Эффективность реабилитации детей и подростков из экологически неблагоприятных районов Воронежской обл. в условиях местного санатория

Актуальность проблемы. В условиях глобального негативного изменения природной среды (урбанизация, естественные и техногенные региональные экологические катастрофы) проблема сохранения и укрепления здоровья приобретает особую актуальность. Трагический пример Чернобыля со всей очевидностью продемонстрировал непредсказуемость масштабов и глубину последствий локальных экологических катастроф для состояния окружающей среды и здоровья людей, а также поставил перед здравоохранением и медицинской наукой множество серьезных проблем. Важнейшими из них являются проблемы действия на организм человека так называемых малых доз ионизирующей радиации и максимальное снижение возможных неблагоприятных последствий аварии.

По данным Федерального научно-практического центра противорадиационной защиты Министерства Здравоохранения Российской Федерации (Балева JI.C., Царегородцев А. Д., 2001 г.), в результате аварии на ЧАЭС в 1986 году радиоактивному загрязнению подверглись 114 районов в 14 областях Российской Федерации с численностью детей и подростков до 18 лет.

970 295 человек. Из них в районах с плотностью загрязнения почв Cs свыше 1 Ки/км2 проживает 475 ООО детей и подростков, выше 5 Ки/км2 — 179 780, свыше 15 Ки/км2 — 39 619 (Анашкин И.Н., 1998; Сипягина А. Е., 2001). Кроме вышеперечисленных территорий, еще в 66 субъектах России проживает 3 963 детей и подростков, эвакуированных из зон отчуждения и отселения и 66 615 детей, родившихся от одного или обоих родителей — ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС.

Известно, что длительное воздействие малых доз радиации не проходит бесследно, вызывая изменения в состоянии жизненно важных органов и систем. В первую очередь это относится к детскому организму, отличительной особенностью которого является неустойчивый гомеостаз вследствие непрерывно происходящих морфофункциональных перестроек, связанных с ростом и развитием организма ребенка (Lebeer J., lUjke R., 2003). Подтверждением этому является повышение общей заболеваемости детей, проживающих на радиационно-загрязненных территориях, которая имеет четкую тенденцию к росту, а, по мнению Алексеева A.C. (1999), переросла в закономерность. Так, например, гиперплазий щитовидной железы по сравнению с 1995 годом увеличилось на 6,2%, возрос процент болезней мочеполовой системы, органов пищеварения и дыхания, кожи, глаз, центральной нервной системы (Щеплягина JI.A., 1998; Демин В. Д. и соавт., 1998; Ярыгина В. М., Пивоварова Ю. П., 1995, и др.). Согласно данным Всероссийской диспансеризации, число здоровых детей уменьшилось в России с 45,5 до 32,2%, а по результатам специальных эпидемиологических исследований этот показатель во многих регионах не превышает 4%. В 2 раза возросла доля детей с хроническими болезнями (Баранов A.A., Щеплягина JI.A., 2005). У каждого 2-го школьника выявлено сочетание нескольких хронических заболеваний (Шилко Т.В. и соавт., 1998). По данным Российской Академии медицинских наук, экологические факторы занимают 4-е место (30%) в структуре причин болезней детского населения. Подростки оказались самой «больной» группой российского общества. В течение последних 7 лет общая заболеваемость подростков выше, чем детского и взрослого населения (Алексеев C.B., 1999; Усанова Е. П., 1999; Чепурных Е. Е., 1998). При прогнозировании ситуации здоровья детей на перспективу с учетом имеющейся тенденции можно предположить дальнейшее увеличение числа хронических заболеваний и ухудшение состояния здоровья детей. В связи с этим именно с детского возраста должна начинаться работа по совершенствованию диагностики и лечения экологически зависимых болезней (Римарчук Г. В., 1999). Изменения в состоянии здоровья определяют необходимость совершенствования лечебно-профилактического процесса, учитывая особенности отклонения в основных системах, своеобразие в течении функциональных перестроек в разные периоды развития ребенка (Анашкин И.Н., 1998).

Так как детский организм обладает высокими пластическими возможностями, активной ответной реакцией на неспецифический раздражитель, а также отличается большим числом осложнений при использовании химиопрепаратов (7% по данным ВОЗ), основным направлением в выборе средств при комплексной реабилитации должно быть применение прежде всего немедикаментозных методов, которые являются основой санаторно-курортного лечения (Римарчук Г. В., 1999). Известно, что комплексное санаторно-курортное лечение повышает радиоустойчивость параллельно с увеличением неспецифической резистентности, коррекцией адаптационных возможностей, иммуномодуляцией и гипосенсибилизацией организма (Поберская В.А., Бережной В. Я., Мажухно Б. А., 2001). Недостаточное внимание уделяется оздоровлению детей из экологически неблагоприятных зон в условиях местных санаториев. При этом место физиотерапии в снижении отрицательных последствий аварии не определено, а ее возможности слабо реализуются.

Наименее изучен вопрос об использовании санаторно-курортного лечения детей с гиперплазией щитовидной железы, а отсутствие обоснованных показаний к назначению санаторно-курортных методов лечения ограничивает их практическое применение при тиреоидной патологии (Баранов A.A., 1999; Кандор В. И., 1999; Поберская В. А., 1999; Volpe R., 1997).

Поскольку в дебюте большинства заболеваний и психо-соматических нарушений здоровья лежит стадия дизадаптации, укрепление здоровья детей в регионах радиоэкологического неблагополучия невозможно без исследования механизмов приспособления еще здорового детского организма к комплексу субэкстремальных средовых факторов. Работы, посвященные анализу механизмов, обеспечивающих сохранение здоровья и развитие ребенка при постоянном пребывании в экологически неблагоприятных районах, по мнению.

Балевой Л.С., 2001), крайне редки. Исследования клиницистов разноречивы и затрагивают лишь отдельные стороны этой проблемы без выработки критериев оценки адаптационных реакций, не принимая во внимание медико-психологическую реабилитацию детей, пострадавших от аварии на Чернобыльской АЭС. Психологические проблемы детей оставались вне поля зрения как врачей, так и педагогов, ибо считалось, что давность Чернобыльской катастрофы снижает психологическую остроту вопроса, и поэтому фиксировалось внимание только на соматических симптомах. Разработка медико-психологической реабилитации в условиях санатория ведет к созданию и внедрению в практическое здравоохранение новых методов реабилитации детей и подростков, проживающих в регионах радиоэкологического неблагополучия.

Цель исследования: совершенствование реабилитационных мероприятий детей и подростков, проживающих на территориях Воронежской области с льготным социально-экономическим статусом, в условиях местного санатория.

Задачи исследования:

1 — провести анализ структуры заболеваемости детей, проходивших курсы оздоровления в санатории им. Ф. Э. Дзержинского, и разработать алгоритм методов санаторно-курортной реабилитации;

2 — выявить особенности клинико-иммунологического статуса детей и подростков, находившихся на реабилитации в санатории им. Ф. Э. Дзержинского;

3 — разработать оптимальный реабилитационный комплекс для лечения детей с заболеваниями органов дыхания, патологией желудочно-кишечного тракта, расстройством вегетативной нервной системы и гиперплазией щитовидной железы у детей, проживающих на территориях с льготным социально-экономическим статусом;

4 — создать компьютерную программу для оценки эффективности реабилитационных мероприятий в условиях санатория им. Ф. Э. Дзержинского.

Научная новизна. Впервые изучена структура заболеваемости детей и подростков из районов радиоэкологического контроля Воронежской области, прошедших курсы реабилитации в санатории им. Ф. Э. Дзержинского.

Выявлены особенности функционального состояния, клинико-иммунологического и психологического статуса детей и подростков с различной патологией, проживающих в условиях постоянного воздействия малых доз ионизирующей радиации.

В результате многолетних исследований впервые проведен анализ эффективности санаторного лечения у детей с расстройством вегетативной нервной системы, заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, гиперплазией щитовидной железы в условиях местного санатория, определены пути повышения качества реабилитационных мероприятий и разработана система комплексной реабилитации детей из экологически неблагоприятных районов Воронежской области.

Создана компьютерная программа для оценки эффективности санаторного лечения.

Практическая значимость. Разработанный алгоритм обследования с учетом психологических особенностей детей и подростков из экологически неблагоприятных районов, а также оптимальный комплекс санаторного лечения детей с заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, нервной и эндокринной систем, позволил повысить эффективность оздоровления детей из зон радиоэкологического контроля в санаториях местного профиля и сократить сроки адаптации в санатории. Анализ результатов лечения показал положительный эффект, выразившийся в улучшении общего состояния, иммунологических параметров, клинико-лабораторных показателей, а также психологического статуса.

Разработанная компьютерная программа оценки эффективности СКЛ позволила объективно оценить состояние ребенка на любом этапе реабилитации, повысить эффективность принятия решения по управлению восстановительными воздействиями, способствовала всестороннему подходу в оценке состояния пациента.

Внедрение в практику. Методики лечения, применявшиеся в условиях санатория им. Ф. Э. Дзержинского, внедрены в практическую работу санатория им. Горького, реабилитационного отделения ГУЗ «Воронежская областная детская клиническая больница № 1». Теоретические положения и практические рекомендации по санаторно-курортному лечению включены в Методические рекомендации «Принципы реабилитации детей из районов, пострадавших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС», а также внедрены в учебный процесс по циклу физиотерапия для студентов педиатрического факультета кафедры факультетской педиатрии и для слушателей кафедры физиотерапии и курортологии ФГЖ и ППС ВГМА им. Н. Н. Бурденко.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской реабилитации в клинике и санаторно-курортных учреждениях» (Воронеж, 2001 г.), на V Всероссийском съезде физиотерапевтов и курортологов Российского научного форума «Физические факторы и здоровье человека» (Москва, 2002 г.), на научно-практической конференции «Медицинская реабилитация в педиатрии» (Воронеж, 2002 г.), научно-практической конференции, посвященной 80-летию санатория им. Ф. Э. Дзержинского, «Вопросы реабилитации и санаторно-курортного лечения» (Воронеж, 2003 г.), на II Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых (Тула, 2003 г.).

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 24 печатных работы, из них 6 — в центральной, 18 — в региональной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций списка литературы и приложений. Текстовая часть изложена на 183 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 49 таблицами и 25 рисунками. Библиография представлена 256 источниками, в т. ч. отечественных — 222, иностранных — 34.

ВЫВОДЫ.

1. В структуре заболеваемости детей и подростков, проходивших курсы оздоровления в санатории им. Ф. Э. Дзержинского, ведущее место принадлежало болезням эндокринной системы (в основном за счет УЩЖ) — 78,15% (1997г.) — 59,33% (2003г.), костно-мышечной системы — 39,36% (1997г.) — 61,94% (2003г.), органов дыхания — 19,25% (1997г.) — 44,43% (2003г.).

2. Выявлена у детей всех групп пониженная устойчивость к гипоксии: у 5% детей с РВНС (1 группа) и патологией ЖКТ (2 группа), 13% детей с заболеваниями органов дыхания (3 группа) и УЩЖ (4 группа) — нарушение вегетативного обеспечения выявлено у 73% детей 1 группы, 40% детей 2 и 4 групп, 33% детей 3 группыснижение физической выносливости выявлено у 39% 1 группы, у 85% детей 2 и 3 групп, у 73% детей 4 группы.

II степень иммунологической нарушений отмечалась у 50% детей по количеству субпопуляций Ти В-лимфоцитов, III степень — у 10% детей по ФП и 12% - по количеству В-л.

Медико-психологическое тестирование у детей и подростков выявило нарушение внимания (45%) и памяти (33%), высокую ситуативную (13%) и личностную (32%) тревожность, высокую агрессивность, ригидность (по 16%), фрустрацию (10%).

3. Применение комплексного целенаправленного санаторно-курортного лечения является достоверно эффективным, улучшает клинико-функциональные показатели, повышает устойчивость к гипоксии (4 группа, р=0,001) — улучшает вегетативное обеспечение (1 и 4 группы, р<0,05) — способствует стимуляции показателей иммунного статуса (до 66%) — улучшает показатели медико-психологического тестирования (в 2 — 10 раз).

4. Разработаны комплексы санаторно-курортной реабилитации детей и подростков, проживающих на территориях с социально-экономическими льготами, которые статистически достоверно (р<0,001) доказали эффективность реабилитационной терапии детей с различной патологией, но наиболее выраженную в группе детей с заболеваниями ЖКТ (коэффициент эффективности — 1,618 ± 0,21) и с РВНС (1,560 ± 0,14) — несколько ниже — в группе детей с заболеваниями органов дыхания (1,428 ± 0,24) и в группе детей с УЩЖ (1,350 ± 0,14).

Анализ отдаленных результатов санаторно-курортного лечения детей и подростков свидетельствуют о сокращении респираторной заболеваемости за период с 1997 по 2003 г.г. и снижении уровня обострений хронических заболеваний в 2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Разработанный оптимальный комплекс реабилитации для детей, сочетающий природные и преформированные факторы, оказывающий дренирующий, радиозащитный эффекты, доказал свою эффективность и может быть использован на различных уровнях реабилитационных учреждений.

2. Созданная интегрированная компьютерная программа оценки эффективности СКЛ позволит оценить текущее состояние ребенка, повысить эффективность принятия решения по управлению восстановительными воздействиями, способствовать всестороннему подходу в оценке состояния пациента.

3. Предложенный реабилитационный комплекс целесообразно использовать в санаторных, реабилитационных, лечебно-профилактических и дошкольно-школьных учреждениях, стационарзамещающих отделениях, летних оздоровительных лагерях.