Комплексное лечение послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний

В акушерско-гинекологической практике частота гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде колеблется в широких пределах и зависит от уровня инфекционного риска. Так, у женщин с высоким инфекционным риском она достигает 80,4% [5, 9, 32, 72, 104, 127, 166].

Согласно данным общемировой статистики, наиболее распространенным послеродовым осложнением является послеродовый эндометрит. На его долю приходится до 80% всех послеродовых инфекций [9, 35, 127]. Частота тяжелых осложнений эндометрита, к числу которых относятся перитонит, тазовые абсцессы, сепсис, тромбофлебиты вен таза, составляет менее 2% от общего количества эндометритов [1, 25, 35, 62, 77, 105, 122, 157]. Но именно на их долю приходится значительное количество случаев материнской смертности.

В структуре материнской смертности септические осложнения по-прежнему занимают второе место. В среднем риск летального исхода составляет 1 случай на 75 — 165 родов [4, 5, 70, 104, 1 1 1, 132].

В настоящее время уже не вызывает сомнений тот факт, что агрессивность инфекционного фактора, состояние физиологических систем нсспецифической резистентности организма и механизмов адаптации определяют вероятность возникновения, характер развития и исход послеродовых воспалительных заболеваний [29, 47, 95, 1 17, 159]. По существующим представлениям, влияние инфекционного агента на неспецифическую резистентность организма осуществляется за счет модификаций биохимических и иммунохимических реакций и, в частности тех, которые имеют прямое или косвенное отношение к функционированию перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы (АОС) [16, 33, 38, 40, 55, 97, 133, 165, 175].

В современных условиях гнойно-воспалительные процессы у родильниц характеризуются трансформацией клинической симптоматики в сторону стертых форм и атипичного течения, приводящей к поздней диагностике и запоздалому началу лечения [9, 11, 27, 72, 82, 126, 139, 142, 156, 171, 190]. Отсутствие улучшения в результате лечения, проявляется возможностью перманентного прогрессирования патологического процесса с генерализацией инфекции [14, 45, 77, 138, 147, 170].

Высокая степень предотвратимости материнской смертности при гнойно-воспалительных осложнениях — до 83,8% и трудности лечения данной патологии обуславливают актуальность и оправданность поиска новых, преимущественно немедикаментозных методов терапии. В последнее десятилетие все более пристальное внимание привлекает применение в лечебных целях низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ).

Учеными хорошо изучено состояние процессов свободнорадикального окисления при воспалительных процессах у родильниц и влияние лазерного воздействия на их регуляцию. Однако, в доступной нам отечественной и зарубежной литературе за последние годы встретились единичные работы, отражающие влияние инфекционного агента на неспецифическую резистентность организма, которые происходят за счет трансформации ряда биохимических реакций, зависящих в частности от кислородного гомеостаза организма [84, 89]. Между тем, изучение этих биохимических механизмов и влияния на них НИЛИ даст основу для совершенствования способов лечения гнойно-воспалительных заболеваний послеродового периода.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ На основании изучения кислородного гомеостаза, кинин калликреиновой системы, перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы предложить критерии ранней диагностики послеродовых гнойно-воспалительных осложнений, и разработать метод комплексной терапии указанной патологии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1.Провести ретроспективный анализ особенностей клинического течения послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний.

2. Изучить показатели кислородного гомеостаза у больных с послеродовыми гиойно-воспалительными заболеваниями.

3. Исследовать состояние кинин — калликреиновой системы (ККС) у родильниц с послеродовыми гнойно-воспалительными заболеваниями.

4. Изучить изменения компонентов антиоксидантной системы (АОС) и продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в крови у женщин с послеродовыми осложнениями.

5. Оценить эффективность низкоинтенсивного лазерного воздействия (НИЛИ) в комплексной терапии послеродовых эндометритов.

6.Разработать методику иизкоинтенсивной лазеротерапии у родильниц с гнойно-воспалительными осложнениями с учетом показателей кислородного гомеостаза, активности ККС и ПОЛ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Впервые в работе изучено состояние кислородного метаболизма тканей у родильниц с эндометритом и доказано, что гнойновоспалительные заболевания после родов способствуют угнетению тканевого дыхания.

Впервые было определено состояние показателей кинин-калликреиновой системы, отражающей степень активности воспалительного процесса и глубину сенсибилизации при послеродовом эндометрите.

Впервые использованы информативные критерии для разработки комплексного метода лечения при послеродовом эндометрите, и показано изменение состояния ПОЛ, АОС, кислородного гомеостаза, компонентов кининкалликреиновой системы.

Показано, что эффективность комплексного метода терапии при эндометрите зависит от степени мембранных нарушений, параметров транскутанного р02 и метода лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Установлено, что состояние кислородного гомеостаза у родильниц с эндометритом можно оценивать с помощью показателей транскутанного р02, ПОЛ и АОС.

Доказано, что в организме родильниц с эндометритом отмечается синдром пероксидации. Патологическая активность ПОЛ регистрируется при тяжелом течении эндометрита.

Показано, что при послеродовом эндометрите происходит активация кининкалликреиновой системы, что указывает на снижение адаптационных возможностей организма в ответ на действие инфекционного агента.

Показана возможность и целесообразность использования квантотерапии в комплексном лечении послеродового эндометрита.

Доказано, что метод влагалищной и наружной лазеротерапии вызывает антиоксидантный эффект, ингибирует патологическую активность кининкалликреиновой системы и улучшает тканевое дыхание.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Возможность комплексной оценки состояния организма родильниц с эндометритом в зависимости от тяжести течения заболевания на основании изучения ККС, ПОЛ и АОС, кислородного метаболизма тканей.

2. Использование информативных методов оценки состояния родильниц с эндометритом позволяют на основании изучения состояния компонентов ККС, ПОЛ и АОС разработать объективные критерии проводимой комплексной терапии.

3. Разработанный способ лазеротерапии на фоне общепринятого лечения позволяет проводить дифференцированную терапию послеродового эндометрита в зависимости от этиологии, тяжести и длительности заболевания для целенаправленной коррекции мембранных нарушений патологического кининогенеза.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА Основные положения диссертации доложены на VIII Российско-японском медицинском симпозиуме (Благовещенск, 2000) — международной конференции молодых ученых (Москва, 2000) — 2-ой межвузовской научно — практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в будущее» (Благовещенск, 2001) — итоговой научнопрактической конференции «Основные направления в охране здоровья населения г. Благовещенска» (2002) — III Всероссийской междисциплинарной научно — практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии» (Петрозаводск, 2005).

По результатам исследования получены две приоритетных справки о выдаче патента на изобретение № 2 004 118 387/019832 «Способ лечения послеродовых эндометритов» и.

2 004 118 386/019831 «Способ диагностики послеродовых эндометритов».

Разработанные рекомендации внедрены в учебно-педагогическую практику на кафедре акушерства и гинекологии медицинского института Орловского государственного университета, в работу гинекологического отделения Муниципальной клинической больницы № 1, Перинатального центра г. Благовещенска.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 161 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций.

Список литературы

включает 131 отечественных и 59 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 7 рисунками.

выводы.

1. Одной из причин возникновения гнойно-воспалительных осложнений после родов является нарушение кислородного гомеостаза в тканях, которое приводит к кислородной задолженности и угнетению тканевого дыхания. Для информативной оценки состояния кислородного снабжения тканей у родильниц с эндометритом служит функциональная ишемическая проба, которая свидетельствует о состоянии микроциркуляции и интенсивности тканевого дыхания.

2. На фоне измененного гомеостаза у родильниц с эндометритом происходит патологическая активация ПОЛ и снижение антиоксидантного статуса. В условиях развившихся метаболических нарушений эндометрит развивается в 75,7%.

3. Активация кинин — калликреиновой системы является существенным звеном в патогенезе послеродового эндометрита, что выражается в увеличении прекалликреипа на 29% и ингибитора калликреина на 23%, снижение спонтанной эстеразной активности на 33%.

4. С целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений после родов и абдоминального родоразрешения начиная с первых суток следует использовать наружную квантотерапию у родильниц с высоким инфекционным риском.

5. Включение квантотерапии в комплексное лечение послеродового эндометрита способствует снижению патологической активности кипинкалликреиновой системы и ПОЛ, улучшению кислородного снабжения тканей.

6. Комплексное лечение послеродового эндометрита, включающее адъювантную лазеротерапию способствует более быстрому клиническому выздоровлению, снижению длительности пребывания в стационаре на 4- 5 дней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью оценки нарушения кислородного метаболизма в тканях у родильниц с гнойно-воспалительными заболеваниями следует определять транскутанное р02 (прогрессирующее снижение р02 с 3- 4 суток послеродового периода). Критическим уровнем является снижение показателя транскутанного р02 менее 37,0 мм.рт.ст.

2. Для прогнозирования послеродового эндометрита следует учитывать уровень мембранных нарушений (повышение малонового диальдегида, диеновых коньюгатов, гидроперикиси липидов), антиоксидантной защиты (повышение церулоплазмина, супероксиддисмутазы).

3. Дополнительным критерием повышения эффективности ранней диагностики и определения степени тяжести послеродового эндометрита следует определять показателей кинин — калликреиновой системы: спонтанной эстеразной активности, прекалликреина, ингибитора калликреина. Повышение кининообразующей способности у родильниц в 1,2 раза увеличивает риск развития послеродового эндометрита.

4. С цслыо оптимизации лечения послеродовых гнойно-воспалительных осложнений одновременно на фоне традиционной терапии, с момента установления клинического диагноза следует использовать влагалищную и наружную лазеротерапию.

5. В целях профилактики гнойно-воспалительных осложнений после абдоминального родоразрешения у родильниц с высоким инфекционным риском следует проводить наружную лазеротерапию через 2−3 часа после операции.

5. Включение немедикаментозного метода терапии в комплекс лечебных мероприятий у родильниц с эндометритом способствует улучшению обменных процессов, торможению патологической активности перекисного окисления липидов и кининкалликреиновой системы.