Компенсация функции тазобедренного сустава после хирургического лечения болезни пертеса

Актуальность темы

Остеохондропатия головки бедренной кости, или болезнь Легга-Кальве-Пертеса, составляет 1,9% от ортопедической патологии у детей и до 25,3% от заболеваний тазобедренного сустава. По данным литературы, дети заболевают в возрасте 3−9 лет, что можно объяснить сложностью анатомического строения, специфичностью архитектоники и микроциркуляции, особой реактивностью тазобедренного сустава в этом возрасте. Болезнь Пертеса возникает в диспластически измененном тазобедренном суставе. Дисплазия затрагивает все элементы сустава [38,83,135], включая сосудистую сеть и структуры нервной системы.

Лечение болезни Пертеса тем успешнее, чем ранее поставлен диагноз, так как с каждым месяцем течения заболевания методы лечения усложняются и функциональный результат ухудшается [38,145].

В последнее время для своевременной и точной диагностики используют компьютерную, магнитно-резонансную томографию, артроскопию, ультра-сонографию, диагностическую артроскопию и функциональные тесты. Однако, несмотря на это, ошибки в диагностике встречаются весьма часто, что приводит к поздней постановке правильного диагноза, значительно увеличивает срок течения заболевания и требует хирургического восстановления конгруэнтности суставных поверхностей.

В настоящее время известно много вариантов реконструктивных операций, применяемых при болезни Пертеса. Большинство из них направлено на создание благоприятных условий не только для центрации головки бедренной кости, но и достижения конгруэнтности суставных поверхностей, а также для стимуляции репаративных процессов. До настоящего времени с целью стимуляции репарации головки бедренной кости активно использовали различные имплантаты, однако эффективность таких операций зафиксирована у ограниченного числа пациентов. В ЦИТО разработан ряд малоинвазивных методик хирургического лечения, в частности наложение демпферной динамической системы разгрузки тазобедренного сустава, а также ее сочетание с туннелизацией шейки бедренной кости и др. [13,49].

К сожалению, в литературе недостаточно освещены проблемы объективной оценки функциональных результатов лечения.

Существующие в настоящее время системы оценки функциональных результатов лечения [80] основаны на изучении функции только самого тазобедренного сустава, а состояния других звеньев опорно-двигательного аппарата, которые при его поражении страдают, не учитываются. Кроме того, недостаточно оценивают и мышечную систему.

В связи с развитием артроскопической техники появилась возможность визуальной оценки внутрисуставных структур [47,128,137], что в ряде случаев заставляет пересматривать и менять тактику хирургической коррекции, а также программу реабилитации.

Таким образом, в настоящее время не решен ряд вопросов, связанных с диагностикой и лечением болезни Пертеса. Нет работ, в которых были бы приведены сравнительные данные функциональных исходов консервативного и хирургического лечения.

Вопросы дифференцированной тактики послеоперационной реабилитации при остеохондропатии головки бедренной кости практически не отражены в литературе, есть лишь отдельные рекомендации общего характера [13,38,83].

В то же время программы реабилитации, разработанные для консервативного лечения профессором А. Ф. Каптелиным (1969) и дополненные О. М. Калашниковой (1997) и В. Д. Шарпарем (2004), нельзя рекомендовать пациентам, которым показано хирургическое лечение [98].

Все это требует разработки дифференцированных программ реабилитации в послеоперационном периоде с учетом детального изучения динамики функциональных нарушений опорно-двигательной системы.

Цель исследования. Улучшение функциональных исходов остеохонд-ропатии головки бедренной кости после оперативных вмешательств в результате оптимизации процесса компенсации функции тазобедренного сустава средствами реабилитации.

Задачи исследования:

1. Изучение состояния костно-хрящевых структур и мышечной системы при остеохондропатии головки бедренной кости в процессе лечения.

2. Определение показаний к артроскопии при остеохондропатии головки бедренной кости.

3. Разработка методики наложения демпферной динамической системы и тракции при остеохондропатии головки бедренной кости.

4. Разработка дифференцированных программ реабилитации после оперативных вмешательств при остеохондропатии головки бедренной кости.

5. Изучение эффективности программ реабилитации и функционального состояния опорно-двигательного аппарата при остеохондропатии головки бедренной кости после консервативного и хирургического лечения.

Научная новизна.

Разработан диагностический алгоритм при остеохондропатии головки бедренной кости, с помощью которого можно определить не только характер структурных изменений в тазобедренном суставе, но и функциональный статус, что позволяет составить дифференцированные программы реабилитации.

Предложена оригинальная схема клинической оценки мышечной силы при болезни Пертеса, а также разработана методика оценки статической выносливости мышц стабилизаторов тазобедренного сустава и таза с учетом классических симптомов Тренделенбурга и Дюшенна.

Установлено, что функциональный статус больных на всех стадиях болезни Пертеса при первичном обследовании соответствует декомпенсации функции (на I — II ст. ИП равен 2,77±1,26 балла, на III — IV ст. — 2,94±-1Д4 балла).

Доказано, что при «естественном» течении болезни Пертеса функциональное состояние больных самопроизвольно улучшается, а после консервативного лечения — значительно лучше. Еще более высокие показатели были зафиксированы у больных после применения демпферной системы разгрузки тазобедренного сустава в сочетании с тракцией. Однако достоверные различия были выявлены только при комплексном применении демпферной системы разгрузки и артроскопии тазобедренного сустава.

Подтверждено, что артроскопия позволяет объективно оценить состояние полости сустава и уточнить стадию заболевания, выявить изменение суставного хряща, капсульно-связочных структур и синовиальной оболочки. С её помощью удается устранить механические причины нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, спаек, ущемления культи круглой связки, лимбуса и др.

Установлено, что при болезни Пертеса функциональный статус повышается как в результате консервативного лечения, так и при наложении демпферной динамической системы разгрузки тазобедренного сустава в сочетании с разработанной комплексной программой реабилитации. Если же демпферную динамическую систему разгрузки дополняют артроскопией тазобедренного сустава, то функциональный статус улучшается еще больше.

Разработана оригинальная методика использования демпферной системы с аппаратной тракцией при болезни Пертеса (патент РФ № 2 005 140 947/2007) в сочетании с комплексом реабилитационных мероприятий.

Практическая значимость. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм при остеохондропатии головки бедренной кости позволяет сократить срок лечения и улучшить его исход. В практическом здравоохранении система оценки функционального статуса при болезни Пертеса, а также диф6 ференцированные программы реабилитации можно широко использовать. Кроме того, составлен план лечения болезни Пертеса, где учитаны анамнез заболевания, ортопедический статус больного и данные инструментальных методов исследования. Демпферная динамическая разгрузка тазобедренного сустава в сочетании с артроскопией и её использование в комплексе с аппаратной тракцией сокращают срок восстановления структур тазобедренного сустава в 2−3 раза.

Модифицированная система клинической оценки анатомо-функционального состояния тазобедренного сустава позволяет определить характер структурных и функциональных нарушений до и после лечения, а также оценить его эффективность. Разработана программа реабилитации пациентов с болезнью Пертеса с помощью хирургического лечения, состоящая из подготовительного и трех послеоперационных периодов (в системе демпферной динамической декомпрессии тазобедренного сустава, после демонтажа системы и периода дозированной осевой нагрузки на конечность). Применение индивидуальных программ реабилитации больных на различных стадиях болезни Пертеса помогает существенно улучшить результаты хирургического лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для определения тактики лечения и составления программы реабилитации при остеохондропатии головки бедренной кости необходимо установить характер структурных изменений в пораженном суставе и оценить функциональный статус пациента.

2. Тракция тазобедренного сустава при остеохондропатии головки бедренной кости с помощью демпферной системы его разгрузки и артроскопи-ческого метода хирургического лечения в сочетании с дифференцированной программой послеоперационной реабилитации позволяет остановить про-грессирование патологического процесса и компенсировать функцию.

Апробация. Основные положения диссертации были обсуждены на научных форумах:

Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье», 2004 г.

VI конгресс Российского артроскопического общества, 2005 г.

Вторая научно-практическая конференция травматологов и ортопедов Федерального медико-биологического агентства «Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей», 2005 г.

Научно-практическая конференция Союза педиатров России, 2006 г.

IV Международный конгресс по восстановительной медицине и реабилитации, 2007 г.

Научно-практическая конференция Союза педиатров России, 2008 г.

Внедрение в практику. Разработанная нами программа лечения детей при остеохондропатии головки бедренной кости с помощью демпферной динамической системы в сочетании с аппаратной тракцией и программа послеоперационной реабилитации были внедрены в ФГУ ЦИТО им. Н. Н. Приорова, в ГУН Научный центр здоровья детей РАМН и в Детской клинической больнице № 2 г. Ижевска.

Публикация материалов исследования.

1. Использование эндоскопической техники в лечении пациентов с болезнью.

Легга-Кальве-Пертеса // Материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии». — С. Петербург, 2004. — с. 352 (соавт. О. А. Малахов, А.В. Иванов).

2. Лечебно-диагностическая артроскопия тазобедренного сустава в клинике детской ортопедии // Материалы VI конгресса Российского артроскопического общества «Травматология и ортопедия России», специальный выпуск. — С. Петербург, 2005. — с. 82−83 (соавт. О. А. Малахов, А.В. Иванов).

3. Комплексная методика лечения болезни Пертеса // Материалы III Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». — М., 2004. — с. 472 (соавт. О. А. Малахов, А.В. Иванов).

4. Малоинвазивные хирургические вмешательства в лечении пациентов с болезнью Легга-Кальве-Пертеса // Материалы IX Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». — С. Петербург, 2004. — с. 68 (соавт. О. А. Малахов, А.В. Иванов).

5. Болезнь Легга-Кальве-Пертеса — диагностический взгляд в свете современных эндоскопических технологий // Сборник тезисов V съезда педиатров Узбекистана «Актуальные вопросы педиатрии». — Ташкент, 2004. — с. 356 357 (соавт. О. А. Малахов, А.В. Иванов).

6. Лечение болезни Легга—Кальве—Пертеса с использованием артроскопиче-ской техники // Материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии». — Саратов, 2005. — С. 304 (соавт. О. А. Малахов, А.В. Иванов).

7. Возможности артроскопии при лечении болезни Легга-Кальве—Пертеса // Вестник травматол. и ортопед, им Н. Н. Приорова. — 2005. — № 4. — С. 65−68 (соавт. О. А. Малахов, А.В. Иванов).

8. Программа послеоперационной реабилитации при остеохондропатии головки бедренной кости // Научно-практический журнал Союза педиатров России «Вопросы современной педиатрии». — 2006. — Т.5. — № 1. — С. 358 (соавт. М.А. Ерёмушкин).

9. Лечение болезни Легга-Кальве-Пертеса // Научно-практический журнал Союза педиатров России «Вопросы современной педиатрии». — 2006. — Т.5. — № 1. — С. 356−357 (соавт. О. А. Малахов, А.В. Иванов).

10. Методы диагностики и лечения болезни Пертеса // III Международный конгресс «Современные технологии в травматологии и ортопедии». — М., 2006. — Т.2. — С. 395 (соавт. О. В. Кожевников, М. Б. Цыкунов, В.Г. Салтыкова).

11. Теномиотомия подвздошно-поясничной мышцы при хирургическом лечении патологии тазобедренного сустава у детей и подростков // Вестник травматол. и ортопед, им Н. Н. Приорова, 2006, № 3. — С. 14−17 (соавт. А.Н. Майоров).

12. Программа послеоперационной реабилитации при остеохондропатии головки бедренной кости // VII Городская научно-практическая конференция «Медицинская реабилитация больных с патологией опорно-двигательной и нервной систем». — М., 2006. — С. 143−144 (соавт. М. Б. Цыкунов, М.А. Ерё-мушкин, О.В. Кожевников).

13. Лечебная физкультура при болезни Пертеса // Нижегородский медицинский журнал «Реконструктивная хирургия и восстановительное лечение в травматологии, ортопедии и комбустиологии». — Нижний Новгород, 2006. — С. 206−208 (соавт. М. А. Ерёмушкин, О. В. Кожевников М.Б. Цыкунов).

14. Динамический ультразвуковой мониторинг в процессе лечения болезни Легга-Кальве-Пертеса // Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» М., 2007. — С. 316 (соавт. О. В. Кожевников, В.Г. Салтыкова).

15. Способ лечения патологии тазобедренного сустава с использованием дополнительных тракционных усилий в системе демпферной динамической разгрузки // Патент на изобретение РФ № 2 005 140 947/2007 (соавт. М. Б. Цыкунов, О. В. Малахов, М.А. Ерёмушкин).

Объем и структура работы.

Диссертация (142 страницы) состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка литературы, в котором 147 публикаций: 87 — отечественных и 60 — зарубежных авторов. В работе 36 рисунков и 24 таблицы.

Выводы.

1. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм при болезни Пертеса состоит из комплекса диагностических мероприятий, объективной оценки функционального статуса, хирургического лечения, программы послеоперационной реабилитации и позволяет восстановить как структуру, так и функцию тазобедренного сустава. Он должен включать комплекс клинических, лучевых и функциональных методов исследования, направленных на выявление структурных и функциональных нарушений.

2. Артроскопия тазобедренного сустава при болезни Пертеса помогает объективно оценить имеющиеся патологические изменения внутрисуставных структур и выявить наличие хондромаляции суставных поверхностей, транс-хондральных переломов, повреждения вертлужной губы и круглой связки, что позволяет уточнить показания к внутрисуставной терапии, при наличии спаек в полости сустава — их рассечь, и поврежденные участки суставного хряща шейвировать.

3. Функциональный статус больных на всех стадиях болезни Пертеса при первичном обследовании соответствует декомпенсации функции (на I—II ИП равен 2,77 ± 1,26 балла, на III—IV — 2,94 ±1,14 балла). При «естественном» течении болезни Пертеса (1-я группа) функциональный статус больных самопроизвольно улучшается, ИП увеличивается с 2,48 ± 1,26 до 3,24 ± 1,19 баллов. После консервативного лечения функциональное состояние больных становится существенно лучше (ИП равен 3,58 ± 1,23 балла). Еще более высокие показатели у больных после применения демпферной системы разгрузки тазобедренного сустава (ИП в 3-й группе равен 3,81 ± 0,94, в 4-й группе —.

3,94 ± 0,91 балла), однако достоверные различия налицо только при ком.

124 плексном применении демпферной системы разгрузки и артроскопии тазобедренного сустава.

4. Программа реабилитации при болезни Пертеса, направленная на восстановление функции тазобедренного сустава и максимально устраняющая возникающие структурные изменения, состоит из подготовительного и трех послеоперационных периодов (система демпферной динамической декомпрессии тазобедренного сустава, демонтаж системы и заключительный этап с дозированной осевой нагрузкой на конечность). Комплекс реабилитационных мероприятий включает лечебную гимнастику, гидрокинезотерапию, аппаратную тракцию, ручной и подводный массаж, физиотерапию (электростимуляция, ультразвуковая терапия).

5. При болезни Пертеса в результате консервативного лечения (2-я группа) функциональный статус повышается с 2,73 ± 1,25 до 3,58 ± 1,23 балла, прирост ИП составляет 0,85 балла. При наложении демпферной динамической системы разгрузки тазобедренного сустава в сочетании разработанной комплексной программой реабилитации (3-я группа) функциональный статус повышается с 2,75 ± 1,25 до 3,81 ± 0,94 балла, прирост ИП составляет 1,06 балла. Если же демпферную динамическую систему разгрузки дополняют арт-роскопией тазобедренного сустава (4-я группа), то функциональный статус повышается с 2,9 ± 1,2 до 3,94 ± 0,91 балла, а прирост ИП в этом случае равен 1,04 балла. Это позволяет утверждать, что, помимо существенного сокращения срока лечения больных, при использовании указанных хирургических методов в сочетании с дифференцированными программами реабилитации значительно улучшаются функциональные результаты.

Практические рекомендации.

1. Наряду с классическими ортопедическими методами клинического исследования при БЛГП следует применять методы оценки выносливости мышц, стабилизаторов тазобедренного сустава и таза. Объективную оценку функционального статуса ребенка обеспечивает модифицированная система, которую нужно дополнять результатами предложенных оригинальных тестов, учитывающих механическую прочность головки бедренной кости.

Заключение

о характере структурных изменений при остеохон-дропатии головки бедренной кости должно основываться на данных лучевых методов исследования. Оно должно быть комплексным и включать наряду с рентгенографией тазобедренного сустава КТ, МРТ, УЗИ, а по показаниям его необходимо дополнять результатами артрои ангиографии.

2. Предложенная модифицированная система комплексной оценки функционального состояния детей и подростков при поражении тазобедренного сустава (мануально-мышечное тестирование, оценка выносливости к статическим и динамическим нагрузкам и стандартные двигательные задания, в том числе оценка статической выносливости мышц стабилизаторов тазобедренного сустава и таза с учетом классических симптомов Тренделенбурга и Дюшенна), позволяет не только дифференцированно оценивать функциональный статус, но и проводить динамическое наблюдение в процессе лечения, корректируя программу реабилитации.

3. Полноценную разгрузку тазобедренного сустава при болезни Пертеса обеспечивает применение демпферной динамической системы, которая препятствует возникновению деформации пораженного эпифиза и шейки бедренной кости. Сонографическое исследование кровотока в области пораженного сустава до и после тракции свидетельствует об его активизации.

4. Срок наложения демпферной динамической системы на пораженный сустав при болезни Пертеса следует устанавливать в соответствии с данными, полученными при рентгенологическом исследовании, компьютерной томографии и сонографии. Период разгрузки сустава должен составлять от 4 до 8 мес. Показания к демонтажу системы определяются объективно данными инструментальных исследований.

5. Показаниями к артроскопии является необходимость выявления характера и локализации изменений суставного хряща, капсульно-связочных структур и синовиальной оболочки, объективная оценка состояния полости сустава, уточнение стадии заболевания, устранение механических причин нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, спаек, ущемления культи круглой связки. Артроскопия тазобедренного сустава позволяет выявлять характер поражения внутрисуставных структур (наличие хон-дромаляции, спаек, локализации патологического очага) и дает возможность корректировать сроки использования демпферной системы. При поражении суставного хряща опорной поверхности головки или впадины срок увеличивается до момента восстановления суставного покрытия, что должно контролироваться при помощи данных лучевых методов исследования (МРТ и сонография).