Хронический обструктивный бронхит легких, как медико-социальная проблема

ХОБЛ — заболевание, которое можно предотвратить лечить, характеризующееся существенными внелегочными проявлениями, способными дополнительно отягощать течение болезни у отдельных пациентов. Ее легочная составляющая характеризуется ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение скорости воздушного потока обычно прогрессирует и связано с патологическим воспалительным ответом легких на действие ингалируемых патогенных частиц или газов.

Хроническое ограничение скорости воздушного потока, характерное для ХОБЛ, вызывается как поражением мелких бронхов (обструктивный бронхолит), так и деструкцией паренхимы (эмфиземы), причем степень преобладания того или другого различается у разных больных.

ХОБЛ имеет различное течение заболевания, и у разных людей оно неодинаково. Однако общим является прогрессирование ХОБЛ, особенно если продолжается воздействие на пациента патогенных агентов.

Воздействие ХОБЛ на каждого пациента зависит от степени тяжести симптомов (особенно одышки и снижения переносимости физической нагрузки), системных эффектов и наличия любых сопутствующих заболеваний, а не только от выраженности ограничения скорости воздушного потока.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) характеризуется хроническим ограничением скорости воздушного потока и разнообразными патологическими изменениями в легких, существенными внелегочными проявлениями и серьезными сопутствующими заболеваниями, которые могут дополнительно отягощать течение ХОБЛ у отдельных пациентов. Таким образом, ХОБЛ следует считать заболеваниями легких, но для более точного определения ее степени тяжести и правильного выбора терапии следует также учитывать указанные серьезные сопутствующие заболевания.

ХОБЛ имеет различное течение заболевания, и у разных людей оно неодинаково. Однако общим является прогрессирование ХОБЛ, особенно если продолжается воздействие на пациента патогенных агентов. Прекращение влияния этих агентов, даже если имеется значительное ограничение скорости воздушного потока, может привести к некоторому улучшению функции легких и, безусловно, замедлит или даже остановит прогрессирование болезни. Однако развившуюся ХОБЛ и связанные с ней сопутствующие заболевания нельзя полностью устранить, и, следовательно, они требуют постоянной терапии. Лечение ХОБЛ может уменьшить выраженность симптомов, улучшить качество жизни, уменьшить частоту обострений и, возможно, снизить смертность.

В область проблем, не входит всестороннее обсуждение течения заболеваний, сопутствующих ХОБЛ; в первую очередь, на хроническом ограничении скорости воздушного потока, вызванном воздействием ингалируемых частиц или газов, наиболее частым примером которых повсеместно является сигаретный дым. Однако хроническое ограничение скорости воздушного потока может также развиваться у некурящих, проявляется сходными с ХОБЛ симптомами и может быть связано с другими заболеваниями, например Бронхиальной астмой, застойной сердечной недостаточностью, раком легких, облитерирующих бронхиолитом и интерстициальными болезнями легких. Плохо обратимое ограничение скорости воздушного потока, связанное с перечисленными состояниями.

ХОБЛ — одна из важнейших причин болезненности и смертности по всему миру, приводящая к экономическому и социальному ущербу, который весьма существен, причем уровень его возрастает.

Распространенность, болезненность от ХОБЛ различаются от страны к стране, а также между различными группами внутри страны, но в целом эти характеристики прямо зависят от распространенности курения та — бака; однако во многих странах значимым фактором риска ХОБЛ также является загрязнение воздуха, обусловленное сжигание древесины и других видов биоорганического топлива.

По прогнозам, распространенность ХОБЛ и ущерб от нее в ближайшие десятилетия будут увеличиваться, что обусловлено продолжающимся воздействием факторов риска ХОБЛ и изменениями возрастной структуры населения мира.

ХОБЛ связана с высокими затратами — как прямыми (стоимость ресурсов здравоохранения, необходимых для диагностики и лечения ХОБЛ), так и непрямыми (выраженные в денежном эквиваленте последствия инвалидизации, пропусков работы, преждевременной смертности, а также связанные с заболеванием затраты семей или лиц, ухаживающих за больными).

ХОБЛ — одна из важнейших причин болезненности по всему миру, приводящая к экономическому и социальному ущербу, который весьма существен, причем уровень его возрастает. Распространенность, болезненность от ХОБЛ различаются от страны к стране, а также между различными группами внутри страны, но целом эти характеристики прямо зависят от распространенности курения табака; однако во многих странах значимым фактором риска ХОБЛ также является загрязнение воздуха, обусловленное сжиганием древесины и других видов биоорганического топлива. По прогнозам, распространенность ХОБЛ и ущерб от нее в ближайшие десятилетия будут увеличиваться, что обусловлено продолжающимся воздействием факторов риска ХОБЛ и изменениями возрастной структуры населения мира (увеличение средней продолжительности жизни позволяет всё большему числу людей достичь возраста, при котором обычно развивается ХОБЛ).

Использовавшиеся ранее неточные и вариабельные определения ХОБЛ затрудняли количественное определения распространенности ХОБЛ, болезненности и смертности от этого заболевания. Кроме того, недопонимание и гиподиагностика ХОБЛ приводят к значительному занижению числа сообщений о ХОБЛ. Степень такого занижения различна в разных странах и зависит от уровня информированности и понимания проблемы ХОБЛ среди медицинских работников, организации медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями и доступности лекарственных препаратов для лечения ХОБЛ.

Существующие сведения о распространенности ХОБЛ демонстрируют значительные расхождения, что обусловлено различиями в методах исследования, диагностических критериях и подходах к анализу данных. Могут использоваться следующие методы исследования:

• · Самостоятельное сообщение пациентом о наличии у него установленного врачом диагноза ХОБЛ или эквивалентного состояния;
• · Спирометрия с бронхолитиком или без него;
• · Вопросники для выявления респираторных симптомов;

Самые низкие оценки распространенности обычно бывают получены из опросов пациентов о наличии у них установленного врачом диагноза ХОБЛ или эквивалентного состояния. Так, в большинстве стран показано, что менее 6% населения слышали от врача, что страдают ХОБЛ. Это, вероятно, обусловлено повсеместными недопониманием и гиподиагностикой ХОБЛ, а также тем, что пациенты со стадией I (легкая ХОБЛ) могут вообще не иметь симптомов или иметь такие симптомы (например, хронический кашель и отделение мокроты), которые не расцениваются пациентами или их врачами как отклонения от нормы, возможно указывающие на раннюю стадию ХОБЛ. Однако рассматриваемые оценки могут иметь определенное значение, поскольку они могут наиболее точно отражать ущерб от клинически выраженного заболевания, тяжесть которого заставляет обращаться за медицинской помощью и, следовательно, весьма вероятно вызовет существенные прямые и не — прямые затраты.

Напротив, по данным эпидемиологических исследований, проведенных во многих странах с использованием стандартизированных методов, в том числе спирометрии, до четверти лиц в возрасте 40 лет и старше могут иметь ограничение скорости воздушного потока, классифицируемое как стадия I (легкая ХОБЛ) или более тяжелая стадия ХОБЛ.

Вследствие большого разрыва между величиной распространенности, определенной по клинически значимым проявлениям заболевания, продолжаются споры о том, какой из этих двух способов лучше использовать для оценки ущерба от ХОБЛ. Ранняя диагностика и вмешательство могут помочь выявить множество пациентов, которые эволюционируют к клинически выраженной стадии заболевания, однако в настоящее время имеется недостаточно данных для того, чтобы рекомендовать проведение амбулаторного спирометрического скрининга для диагностики ХОБЛ.

Использование разных диагностических критериев также дает весьма различающиеся оценки распространенности, и в настоящее время нет единого мнения о том, какие критерии лучше всего соответствуют разным условиям (например, для эпидемиологическим исследований или клинический диагностики), и о достоинствах или недостатках разных критериев. Известно, что определение необратимого ограничения скорости воздушного потока по величине постобронходилатационного отношения ОФВ1/ФЖЕЛ, меньшей чем 0,70 сопряжено со значительным риском ошибки, а именно гиподиагностики (т. е ложноотрицательных результатов) у молодых взрослых и гипердиагностики (т.е. ложноположительных результатов) у лиц в возрасте старше 50 лет. Это привело к появлению рекомендации о предпочтительности использования для выявления необратимого ограничения скорости воздушного потока нижней границы нормы (НГН) постбронходилатационного отношения ОФВ1/ФЖЕЛ, а не фиксированного значения отношения. однако для оценки надежности такого критерия необходимо проведение дополнительных продольных популяционных исследований.

На вариабельность показателей распространенности ХОБЛ также могут повлиять многие другие факторы, в том числе методы отбора пациентов, частота получения ответов, контроль качества спирометрии, а также то, проводилась ли спирометрия до или после ингаляции бронхолитика. Не являющиеся популяционными выборки и низкая частота ответов на вопросники могут привести к систематической ошибке при оценке распространенности, при этом трудно определить, проводить ли ошибка к завышению или занижению показателя. Неадекватное опорожнение легких при спирометрическом маневре весьма распространено и приводит к завышению величины отношения ОФВ1/ФЖЕЛ и, следовательно, к недооценке распространенности ХОБЛ. Использование преобронходилатационных, а не постобронходилатационных показателей обуславливает гипердиагностику необратимого ограничения скорости воздушного потока. В будущих эпидемиологических исследованиях для подтверждения диагноза ХОБЛ следует использовать постобронходилатационную спирометрию.

Несмотря на перечисленную проблемы, появляющиеся данные позволяют сделать некоторые выводы о распространенности ХОБЛ. Систематический анализ и метаанализ исследований, проведенных в 28 странах с 1990 по 2004 г., и данные дополнительного исследования в Японии показали, что распространенность ХОБЛ (стадия I (легкая ХОБЛ) и выше) у курильщиков и бывших курильщиков значительно больше, чем у не курящих, у лиц старше 40 лет значительно больше, чем у женщин.

Исследования, проведенное в 12 странах Азиатско-Тихоокеанского региона и основывавшееся на модели оценки распространенности ХОБЛ, показало, что средняя по региону распространенность среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ у лиц возрасте 30 лет и старше составляет 6,3%. Выявлены существенные (до 2 раза) различия в распространенности ХОБЛ в 12 странах; минимальная распространенность ХОБЛ (3,5%) отмечена в Гонконге и Сингапуре, максимальная (6,7%) — во Вьетнаме.

При оценке болезненности традиционно учитывают такие показатели, как визиты к врачу, обращения за неотложной помощью и госпитализации. Несмотря на то что базы данных ХОБЛ об этих клинических исходах менее доступны и обычно менее надежны, чем базы данных о смертности, ограниченное количество доступных данных указывает на то, что связанная с ХОБЛ болезненность увеличивается с возрастом и у мужчин выше, чем у женщин. Однако эти базы данных, как правило, не включают сведения о ранних стадиях ХОБЛ (стадия I — легкая ХОБЛ и стадия II — среднетяжелая ХОБЛ), так как на этих стадиях заболевание обычно не ощущается пациентами, не диагностируются и не лечиться, а следовательно, может не регистрироваться в историях болезни.

На показатели болезненности от ХОБЛ могут влиять сопутствующие хронические заболевания [22] (например, болезни опорно — двигательного аппарата, сахарный диабет), которые не имеют непосредственной связи с ХОБЛ, но тем не менее ухудшают качество жизни пациента или могут затруднять лечение ХОБЛ. У пациентов с далеко зашедшими стадиями заболевания (стадия III — тяжелая и стадия IV — крайне тяжелая ХОБЛ) болезненность, связанную с ХОБЛ, могут ошибочно относить на счет других заболеваний. хронический обструктивный бронхит легкое Данные о болезненности во многом зависит от доступности медицинских ресурсов (например, частота госпитализаций четко связана с доступностью больничных коек) и поэтому должны оцениваться с осторожностью и с четким пониманием возможности систематических ошибок, присущих рассматриваемому набору данных. Несмотря на ограничения, присущие данным по ХОБЛ, в «Европейской Белой книге» представлена достаточно полная информация о среднем количестве консультаций по поводу наиболее распространенных респираторных заболеваний в 19 странах Европейского экономического сообщества [2]. В большинства стран число консультаций по поводу ХОБЛ намного превосходит число консультаций по поводу бронхиальной астмы, пневмонии, рака легких и трахеи, а также туберкулеза. В 2000 г. в США ХОБЛ обусловила 8млн. визитов во врачебные офисы/амбулаторные отделения клиник, 1,5 млн обращений за неотложной помощью и 673 000 госпитализаций. [23].

Еще одним способом оценки ущерба, связанного с болезненностью, является расчет количества лет жизни с инвалидностью (ГЖИ). По данным «Исследования глобального ущерба от заболеваний», ХОБЛ обусловила 1,68 ГЖИ на 1000 населения, что составило 1,8% от всех ГЖИ, при этом ущерб среди мужчин был выше, чем среди женщин (1,93 и 1,42% соответственно). [8, 24, 25].