Мегавольтная лучевая терапия рака ротоглотки

Актуальность проблемы. В общей структуре онкозаболевамости опухоли головы и шеи составляют 20% (Пачес А.И., 1988). В свою очередь, рак ротоглотки составляет 0,48% в этой структуре (Трапезников Н.Н., Аксель Е. М., 2000). Несмотря на доступность данной патологии для визуального и инструментального исследования, большинство больных обращаются в специализированные клиники с заболеваниями III и IV стадий (Пачес А.И. с соавт., 2001). У большинства пациентов, страдающих данными заболеваниями, лучевая терапия является ведущим, а порой и единственным методом лечения (Бальсевич С.Я., 1972; Козлова А. В., 1976; Мардынский Ю. С. и соавт., 1980; Гарбузов М. И., 1982; Дарьялова С. Л. с соавт., 1993; Поляков П. Ю. и соавт., 1994; Гладилина Н. А., 2000; Alert J. et al., 1981; Barconcelli G., 1981 и др.). Лишь незначительная часть больных при данной патологии подлежит оперативному или комбинированному лечению. Поэтому к особенности терапии этой группы пациентов относится необходимость применения различных видов противоопухолевых воздействий — лучевого, химиотерапевтического, хирургического. Как правило, проблемы терапии рака ротоглотки обсуждаются в контексте лечения опухолей головы и шеи.

Вместе с тем, проблема лечения рака ротоглотки представляет одну из наиболее сложных задач в современной онкологии. Анатомическое строение данной области достаточно сложно и неоднородно. Ткани, составляющие ее, отличаются различной радиочувствительностью и по-разному реагируют на облучение (Д.Б.Астрахан, 1962). В последние годы эффективность лучевой терапии связывают с использованием различных средств радиомодификации, в результате чего она стала повышаться с 35% до 69,7% (Киселева Е.С. с соавт., 1996). До сих пор значительное количество больных раком ротоглотки поздно обращаются за лечебной помощью и погибают от основного заболевания, рецидивов и метастазов. Продолжение поиска новых и совершенствование существующих методов лечения этой категории пациентов, особенно с IIIIV стадией заболевания в связи с изложенным, продолжает оставаться важной задачей онкологии (Важенин А.В., 1994; Карасева В. В., 1997; Уваров А. А., 1997; Гладилина Н. А., 2000; Василевская И. В., 2002 и др.) — К сожалению, исследования в этом направлении носят единичный характер. Актуальность проблемы аргументируется также необходимостью проведения органосохраняющих методов лечения, поскольку оперативные вмешательства при местнораспространенных формах заболевания приводят к глубокой инвалидизации и не гарантируют удовлетворительных отдаленных результатов (Дарьялова С.Л. с соавт., 1994).

К наиболее перспективным направлениям лучевой терапии относятся ее сочетания с другими воздействиями (химиотерапия, гипергликемия, гипертермия и др.). Как и при всех остальных локализациях рака, в отношении опухолей ротоглотки продолжается дискуссия о предпочтительных способах фракционирования, величине суммарной поглощенной дозы в облучаемом объеме и др. (Мардынский Ю. С, 1991; ДжарадетИ, 1991;.Воробьев Ю. И. с соавт., 1991).

До сих пор предметом серьезного обсуждения не стали вопросы использования у больных раком ротоглотки сочетанного радиационного воздействия. Особенно это относится к использованию нейтронного и фотонного облучения, при которых определение оптимальных суммарных эквивалентных доз, мощности дозы и некоторых других параметров приобретают все большую значимость. Недостаточно внимания уделено проблеме лечения рецидивов рака ротоглотки.

В связи с изложенным, мы сочли возможным поставить и решить ряд задач, направленных на поиск путей повышения эффективности консервативного лечения рака этой локализации.

Цели и задачи исследования. Основной целью исследования является поиск путей повышения эффективности лучевого, сочетанного и комплексного лечения больных раком ротоглотки путем изменения пространственно-временного распределения дозы облучения, сочетанного гамма-нейтронного облучения, а также использования физических и химических радиомодификаторов и химиотерапии. Достижение поставленной цели осуществлялось на основании решения следующих задач:

1. Проведение многоаспектного анализа опыта конвенциональной лучевой терапии больных раком ротоглотки, накопленного в клинике МРНЦ РАМН И Красноярском краевом онкологическом диспансере за последние 20 лет.

2. Оценка возможности и результатов использования различных радиомодифицирующих средств при лечении местнораспространенного рака ротоглотки.

3. Исследование возможности, результатов, а также показаний к сочетанной фотонно-нейтронной терапии рака ротоглотки.

4. Разработка, использование и оценка результатов мультифракционной лучевой терапии местнораспространенного рака ротоглотки на фоне химиотерапии.

5. Проведение сравнительного анализа непосредственных и отдаленных результатов лечения при использовании указанных методик лечения, а также реакций и осложнений при их реализации.

Научная новизна. Впервые на большом числе клинических наблюдений (344) осуществлен сравнительный анализ традиционных методов лучевой терапии сочетанного гамма-нейтронного воздействия, как первичных опухолей, так и рецидивных образований ротоглотки, а также методик комплексного лечения с использованием различных радиомодифиирующих средств, в том числе и химиотерапии. Оценена эффективность лучевой терапии для разных анатомических областей указанной патологии. На основе этого анализа выявлены показания для дифференцированного использования лучевой терапии рака ротоглотки и перспективы развития метода.

Работа выполнена на базе отделений дистанционной лучевой терапии, радиохирургического лечения закрытыми радионуклидами клиники МРНЦ РАМН, где использованы современные новые методы сочетанной и комплексной лучевой терапии рака ротоглотки, а также радиологического отделения № 2 Красноярского краевого онкодиспансера. Проведен статистический многоаспектный сравнительный анализ результатов лучевой терапии рака различных отделов ротоглотки с использованием разных вариантов облучения в сочетании с радиомодифицирующими агентами и без таковых у 344 больных, а также сочетанной гамма-нейтронной терапии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Целесообразность дифференцированной оценки эффективности различных методик консервативной (лучевой) терапии больных раком ротоглотки в зависимости от локализации процесса, стадии заболевания и суммарной очаговой дозы, выделяя их из контекста общей оценки результатов лечения опухолей рта и ротоглотки и тем более головы и шеи.

2. Влияние сочетанной гамма-нейтронной терапии на улучшение отдаленных результатов лечения местнораспространенного рака ротоглотки." .

3. Возможности улучшения непосредственных и отдаленных результатов лечения путем одновременного использования щадящей разнофракционной методики лучевой терапии и химиотерапии.

4. Возможности улучшения непосредственных и отдаленных результатов лечения без существенного увеличения риска тяжелых осложнений в результате использования предлагаемых методик лучевой терапии.

Практическая значимость работы заключатся в расширении представления и границ возможностей традиционной лучевой терапии при лечении местнораспространенного рака ротоглотки применительно к различным локализациям опухоли этого отдела головы и шеи, демонстрации возможности существенного улучшения непосредственных и отдаленных результатов лечения при использовании сочеатнной гамма-нейтронной терапии и, особенно, легко реализуемой в любом практическом учреждении методики мультифракционной лучевой терапии, одновременно с химиотерапевтическим воздействием.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения работы доложены:

• На пленуме правления Всероссийского научно-медицинского общества онкологов «Высокие технологии в лучевой терапии злокачественных опухолей» (г.Ростов-на-Дону, 1999).

• Научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения и медицинской помощи» (Красноярск, 2000).

• Третьем научном форуме «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинике XXI века (г.Москва, 2002).

• Пленуме Российской ассоциации радиологов совместно с научно-практической конференцией «Перспективы развития интервенционной радиологии» (г.Челябинск, 2002).

• 5-й международной конференции, посвященной проблемам производства и лсл использования радиоизотопов Cf (г. Болонья, Италия, 2002).

• Клинической конференции МРНЦ РАМН (Обнинск, 2002).

• 4-м Всероссийском научном форуме «Радиология 2003» (г. Москва, 2003) и других российских и региональных научно-практических конференциях и симпозиумах.

Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 19 работ, 4 из них напечатаны в журналах: «Российский онкологический журнал" — «Медициснкая физика»;

Сибирское медицинское обозрение"Основные положения работы нашли также отражение в монографии «Лучевая терапия рака ротоглотки».

Реализация работы.

Результаты работы внедрены и используются в клинике МРНЦ РАМН, Красноярском краевом онкологическим диспансере, а также в учебном процессе кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии КрасГМА.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов. Она изложена на 162 страницах машинописного текста, включает 66 таблиц и 4 иллюстрации. Библиографический указатель содержит 111 отечественных, 123 зарубежных работ.

ВЫВОДЫ.

1. При проведении мегавольтной конвенциональной лучевой терапии полная и выраженная регрессия опухоли по завершению лучевой терапии была отмечена у 34% и 44,3% больных. При этом трехи пятилетняя общая и безрецидивная выживаемость больных составила соответственно 48,9%, 44,3% и 37,1%, 31,4%. Соответственно для I-II стадии эти показатели составили 63%, 55,6% и 57,7%, 50,3%, а для III и IV стадии — 43,4%, 40,4% и 29,8%, 25,2% (Р<0,1). Существенных различий результатов в зависимости от морфологической разновидности плоскоклеточного рака не выявлено.

2. При проведении конвенциональной терапии реакция опухоли на лучевую терапию носит в определенной степени прогностический характер. Так, трехи пятилетняя общая выживаемость в группах с полной, выраженной и частичной регрессией опухоли составила соответственно 65,0%, 43,8%, 36,8%, 56,3%, 38,1%, 36,8%, безрецидивная — 59,4%, 31,1%, 26,4% и 50,7%, 25,0%, 26,4%.Выживаемость у больных с ответом опухоли в виде полной регресии была достоверно выше (Р<0,05), чем при выраженной и частичной регрессии.

3. При сравнительной оценке наиболее выраженные по числу и степени проявления местные лучевые реакции в виде островкового и сливного эпигелиита наблюдались в группе больных, получивших сочетанную лучевую терапию (85%), комплексную терапию с использованием радиомодифицирющих средств (90 100%), химиолучевую терапию (92%). В группе больных, получивших конвенциональную терапию, такие реакции отмечены в 64,5% случаев.

4. При конвенциональной лучевой терапии рака ротоглотки повышение суммарной очаговой дозы выше 60 Гр не приводит к улучшению отдаленных результатов лечения, увеличивая число и выраженность острых лучевых реакций.

5. Отдаленные результаты мегаволътной лучевой терапии широко варьируют в зависимости от локализации опухоли в различных отделах ротоглотки. Так, при преимущественной локализации опухоли в области мягкого неба, миндалины, корня языка, стенки ротоглотки, небной дужки пятилетняя общая выживаемость больных с III-IV стадией заболевания составила соответственно 62,9%, 45%, 48,5%, 30,8%, 17,7%, безрецидивная — 40,0%, 37,9%, 21,0%, 17,6%, 17,7%). Выявилась выраженная тенденция (Р<0,1) по снижению показателю общй 5-летней выживаемости при опухолях, локализованных в стенке ротоглотки и небной дужки.

6. Разработанная сочетанная гамма-нейтронная терапия является перспективным методом лечения злокачественных новообразований ротоглотки. Трех и пятилетняя общая и безрецидивная выживаемость в группе больных, получавших этот метод составила соответственно 61,7%, 53,2% и 55,3%, 53,3%. Показатели эти значительно лучше (Р<0,1), чем при традиционной лучевой терапии.

7. Исследование возможностей использования различных радиомоди-фицирующих средств химического и физического характера при раке ротоглотки не показало однозначных результатов. При весьма выраженном (особенно при использовании терморадиотерапии, терморадиотерапии на фоне гипергликемии и химиотерапии) ответе опухоли в виде полной и выраженной регрессии опухоли (75%о и 100%>) 3 и 5 лет среди больных этой группы были живы 25% и 15%) и соответственно 8,3% и 8,3%). А общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость во всей группе больных составила 27% и 14,6%.

8. Использование модифицированной методики мегавольтной терапии в виде дробления дневной дозы на 2 неравные фракции 1+1,5 Гр с интервалом между ними 4−5 часов в СОД 60−65 Гр на фоне химиотерапии (цисплатина и 5-фторурацил) способствовало существенному улучшению по сравнению с традиционной терапией (Р<0,05) результатов лечения. Трехлетняя и прогнозируемая пятилетняя общая и безрецидивная выживаемость во всей группе составила 75,2% 75,2% и 60,1%, 60,1%. Трехлетняя общая и безрецидивная выживаемость при III-IV стадии составила 68,7% и 48%, что прогностически вполне согласуется с непосредственным ответом опухоли на облучение в виде полной и выраженной регрессии у 26 из 27 больных.

9. При лечении больных местнораспространенным раком ротоглотки методом выбора можно считать сочетанную гамма-нейтронную терапию и химиолучевую терапию с использованием методики неравномерного дневного дробления дозы (1 + 1,5 Гр) на фоне химиотерапии (цисплатина, 5-фторурацил).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Рак ротоглотки в общей структуре онкозаболеваемости составляет 0,48% (Трапезников Н. Н, Алексеев А. И, 1998). Несмотря на доступность этой локализации для визуального и инструментального исследования, большинство пациентов обращаются за врачебной помощью в запущенных стадиях — III и IV (Пачес А. И, 1988). Это обусловлено целым рядом причин психосоциального характера, организационных вопросов здравоохранения, подготовленности медицинского персонала и других. Основными методами лечения этой онкопатологии продолжают оставаться — лучевой, хирургический, химиотерапевтический.

Следует подчеркнуть, что в последние годы все большее предпочтение отдается комбинированным и комплексным методикам лечения при местнораспространенном раке ротоглотки. При этом все большее число исследователей ориентируются на разработку и внедрение консервативных органосохранных методов лечения, которые давая сопоставимые с хирургическими методами результаты, позволяют избежать инвалидизирующих последствий лечения, как путем уменьшения объема оперативного вмешательства, так и отказа от него.

Ротоглотка представляет собой сложную анатомическую структуру, включающую 5 отдельных анатомических структур. Отграничение их между собой и с соседними органами достаточно сложно, из-за чего порой возникают трудности в проведении адекватного лечения и оценки его результатов.

Зачастую в процессе комбинированной и комплексной терапии в зону радиационного воздействия попадают как пораженные опухолью, так и здоровые ткани, которые невозможно защитить обычными приспособлениями и приемами. Поэтому выбор оптимальных параметров распределения дозы излучения, не превышающих толерантность пограничных с опухолью тканей, является важным условием успеха лечения.

Несмотря на значительные достижения в развитии лучевой терапии, ее возможности в лечении рака ротоглотки достаточно ограничены. В настоящее время не удалось добиться абсолютно удовлетворительных результатов лечения первичной опухоли, рецидивов и метастазов методами традиционной лучевой терапии. На результаты лечения оказывает влияние целый ряд факторов: гистологическое строение опухоли и тканей ротоглотки, характер роста новообразования и его локализации, возраст и состояние больных, наличие регионарных и отдаленных метастазов, стадия заболевания и др. Естественно, что в этих условиях определенные надежды на улучшение результатов лечения связаны с совершенствованием методик лучевой терапии путем оптимизации пространственно-временных параметров лучевой терапии, сочетания различных видов ионизирующего излучения, а также использования различных факторов физической и химической природы, способных изменить чувствительность опухоли к облучению, увеличив тем самым радиотерапевтический интервал. Такие модернизации лучевой терапии направлены как на существенное улучшение результатов лечения, так и на повышение качества жизни излеченных пациентов.

Об эффективности такого направления свидетельствует увеличивающееся число сообщений ряда авторов на эту тему. Вместе с тем, представленные данные носят достаточно разноречивый характер, зачастую включают в себя лишь небольшое количество наблюдений и чаще всего представлены в контексте общей оценки результатов лечения опухолей головы и шеи, тогда как развитие патологии при раке ротоглотки и результаты его лечения имеют свои особенности.

Поиск новых и совершенствование существующих методов лечения больных раком ротоглотки, особенно при местнораспространеном раке (III-IV стадии) продолжает оставаться важной задачей радиационной онкологии (Воробьев Ю.И., 1991; Дарьялова С. Л. и др., 1994; Карасева В. В., 1997; Уваров А. А., 199?- Гладилина Н. А., 2000; Василевская И. В., 2002; J.J.Mazeron, E. Van Limbergen, 2002; Jane Dobbs, Ann Barrett and Don Ash, 1999 и др.).

В связи с изложенным основной целью настоящего клинического исследования явился поиск путей повышения эффективности лучевого, сочетанного и комплексного лечения больных местнораспространенным раком ротоглотки путем определения рациональных дозно-временныхх параметров дистанционной и сочетанной фотонно-нейтронной терапии, а также применения различных радиомодифицирующих средств физической и химической природы (гипертермия, электроиакцепторные соединения, химиотерапия и др.). Достижение этой цели осуществлялось на основании решения ряда задач, в число которых вошли:

1. Проведение многоаспектнго анализа опыта конвенциональной лучевой терапии больных раком ротоглотки, накопленного в клинике МРНЦ РАМН и Красноярском краевом онкологическом диспансере за последние 20 лет.

2. Оценка возможности и результатов использования различных радиомодифицирующих средств при лечении местнораспространенного рака ротоглотки.

3. Исследование возможности, результатов, а также показаний к сочетанной фотонно-нейтронной терапии рака ротоглотки.

4. Разработка, использование и оценка результатов мультифракционной лучевой терапии местнораспространенного рака ротоглотки на фоне химиотерапии.

5. Проведение сравнительного анализа непосредственных и отдаленных результатов лечения при использовании указанных методик лечения, а также реакций и осложнений при их реализации.

Основу настоящего исследования составил многоаспектный анализ опыга общепринятой методики гамма-терапии, разработанной и использованной в клинике МРНЦ РАМН, сочетанной гамма-нейтронной терапии, а также дистанционной фотонной терапии на фоне использования различных радиомодифицирующих средств физической и химической природы у 344 больных раком ротоглотки. Среди них 90% больных были лица мужского пола. Преимущественная локализация первичного опухолевого процесса была в области мягкого неба у 48 (14,0%), миндалины — 73 (21,2%), небной дужки — 37 (10,8%), корня языка — 80 (23,3%). С рецидивом опухоли ротоглотки обратились 23 (6,1%) больных. При обследовании были использованы визуальные, пальпаторные, УЗИ, компьютерная и обычная рентгенография, биопсия и другие специальные методы диагностики и контрольного обследования. Большинство больных (84%) были в возрасте от 40 до 69 лет. Причем, пациенты трудоспособного возраста составили более половины всего наблюдавшегося контингента, что полностью соответствует статистическим данным для этой патологии. В сроки от 2-х до 10 месяцев от начала клинических симптомов был установлен диагноз и начато лечение у 292 (85%) больных. При определении стадии заболевания за основу была принята классификация Международного противоракового союза (перевод под редакцией Н. Н. Блинова, 1998).

Согласно данной классификации I-II стадия заболевания (T1−2N0M0) была установлена у 83 (24,7%) пациентов, III (T1−3N1−0M0) — у 120 и IV (ABC) (T4N0M0- T1−3N2−3M0- T1−4N1−3M1) у 116 (33%,) больных.

Таким образом, несмотря на относительно короткий срок с момента первых симптомов установления диагноза III-IV стадия заболевания диагностирована у более чем 70% больных, что свидетельствует об относительно быстром росте новообразований этой локализации и согласуется с данными многих авторов от относительно поздней обращаемости больных за квалифицированной специализированной помощью. При анализе данных биопсии у 22 (64,2%) больных был подтвержден плоскоклеточный рак с тенденцией к ороговению и у 89 (25,9%) — без ороговения, другие разновидности плоско клеточного рака и опухоли другого генеза диагностированы у 34 (9,8%) больных. Таким образом, более чем в 90%) случаев речь шла о плоскоклеточном раке различной степени дифференцировки, что также хорошо согласуется с многочисленными данными отечественных и зарубежных авторов по этой патологии.

Практически у всех обследованных пациентов основным методом лечения была лучевая терапия. Распределение больных в зависимости от методик лучевой терапии и стадии процесса отражено в таблице № 7.1.

Распределение больных в зависимости от методики лечения и стадии заболевания.

Методика лечения п Стадия заболевания.

I-II III-IV Рецидивные опухоли Отношение 1 + Ист % Ш + IV ст. + рец.оп.

Конвенциональная лучевая терапия 203* 58 (28,6%) 145 (71,4%) 0 28.6 71,4.

Сочетанная у + п терапия 47 13 (27,7%) 25 (53,2%) 9 (19,1%) 21J 72,3.

Лучевая терапия на фоне радиомодифицирующих факторов 58 5 (8,7%) 47 (81,0%) 6 (10,3%) 8J 91,3.

Химиолучевая терапия 27 3 (11,1%) 22 (81,5%) 2 (7,4%) 11,1 88,9 не включены больные с рецидивным раком ротоглотки.

Согласно представленным в таблице данным, различий в распределении больных в зависимости от стадии процесса в группах больных, получавших конвенциональную и сочетанную гамма-нейтронную терапию не было отмечено, тогда как в группах больных, которым проведена комплексная лучевая терапия и химиолучевая терапия, число больных с неблагоприятным прогнозом было значительно больше, чем в двух вышеуказанных.

Поскольку методические аспекты лечебной тактики в сравниваемых группах больных были подробно рассмотрены в соответствующих главах, в обсуждении больше внимания уделено сравнительным аспектам результатов лечения, которые оценивались по выраженности и продолжительности лучевых реакций, степени регрессии опухоли, общей и безрецидивной погодовой выживаемости больных.

При сравнительной оценке результатов лечения был использован статистический метод Каплана Мейера с 95% доверительным интервалом, а также коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Сроки наблюдения за больными составили от 1 года до 10 и более лет.

По возрастному признаку, локализации процесса и другим параметрам, характеризующим течение заболевания, в анализируемых группах существенных различий не наблюдалось.

В первую группу вошли 203 больных злокачественными новообразованиями ротоглотки, которым мегавольтная терапия проведена в основном по методике конвенциональной гамма-терапии.

У подавляющего числа пациентов этой группы (87%) суммарная очаговая доза за курс (СОД) соответствовала радикальному курсу лучевой терапии, т. е. превышала 50 Гр. Практически у всех этих больных лечение сопровождалось лучевыми реакциями, причем островковый и пленчатый эпителиит, несмотря на профилактические мероприятия, был отмечен после дозы 30−40 Гр, у 150 {13,9%) больных, в связи с чем у 117 больных был реализован перерыв в лечении на срок до 2-х недель и у 10 — до 3-х недель. При обследовании в процессе и после проведения лучевой терапии полная регрессия опухоли была отмечена у 69 (34,0%) случаях, выраженная — в 90 (44,3%). Регрессия менее 50% общего объема опухоли и прогрессирование процесса отмечено у 42 (20,7%) больного. Таким образом, примерно у 80% больных ответ опухоли на лучевую терапию был выраженным.

При оценке отдаленных результатов было выявлено, что общая пятилетняя выживаемость во всей группе составила 44,3±10%, а безрецидивная — 31,4%±9,8%.

Отдаленные результаты значительно варьировали в зависимости от стадии процесса. Так, общая пятилетняя выживаемость при I-IIIII-IV стадиях заболевания составила соответственно 55,6 ± 20% и 40,4 ± 12%, безрецидивная — 50,3 ± 19,4% и 25,2 ± 11,9%. Существенные различия в результатах были получены в зависимости от степени выраженности ответа опухоли на лучевую терапию, Так, среди больных с полной регрессией опухоли после лучевой терапии, выраженной и с регрессией менее чем на 50%- пятилетняя общая выживаемость составила соответственно 56,3%- 38,1% и 36,1%, безрецидивная — 50,7%- 25% и 26,4%. Существенных различий в результатах лечения по общей пятилетней выживаемости больных в зависимости от типа плоскоклеточного рака (с ороговением и без ороговения) получено не было. Важно отметить, что при конвенциональной гамма-терапии увеличение суммарной очаговой дозы более 60 Гр не привело к улучшению отдаленных результатов. Так, при СОД с 45 до 60 Гр 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 35,8%, а при СОД — 61−80 Гр -29,4%.

Весьма существенно отметить и различие отдаленных результатов в зависимости от локализации опухоли. Так, общая пятилетняя выживаемость с III-IV стадией заболевания, получивших радикальный курс лучевой терапии в диапазоне СОД 51−80 Гр в зависимости от локализации процесса (мягкое небо, миндалина, корень языка, стенка ротоглотки, небная дужка) составила соответственно 62,9%- 45%- 48,5%- 30,8%- 17,7%, а безрецидивная — 40,0%- 37,9%- 21,0%- 17,6% и 17,7%.

При анализе результатов повторной гамма-терапии и сочетанной гамма-нейтронной терапии, проведенной по поводу рецидивного рака ротоглотки было выявлено, что через 5 лет были живы и наблюдались около 33% больных.

Таким образом, представленный анализ результатов конвенциональной терапии в целом подтверждает многочисленные данные отечественных и зарубежных авторов, рассматривавших различные аспекты опухолей этой локализации, и дополняет их тем, что показывает необходимость отдельного от опухолей головы и шеи анализа результатов лечения при раке ротоглотки.

Сочетанная гамма-нейтронная терапия была проведена 47 больным, у 39 (83%) из них развились выраженные лучевые реакции слизистой в виде островкового и преимущественно у 33 (78%) сливного пленчатого эпителиита.

Больные удовлетворительно перенесли курс сочетанной лучевой терапии. Оценить ближайшие и непосредственные результаты лечения удалось у 41 больного. По завершении курса лечения полная регрессия опухоли была отмечена у 31 (66%) из 47 больных, выраженная — у 6 (12,8%). Эти данные свидетельствуют, прежде всего, о возрастании числа пациентов с полной регрессией опухоли по сравнению с конвенциональной терапией. Общая и безрецидивная трех и пятилетняя выживаемость во всей группе составила 61,7% и 55,3%- 53,5% и 53,2%.

В группе больных, которым была проведена сочетанная гамма-нейтронная терапия (252Cf) показатели трехлетней и пятилетней общей и безрецидивной выживаемости были примерно аналогичными — 67,6% и 54,1%, 62,2% и 54,1%.

Общая и безрецидивная трех и пятилетняя выживаемость в группе (25 больных) с III и IV стадией заболевания составила 56,6 и 51,9%- 47,4% и 42,6%.

Таким образом, полученные в данной группе непосредственные и отдаленные результаты лечения свидетельствуют о достаточно высоком эффекте такой методики лечения, если принять во внимание, что более 70% этой группы представлены IIIIV стадией заболевания и рецидивными новообразованиями.

В третью группу вошли 58 больных, получивших лучевую терапию на фоне одного или нескольких радиомодифицирующих средств физической и химической природы.

Лучевая терапия в комбинации с гипертермией и химиотерапией была реализована у 21 больного, аналогичная терапия на фоне гипергликемии была реализована еще у 12 больных. Только у 2-х из 33 пациентов этой группы была II стадия (T2NOMO) заболевания. В процессе лечения в дни гипертермического воздействия лучевая терапия реализовывалась укрупненными фракциями (порядка 4−5 Гр).

В группе было зафиксировано увеличение числа выраженных реакций в виде островкового пленчатого эпителиита до 90% при термолучевой и химиотерапии и до 100%) при использовании гипергликемии. Соответственно полная и выраженная регрессия опухоли по завершении лучевой терапии в указанных группах составила 40% и 35%- 75% и 25%. То есть была выявлена прямая зависимость непосредственного ответа опухоли и выраженность лучевой реакции в этой группе больных. Однако такой зависимости не отмечено при анализе отдаленных результатов лечения. Скорее наоборот, отдаленные (5-летние) результаты лечения в обеих группах были значительно хуже, чем при традиционной терапии. Пятилетняя общая и безрецидивная выживаемость составила 14,3% и 8,3%, для термохимиолучевой терапии и ее сочетания с гипергликемией соответственно.

44,8% и 8,3%). Для этой подгруппы у больных с III и IV стадией заболевания (28 человек) общая 3 и 5-летняя выживаемость составила 14,3% и 10,7%.

Среди 13 больных, у которых лучевая терапия была проведена методом условно-динамического фракционирования дозы на фоне приема электронакцепторного соединения (метронидазол) выраженные лучевые реакции в виде островкового и сливного пленчатого эпителиита были отмечены у 8 (61,5%) больных.

По завершении лечения полная регрессия опухоли отмечена у 4 (30,8%), а выраженная — у 9 (69,2%) больных. Трех и пятилетняя безрецидивная выживаемость в этой группе составила 38,5% и 23,1%. Следует учесть, однако, что у 8 (61,5%) больных этой группы до лечения не было обнаружено метастазов в регионарные лимфоузлы.

Среди 6 больных, получивших магнитолучевую терапию, у 5 (83,3%) в процессе лечения развился пленчатый эпителиит. Половина из этой группы больных были живы и наблюдались более 3-х лет.

Из 5 больных, получавших лучевую терапию на фоне химиотерапии и гипергликемии, были живы и наблюдались более 5 лет 3 пациента.

В целом для всей группы из 58 человек общая и безрецидивная 3-х и 5-летняя выживаемость составила 32,4% ± 16,9 и 27% ± 16,7- 21,9% ± 16,5 и 14,6% ± 16,8.

Такие результаты, к сожалению, несмотря на значительные физические и материальные затраты, связанные с реализацией данных методик не привела к ожидаемому улучшению отдаленных результатов лечения, хотя непосредственный эффект комплексного воздействия очевидно был более выраженным, чем при традиционной лучевой терапии.

В четвертую группу вошли 27 больных, у которых была обоснована и использована новая методика неравномерного дробления дозы 1+1,5 Гр с интервалом между фракциями 4−5 часов с одновременным химиотерапевтическим воздействием препаратами цисплатины и 5-фторурацила. Большинство 24 (88,9%) больных этой группы имели III и IV стадию процесса или рецидивную опухоль. Таким образом, в группе преобладали прогностически неблагоприятные формы новообразований. Больные этой группы, за исключением одного, вполне удовлетворительно перенесли радикальный курс лучевой терапии, в процессе которой у 6 (22,2%) возникла реакция слизистой в виде островкового, а у 19 (70,4%) — сливного пленчатого эпителиита. Только у 2(7,4%) больных реакция ограничилась катаральным эпителиитом. Таким образом, выраженная реакция слизистой была отмечена у 25 (92,6%) больных.

При оценке непосредственных результатов была выявлена полная регрессия опухоли у 15 (55,5%) больных и выраженная — в 11 (40,7%) случаях, причем у двух из них в течение трех месяцев наблюдения также отмечена полная регрессия опухоли. Следовательно, в 17 (63%) из 27 случаев был получен полный непосредственный эффект при данной методике химиолучевой терапии.

Поскольку больные этой группы могли быть прослежены в сроки до 4-х лет, то пятилетняя выживаемость в этой группе представлена как прогнозируемая.

При оценке отдаленных результатов в данной группе больных было выявлено, что трех и пятилетняя прогнозируемая общая и безрецидивная выживаемость составила 75,2% и 15,2%- 60,1%" и 60,1%. В группе больных с III и IV стадией этот показатель составил 68,7% и 68,7%- 48% и 48% соответственно.

Таким образом, полученные результаты лечения с учетом стадии заболевания можно считать вполне обнадеживающими.

В лечении 23 случаев рецидивного рака ротоглотки были использованы различные из перечисленных методик лучевой терапии. Следует отметить, что из 21 больного, которые могли быть прослежены до 5 и более лет, были живы и наблюдались 7 (33%) пациентов, что свидетельствует, прежде всего, в пользу возможности повторного конвенционального и модифицированного курса лучевой терапии.

Безусловно, представляет значительный интерес сравнительная оценка отдаленных результатов лечения в зависимости от используемых методик лучевой терапии и других факторов, особенно для случаев местнораспространенного и распространенного рака ротоглотки.

Для объективизации оценки результатов мы провели сравнительную оценку структурного состава групп в зависимости от таких важных, как было выявлено в 3 главе работы, прогностических факторов как стадия, локализация процесса. В таблицах №№ (7.2- 7.3) представлены такие данные.