Профилактика гнойно-септических осложнений у больных острым гнойным холангитом на фоне механической желтухи

Актуальность проблемы. Острый гнойный холангит остается актуальной проблемой в хирургической гепатологии, несмотря на то, что первые достоверные упоминания о нем относятся к 1877 году [21, 131].

Актуальность задачи обусловлена высокой послеоперационной летальностью у больных, при сочетании острого холангита и механической желтухи, составляющей по данным разных исследователей от 4,7% до 88,0% [8, 35, 39, 80 92, 104, 119, 130, 158]. В то же время, хирургические вмешательства при остром холангите сопровождаются высокой частотой послеоперационных осложнений, составляющих по различным оценкам от 8,3% до 43,0% [8, 35, 39, 86, 89, 104].

Значимость проблемы усиливается увеличением среди больных с осложненными формами желчнокаменной болезни числа лиц пожилого и старческого возраста [51, 83, 129, 130, 143, 146]. По данным В. А. Вишневского и соавт. [35] среди пациентов с острым холангитом доля лиц в возрасте старше 60 лет достигает 84,0% от общего числа больных. A.C. Ермолов и соавт. подчеркивают [65], что летальность в данной возрастной группе составляет 50% - 75%. Столь существенный процент летальности, очевидно, связан с исходно тяжелым состоянием больных, выраженными нарушениями гомеостаза и многочисленными сопутствующими заболеваниями [97].

В возникновении острого холангита ведущую патогенетическую роль отводят нарушению пассажа желчи, приводящего к повышению внутрипротокового давления [8, 35, 131, 132]. При билиарной гипертензии в замкнутом пространстве создаются благоприятные условия для размножения микроорганизмов в желчи и в стенках желчевыводящих протоков. Бактериобилия достигает 80% - 100% у больных с острым гнойным холангитом [22, 23, 35, 87, 119, 126, 136, 142, 162, 163].

Основными направлениями в лечении острого гнойного холангита являются декомпрессия желчевыводящих путей, антибактериальная терапия, адекватная дезинтоксикационная инфузионная терапия, коррекция сопутствующей патологии [8, 35, 65, 104, 131].

Значимым в комплексном лечении острого холангита является выбор компонентов антибактериальной терапии. По мнению многих исследователей [8, 9, 55, 65, 79, 167], антибактериальная терапия холангита, возникшего на фоне механической желтухи посредством системного введения антибиотиков, недостаточно эффективна. Причины усматриваются в нарушении поглотительно-выделительной функции гепатоцитов, связанной с длительной билиарной гипертензией [38, 39, 55, 77, 113, 144, 148, 167].

Мнения специалистов относительно эффективности введения антибиотиков в просвет желчевыводящих протоков неоднозначны. Так А. С. Ермолов и соавт. указывают, что при непосредственном контакте с желчью большинство антибиотиков разрушается, и подобное их применение нецелесообразно [65]. Другие же [17, 67, 83, 102, 112] достаточно успешно применяют местное введение антибиотиков и антисептиков.

Таким образом, несмотря на значительный прогресс в изучении проблемы острого гнойного холангита, до настоящего времени отсутствует единый подход к выбору методов лечения данного заболевания.

Цель исследования. Повышение эффективности хирургического лечения механической желтухи, осложненной острым гнойным холангитом, путем системного и локального применения раствора натрия гипохлорита в послеоперационном периоде.

Задачи исследования:

1. Оценить влияние внутривенного введения раствора натрия гипохлорита на течение послеоперационного периода у больных с механической желтухой, осложненной острым гнойным холангитом.

2. Оценить влияние инсталляции в желчевыводящие пути раствора натрия гипохлорита на течение послеоперационного периода у больных с механической желтухой, осложненной острым гнойным холангитом.

3. Оценить влияние введения раствора натрия гипохлорита на функциональные резервы кислородзависимого метаболизма и фагоцитарную активность моноцитов и нейтрофилов.

4. Провести сравнительную оценку влияния системного и местного применения раствора натрия гипохлорита на течение послеоперационного периода у больных с механической желтухой, осложненной острым гнойным холангитом.

Научная новизна. Проведена оценка эффективности системного и местного применения раствора натрия гипохлорита в комплексном лечении больных механической желтухой, осложненной острым гнойным холангитом, в раннем послеоперационном периоде с учетом изменений фагоцитарной активности моноцитов и нейтрофилов под действием аутоплазмы больного, функциональных резервов кислородзависимого метаболизма моноцитов и нейтрофилов.

Практическая значимость. Внутривенное введение раствора натрия гипохлорита в комплексном лечении больных механической желтухой, осложненной острым гнойным холангитом, в послеоперационном периоде способствует более быстрому купированию воспалительных явлений и снижению количества послеоперационных гнойно-септических осложнений. Внутривенное введение раствора натрия гипохлорита в послеоперационном периоде устраняет ингибирующее влияние аутоплазмы на фагоцитарную активность моноцитов и нейтрофилов, увеличивает функциональные резервы кислородзависимого метаболизма нейтрофилов. Внутрипротоковое введение раствора натрия гипохлорита в послеоперационном периоде увеличивает функциональные резервы кислородзависимого метаболизма моноцитов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Целесообразность применения раствора натрия гипохлорита в послеоперационном периоде у больных желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой и острым гнойным холангитом, для снижения частоты послеоперационных гнойно-септических осложнений.

2. Возможность улучшения течения послеоперационного периода за счет снижения выраженности воспалительной интоксикации у больных механической желтухой, осложненной острым гнойным холангитом, при внутривенном и эндобилиарном применении раствора натрия гипохлорита.

3. Возможность повышения фагоцитарной активности моноцитов и нейтрофилов при ингибирующем влиянии аутоплазмы с помощью внутривенного введении раствора натрия гипохлорита у больных механической желтухой, осложненной острым гнойным холангитом.

4. Необходимость учета пути введения гипохлорита натрия для дифференцированной коррекции нарушений кислородзависимого метаболизма моноцитов и нейтрофилов в послеоперационном периоде у больных механической желтухой, осложненной острым гнойным холангитом.

Выводы.

1. Применение внутривенных инфузий раствора натрия гипохлорита в комплексном лечении больных желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой и острым гнойным холангитом, в послеоперационном периоде в отличие от его введения в желчевыводящие протоки, приводит к уменьшению общего числа послеоперационных осложнений за счет снижения количества гнойно-септических осложнений, прежде всего нагноений послеоперационной раны.

2.

Введение

раствора натрия гипохлорита внутривенно или в желчевыводящие протоки в послеоперационном периоде больным механической желтухой, осложненной острым гнойным холангитом, способствует уменьшению выраженности лихорадки, лейкоцитоза фибриногенемии, анемии.

3. У болышх с механической желтухой, осложненной острым гнойным холангитом, внутривенное введение в послеоперационном периоде раствора натрия гипохлорита уменьшает ингибирующее влияние аутоплазмы на фагоцитарную активность моноцитов и нейтрофилов.

4. Действие раствора натрия гипохлорита в послеоперационном периоде у больных механической желтухой, осложненной острым гнойным холангитом, при его внутривенном введении более продолжительное, чем при введении в желчевыводящие протоки.

5. У больных механической желтухой, осложненной острым гнойным холангитом, введение в послеоперационном периоде раствора натрия гипохлорита в желчевыводящие протоки, по сравнению с внутривенным введением, повышает функциональные резервы кислородзависимого метаболизма моноцитов, но не оказывает влияния на кислородзависимый метаболизм нейтрофилов.

Практические рекомендации.

1. Внутривенное введение 0,06% раствора натрия гипохлорита целесообразно в ближайшем послеоперационном периоде у больных механической желтухой, осложненной острым гнойным холангитом, при наличии снижения фагоцитарной активности моноцитов и нейтрофилов под действием аутоплазмы и снижения функциональных резервов кислородзависимого метаболизма моноцитов. Применение внутривенного введения раствора натрия гипохлорита особенно важно при риске гнойно-септических осложнений у больных желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой и острым гнойным холангитом.

2.

Введение

раствора натрия гипохлорита в желчевыводящие пути показано в ближайшем послеоперационном периоде у больных механической желтухой, осложненной острым гнойным холангитом, следует применять при наличии низких функциональных резервов кислородзависимого метаболизма моноцитов.