-склерозирующей. Изменения чаще локализуются в пилорическом отделе желудка. Длительность заболевания колеблется от нескольких месяцев до 5 и более лет. Консервативное лечение имеет преимущественное значение при первой форме, чаще всего протекающей малосимптомно. Оно включает длительную противотуберкулезную терапию, которая не наделена специфическими особенностями, обусловленными патологией желудка.

Поражение желудка может наблюдаться при вторичном и третичном сифилисе. Среди почти 300 больных с вторичным сифилисом изменения слизистой оболочки желудка встретились только у 4. Однако вовлечение желудка чаще отмечается в III стадии сифилиса. При этом встречаются различные варианты морфологических изменений, но преимущественно они локализуются в выходном отделе желудка, симулируя его раковое поражение. Клиническая картина чаще всего напоминает свойственную хроническому гастриту, реже — раку и язве желудка. Отличительной особенностью служит плюривисцеральный характер проявлений. Диагностике помогают анамнестические сведения, фибро-гастроскопия с прицельной биопсией и особенно положительные результаты серологических реакций на сифилис. Лечебный подход отвечает принятому для III стадии сифилитической инфекции. На I этапе терапии рекомендуется использование йодистых и висмутовых (бийохинол по 2−3 мл 1 раз в 2−3 дня внутримышечно, на курс — 30−40 мл, или пентабисмол по 2 мл через день тем же способом, 40−50 мл на курс лечения) препаратов. Затем прибегают к антибиотикам, из которых чаще всего по-прежнему используется пенициллин или бициллин.

Лимфогранулематоз и лимфомы желудка относятся к одной группе его опухолевых заболеваний. Лимфомы встречаются у 3,9% больных, страдающих опухолями желудка злокачественной природы, а среди 314 больных лимфогранулематозом патология желудка этого происхождения наблюдалась только у 1,4% (3 больных). Строго характерных клинических признаков нет. Тело и антральный отдел желудка поражаются примерно с одинаковой частотой. Его вовлечение чаще всего наблюдается при III стад-ии лимфогранулематоза. Эндоскопические изменения нередко трудно отличить от атипичной язвы или инфильтративно-язвенной формы РЖ. Встречаются плоские или глубокие язвы;

при инфильтрирующем росте бывают видны участки слизистой оболочки желудка, напоминающие мозговые извилины, с изъязвлением, не расправляющиеся при раздувании воздухом. Опухолевые разрастания имеют мягкую консистенцию; отмечается контактная кровоточивость при взятии участков слизистой во время биопсии. Важно, что в отличие от РЖ перистальтическая активность желудка, как правило, сохраняется. С диагностической целью, кроме фиброгастроскопии с биопсией, используется пробная лапаротомия. При лимфомах в биоптатах бывают видны пласты лимфоцитов. Иногда в периферической крови у таких больных обнаруживается значительный и стойкий лимфоцитоз.

С лечебной целью применяется лучевая и химишсраиня или их сочетание. Для больных с лимфогранулематозом предложен целый ряд схем лечения, часть из которых относится к первоочередным. Приводим две из них как более доступные:

ДО о Р Р:

• — дииан 3 Mi/M внутрь в 1-й, 7-й и 14-Й дгнь,
• — винкристин 1,4 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день;
• — прокарбазин (натулан) 100 мг/м2 внутрь с 1-го по 14-й день:
• — преднизолон 20 мг/м2, иногда 30 мг/м2 внутрь с 1-го по 14-й день. СОО Р Р:

циклофосфан 600 .мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день:

• — винкристин 1,4 мг/м внутривенно в 1-й и 8-й день:
• — прокарбазин (натулан) 100 мг/м2 внутрь с 1-го по 14-й день;
• — преднизолон 20 мг/м2 внутрь с 1-го по 14-й день.

Курсы повторяются через 2 нед.

Иные схемы полихимиотерапии используются при злокачественных лимфомах желудка. Приводим рекомендуемую Г. В. Круг-ловой (1986) и условно обозначаемую как AVAMP:

• — цитарабин 50 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день:
• — винкристин 2 мг/м2 внутривенно в 1-й и 10-й день:
• — метотрексат 20 мг/м2 внутривенно в 1-й, 5-й и 9-й день:
• — меркаптопурин 60 мг/м2 внутрь с 1-го по 10-й день;
• — преднизолон 40 мг/м внутрь с 1-го, но 10-й день.

Интервалы между циклами — 10 сут.

Оценивая результаты полихимиотерапии «неходжкинских» злокачественных лимфом желудка, был сделан вывод о том, что при опухолях с низкой степенью дифференциации целесообразно назначать циклофосфан, винкристин и преднизолон. При умеренной и высокой степени клеточной дифференциации предпочтительнее дополнять указанный лекарственный комплекс адриами-цином. Пятилетняя выживаемость больных при таком лечении превысила 40%, что для данного вида опухолей должно расцениваться как хороший эффект. В то же время сопоставление различных схем полихимиотерапии злокачественных лимфом убеждает, что наделенной общепризнанными преимуществами терапии пока не выработано.

Большинство специалистов в этой области сдержанно относятся к хирургическим вмешательствам на желудке, так как изолированные органные поражения при этих заболеваниях наблюдаются редко, а чаще такого рода изменения слизистой оболочки служат лишь одним из многих висцеральных поражений, требующих современного системного подхода к лечению заболевания в целом.