Коррекция пищевой непереносимости при профилактике и лечении железодефицитной анемии беременных

Анемия широко распространена среди беременных женщин всего мира. Ее частота колеблется от 15 до 30% [23], но в ряде развивающихся и экономически отсталых регионов она может достигать 70−90%. По распространенности, прямому и косвенному влиянию на материнскую, перинатальную заболеваемость и смертность, а также социально-экономическим последствиям анемия беременных сохраняет свое значение, как одна из весьма актуальных проблем мирового здравоохранения.

Заболеваемость анемией подвержена значительным колебаниям в переделах популяций беременных женщин не только отдельных стран, но и даже отдельных географических и социально-экономических территорий. Среди всех анемий беременных наиболее частой формой является железодефицитная анемия (ЖДА). Далее по ходу изложения под «анемией беременных» мы будем подразумевать ЖДА. При обследовании низкозатратными скрининговыми методами эта патология выявляется у 2060% беременных, а при углубленном обследовании (сывороточный ферритин, насыщения трансферрина, уровень сывороточных рецепторов трансферрина, содержание фолата и др.) — скрытый и явный дефицит железа обнаруживается у 40−90% женщин в различных регионах мира [37, 59, 75, 181−187]. Частота анемии имеет тенденцию к увеличению в третьем триместре беременности.

Всемирная организация здравоохранения определяет, что 58% беременных женщин в развивающихся странах имеют анемию. Несмотря на факт, что большинство министерств здравоохранения в этих странах имеет программы предоставления беременным женщинам железа в форме подкормки, при широкомасштабной оценке этих программ не обнаруживается существенного снижения частоты анемии [131, 175].

Это связано с тем, что дефицит железа у беременных женщин имеет многофакторную природу. Помимо уменьшенного поступления железа в организм, связанного с рядом социальных, этнических, климатических и географических факторов, и повышенного его потребления в системе мать-плацента-плод, большую роль играет нарушение всасывания (биодоступности) железа вследствие воспалительно-дистрофических нарушений в кишечной стенке, наличия в просвете желудочно-кишечного тракта паразитов и т. д.

С ухудшением качества жизни, снижением показателей здоровья женщин в Российской Федерации значительно возросла частота анемии беременных [3, 17]. К сожалению, по этим показателям многие регионы России опустились до уровня развивающихся стран. По данным МЗ РФ за последние 10 лет частота этой патологии увеличилась в 6,3 раза. В Республике Дагестан анемия при беременности наблюдается у 40−60% женщин. В структуре алиментарных гестационных анемий ведущее место занимает ЖДА, наблюдающаяся у 75−95% женщин в этой группе.

Для Дагестана с его различными климатическими и географическими условиями, этническим многообразием, укладом жизни, характером питания исследование механизмов, профилактика и лечение ЖДА беременных имеет большое значение. Результаты исследований, проведенных в республике в начале 70-х годов прошлого века С.-М. Омаровым и соавт., а также А. Ш. Хасаевым, хотя и имеют большое эпидемиологическое значение, не могут ответить на ряд вопросов, касающихся этиологии и патогенеза ЖДА в местных популяциях.

Малоизученным фактором является нарушение всасывания железа из-за иммунологически-зависимых повреждений слизистой оболочки кишечника, связанных с феноменом пищевой непереносимости. Этот феномен по механизму развития относится к III (иммунокомплексному) и, возможно, II (цитотоксическому) типу гиперчувствительности по Gell и Coombs, и связан с повреждающим воздействием иммуноглобулинов G и их комплексов, в частности, на слизистую желудочно-кишечного тракта [87, 107]. Например, пищевая непереносимость считается основным патогенетическим фактором такого хронического страдания, как целиакия или синдром раздраженного кишечника. Только это состояние встречается у 1,5% всех беременных женщин [117]. Всего пищевая непереносимость регистрируется приблизительно у 60−70% населения европейских стран.

Недостаточная изученность пищевой непереносимости связана с отсутствием четкой клинической связи между приемом вызывающего гиперчувствительность пищевого продукта и симптомами заболевания, так как реакция развивается в сроки от 3 до 5 суток. Кроме того, до недавнего времени не было достоверного метода лабораторной диагностики этой патологии. Поэтому в современной специальной литературе имеется всего несколько сообщений о связи пищевой непереносимости с анемией беременных [56, 74, 165].

Основная роль пищевой непереносимости в развитии ЖДА беременных не обсуждается. Речь может идти о предрасполагающем факторе, способствующем истощению запасов железа и препятствующем их восполнению в ходе беременности. Предположительный механизм участия пищевой непереносимости в процессе формирования дефицита железа и ЖДА выглядит следующим образом: хронические имму, но логически-зависимые воспалительно-дистрофические изменения в стенке кишечника затрудняют всасывание железа, содержащегося в продуктах пищевого рациона, биологических добавках и лекарственных средствах.

Недавно фирмой Yorktest Nutritional Laboratories (Великобритания) был разработан иммуноферментный тест на пищевую непереносимость, включающий определение иммуноглобулинов G к 113 основным пищевым продуктам. Тест удобен тем, что позволяет производить диагностику в образце капиллярной крови из пальца (50 мкл), которую можно хранить при комнатной температуре до 30 суток (Матвеев Н.Л., 2003). Это позволяет обследовать женщин в отдаленных районах.

Фирма Yorktest Nutritional Laboratories любезно предоставила свой тест для определения профиля пищевой непереносимости у группы беременных женщин, включенных в настоящее исследование. Ранее такого обследования в больших группах не проводилось, так как метод достаточно затратен. Результаты обследования и последующей избирательной диетологической коррекции позволяют более определенно судить о степени участия феномена пищевой непереносимости в формировании железодефицитных состояний, в частности у беременных женщин.

Исследования проводились в одном из крупных горных районов Южного Дагестана — Дахадаевском, населенном одной народностьюдаргинцами.

Цель исследования.

Уменьшение частоты железодефицитных состояний у женщин в период гестации путем их профилактики и лечения на фоне коррекции профиля пищевой непереносимости.

Задачи исследования.

1. Исследовать состояние обмена железа у беременных женщин в горном районе Дагестана.

2. Исследовать профиль пищевой непереносимости в той же группе беременных женщин.

3. Установить характер связи между пищевой непереносимостью и нарушением обмена железа.

4. Произвести коррекцию диетического профиля у беременных женщин с пищевой непереносимостью.

5. Оценить эффективность диетологической коррекции в лечении и профилактике нарушения обмена железа у беременных женщин.

Научная новизна.

1. Впервые изучена структура и распространенность пищевой непереносимости в однородной, относительно географически изолированной, популяции беременных женщин.

2. Впервые определено соотношение выраженности пищевой непереносимости и глубины нарушения обмена железа.

3. Впервые установлена патогенетическая связь между пищевой непереносимостью и нарушением поступления железа в организм беременных женщин.

4. Впервые изучены возможности коррекции дефицита железа у беременных женщин путем включения в комплекс лечебно-профилактических мероприятий диетологической коррекции пищевой непереносимости.

5. Впервые показана эффективность диетологической коррекции пищевой непереносимости при ЖДА беременных.

Практическая значимость исследования Включение диагностики пищевой непереносимости и метода ее диетологической коррекции в комплекс лечебно-профилактических мероприятий, проводимых у беременных женщин с истощением запасов железа в организме и ЖДА, позволило увеличить пероральную усвояемость железа, что, в свою очередь, дало возможность увеличить эффективность проводимой терапии железодефицитных состояний и, в ряде случаев, избежать парентерального лечения препаратами железа.

Положения, выносимые на защиту.

1. Пищевая непереносимость весьма распространена среди относительно географически изолированных популяций, склонных к нарушениям обмена микроэлементов, в том числе, железа.

2. Экспресс-диагностика пищевой непереносимости необходима у беременных женщин с дефицитом запасов железа и железодефицитной анемией.

3. Диетическая коррекция пищевой непереносимости позволяет более эффективно корригировать изменения обмена железа, происходящие в ходе беременности.

4. Включение ограничительной или элиминационной диеты, назначаемой по результатам тестирования на пищевую непереносимость, в комплекс лечебно-профилактических мероприятий у беременных женщин позволяет лучше восполнять дефицит железа, препятствовать его развитию и лечить развившуюся железодефицитную анемию.

Реализация результатов исследования и апробация работы Работа выполнена в рамках республиканской программы «Безопасное материнство» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Материалы диссертации представлены на VII международном научно-практическом Форуме «Мать и Дитя», г. Москва 2005 г. Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан.

Основные положения работы и ее результаты доложены на очередном заседании ДНЦ РАМН (№ 10) 22 декабря 2004 г., а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан, сотрудников Научно-практической лаборатории «Перинатальной медицины и репродуктологии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедры акушерства и гинекологии Факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Дагестанской Государственной Медицинской академии, как апробационной комиссии 28 апреля 2005 г.

Публикация результатов исследования По материалам диссертации было опубликовано 3 работы в виде научных статей и тезисов. Выпущена монография «Анемия и пищевая непереносимость».

Объем и структура исследования.

Диссертация носит клинический характер. Она состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций • и списка литературы. Работа содержит 108 страниц машинописного текста, 10 таблиц и 6 рисунков. Список использованной литературы включает в себя ссылки на 26 отечественных и 146 зарубежных источника. Работа выполнена в Республиканском перинатальном центре, лабораториях Дагестанского.

ВЫВОДЫ.

1. По данным популяционного обследования, в горном районе Дагестана истощение запасов железа в организме женщин в первом триместре беременности встречается в 21,4% случаев, а ЖДА — в 36,1% случаев.

2. Среди обследованных здоровых беременных женщин клинически значимая пищевая непереносимость имеется в 36,2% случаев, при истощении запасов железа — в 52,8% случаев, при ЖДА — в 56,0% случаев. То есть, нарушение обмена железа у беременных женщин достоверно чаще сопровождается пищевой непереносимостью.

3. У беременных женщин с некорригированной пищевой непереносимостью восстановление запасов железа, даже при комплексной терапии, происходит достоверно медленнее, чем при одновременной диетической коррекции, и медленнее, чем у женщин без пищевой непереносимости.

4. Лечение ЖДА у женщин с пищевой непереносимостью становится более эффективным на фоне ограничительной или элиминационной диеты, назначаемой по результатам тестирования на пищевую непереносимость.

5. Включение ограничительной или элиминационной диеты в комплекс лечения нарушений обмена железа у беременных женщин с пищевой непереносимостью делает пероральную терапию более эффективной, позволяет избегать парентеральной терапии железом, гемотрансфузий и уменьшает угрозу прерывания беременности с 14,3% до 7,2%. При этом, общее число осложнений протекающей на фоне ЖДА беременности при коррекции пищевой непереносимости уменьшается с 35,7% до 23,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Всем женщинам в первом триместре беременности следует выполнять скрининговую диагностику нарушений обмена железа путем определения содержания гемоглобина в крови, сывороточного ферритина и оценки морфологии эритроцитов.

Беременным женщинам с выявленным истощением запасов железа или железодефицитной анемией желательно проводить тестирование на пищевую непереносимость. Тестирование состоит в определении иммуноферментным методом в крови титра иммуноглобулинов в к основным пищевым антигенам. Учитывая высокую стоимость диагностикума, тестирование на пищевую непереносимость обязательно должно проводиться у женщин с резистентной ЖДА. Потребностям массового тестирования лучше всего отвечает диагностикум УогкХеБ! /оос^ САМ 113, который позволяет обнаруживать диагностически значимые титры иммуноглобулинов в к 113 пищевым антигенам в 50 мкл капиллярной крови с воспроизводимостью около 95%. Причем полученные образцы крови можно хранить и транспортировать при обычной температуре в течение 30 суток.

Беременным женщинам с нарушением обмена железа и выявленной пищевой непереносимостью, помимо назначения стандартной терапии препаратами железа и поливитаминами, требуется диетическая коррекция.

При умеренно положительных титрах иммуноглобулинов С (25−50 Ед/мл) к определенным продуктам назначается ограничительная диета, то есть, разрешается их употребление не чаще одного раза в четыре Дня.

При положительных и выражено положительных титрах иммуноглобулинов в (50−100 Ед/мл и >100 Ед/мл, соответственно) к определенным продуктам назначается элиминационная диета, то есть, полностью запрещается употребление их основных источников, без учета добавок. Это позволяет исключить примерно 93−95% пищевых антигенов.

11. При формировании диеты должен соблюдаться. принцип полноценности замен продуктов, чтобы не нарушалась общая калорийность и баланс белков, жиров и углеводов, что чрезвычайно важно для беременных женщин.

12. Беременные женщины с дефицитом запасов железа или железодефицитной анемией должны соблюдать ограничительную и/или элиминационную диету до родов.

13. Контроль эффективности терапии нарушения обмена железа проводится через две недели после ее начала и на 24−28 неделе беременности.

14. Включение ограничительной или элиминационной диеты, назначаемой по результатам тестирования на пищевую непереносимость, в комплекс лечебно-профилактических мероприятий у беременных женщин позволяет лучше восполнять дефицит железа, препятствовать его развитию и лечить развившуюся железодефицитную анемию.