Современные методы диагностики и лечения кист подколенной области

Актуальность темы

.

Проблема лечения пациентов с патологией коленного сустава до настоящего: времени: является важной и одной* из самых сложных в травматологии. Коленный, суставбыли остается наиболее часто травмируемым суставом человека, на его долю приходится до 50% всех внутрисуставных повреждений (Миронова З.С. с соавт., 1976, Гудушаури О. Ш. с соавт., 1980j Бахтиозип Ф. Ш., 1990, Миронов СЛ., Орлецкий А. К., 1999, Котельников Г. П. с соавт., 2001, Kannus Р et al., 1989, Nielsen АВ et ah, 1991, Roscman J., 2001). Соотношение травматическихповреждений и хронических заболеваний коленного' сустава составляют 61% к 39% (Башкиров В.Ф., 1987).

Достаточно частыми'- последствиями внутрисуставных повреждений и заболеваний коленного сустава, существенно нарушающих его функцию и переносимость физических нагрузок, являются кисты подколеннойобласти-. По данным СапожниковаА. М-, 1972, БердыеваВ.Г., с соавт., 1986; Ficat P. et al-, 1971, Kolar J et al., 1972 вероятность возникновения подколенных кист при различных патологических процессах в коленном’суставе составляет от 4 до 20%. Burleson RJ et al., 1956, Vahvanen V, 1973, Rupp S et al., 2002, считают, что посттравматические повреждения и дегенеративные изменения внутрисуставных структур коленногосустава от 41% до 83% случаев приводят к развитию подколенных кист.

Согласно' литературным данным, подколенные, кисты происходят из синовиальных сумок коленного сустава, которые в одних случаях обособленыв других имеют сообщение с полостью сустава или со смежной сумкой (Рыжаков Ю. Г1. с соавт. 1999, Bryan RS et al., 1967, Smillie IS, 1970, Lindgren PG, 1977). Субстратом возникновенияуказанных кист является растяжение сумок подколенной области, сообщающихсяс полостью коленного сустава (в частности сумки, расположенной между сухожилиями медиальной головки икроножной и полуперепончатой мышц). Увеличение жидкости в полости коленного сустава приводит к накоплению жидкости в сумке и возникновению подколенной кисты, или, так называемой, кисты Бейкера.

Используемые в последние годы компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и ультразвуковой метод значительно расширили возможности диагностики патологических изменений в коленном суставе и окружающих его мягких тканях, включая и кисты подколенной области (Долгова И.В., 2002, Зубарев А. В. с соавт., 2003, Ринкк П, 2003).

Наиболее дискуссионными и противоречивыми вопросами данной проблемы являются вопросы о выборе метода лечения (Долецкий С.Я., 1989, Макушин В. Д. с соавт., 1998, Филатова Н. Б., 1998). Существующие методы консервативного и оперативного лечения больных с кистами подколенной области имеют недостатки в виде опасности развития воспаления или возникновения рецидивов кист. Предложенные Мироновой З. С. и соавторами в 1978 году методы диагностики и способы лечения заболеваний и повреждений околосуставных сумок коленного сустава, сыграли важную роль в понимании сути патологического процесса и улучшении результатов хирургического лечения.

Широкое использование в последние годы артроскопической техники для диагностики и лечения повреждений и заболеваний коленного сустава, а также сведения об анатомо-функциональных особенностях сустава, полученные при его эндоскопическом исследовании, легли в основу нового направления в лечении подколенных кист.

Возможность восстановления нормальных взаимоотношений в коленном суставе с использованием артроскопической техники, малая травматичность вмешательства и высокая эффективность в достижении положительных результатов подтверждают достоинства артроскопического метода лечения больных с подколенными кистами по сравнению с традиционным открытым хирургическим методом лечения (Rauschning W et al., 1979, Walton W. Curl, 1996, Rupp S et al., 2002, Strobel MJ, 2003).

В последние годы в отделении спортивной, балетной и цирковой травмы ЦИТО применяется метод оперативного лечения больных с подколенными кистами, включающий в себя коагуляцию соустья подколенной кисты под контролем артроскопической техники в дополнение к эндоскопической санации повреждений и дегенеративных изменений внутрисуставных структур коленного сустава.

Однако до настоящего времени имеются разноречивые данные о диагностической эффективности различных методов визуализации подколенных кист, не разработаны точные критерии оценки, на основании которых следует применять тот или иной способ оперативного лечения больных с подколенными кистами, нет четко сформулированных показаний к применению оптимальных методик оперативного лечения с учетом причин развития и особенностей строения кисты, что свидетельствует об актуальности исследования.

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения больных с кистами подколенной области путем разработки и внедрения в клиническую практику системного подхода к применению современных методов диагностики и лечения данного заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-рентгенологическую семиотику и диагностическую ценность современных лучевых ' методов исследования кист подколенной области. Разработать алгоритм диагностики.

2. Провести клинико-рентгено-артроскопические сопоставления при подколенных кистах.

3. На основе данных лучевой диагностики и клинико-рентгено-артроскопических сопоставлений разработать оптимальные методы лечения больных с кистами подколенной области.

4. Определить показания для оперативного лечения кист, обосновать применение артроскопического-метода лечения.

5. Провести анализ результатов проведенного лечения, выявить осложнения и способы их устранения.

Научная новизна:

Впервые проведено комплексное изучение патологических изменений в коленном суставе дегенеративного и травматического характера как основных причин развития кист подколенной области и детализация особенностей анатомического строения и локализации соустья кисты на основании' изучения данных клинического и лучевых методов исследования.

Впервые использован, метод мультиспиральной компьютерной томографии без применения контрастного вещества, позволяющий получать достоверную и полную информацию об изменениях в костной структуре при проведении дифференциальной диагностики заболевания с возможностью создания трехмерной реконструкции изображения подколенной ямки для оценки анатомического взаимоотношения структур коленного сустава, подколенной кисты, мышц, сосудов и нервов.

Разработан диагностический алгоритм, позволяющий оптимизировать процесс обследования больных с кистами подколенной области, определить дальнейшую тактику ведения, а в ряде случаев избежать ионизирующих, инвазивных и дорогостоящих методов исследования.

На основании изучения данных лучевых методов обследования, особенностей строения, локализации кисты в подколенной ямке и визуализации соустья кисты предложена классификация подколенных кист, что в конечном итоге позволило определить метод лечения и прогнозировать.

ИСХОД.

Уточнены, показания к различным методам лечения больных с кистами подколенной области. Использованы широкие возможности артроскопии в диагностике и хирургическом лечении сопутствующей внутрисуставной патологии. Показана высокая эффективность лечения/ дегенеративных изменений и повреждений внутрисуставных структур коленного сустава с использованием артроскопической техники, способствующая> успешному лечению подколенной кисты, доказана целесообразность проведения сочетания, артроскопического лечения икоагуляции" соустья подколенной кисты для предупреждения развития рецидива, кисты. Обоснованы преимущества эндоскопического перед традиционным открытым хирургическим методом лечения кист подколенной области.

Практическая значимость работы:

Разработана программа обследования пациентов с кистами подколенной области, включающая клинические и современные инструментальные методы исследования, позволяющая объективно, оценить характер и величину всей имеющейся патологии коленного сустава и на основании анализа результатов исследования дать классификацию подколенных кист.

Уточнена диагностическая ценность и степень значимости данных клинико-лучевых методов обследования для выявления дегенеративных изменений и повреждений" внутрисуставных структур коленного сустава, особенностей строения подколенных кист и расположения соустья в индивидуальном подборе способа хирургического лечения больных с подколенными кистами.

Подтверждено значение данных артроскопии для принятия окончательного решения, о возможной хирургической коррекции выявленной сопутствующей патологии коленного сустава. Артроскопия с последующим эндоскопическим восстановлениемнормальных взаимоотношений, в коленном суставе с использованием артроскопической техникиустраняет причины, способствующие образованию кисты подколенной области, снижает процент развития послеоперационных осложнений, а проведение дополнительной коагуляции соустья обеспечивает надежную профилактику рецидива кисты и улучшает результаты лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Сопутствующая внутрисуставная патология коленного сустава является основной причиной развития кисты подколенной области, артроскопическое лечение которой обеспечивает возможность восстановления нормальных взаимоотношений в коленном суставе и способствует успешному лечению кисты.

2. Сочетание артроскопического лечения внутрисуставной патологии с дополнительным проведением коагуляции соустья подколенной кисты препятствует развитию рецидива, улучшает отдаленные результаты лечения и может быть рекомендовано к практическому применению.

Внедрение в практику.

Результаты исследований внедрены в практику отделения спортивной, балетной и цирковой травмы ФГУ ЦИТО им. Н. Н. Приорова, отделений травматологии городской' клинической больницы № 67 г. Москвы. Полученные результаты исследований используются при обучении врачей травматологов-ортопедов на базе отделения спортивной, балетной и цирковой ФГУ ЦИТО им. Н. Н. Приорова.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на:

Международной научно-практической конференции «Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении», г.

Москва, 7−8 октября 2004 г.

— на заседании общества травматологов-ортопедов Москвы и Московской области 26 мая 2005 г.

— на заседании комиссии по проблемам травматологии и ортопедии ФГУ ЦИТО им. Н. Н. Приорова 06 июня 2005 г.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 4 научных работы.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, включает введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации и список используемой литературы, содержащий 159 источник, в том числе 49 отечественных и 110 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 36 рисунками и 15 таблицами.

Выводы:

1. Кистыподколенной области, или кисты Бейкера, развиваются как, вторичные патологические изменения на фоне повреждений внутрисуставных структур и дегенеративных заболеваний коленного сустава.

2. Современные методы лучевой диагностики позволяют достоверно выявлять характер сопутствующих внутрисуставных патологических изменений-в коленном суставе, проводить дифференциальную" диагностику, уточнятьособенности анатомического строения и расположения кисты в подколенной ямке, а также локализацию ее соустья. Наиболее полную и достоверную информацию позволяет получить сочетание методов ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии.

3: При выборе метода лечения больных с подколенными кистами необходимо учитывать не только клинические проявления и характер сопутствующей внутрисуставной патологии, но и особенности анатомического строения подколенной кисты и расположения ее соустья.

4. Основным способом хирургического лечения подколенных кист является артроскопическое лечение выявленных дегенеративных изменений и повреждений внутрисуставных структур коленного сустава.

5. Атроскопическое лечение только имеющейся внутрисуставной патологии коленного сустава без воздействия на кисту или ее соустье позволяет получить, положительный результат лечения у 89,1% у больных, а дополнительное проведение коагуляции соустья кисты с использованием артроскопической техники значительно увеличивает процент положительных исходов лечения.

6. Высокий процент положительных результатов при минимальной травматичности вмешательства позволяет считать артроскопический метод лечения больных с кистами подколенной области современным и перспективным методом хирургического лечения данной патологии и может быть рекомендован к внедрению в клиническую практику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При подозрении на наличие подколенной кисты в обследование больного необходимо включить стандартную рентгенографию, ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную томографию.

2. При подтверждении внутрисуставной патологии коленного сустава и уточнении расположения соустья подколенной кисты по результатам лучевых методов исследования и наличии выраженных клинических симптомов внутрисуставных нарушений мы рекомендуем проведение артроскопии.

3. Артроскопия позволяет принять окончательное решение о характере хирургического лечения сопутствующей внутрисуставной патологии коленного сустава.

4. Для успешного лечения подколенной кисты достаточно устранить повреждения внутрисуставных структур коленного сустава.

5. Для повышения эффективности оперативного вмешательства и профилактики рецидива кисты рекомендуется проведение дополнительной артроскопической коагуляции соустья.