Использование тренинга-семинара

опорный двигательный тренинг болезнь Эмоциональную жизнь современного человека определяет частота и интенсивность эмоциональных нагрузок, этому способствует ряд современных условий: стремительное изменение социальной и физической среды, повышение темпов жизни и её стоимости, разрушение традиционных семейных структур, социальные и экологические катаклизмы. Человек реагирует на эти особенности современного бытия переживаниями страха, тревоги, беспомощности, тоски и отчаяния.

Соматическое заболевание, особенно с тяжелым хроническим течением, изменяет всю социальную ситуацию развития заболевшего человека. Например, тяжелая соматическая болезнь может изменить биологические условия протекания деятельности. Больной человек может чувствовать недомогание, усталость, т. е. могут измениться операциональные и энергетические возможности осуществления деятельности. Эти психологические последствия болезни могут вызвать желание понять, что изменилось, скорректировать свою жизнедеятельность для наилучшей адаптации в новых условиях. Как отмечает Николаева В. В., изменения сложившейся жизненной ситуации влечет за собой и изменения ранее сложившихся особенностей психической организации: познавательных возможностей, самооценки, мотивационной структуры личности. [25]

Также болезнь может изменить временную перспективу жизни. «Как показывает опыт работы с больными, будущее для них часто становится неопределенным, теряет свои четкие очертания, в ряде же случаев перспектива будущего развертывается перед больным в оскудевшем виде, не соответствующем преморбидно сложившимся планам и ожиданиям». [25]

Это одно из наиболее серьезных противоречий новой жизненной ситуации, в которой оказывается заболевший человек.

Кроме того, болезнь несет и такие неприятные социальные последствия, как изменение профессионального статуса человека. Меняется также и семейный статус человека, заболевший человек становится объектом семейной опеки. Все это, а также, изоляция от привычного круга общения, детерминирует изменения психического облика.

Известно, что эмоциональное состояние человека является причиной многих заболеваний. Ещё ученые древности подразумевали неразделимость телесного и психического. Каждый орган был описан в тесной связи с соответствующей органу эмоцией. Болезнь органа влияет на эмоциональное состояние человека, неотреагированные чувства способствуют заболеванию органа — это постулаты концепции единого организма, где симптомы могут иметь личностный смысл.

В настоящее время взаимоотношением психических и соматических процессов занимается психосоматическая медицина (психосоматика). Психосоматическая медицина начинается тогда, когда пациент перестает быть только носителем больного органа и рассматривается целостно. Психосоматика дает возможность понять причины некоторых заболеваний и соматических реакций человека.

Хроническое заболевание изменяет условия жизни человека. Ситуация, в которой оказывается заболевший человек, может характеризоваться такими изменениями жизни, как ограничения деятельности вследствие болезни, госпитализация, изменившиеся отношения с другими людьми. Болезнь ограничивает возможности человека, создает дефицитарные условия для развития его личности, «может даже спровоцировать кризис психического развития человека и вследствие этого возникновение психических новообразований как нормального, так и патологического типа. Последние, в свою очередь, могут видоизменить весь имеющийся жизненный (в том числе и телесный) опыт». [25]

Заболевания опорно-двигательного аппарата, как и все другие тяжелые заболевания у многих больных вызывают психологический хронический стресс. Их волнуют мысли о том, как будет проходить болезнь и насколько она опасна для жизни, поскольку среди людей бытует ошибочное мнение, что например грыжа диска обязательно приведет к парализации. Сопутствующие психологическому стрессу отрицательные эмоции, отрешенность или депрессия могут усугубить течение болезни. Имеющиеся в мировой научной литературе сведения о влиянии психологического стресса на соматических больных свидетельствуют, что не только течение заболевания, но и социально-психологическая реабилитация больного, возвращение его к активной полноценной жизни в семье и обществе, снижение риска повторного заболевания, во многом зависит от отношения человека к болезни, его душевного состояния, воли, активной позиции, направленной на борьбу с недугом.

Одной из важных психологических проблем в практике лечения хронических заболеваний, является проблема реакции личности на болезнь. От того, как больной относится к своему заболеванию, зависит общий успех лечения.

Изменение жизненных условий, новая социальная ситуация развития могут вызвать активную внутреннюю работу больного, «вследствие которой формируется новая „внутренняя позиция“ человека, содержание и динамика которой отражают основные смысловые изменения в структуре личности». Новообразования новой социальной ситуации развития могут быть как позитивными, приводящими к росту личности, так и негативными, ведущими к ее обеднению.

Купирование, неблагоприятных эмоциональных воздействий, представляется не менее важной задачей, чем непосредственное лечение соматического заболевания.

Таким образом, целью работы является исследование использования семинара-тренинга для изменения внутренней картины болезни пациента с заболеванием опорно-двигательного аппарата.

Объект — внутренняя картина болезни.

Предмет — семинар-тренинг как форма для изменения внутренней картины болезни пациента с заболеванием опорно-двигательного аппарата.

Гипотеза — при организации направленного просвещения и осознания степени своей болезни в ходе семинаров-тренингов у пациентов изменяется внутренняя картина болезни и снижается психосоматическая детерминанта в течение заболевания.

Исходя из общей гипотезы, мы можем выдвинуть частное предположение о том, что при направленном образовании и информированности пациентов об особенностях, развитии, проявлении, лечения и реабилитации имеющегося у него заболевания опорно — двигательного аппарата, снижается психосоматическая детерминанта в течении заболевания и как следствие улучшается общее качество жизни в следствии изменения:

· болевой стороны болезни (уровня ощущений, чувственного уровня).

· Эмоциональной стороны — связанной с различными видами эмоционального реагирования на отдельные стороны, симптомы, заболевание в целом и его последствия.

· Интеллектуальной стороны болезни (рационально-информационный уровень) связанного с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях.

· Волевой стороны болезни (мотивационного уровня) связанного с определенным отношением больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Изучить психолого-педагогическую и медицинскую литературу по проблеме исследования

2. Разработать эмпирическую программу исследования проблемы использования семинара-тренинга как формы изменения внутренней картины болезни пациента с заболеванием опорно-двигательного аппарата

3. Исследовать исходный уровень социально-психологической установки и отношение к болезни у больных.

4. Провести семинары, являющиеся направленным просвещением для снижения психосоматической детерминанты.

5. Изучить изменения особенностей эмоционального реагирования на болезнь у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата в процессе лечения и уточнения диагноза.

6. Исследовать эмоциональные установки у испытуемых после проведенного комплексного лечения и определить окончательный уровень социально-психологической установки и отношение к болезни.

7. Анализ данных и формулирование выводов.

Методы и методики

Методический аппарат исследования включал в себя:

— эмпирические методы (тестирование).

Методики:

1. «Клиническая шкала» Института им. В. М. Бехтерева.

2. «Опросник для изучения отношения к болезни и лечению».

3. «Опросник для исследования стадий психотерапии URICA» (The University of Rhode Island Change Assessment Scale). [13]

База исследования: работа выполнена в Государственном автономном учреждении здравоохранения «Республиканский клинический неврологический центр» Министерства здравоохранения Республики Татарстан (ГАУЗ «РКНЦ», прежнее наименование: «Республиканская клиническая больница восстановительного лечения») — в лечебном учреждении, оказывающим на современном методическом уровне специализированную медицинскую помощь больным с социально-экономически значимыми заболеваниями нервной системы.

Выборка: В исследовании принимали участие пациенты с остеохондрозом различных отделов позвоночника. Объем выборки — 40 человек, из них 40 женщины (100%). Возраст испытуемых составил 45−76 лет, средний возраст по группе — 53,5 лет. Длительность заболевания в среднем составляет: 15 лет. Образовательный уровень испытуемых: среднее — 18 человек (45%), среднее специальное — 17 человек (42,5%), высшее — 5 человека (12,5%).

Теоретическая значимость. Требуется расширение теоретических представлений и модернизация психологического мониторинга процесса интеграции новейших технологий в жизнь личности с целью формирования представлений человека о том, к каким конкретным целям следует стремиться в процессе деятельности по совершенствованию здоровья, чтобы избежать ловушек агрессивного, манипулятивного внешнего управления этим интимным личностным процессом, чтобы сохранить и развить в себе способность к личному усилию, личной компетентности и личной ответственности.

Практическая значимость. Практическая значимость изучения влияния методов направленных на снижение психосоматических детерминант равнозначно значимости изучения субъективных представлений о здоровье, связано с пониманием того, что сохранение и приумножение здоровья индивида и нации в целом не может быть обеспечено только с помощью медицины. Необходима специально организованная работа по формированию развитых социальных и индивидуальных представлений о здоровье. В связи с ухудшением экологических условий, ростом психологической нагрузки и стрессов в современном обществе проблема понимания психологического аспекта феномена здоровья становится одной из важнейших.

1. Теоретические основы использования семинара-тренинга для изменения внутренней картины болезни пациента с заболеванием опорно-двигательного аппарата

1.1 Внутренняя картина болезни и ее особенности

Как отмечает в своем труде Р. А. Лурия «Я считаю неправильным говорить отдельно о субъективных жалобах и объективных симптомах болезни так, как мы привыкли это делать со школьной скамьи. Не лучше ли рассматривать внешнюю и внутреннюю картину болезни? Под внешней картиной болезни я понимаю не только внешний вид больного со всеми многочисленными деталями, всегда имеющими важное значение для диагноза, потому что они дают те маленькие ниточки, за которые надо часто ухватиться, чтобы поставить диагноз, — то, что старые врачи называли физиогномикой и умели так хорошо читать и расшифровывать[28]. Под внешней картиной болезни я разумею все то, что врачу удается получить всеми доступными для него методами исследования, включая сюда и тончайшие методы биохимического и инструментального анализа в самом широком смысле этого слова, все то, что можно описать и так или иначе зафиксировать графически, числами, кривыми, рентгенограммами и т. д.

Внутренней же картиной болезни я называю все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах, все то, что связано для больного с приходом его к врачу, — весь тот огромный внут­ренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм".

Изучение ВКБ позволяет в значительной степени рассмотреть весь сложный процесс самопознания заболевшего человека, выявить те средства, которые использует человек для осуществления этого познавательного процесса. В то же время изучение ВКБ открывает возможность понимания особых способов, приемов преодоления, овладения собственным поведением, используемых человеком в сложной жизненной ситуации. Тем самым анализ внутренней картины болезни открывает возможность проникновения в компенсаторный потенциал личности.

Патологические формы реагирования на болезнь (переживание болезни) описываются исследователями в психиатрических терминах и понятиях: депрессивный, фобический, истерический, ипохондрический, эйфорически-анозогнозический и другие варианты[8]. В этом аспекте довольно широкую популярность приобрела классификация типов отношения к болезни, предложенная А. Е. Личко и Н. Я. Ивановым.

Тип отношения к болезни. [7]

1. Гармонический — правильная, трезвая оценка состояния, нежелание обременять других тяготами ухода за собой.

2. Эргопатический — «уход от болезни в работу», желание сохранить работоспособность.

3. Анозогнозический — активное отбрасывание мысли о болезни, «обойдется».

4. Тревожный — беспрерывное беспокойство и мнительность. Вера в приметы и ритуалы.

5. Ипохондрический — крайняя сосредоточенность на субъективных ощущениях и преувеличение их значения, боязнь побочного действия лекарств, процедур.

6. Неврастенический — поведение по типу «раздражительной слабости». Нетерпеливость и вспышки раздражения на первого встречного (особенно при болях), затем — слезы и раскаяние.

7. Меланхолический — неверие в выздоровление, удрученность болезнью, депрессивное настроение (угроза суицида).

8. Апатический — полное безразличие к своей судьбе, пассивное подчинение процедурам и лечению.

9. Сензитивный — чувствительный к межличностным отношениям, полон опасений, что окружающие его избегают из-за болезни, боязнь стать обузой для близких.

10. Эгоцентрический — «уход в болезнь» с выставлением напоказ страданий, требование к себе особого отношения.

11. Паранойяльный — уверенность, что болезнь является результатом чьего-то умысла, а осложнения влечении являются результатом халатности медицинского персонала.

12. Дисфорический — доминирует мрачно-озлобленное настроение, зависть и ненависть к здоровым. Вспышки гнева с требованием от близких угождения во всем[4].

Также существуют классификации типов реакции на болезнь, которые учитывают социальные последствия заболевания. По мнению З. Д. Липовски (1983), психосоциальные реакции на болезнь складываются из реакций на информацию о заболевании, эмоциональных реакций (типа тревоги, горя, депрессии, стыда, чувства вины) и реакций преодоления болезни.

Коллектив авторов Санкт-Петербургского Научно-Исследовательского Психоневрологического Института им. Бехтерева под руководством Л. И. Вассермана, выпустили методику «Психологической диагностики отношения к болезни», в которой в кратком виде изложена концепция Р. А. Лурия, в частности они разделили типы отношения к болезни по блокам и классифицировали их. Так первый блок включает гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы отношения к болезни, при которых психическая и социальная адаптация существенно не нарушается. При гармоничном типе реагирования больные, адекватно оценивая свое состояние, активно участвуют в лечении заболевания, соблюдают назначенный врачом режим, и в то же время характеризуются стремлением преодолеть заболевание, неприятием «роли» больного, сохранением ценностной структуры и активного социального функционирования. Кроме гармоничного типа реагирования, в первый блок включены эргопатический и анозогнозический типы. Для больных с этими типами отношения к болезни характерно: снижение критичности к своему состоянию, преуменьшение «значения» заболевания вплоть до полного его вытеснения, иногда проявляющееся поведенческими нарушениями рекомендуемого врачом режима жизни, «уходом» в работу, отрицанием подчас факта заболевания. Однако выраженные явления психической дезадаптации у этих больных отсутствуют, что позволило условно включить их в один блок с гармоничным типом. Второй блок включает тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический, апатический типы отношения, для которых характерна интрапсихическая направленность личностного реагирования на болезнь, обуславливающая нарушения социальной адаптации больных с этими типами реагирования. Эмоционально-аффективная сфера отношений у таких больных проявляется в дезадаптивном поведении: реакциях по типу раздражительной слабости, тревожном, подавленном, угнетенном состоянии, «уходом» в болезнь, отказе от борьбы — «капитуляции» перед заболеванием. В третий блок вошли сенситивный, эгоцентрический, дисфорический и паранойяльный типы отношения, для которых характерна интерпсихическая направленность личностного реагирования на болезнь, также обуславливающая нарушения социальной адаптации больных. Больные с этими типами отношения к болезни характеризуются таким сенсибилизированным отношением к болезни, которое, вероятно, в наибольшей степени зависит от преморбидных особенностей личности. Такое сенсибилизированное отношение к болезни проявляется дезадаптивным поведением больных: они стесняются своего заболевания перед окружающими, «используют» его для достижения определенных целей, строят паранойяльного характера концепции относительно причин своего заболевания и его хронического течения, проявляют гетерогенные агрессивные тенденции, обвиняя окружающих в своем недуге. [7]

Болезнь, как патологический процесс в организме двояким образом участвует в построении внутренней картины болезни:

1. телесные ощущения местного и общего характера приводят к возникновению сенсорного уровня отражения картины заболевания. Степень участия биологического фактора в становлении внутренней картины болезни определяется тяжестью клинических проявлений, астений и болевыми ощущениями.

2. болезнь создает для больного трудную психологическую ситуацию. Эта ситуация включает в себя множество разнородных моментов: процедуры и приемы лекарств, общение с врачами, перестройка отношений к близкими и коллегами по работе.

Эти и некоторые моменты налагают отпечаток на собственную оценку болезни и формируют окончательное отношение к своему заболеванию.

В большинстве современных психологических исследований внутренней картины болезни [16], при различных нозологических формах, в ее структуре выделяется несколько взаимосвязанных сторон (уровней):

1. Болевая сторона болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) — локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т. д.

2. Эмоциональная сторона болезни связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные стороны, симптомы, заболевание в целом и его последствия.

3. Интеллектуальная сторона болезни (рационально-информационный уровень) связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях.

4. Волевая сторона болезни (мотивационный уровень) связана с определенным отношением больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

На основании этих сторон у больного создается модель заболевания, т. е.

представление о её этиопатогенезе, клинике, лечении и прогнозе, которое определяет «масштаб переживаний» (Либих С.С., Березин Т.Б.) и поведение в целом[6].

Таким образом в содержании внутренней картины болезни отражается не только наличная жизненная ситуация (ситуация болезни), но и преморбидные (доболезненные) особенности личности больного, его характер и темперамент. Преморбидные особенности личности во многом могут объяснить предпочтительность появления у больных тех или иных форм реагирования на заболевание. В любом случае, в целях преодоления изменившегося самочувствия и различных проявлений болезни личностью вырабатывается комплекс адаптационных (приспособительных) приемов. Е. А. Шевалев (1936) и Щ. В. Кербиков (1971) определяют их как реакции адаптации, которые могут быть как компенсаторного (искусственное ограничение контактов, подсознательная маскировка симптомов, сознательное изменение режима дня, характера работы и т. п.), так и псевдокомпенсаторного характера (отрицание и игнорирование болезни). Другими словами, заболевший на основе своей концепции болезни определенным образом изменяет привычный образ жизни, свою трудовую деятельность и в этом отношении самые разные соматические заболевания могут создать однотипные жизненные обстоятельства для человека.

Внутренняя картина здоровья задает модус поведения человека в отношении собственного тела и здоровья и перспектив его развития. Современное общество жестко диктует стандарты и нормы личностного отношения к здоровью и приемлемые способы его поддержания, а также идеалы красоты и успешности.

Вследствие несоответствия индивидуальному многообразию конституциональной и психологической организации субъекта современные социальные ценностные стандарты и стереотипы, активно навязываемые СМИ, зачастую детерминируют ригидное, стрессогенное, дисгармонизируюее поведение индивида. Данный феномен служит примером «обратной стороны социализации», в результате которой натуральные психические функции не только приобретают свойства высших психических функций, но также претерпевают патологические изменения в ходе своего развития. Подобные виды телесной патологии сопровождаются переживаниями дисгармоничности собственной личности, несоответствия общепринятым стандартам, формированием зависимости от предлагаемых индустрией здорового образа жизни (и глянцевыми журналами) средств удовлетворения потребностных состояний. [27]

1.2 Групповая терапия как форма помощи больным

При лечении соматических заболеваний широко применяются различные методы психотерапии: гипнотерапия, аутогенная тренировка, внушение и самовнушение и др. Есть данные о положительных результатах использования поведенческой терапии у больных с психосоматическими заболеваниями. Основным в этом случае является преодоление зафиксированных реакций тревоги. С помощью указанных методов можно воздействовать на психопатологические нарушения — страх, астению, депрессию, ипохондрию, а также на нейровегетативные и нейросоматические функционально-динамические расстройства (со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, желудочно-кишечной и других систем), но несомненно ведущими из них являются методы групповой терапии[13].

Групповая психотерапия — использование закономерностей межличностного взаимодействия в группе для лечения и достижения физического и психического благополучия человека. Элементы Групповой психотерапии прослеживаются в течение веков. Групповая психотерапия, в собственном смысле слова возникла в 1904;1905 гг. в России и США (И.В. Вяземский, Дж. Прэтт). В советский период Групповая психотерапия развивалась в рамках ее клинического применения в лечении неврозов, алкоголизма, наркомании и ряда соматических (телесных) заболеваний (В.М. Бехтерев и др.). В группе специально подобранных пациентов врач-психотерапевт разъясняет им сущность патологического процесса, обосновывает прогнозы на выздоровление, проводит, например, обучение аутогенной тренировке, релаксации. Групповая психотерапия может включать обучение пациентов интерпретации симптомов и особенностей собственного поведения и др. Групповая психотерапия предусматривает также организацию психологического тренинга, повышение уровня техники общения[14].

В данном исследовании методика групповой психотерапевтической работы будет представлена психологическим тренингом направленным на объективную оценку заболевания для исключения психосоматических детерминант.

Основными целями и задачами групповой психотерапии и методов групповой работы по мнению Карвасарского являются:

1) глубокое и всестороннее изучение личности больного, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, специфики формирования, структуры и функционирования его системы отношений;

2) выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих как возникновению, так и сохранению невротического состояния и симптоматики;

3) достижение у больного осознания и понимания причинно-следственной связи между особенностями его системы отношений и его заболеванием;

4) помощь больному в разумном разрешении психотравмирующей ситуации, при необходимости — изменение его объективного положения и отношения к нему окружающих;

5) изменение отношений больного, коррекция неадекватных реакций и форм поведения, что является главной задачей психотерапии и в свою очередь ведет к улучшению как субъективного самочувствия больного, так и к восстановлению полноценности его социального функционирования[10].

Психологический тренинг, по своей сути это динамичная, в целом краткосрочная обучающая программа и как любая практическая программа включает в себя, как теоретическую часть так и часть практическую, по своему это обширный и многогранный метод планируемых изменений психологических глубинных феноменов, как отдельной личности так и группы с целью гармонизировать личностную среду в предельно сжатые сроки, и как любой групповой психотерапевтический метод имеет свои цели В данном случае опираясь на мнение Б. Д. Карвасарского можно отметить, что общие цели психотерапевтических групп рассматриваются в качестве дополнения или развития процесса социализации индивида при одновременном достижении им полной интеграции и тождественности. Чаще всего говорится об изменениях и коррекции поведения пациентов для более творческого, счастливого, умелого и здорового функционирования. В сфере внутриличностной могут быть достигнуты изменения познавательного характера — в определенной (ценностной) установке, аффективного характера — принятие самого себя и поведенческого характера — усвоение действий, приносящих удовлетворение. В межличностной сфере целью может стать на познавательном уровне — изменение социальной перцепции, на аффективном — достижение чувства удовлетворения в отношениях с людьми, на поведенческом уровне — приобретение социальных навыков. Реализация этих целей происходит в рамках общей групповой активности. В процессе восприятия, размышлений и переживаний участники проявляют внутриличностную активность. Устанавливая интеракции с членами группы, пациенты проявляют межличностную активность. Участвуя в решении задач и проблем, они проявляют заданную активность. Когда пациенты стремятся удовлетворить свои индивидуальные потребности, лежащие в социально-эмоциональной сфере, большинство из них руководствуется желанием уменьшить свои страдания, улучшить самочувствие, избавиться от трудностей в отношениях с окружающими и в социальном функционировании.

Психологическая коррекция, которая лежит в основе психологического тренинга и являющаяся первоочередной его задачей, представляет собой представляет собой направленное психологическое воздействие на те или иные психологические структуры с целью обеспечения полноценного развития и функционирования личности. Как отмечено Б. Д. Карвасарским по-видимому, определить общую схему соотношения психологической коррекции и психотерапии вне конкретной нозологии практически невозможно. Чем большее значение имеет психологический фактор в происхождении того или иного заболевания, тем в большей степени методы психологической коррекции решают и собственные лечебные — психотерапевтические — задачи, иными словами выступают как методы психотерапии. Таким образом, задачи психологической коррекции могут существенно видоизменяться: от психопрофилактических задач при соматической патологии (вторичная и третичная профилактика в отношении основного заболевания и первичная профилактика возможных в качестве его последствий психопатологических расстройств) до собственно лечебных психотерапевтических задач при неврозах (в рамках патогенетической концепции неврозов и психотерапии В.Н. Мясищева). Психологическая коррекция, в психологическом тренинге, представляет собой направленное воздействие на те или иные психологические структуры с целью обеспечения полноценного функционирования человеческой личности. При определении целей психологической коррекции часто исходят из ее направленности на коррекцию неадекватных реакций и стереотипов поведения, т. е. межличностного взаимодействия. Освящение проблемы личности как системы отношений нашло в трудах В. Н. Мясищева и других российских ученых (Мурзенко В.А., 1975; Мягер В. К., 1976; Карвасарский Б. Д., 1980, 1982, 1985; Исурина Г. Л., 1982; Ташлыков В. А., 1984, Мясищев В. Н., 1960; Зачепицкий Р. А., 1966; Тупицын Ю. Я., 1971; Мишина Т. М., 1973; Серебрякова Р. О., 1974.)

Психологический тренинг, как и любой метод имеет свои основные цели и задачи — это

1. Первоначальное сплочение тренинговой группы на основе общих правил поведения.

2. Регламентирование основных организационных моментов проведения группового тренинга.

3. Возможность дальнейшего управления группой на основе принятых правил.

4. Направленность законов тренинга на задачи и цели тренинга позволяет усилить эффективность работы группы согласно поставленной цели[23]:

Одним из самых важных моментов являются принципы на которые ориентируется психологический тренинг.

1 Принцип «добровольного участия», что в корне его отличает от методов групповой психотерапии. Присутствующий на тренинге участник в процессе тренинга самостоятельно определяет для себя ту степень активности, которую он сам посчитает нужной. На психологическом тренинге это особенно важно, так как именно от желания и энергии участников практических упражнений зависит качество и результат направленной работы.

2 «Активное участие», сами члены группы активно высказываются, участвуют в практических упражнениях, дают обратную связь на действия других, у них есть настрой в любой момент включаться в действия которые совершаются на данный момент.

3 «Творческая позиция исследователя», данный принцип основан, на том, что сами участники тренинга в группе обнаруживают, доводят до осознавания, открывают законы и идеи, которые в психологии известны ранее, но в данном случае, через призму своих собственных ресурсов.

4 Принцип «осознанного поведения», ведь с самого начала у участников наблюдается исключительно форма поведения, которую можно охарактеризовать как «импульсивную», тогда как в ходе работы она реформируется в уровень «объективного», что позволяет внедрить самые эффективные изменения в процесс тренинга. Особенно безотказным для объективации поведения является обратная эмоциональная связь от участников группы. В этом заключается важность той стороны работы ведущего тренинга, которая создает условия для качественной обратной связи участников.

5 Принцип «партнерства и равноправия». Данный вид участия в тренинге предполагает чуткое, толерантное отношение к интересам других участников, к их переживаниям, высказываниям, чувственному фону, их эмоциям и жизненному опыту.

Таким образом в нашей современной жизни психологические тренинги получили наибольшую популярность, и спрос на них возрос от того, что психологический тренинг значительно отличается от методов групповой психотерапии, в классическом понимании этого термина. Здесь к участникам тренинга не относятся как к «пациентам», никто не пытается «учить жизни», а создают человеку атмосферу, в которой он может опробовать либо усовершенствовать уже имеющийся опыт. Обретенные навыки в дальнейшем, успешно используются в повседневной жизни, а эффективное изменение происходит именно в групповой работе, так как человек преодолевает свое привычное впечатление о себе самом и учится видеть себя со стороны, посредством взглядов других.

При этом мы должны помнить, что в реальных условиях деятельности саморегуляция части ее звеньев идет непроизвольно, а для некоторых звеньев она выполняется как произвольная или волевая саморегуляция. А поскольку способам произвольной и волевой саморегуляции необходимо обучаться, то выделение разных форм (видов) саморегуляции есть теоретическая необходимость для понимания осуществления деятельности человека, открывающая возможность создания эффективных технологий обучения способам регуляции, что и реально делается под различными названиями (тренинги, консультирование, психотерапия). [14]

1.3 Психические особенности пациентов с заболеванием опорно-двигательного аппарата

В настоящее время сохраняются тенденции к возрастанию распространённости вертеброгенных заболеваний, проблемных с точки зрения социально-трудовой реабилитации. В связи с этим актуально всестороннее изучение вертеброневрологической патологии и ее наиболее распространенной формы — остеохондроза позвоночника (ОХП) — с методологических и научно-практических позиций клинической психологии, позволяющих учесть роль биологических, психологических, социальных и духовных аспектов в этиологии и патогенезе заболевания, оценить адаптацию и саморегуляцию личности. Так, шейный остеохондроз является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний позвоночника и сопровождается нарушением трудоспособности[18], что обусловливает не только медицинскую, но и социальную значимость данного заболевания и делает актуальным изучение путей повышения эффективности его лечения. [24]

Как показано в ряде исследований, проводившихся в основном у больных, страдающих головными болями, порог болевой чувствительности, особенности и интенсивность болевого синдрома, переносимость боли в определенной степени зависят от особенностей личности и психического состояния пациента[31].

Психологические особенности больных[29] остеохондрозом позвоночника с длительным болевым синдромом[32] изучены мало, однако некоторые клинические наблюдения показывают, что недостаточная эффективность физической реабилитации больных остеохондрозом может быть связана со страхом боли, приводящим к снижению физической активности и отказу от выполнения физических тренировок. [33]

Интенсивность болевых ощущений, естественно, влияла и на качество жизни больных. Согласно данным исследования проведенного В. П. Зайцев, О. Г. Тюрина, Т. А. Айвазян, Ф. Е. Горбунов, С. Г. Масловская и описанного в их работе, опубликованной в журнале Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры, степень ухудшения качества жизни обследованных больных коррелировала с выраженностью болевого синдрома и с такими психологическими особенностями, как неудовлетворенность, напряженность, тревожность, ригидность, фиксация внимания на своих ощущениях, пессимистичность, застреваемость на отрицательных эмоциях, низкая стрессоустойчивость. Выявлено, что снижение КЖ больных остеохондрозом позвоночника с длительным болевым синдромом обусловлено в основном неудовлетворенностью, связанной с ограничениями в повседневной жизни и физической активности, а также необходимостью лечиться. При этом переменные, обуславливающие снижение КЖ, различались в зависимости от пола: для женщин более значимыми оказались ограничения общений с окружающими, а для мужчин — ограничения физической активности в связи с заболеванием. Изучение особенностей больных в зависимости от локализации вертеброгенного болевого синдрома выявило определенные различия: пациенты с шейной локализацией отличались от больных с поясничной локализацией достоверно более выраженными психическими изменениями и негативной оценкой своего состояния. И это при том, что по интенсивности болевых ощущений пациенты не различались. Можно предположить, что выраженность тревожно-депрессивных, психастенических и ипохондрических расстройств у больных с шейной локализацией повреждения связана как с тем, что при шейном остеохондрозе возможны изменения мозговой гемодинамики, сопровождающиеся более выраженной астенизацией больных, так и с более выраженным снижением самооценки, что тесно связано с психическим статусом больных. Хотя для понимания причин и механизмов выявленных различий конечно же необходимы более детальные исследования с использованием дополнительных методов диагностики[21].

Клиническая картина остеохондроза шейного отдела позвоночника отличается разнообразием.

Нестабильность шейного отдела позвоночника характеризуется клиническими проявлениями в виде вегетативно-дистрофических синдромов. Наиболее часто причиной является синдром позвоночной артерии. Позвоночные артерии проходят в поперечных отростках шейных позвонков. при остеохондрозе, нестабильности и наличие межпозвонковых грыж в шейном отделе позвоночника происходит, наряду с компрессией сосудов, рефлекторный спазм артерий. В результате этих изменений возникают стойкие нарушения кровоснабжения задних отделов головного мозга в районе вертебробазилярного бассейна. При наличии вертебробазилярной недостаточности у пациента с патологией шейного отдела позвоночника проявляются следующие симптомы: головокружение, слабость, тошнота; головные боли вплоть до мигренеподобных; нестабильность артериального давления, нарушение зрения, памяти, внимания, сна;

Шум, звон в ушах, голове; нарушение глотания — комок в горле при глотании; изменение фонации, речи; зрительные нарушения в виде пелены перед глазами, туман в глазах.

Часто присоединяется вегетативно-эмоциональный синдром в виде пароксизмов, панических атак или психовегетативных кризов. Пациенты жалуются на чувство страха, беспричинной тревоги, дрожание рук, чувство дискомфорта в области грудной клетки, в области желудка. У женщин панические атаки встречаются намного чаще, чем у мужчин.

Приступ панической атаки возникает на фоне полного благополучия. Проявляется чувством страха, тревоги, нехватки воздуха, ознобом, тремором, дурнотой, страхом смерти, головокружением, болями в области сердца, тошнотой. В тяжелых случаях присоединяется рвота, непроизвольное или частое мочеиспускание, предобморочное состояние или кратковременная потеря сознания, страх закрытого помещения. Тревога во время криза бывает интенсивной и немотивированной, вплоть до страха тяжелого неизлечимого заболевания или страха смерти, потери контроля над собой. Также во время криза могут отмечаться истерические симптомы в виде изменения голоса, затруднения глотания, выраженной слабости, потливости, потери кратковременной зрения, головные боли в виде мигрени с наличием предшествующей ауры. Продолжительность вегетативного криза обычно не превышает 30−40 мин, с от нескольких раз в год до ежедневных. Часто развивается депрессия и тяжелая социальная дезадаптация. В тяжелых случаях развиваются вторичные психические изменения, нарастают проявления истерии, синдрома навязчивых состояний, ипохондрии. Психические стрессовые ситуации усугубляют состояние пациента, ведут к обострению заболевания позвоночника шейного отдела, так как в состояние стресса головному мозгу требуется усиленное насыщение кислородом, которое страдает из — за нарушения кровообращения в вертебробазилярном бассейне[11].

Грыжа грудного отдела позвоночника встречается намного реже чем грыжи шейного и поясничного отделов К тому же спондилографические признаки остеохондроза встречаются в грудном отделе значительно чаще, чем в шейном и поясничном. Первым симптомом заболевания является боль; реже заболевание начинается онемением или слабостью ног и еще реже — тазовыми нарушениями. В зависимости от локализации пораженного диска боли носят характер межреберной, абдоминальной или паховой невралгии, либо распространяются из торако-абдоминальной области в нижние конечности, но и может явиться причиной развития висцеральных болей и дискинезий. Так, например, при протрузии верхних грудных дисков наблюдаются псевдоангинозные приступы. Особым вариантом болевого синдрома, связанного с торакальными протрузиями, является «трансверсальная» или «сагиттальная» боль в груди и верхних отделах живота. Вазомоторные нарушения нижних конечностей под влиянием длительного спазма на почве болевых импульсов — нередкое проявление грудного остеохондроза позвоночника.

При возникновении острого болевого синдрома в течение нескольких дней больной должен сохранять постельный режим, чтобы уменьшить объем и выраженность движений в пораженной области. Больной должен занимать удобное расслабленное положение на спине. Часто больные самостоятельно выбирают позу со слегка поднятой спиной и немного согнутыми коленями. Главное требование, чтобы больной лежал на твердой поверхности в удобной для него позе. Холод или легкое сухое тепло могут облегчить боль, тогда как глубокое или сильное прогревание чаще ее усиливает. Лечение является комплексным и включает как назначение лекарственных препаратов, так и использование методов немедикаментозной терапии, а также оперативное лечение. Основными направлениями терапии являются воздействие на болевой синдром, мышечнотонический компонент, улучшение микроциркуляции и трофики тканей. При постепенном расширении режима больным рекомендуют временное ограничение физической активности и избегание длительного нахождения в нефизиологичной позе, резких движений в позвоночнике (разгибания, вращения, наклоны), поднятия тяжестей. При наличии признаков нестабильности позвоночно-двигательного сегмента и тенденции к рецидивированию болей целесообразно ношение корсета в течение нескольких дней[20].

Боль в области спины, обусловленная заболеваниями позвоночника, представляет собой одну из актуальных проблем современной неврологии. Связано это в первую очередь с высокой частотой встречаемости данной патологии. Согласно статистике, от 60 до 80% работоспособного населения страдает от болей в пояснично-крестцовой области. [20]

В 2003 г. в Москве данная группа заболеваний явилась причиной почти 380 тыс. дней временной нетрудоспособности и почти 1700 первичных случаев стойкой нетрудоспособности (инвалидности). За период с 1991 по 2003 г. заболеваемость болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани в Москве увеличилась на 23,4% и составила более 2000 случаев на 100 тыс. взрослого населения [20.]

В связи с этим разработка новых методов диагностики и консервативного лечения боли в спине является очень актуальной.

Наиболее частой причиной боли в поясничном отделе является грыжа межпозвонкового диска, которую рассматривают как проявление остеохондроза позвоночника. С возрастом пульпозное ядро — центральная часть диска — теряет эластичность и частично утрачивает амортизирующую функцию. Повторные травмы (подъем тяжести, избыточная статическая и динамическая нагрузка, падения и др.) на фоне возрастных дегенеративных изменений ведут к повышению внутридискового давления. Фиброзное кольцо, расположенное по периферии диска, истончается, в нем образуются трещины, к которым смещается студенистое ядро, образуя выпячивание (пролапс), а при разрыве фиброзного кольца — грыжу. Грыжа диска внутри позвоночного канала может вызывать компрессию нервных корешков и спинного мозга, обусловливая появление боли в спине и конечности (компрессионный механизм). Вещество пульпозного ядра, являясь химическим раздражителем для нервной ткани, способствует возникновению местной воспалительной реакции, отека, микроциркуляторных расстройств. Это вызывает локальное раздражение чувствительных рецепторов и мышечный спазм, приводящий к ограничению подвижности в пораженном отделе (рефлекторный механизм). Длительное существование спазма ведет к нарушению осанки, развитию патологического двигательного стереотипа и поддерживает болевой синдром. Таким образом, рефлекторное напряжение мышц вначале имеет защитный характер, поскольку приводит к иммобилизации пораженного сегмента, однако в дальнейшем становится фактором, дополнительно провоцирующим боль («порочный круг»: боль-спазм-боль).

На формирование болевого синдрома при грыже диска влияют:

· нарушение биомеханики двигательного акта;

· нарушение осанки и баланса мышечно-связочно-фасциального аппарата;

· дисбаланс между передним и задним мышечным поясом;

· дисбаланс в крестцово-подвздошных сочленениях и других структурах таза.

Боли в пояснице при отсутствии существенных отклонений в соматическом и нейроортопедическом статусе достаточно часто являются маской депрессии. Болевой синдром в рамках депрессии характеризуется следующими особенностями[9].

· Клиническая картина болевого синдрома не укладывается ни в одно из известных соматических или неврологических заболеваний.

· Повторные диагностические исследования не выявляют текущего органического заболевания, которое могло бы объяснить болевой синдром.

· Длительность болевого синдрома — не менее 3 мес, характерен болевой анамнез.

· Сенестопатическая окраска боли — жжение, «мурашки», чувство холода, «ползание и шевеление под кожей»; часто боль описывается в «неболевых терминах»: «тяжесть», «ватность» и др.

· Активный расспрос выявляет множественные болевые синдромы, часто меняющие свою локализацию.

· Характерно болевое поведение с тенденцией щадить «больной орган».

· Наличие характерного синдромального окружения: симптомы депрессивного круга, полисистемные вегетативные симптомы.

Таким образом, можно подойти к простому объяснению взаимосвязи функциональных блоков позвоночника с психосоматическими проявлениями, в частности нам это предлагает сделать врач хирург, мануальный терапевт Виталий Безнутров — «Функциональный позвоночный блок — это промежуточное звено между психологической причиной (негативные мысли, эмоции) и соматическим следствием (болезни внутренних органов) в развитии психосоматических заболеваний[5].

C (cervix, лат — шея) — позвонки шейного отдела позвоночника. Th (thorax, лат — грудная клетка) — позвонки грудного отдела позвоночника. L (lumbar, лат — поясница) — позвонки поясничного отдела позвоночника. Цифра у буквы означает номер позвонка в соответствующем отделе сверху. Например, Th7 — 7 грудной позвонок, если вести отсчет сверху вниз.

Таблица 1. Функциональный позвоночный блок

Анализ труда доктора Безнутрова В. С. «Основы патагенетической медицины» позволяет построить ниже приведенные таблицы. У каждой негативной мысли и эмоции есть своя мишень в Вашем позвоночнике, рассмотрим таблицу 2. Условные обозначения в таблице:

C (cervix, лат — шея) — позвонки шейного отдела позвоночника.

Th (thorax, лат — грудная клетка) — позвонки грудного отдела позвоночника.

L (lumbar, лат — поясница) — позвонки поясничного отдела позвоночника.

Цифра у буквы означает номер позвонка в соответствующем отделе сверху. Например, Th7 — 7 грудной позвонок, если вести отсчет сверху вниз.

Таблица составлена на основании результатов научных исследований доктора Безнутрова В. С., опубликованных в 2008 году:

Таблица 2. Основы патагенетической медицины

Изучение особенностей больных в зависимости от локализации вертеброгенного болевого синдрома выявило определенные различия: пациенты с шейной локализацией отличались от больных с поясничной локализацией достоверно более выраженными психическими изменениями и негативной оценкой своего состояния. И это при том, что по интенсивности болевых ощущений пациенты не различались. Можно предположить, что выраженность тревожно-депрессивных, психастенических и ипохондрических расстройств у больных с шейной локализацией повреждения связана как с тем, что при шейном остеохондрозе возможны изменения мозговой гемодинамики, сопровождающиеся более выраженной астенизацией больных, так и с более выраженным снижением самооценки, что тесно связано с психическим статусом больных. Хотя для понимания причин и механизмов выявленных различий конечно же необходимы более детальные исследования с использованием дополнительных методов диагностики. [19]

Таким образом, выраженность болевого синдрома у больных остеохондрозом позвоночника взаимосвязана с выраженностью психических изменений, в большей степени ипохондрических и тревожно-депрессивных, степенью негативной оценки пациентами своего состояния и снижением КЖ больных. В связи с этим, при восстановительном лечении длительного болевого синдрома у больных остеохондрозом позвоночника целесообразно воздействовать не только непосредственно на основной патологический процесс, но и использовать методы психокоррекции, способствующие уменьшению выраженности ипохондрических фиксаций и снижению уровня тревожности, что, учитывая уже известные механизмы патогенеза этого страдания, и может косвенным образом оказывать дополнительное позитивное влияние на динамику основного заболевания[19].

Возросшее число запросов практики также подчеркивает необходимость исследований психосоматических феноменов. Актуальность этой проблемы обуславливается ростом числа психосоматических заболеваний, неврозов, а также с расширением альтернативной медицины. Кризис современной лечебной практики, неспособной объяснить широкий спектр патологии органическими нарушениями органов и систем, провоцирует интерес среди популяции к использованию альтернативных способов лечения.

Опыт специалистов в области психосоматики и психологии телесности указывает на то, что манипуляции с телом могут рассматриваться субъектом в качестве средства воздействия на его психику. Например, изменение психологического самоощущения индивида в результате переживания телесной боли, трансформированное отношение к телу в результате различного рода психологического неблагополучия[27]

Внутренняя картина здоровья задает модус поведения человека в отношении собственного тела и здоровья и перспектив его развития. Современное общество жестко диктует стандарты и нормы личностного отношения к здоровью и приемлемые способы его поддержания, а также идеалы красоты и успешности.

Вследствие несоответствия индивидуальному многообразию конституциональной и психологической организации субъекта современные социальные ценностные стандарты и стереотипы, активно навязываемые СМИ, зачастую детерминируют ригидное, стрессогенное, дисгармонизируюее поведение индивида. Данный феномен служит примером «обратной стороны социализации», в результате которой натуральные психические функции не только приобретают свойства высших психических функций, но также претерпевают патологические изменения в ходе своего развития. Подобные виды телесной патологии сопровождаются переживаниями дисгармоничности собственной личности, несоответствия общепринятым стандартам, формированием зависимости от предлагаемых индустрией здорового образа жизни (и глянцевыми журналами) средств удовлетворения потребностных состояний.

При этом мы должны помнить, что в реальных условиях деятельности саморегуляция части ее звеньев идет непроизвольно, а для некоторых звеньев она выполняется как произвольная или волевая саморегуляция. А поскольку способам произвольной и волевой саморегуляции необходимо обучаться, то выделение разных форм (видов) саморегуляции есть теоретическая необходимость для понимания осуществления деятельности человека, открывающая возможность создания эффективных технологий обучения способам регуляции, что и реально делается под различными названиями (тренинги, консультирование, психотерапия).

Возросшее число запросов практики также подчеркивает необходимость исследований психосоматических феноменов. Актуальность этой проблемы обуславливается ростом числа психосоматических заболеваний, неврозов, а также с расширением альтернативной медицины. Кризис современной лечебной практики, неспособной объяснить широкий спектр патологии органическими нарушениями органов и систем, провоцирует интерес среди популяции к использованию альтернативных способов лечения[27].

Опыт специалистов в области психосоматики и психологии телесности указывает на то, что манипуляции с телом могут рассматриваться субъектом в качестве средства воздействия на его психику. Например, изменение психологического самоощущения индивида в результате переживания телесной боли, трансформированное отношение к телу в результате различного рода психологического неблагополучия[27].

2. Эмпирическое исследование проблемы использования семинара-тренинга для изменения внутренней картины болезни пациента с заболеванием опорно-двигательного аппарата

2.1 Констатирующий этап эксперимента (описание программы, первичный анализ результатов диагностики)

Исходя из проведенного анализа теоретической части 1 главы, была разработана эмпирическая программа исследования применения образовательного семинара-тренинга, как формы коррекции внутренней картины болезни у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

Целью исследования — является исследование использования семинара-тренинга для изменения внутренней картины болезни пациента с заболеванием опорно-двигательного аппарата.

Объект исследования — внутренняя картина болезни.

Предметом исследования — семинар-тренинг как форма для изменения внутренней картины болезни пациента с заболеванием опорно-двигательного аппарата.

Гипотеза исследования — заключается в том, что при организации направленного просвещения и осознания степени своей болезни в ходе семинаров-тренингов у пациентов изменяется внутренняя картина болезни и снижается психосоматическая детерминанта в течение заболевания.

Исходя из общей гипотезы, мы можем выдвинуть частное предположение о том, что при направленном образовании и информированности пациентов об особенностях, развитии, проявлении, лечения и реабилитации имеющегося у него заболевания опорно — двигательного аппарата, снижается психосоматическая детерминанта в течении заболевания и как следствие улучшается общее качество жизни в следствии изменения:

· болевой стороны болезни (уровня ощущений, чувственного уровня).

· Эмоциональной стороны — связанной с различными видами эмоционального реагирования на отдельные стороны, симптомы, заболевание в целом и его последствия.

· Интеллектуальной стороны болезни (рационально-информационный уровень) связанного с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях.

· Волевой стороны болезни (мотивационного уровня) связанного с определенным отношением больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Разработать эмпирическую программу исследования проблемы использования семинара-тренинга как формы изменения внутренней картины болезни пациента с заболеванием опорно-двигательного аппарата

2. Исследовать исходный уровень социально-психологической установки и отношение к болезни у больных.

3. Провести семинары, являющиеся направленным просвещением для снижения психосоматической детерминанты.

4. Изучить изменения особенностей эмоционального реагирования на болезнь у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата в процессе лечения и уточнения диагноза.

5. Исследовать эмоциональные установки у испытуемых после проведенного комплексного лечения и определить окончательный уровень социально-психологической установки и отношение к болезни.

7. Анализ данных и формулирование выводов.

В ходе нашего исследования мы использовали следующие методы:

теоретические: анализ психолого-педагогической литературы;

эмпирические: эксперимент в единстве трех его этапов (констатирующего, формирующего, контрольного), тестирование;

метод обработки данных (количественный и качественный анализ).

Для изучения внутренней картины болезни и стадий ее изменения были выбранны следующие методики:

1. «Клиническая шкала» разработанная в отделении неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева.

2. «Опросник для изучения отношения к болезни и лечению».

3. «Опросник для исследования стадий психотерапии URICA» (The University of Rhode Island Change Assessment Scale). [13]

Выборка и место исследования: 1 и 2 неврологические отделения Государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканский клинический неврологический центр» Министерства здравоохранения Республики Татарстан (ГАУЗ «РКНЦ», прежнее наименование: «Республиканская клиническая больница восстановительного лечения») — в лечебном учреждении, оказывающим на современном методическом уровне специализированную медицинскую помощь больным с социально-экономически значимыми заболеваниями нервной системы.

В исследовании принимали участие пациенты с остеохондрозом различных отделов позвоночника. Объем выборки — 40 человек, из них 40 женщины (100%). Возраст испытуемых составил 45−76 лет, средний возраст по группе — 53,5 лет. Длительность заболевания в среднем составляет: 15 лет. Образовательный уровень испытуемых: среднее — 18 человек (45%), среднее специальное — 17 человек (42,5%), высшее — 5 человека (12,5%).

Описание диагностической программы Цель диагностической программы — изучить внутреннюю картину болезни и факторов влияющих на нее, наличие тенденций к ее изменению, преобладанию определенных видов мотивационных установок.

Задачи

1. Подобрать методики входящие в Компедиум психодиагностических методик России, соответствующих данной проблеме, клиническим показаниям и удовлетворяющих возрастным показателям.

2. Провести психодиагностическое исследование.

3. Обработать и интерпретировать полученные показатели в виде, таблиц, графиков и диаграмм.

4. Сделать выводы из полученных результатов.

Диагностическая программа исследования включает следующие методики, подобранные с учетом возрастных норм, клинический показаний и отвечающие целям и задачам данного исследования:

1. Клиническая шкала разработанная в отделении неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева. Целю данной методики служит основой для оценки эффективности психотерапии, первоначальная оценка также может предполагать прогнозируемый (планируемый) психотерапевтический эффект. Шкалы данной методики яваляютя критериями эффективности психотерапевтического процесса и представляют из себя 4 взаимосвязанных критерия:

1. Критерий степени симптоматического улучшения.

2. Критерий степени осознания психологических механизмов болезни.

3. Критерий степени изменения нарушенных отношений личности.

4. Критерий степени улучшения социального функционирования Данная методика является экспертной, и заполняется независимым экспертом, лечащим врачом — неврологом. Эксперт заполняет ее дважды: в начале и в конце психотерапии.

2. Опросник для изучения отношения к болезни и лечению. Целью данной методики является то, что на основании полученных результатов можно выделить характерные для пациента виды установок к лечению или мотивацию к лечению:

1. Установка на достижение инсайта.

2. Установка на изменение поведения.

3. Установка на достижение симптоматического улучшения.

4. Установка на получение «вторичного выигрыша» от болезни (включая пребывание в больнице).

5. Иная мотивация (включая пассивную позицию).

Сопоставление полученных данных дает возможность определить доминирующий вид мотивации (установки) к лечению.

3. Опросник для исследования стадий психотерапии URICA (The University of Rhode Island Change Assessment Scale). Цель методики заключается в том, чтобы отнести пациента к той или иной стадии терапии, выделяя шкалы, по которым он обнаруживает наибольшие показатели. С помощью методики можно проводить непрерывное исследование отношений и установок пациентов в процессе психотерапии, характерных для каждой стадии изменений. На основании результатов исследования определяется стадия психотерапевтического процесса, на которой находится в данный период пациент, или выделяются характерные признаки нескольких стадий.

Описание методик Клиническая шкала института им. В. М. Бехтерева. [12]

Цель — служит основой для оценки эффективности психотерапии, первоначальная оценка также может предполагать прогнозируемый (планируемый) психотерапевтический эффект.

Инструкция — экспертная оценка результатов психотерапии — производится психотерапевтом, независимым исследователем. Эксперт заполняет ее дважды: в начале и в конце психотерапии. Первоначальная оценка также может предполагать прогнозируемый (планируемый) психотерапевтический эффект.

Обработка и интерпретация — состоит из 4 шкал — критериев, показывающих наличие или отсутствие психотерапевтического эффекта Опросник для изучения отношения к болезни и лечению.

Цель — на основании данного опросника можно выделить характерные для пациента виды установок к лечению или мотивацию к лечению.

Инструкция — «Ниже приводятся 22 утверждения о причинах, побудивших Вас начать лечение, а также о возможных ожиданиях, связанных с лечением. Оцените, пожалуйста, по 6-балльной шкале, насколько каждое из утверждений совпадает с Вашими представлениями, насколько оно справедливо для Вас:

1 — совершенно не подходит;

2 — не подходит;

3 — скорее не подходит;

4 — скорее подходит;

5 — подходит;

6 — совершенно подходит.

Обработка и интерпритация результатов — мотивация к лечению (виды установок): 1. Установка на достижение инсайта: 1, 13, 15.

2. Установка на изменение поведения: 5, 10, 20.

3. Установка на достижение симптоматического улучшения: 12, 16, 22.

4. Установка на получение «вторичного выигрыша» от болезни (включая пребывание в больнице): 2, 4, 14, 17, 18, 19.

5. Иная мотивация (включая пассивную позицию): 3, 6, 7, 8, 9, 11, 21. Оценка каждого высказывания может быть выражена в баллах от 1 до 6. Оценка степени выраженности каждого из пяти видов мотивации складывается из суммы баллов входящих в ее состав утверждений. Сопоставление полученных данных дает возможность определить доминирующий вид мотивации (установки) к лечению.

Опросник для исследования стадий психотерапии URICA (The University of Rhode Island Change Assessment Scale) [13]

Цель — методики заключается в том, чтобы отнести пациента к той или иной стадии терапии, выделяя шкалы, по которым он обнаруживает наибольшие показатели. Методика дает возможность определить 4 терапевтические стадии изменения (предразмышление, размышление, действие и сохранение). С помощью методики можно проводить непрерывное исследование отношений и установок пациентов в процессе психотерапии, характерных для каждой стадии изменений. На основании результатов исследования определяется стадия психотерапевтического процесса, на которой находится в данный период пациент, или выделяются характерные признаки нескольких стадий.

Инструкция — Методика включает 32 пункта, предназначенных для измерения четырех стадий терапии. К каждой стадии относится 8 высказываний, которые оцениваются пациентом по 5-балльной шкале: 1 — не соответствует; 2 — едва соответствует; 3 — соответствует в достаточной степени; 4 — сильно соответствует; 5 — очень сильно соответствует. Любое высказывание содержит описание того, что человек может чувствовать, когда начинает лечение или подходит к решению своих жизненных проблем. Количество баллов по каждой шкале переводится в стандартизированные показатели (Т).Обработка и интерпретация — По каждой шкале подсчитывается суммарный балл:

1-я шкала — стадия «Предразмышление» включает пункты: 1, 5, 11, 13, 23, 26, 29, 31.

2-я шкала — стадия «Размышление» включает пункты:

2, 4, 8, 12, 15, 19, 21, 24.

3-я шкала — стадия «Действие» включает пункты:

3, 7, 10, 14, 17, 20, 25, 30.

4-я шкала — стадия «Сохранение» включает пункты:

6, 9, 16, 18, 22, 27, 28, 32.

Далее суммарный балл по каждой шкале переводится в стандартизированные показатели (Т) по специальной, прилагаемой таблице перевода «сырых» баллов в стандартные показатели. [12]

Подробное содержание методик можно посмотреть в Приложении.

Первичный анализ результатов диагностики Экспериментальное исследование было проведено в ГАУЗ МЗ РТ «РКНЦ» в 1 и 2 неврологических отделениях у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата средний возраст составил 45−76 лет.

Методика № 1 Клиническая шкала института им. В. М. Бехтерева. Исходя из правила обработки и интерпритации методики клиническая Шкала имеет 4 шкалы критерия:

1. Критерий степени симптоматического улучшения.

2. Критерий степени осознания психологических механизмов болезни.

3. Критерий степени изменения нарушенных отношений личности.

4. Критерий степени улучшения социального функционирования По первому шкале-критерию степени симптоматического улучшения, по процентным показателям:

1. Симптоматика проявляется очень часто или характеризуется выраженной интенсивностью в группе у 20% (8 человек соответственно).

2. Симптоматика проявляется довольно часто или характеризуется значительной интенсивностью в группе и составляет 30% (12 человек).

3. Симптоматика проявляется редко или характеризуется слабой интенсивностью у 20% группы, (8 человек соответственно).

4. Симптоматика отсутствует в группе у 30% (12 человек).

Анализируя показатели критерия симптоматического улучшения, можно констатировать, что половина 50% соответственно испытывает на момент обследования симптомы основного заболевания характеризующиеся болями различной интенсивности и локализации. Для большинства пациентов испытывающих постоянную болевой синдром, характерны соответствующие изменения в эмоциональном плане (негативизм, агрессия, раздражительность и т. д.). Для остальной половины группы, у которых симптоматические проявления либо отсутствуют (30% или 12 человек), эмоционально-психологическое состояние является более спокойным, пациенты более восприимчивы в рекомендациям врачей, их характеризует готовность к восприятию новой информации касающейся лечения и реабилитации.

Рис. 1. Критерий степени симптоматического нарушения По второй шкале — критерию степени осознания психологических механизмов болезни, процентные показатели группы распределились следующим образом:

1. Отсутствие понимания роли психогенных факторов в возникновении заболевания зарегистрировано экспертами у 10% или у 4 человек в группе. Данный показатель свидетельствует, что 10% пациентов не соотносят такие эмоционально психологические проявления как плаксивость, нервозность, раздраженность негативизм и связанные с ними нарушениями в общении, поведении с имеющимся у них на протяжении длительного времени заболевания.

2. Осознание взаимосвязи между симптомами болезни и неспецифическим нервно-психическим нарушением имеется у 30% группы или 12 человек соответственно. Данные свидетельствуют, что сами пациенты уже замечали данную взаимосвязь, которая проявлялась в периоды обострения основного заболевания, а так же связывают негативные психо-эмоциональные проявления болевого синдрома с имеющимся заболеванием

3. Осознание взаимосвязи между симптомами болезни и ситуацией возникшей в связи с особенностями личности без понимания условий формирования этих особенностей констатировано так же у 30% группы или у 12 человек. Осознание данной взаимосвязи может свидетельствовать о том, что данные пациенты задумывались о происхождении негативных эмоциональных проявлений, которые ввиду длительности заболевания они наблюдали, но понять пути формирования по ряду причин не удалось. Именно пациентам данной категории групповой семинар тренинг поможет в понимании условий формирования данных особенностей и как следствие поможет уменьшить влияние психосоматической детерминанты на эмоциональный фон.

4. Достижение понимания специфического содержательного или адаптивного характера симптомов, полного осознания роли собственных личностно-эмоциональных проблем выявлено у оставшихся 12 человек или у 30% соответственно. Данный достаточно высокий показатель свидетельствует не только о заинтересованности пациентов в благоприятном течении заболевания, но и предполагает их конструктивное участие как в лечебном, так и в реабилитационном — профилактическом процессе, а также в соблюдении нейро — ортопедического режима в период ремиссии, для профилактики обострения.

Комплексный анализ по данной шкале «критерию степени осознания психологических механизмов болезни», свидетельствуют, что большинство, а именно 90%, (при сложении трех последних, представленных выше критериев), в той или иной степени связывают свое заболевание и состояние эмоционального фона с наличием у них заболевания опорно-двигательного аппарата, лечение и профилактику, которого они проводят достаточно длительный период.

Рис. 2. Критерий степени осознания психологических механизмов В 3 шкале «Критерий степени изменения нарушенных отношений личности», представленные ниже следующие показатели

1. Отсутствие изменений наблюдается у 20% группы или у 8 человек соответственно.

2. Изменение отношений к болезни и лечению происходит аналогично выше описанной категории в группе и составляет также 20% или 8 человек из группы.

3. Изменение отношений больного лишь в сферах относящейся к конфликтной ситуации без глубокого изменения нарушенных отношений личности происходит у небольшого в процентном отношении числа — 10% обследуемых или у 4 человек в группе.

4. Изменение отношений больного во всех значимых сферах личности со значительной их перестройкой зарегистрировано у 50% испытуемых, и свидетельствует о высокой социальной значимости заболеваний связанных с нарушениями в опорно-двигательном аппарате и связанных с ними личностях нарушений эмоционально-психологического плана. [12]

Анализ данной шкалы показывает глубину проявлений и отражений на личностном и эмоциональном плане тех негативных проявлений, который сопровождают заболевания опорно-двигательного аппарата и тот хронический болевой синдром сопутствующий заболеванию.

Рис. 3. Критерий степени изменения нарушенных отношений личности Анализ 4 шкалы «критерий степени улучшения социального функционирования» распределенный по 4 показателям характерно показывает следующее:

1. Низкая степень удовлетворенности своим социальным функционированием имеют 10% группы или 4 человека из числа испытуемых.

2. Умеренная степень удовлетворенности своим социальным функционированием выявлена у 30% (12 человек).

3. Значительная степень удовлетворенности своим социальным функционированием имеется в наличии у 10% или 4 человек из группы.

4. Выраженная степень удовлетворенности своим социальным функционированием преобладает у 50% или 20 человек группы пациентов.

Данный показатель можно характеризовать, как приспособительный, и в целом рассматривая данные методики можно видеть, что пациент длительное время страдающий заболеванием в сопровождении болевого синдрома, имеет выраженные нарушения в эмоциональном, психологическом, личностном плане и вынужден прибегать к таким механизмам психологической защиты, как принятие «пассивной позиции», «бегства в болезнь», а также к «получению вторичной выгоды» и других, что характерно для всех пациентов с хроническими заболеваниями и согласуется с другими исследованиями по изучению внутренней картины болезни, широко представленными в медицинской литературе.

Рис. 4. Критерий степени улучшения социального функционирования Методика № 2 «Опросник для изучения отношения к болезни и лечению». Данная, насчитывает 5 установок (мотиваций), опираясь на ключ методики получили следующие показатели:

1. Установка на достижение инсайта: составила 14% от общего показателя группы, что соответствует 12,25 баллов из расчета среднего показателя где n=40.

2. Установка на изменение поведения: данный показатель равен 15%, что соответствует 13,39 баллов среднего значения при n=40.

3. Установка на достижение симптоматического улучшения: равен предыдущему показателю, что составляет 15% или 13.39 баллов соответственно при исчислении среднего показателя где n=40.

4. Установка на получение «вторичного выигрыша» от болезни (включая пребывание в больнице): данный показатель преобладает у 23% общего количества группы, что соответствует 20,9 баллов, при расчете среднего значения где n=40.

5. Иная мотивация включая (пассивную позицию), данный показатель является доминирующим в групповом соотношении и составляет 33%, что при расчете среднего показателя составило 30,35 баллов при n=40.

Анализ полученных данных показывает, что картина мотивационных установок у более чем половины пациентов экспериментальной группы, а именно 53%, что соответствует сумме установки «выигрыша» и установки «иная мотивация», преобладает и являются доминирующими. Установка на достижение инсайта, имеет самый низкий показатель, аналогично и другие остановки, которые находятся в равных показателях и составляют по 15% от каждой установки (мотивации). Низкие показатели данных установок соответствуют предыдущей методике и другим исследованиям описанным в медицинской литературе. Данные высокие показатели, так же соответствуют показателям пациентов имеющих какие либо виды нарушений в личностном и эмоциональном плане произошедшие в следствии негативного течения хронического заболевания выраженного коротким периодом ремиссии и частыми периодами обострения с наличием острого болевого синдрома.

Рис. 5. Опросник отношения к болезни и лечению Методика № 3 Опросник для исследования стадий психотерапии URICA (The University of Rhode Island Change Assessment Scale) [12], методика дает возможность определить 4 терапевтические стадии изменения (предразмышление, размышление, действие и сохранение) с помощью соответствующего ключа и таблицы для перевода полученных данных в стандартизированные Т — показатели. На основании результатов исследования определяется стадия психотерапевтического процесса, на которой находится в данный период пациент, или выделяются характерные признаки нескольких стадий. Цель методики заключается в том, чтобы отнести пациента к той или иной стадии терапии, выделяя шкалы, по которым он обнаруживает наибольшие показатели. Первые исследования стадий психотерапии свидетельствовали о том, что пациенты в каждый конкретный момент могут находиться только на одной стадии терапии. Однако позднее выяснилось, что пациент может находиться одновременно более чем на одной стадии. Связь между четырьмя оценочными шкалами методики предполагает простейшую модель поведения; смежные пункты более связаны, чем не смежные. Поэтому переход от одного элемента к другому можно охарактеризовать как возрастающую прогрессию, а не как случайность или неожиданность. В процентном соотношении применительно к рассматриваемой группе соотношение распределилось следующим образом:

1. 1-я шкала — стадия «Предразмышление» показатель равен 35%, что соответствует стандартизированным 80-Т баллам при расчете среднего показателя на группу при n=40 и перевода в стандартизированные показатели.

2. 2-я шкала — стадия «Размышление» составляет 17% и соответственно 40 стандартизированным Т-баллам при переводе среднего значения на группу при расчете среднего показателя где n=40.

3. 3-я шкала — стадия «Действие» составляет 24%, и соответствует 55 стандартизированным показателям при аналогичном описанном выше расчете.

4. 4-я шкала — стадия «Сохранение» приравнена к стадии «Действие» по показателям и составляет 24%, и 55- Т баллов в стандартизированных показателях.

Интерпретация данной методики согласно рекомендациям авторов заключается в определении ведущей стадии по большему показателю с выделением особенностей следующих за наибольшим значением. В таком случае пользуясь рекомендациями авторов можно говорить, что группа находится на стадии «Предразмышления», для которой по мнению авторов методики характерно следующее: «Большинство больных, находящихся на данной стадии, не понимают или не до конца понимают характер своих проблем или вовсе не признают у себя проблем, которыми следовало бы заниматься. Больной не испытывает желания что-либо менять в себе или в ближайшем будущем, не понимает, каким образом сам способствовал возникновению своих трудностей, не видит смысла в лечении. Члены семьи, друзья, коллеги, напротив, понимают, что пациент имеет определенные проблемы. Часто только под влиянием окружения, зачастую использующего уговоры или даже угрозы, пациент соглашается обратиться к психотерапевту и даже демонстрирует некоторые изменения в поведении — до тех пор, пока сохраняется давление на него со стороны значимых людей. Пациенты, находящиеся на стадии предразмышления, могут заявлять о своем желании измениться, что вовсе не означает серьезных намерений сделать это. Сопротивление пониманию и разрешению проблемы — отличительная черта данной стадии». Высокие показатели 3 и 4 шкал, а именно стадии действия и стадии сохранения указывают на отсутствие активности, направленной на переработку проблем с целью их преодоления и изменения своего поведения.

Рис. 6. Опросник для исследования стадий психотерапии Выводы по первичному анализу результатов диагностики Исходя из анализа результатов, полученных на первичном (констатирующем) этапе эксперимента, было выявлено следующее:

Использование экспертной методики «Клиническая Шкала» института им. В. М. Бехтерева позволило судить о том, что группа по шкале «критерий степени симптоматического нарушения», разделена на две равные части, которые характеризует интенсивность симптоматических проявлений заболевания или их отсутствие при расчете суммы показателей 1 и 2 в соотношении к 3 и 4 показателям оцениваемых экспертами. По шкале" критерий степени осознания психологических механизмов", данные говорят, что 60% пациентов группы (незначительное большинство пациентов группы), либо осознают взаимосвязи между симптомами болезни и ситуацией возникшей в связи с особенностями личности без понимания условий формирования этих особенностей, что показывает 3 показатель методики и составляет 30% либо достигли понимания специфического содержательного или адаптивного характера симптомов, полного осознания роли собственных личностно-эмоциональных проблем, что также составляет 30%. По 3 шкале" критерий степени изменения нарушенных отношений личности", данные методики, что у 20% группы изменений в отношении личности по мнению экспертов не выявляется, также у 20% пациентов выявились изменения в отношении к болезни и лечению в ту или иную сторону. В 3 показателе изменение отношений больного лишь в сферах относящейся к конфликтной ситуации без глубокого изменения нарушенных отношений личности эксперты констатировали у 10% пациентов. Основную и доминирующую часть группы, а именно 50% составили пациенты у которых произошло изменение отношений больного во всех значимых сферах личности со значительной их перестройкой, что говорит о деструктивных изменениях, которые оказывает хроническое заболевание на личность пациентов. Последняя 4 шкала" критерий степени улучшения социального функционирования" показывает, что только 10% пациентов не удовлетворены своим социальным функционированием, 30% удовлетворены умеренно социальным функционированием, хотя и надеются на его улучшение. В значительной степени удовлетворены в социальном функционировании 10%, большая же часть группы составляющая 50% пациентов выражают удовлетворенность в высокой степени в отношении социального функционирования. Анализ данных полученных по методике «Опросник отношения к болезни и лечению» показывает, что картина мотивационных установок у более чем половины пациентов экспериментальной группы, а именно 53, что соответствует сумме установки «выигрыша» и установки «иная мотивация», преобладает и являются доминирующими. Установка на достижение инсайта, имеет самый низкий показатель, аналогично и другие остановки, которые находятся в равных показателях и составляют по 15% от каждой установки (мотивации). Интерпретация данных методики «Опросник для исследования стадий психотерапии URICA (The University of Rhode Island Change Assessment Scale) согласно рекомендациям авторов показывает, что группа пациентов находится на стадии «Предразмышление», т. е. показатель равен 35%, что соответствует стандартизированным 80-Т баллам при расчете среднего показателя на группу при n=40 и перевода в стандартизированные показатели и может интерпретироваться, как «большинство больных, находящихся на данной стадии, не понимают или не до конца понимают характер своих проблем или вовсе не признают у себя проблем, которыми следовало бы заниматься. Больной не испытывает желания что-либо менять в себе или в ближайшем будущем, не понимает, каким образом сам способствовал возникновению своих трудностей, не видит смысла в лечении» сохраняя при этом пассивную позицию. Все вышеизложенные данные в целом свидетельствуют о вовлечении механизмов психологической защиты, и наличию психосоматических детерминант негативным образом влияющих как на внутреннюю картину болезни, так и на течение хронического заболевания. В большей степени это отразилось и затронуло степень социального функционирования, глубинных изменений на отношении больных, во всех значимых сферах личности со значительной их перестройкой и сформировало у них либо «пассивную позицию», либо позицию получения «вторичного выигрыша от болезни». Данные полученные с помощью исследования полностью соотносятся с данными других исследовательских работ описанных в медицинской литературе и показывают существенную социально-экономическую значимость мероприятий направленных на коррекцию внутренней картины болезни и снижения воздействия психосоматических детерминант оказывающих внутреннюю картину болезни негативное воздействие.

2.2 Формирующий этап эксперимента — описание программы тренингов

Как ниже описано на констатирующем этапе эксперимента, мы провели диагностику всей выборки в 40 человек по методикам: клиническая шкала, опросник для изучения отношения к болезни и лечению, опросник для исследования стадий психотерапии URICA (The University of Rhode Island Change Assessment Scale). Приведенные показатели говорят о наличии у пациентов различных психосоматических детерминант, проявлений и действий пациентов влияющих на течение заболевания. Поэтому на основании завышенных результатов, а так же в ходе результатов предварительного индивидуального и группового собеседования с пациентами, вся группа была поделена на 2 одинаковые по показателям подгруппы:

1) Экспериментальная подгруппа (пациенты 2 отделения посещающие групповые семинары тренинги в течении всего времени пребывания в стационаре), n = 20 человек;

2) Контрольная подгруппа (пациенты, в ходе стационарного лечения которых групповые семинары тренинги не проводились), n = 20 человек.

В экспериментальную и контрольную группы входят пациенты с одинаковыми результатами по методикам «Опросник для изучения отношения к болезни и лечению», свидетельствующими о преобладании «иной мотивации» и «получения выигрыша от болезни», в большинстве своем данные свидетельствуют об изменениях в личностных отношениях, которые произошли как и от длительных болей, так и от невозможности нормально функционировать в периоды обострения. А так же находящиеся в стадии «предразмышления», что согласно методике исследования стадий психотерапии URICA (The University of Rhode Island Change Assessment Scale) интерпретируется, что большинство больных, находящихся на данной стадии, не понимают или не до конца понимают характер своих проблем или вовсе не признают у себя проблем, которыми следовало бы заниматься. Поэтому пациентам было рекомендовано прохождение программы групповых семинаров тренингов, направленных на снижение психосоматических детерминант и изменения внутренней картины болезни (см. Приложение). Также стоит отметить, что коррекционная программа групповых семинаров-тренингов составлена с учетом наиболее распространенных ошибок в понимании причин, лечения, коррекции психосоматических проявлений и общего реабилитационного процесса в группе заболеваний опорно-двигательного аппарата, и направлена на изменение таких особенностей внутренний картины болезни как — болевой стороны болезни (уровня ощущений, чувственного уровня), эмоциональной стороны (связанной с различными видами эмоционального реагирования на отдельные стороны, симптомы, заболевание в целом и его последствия), интеллектуальной стороны болезни (рационально-информационный уровень — связанный с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях), волевой стороны болезни (мотивационного уровня — связанного с определенным отношением больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья).

Программа строилась с учетом психологических особенностей пациентов, и их ошибок в процессе реабилитации и профилактике обострений заболевания и выявленных в ходе реализации диагностической программы исследования проявлений психосоматических детерминант существенно влияющих на течение и остроту проявлений имеющегося хронического заболевания опорно-двигательного аппарата.

Количество тренингов: 4 семинара-тренинга длительностью каждого по 60−120 минут. Занятия проводились 2 раза в неделю. Длительность — 2 нед., (июнь 2015 г.).

Цель программы групповых семинаров тренингов — коррекция негативных психосоматических проявлений формирование навыков и умений в конструктивном подходе к реабилитационному и профилактическому процессам, соблюдению нейро-ортопедического режима в стадии ремиссии основного заболевания опорно-двигательного аппарата.

Задачи коррекционно-развивающей программы:

· Создать в группе благоприятную психологическую атмосферу, способствующую эффективному взаимодействию в течение тренинга (снятие барьеров, позитивное принятие друг друга, развитие внутригрупповой поддержки, доверия, раскрытие творческого потенциала каждого пациента);

· Углубить знания пациентов о себе, особенностях и возможностях костно-мышечной системы, ее косвенном и прямом влиянии при каких либо нарушениях на поведение, эмоции и чувства.

· Способствовать адекватной переоценке своей личности (саморефлексии) и личности окружающих, развить умение уважать и понимать позицию окружающих, даже если оно расходится с его собственным мнением;

· обретение внутреннего спокойствия в сложных эмоциональных ситуациях в период лечения, повышение стрессоустойчивости, повышение уверенности в себе, расширение внутренней свободы, повышение ответственности за свои действия и поступки в отношении собственного здоровья.

· Сформировать навыки самопознания, самопринятия, побудить к самосовершенствованию, развитию положительных качеств личности и сглаживанию отрицательных;

· Расширение мировоззрения за счет: лояльного отношения к различным теориям и концепциям, осознания собственных верований и ограничений связанных с заболеванием, осознания собственных ценностей и убеждений, осознанного выбора собственной концепции реабилитационно-профилактического процесса.

· Развить навыки саморегуляции и саморелаксации.

Возрастная категория: пациенты (женщины 45−76 лет).

Количественный состав группы: 20 человек.

В ходе работы используются, методы групповой дискуссии, мозговой штурм, анализ конкретных ситуаций, индивидуальные и коллективные творческие задания, беседа, релаксационные упражнения.

Разработка программы, направленной на писхосоматических детерминант и развитие навыков реабилитации и профилактике заболеваний опорно-двигательного аппарата, осуществлялась при использовании материала практической литературы следующих авторов: доктор медицинских наук, профессора Котенко К. В., доктора медицинских наук Георгий Недзьведь, Заслуженного врача РФ Боброва В. В., Татьяны Кудерской, заведующей физиотерапевтическим отделением 2-й центральной районной поликлиники Минска.

Таблица 3 — Программы, направленная на писхосоматический детерминант и развитие навыков реабилитации и профилактике заболеваний опорно-двигательного аппарата

2.3 Контрольный этап эксперимента (описание результатов после программы, сравнение контрольной и экспериментальной группы)

Цель сравнительного этапа исследования — сравнить и проанализировать результаты констатирующего и контрольного этапов исследования, оценить результативность направленного просвещения в виде групповых — семинаров тренингов, как формы коррекции внутренней картины болезни у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

Задачи:

1) Провести количественный и качественный сравнительный анализ результатов, полученных на констатирующем и контрольном этапах исследования.

2) Выявить динамику изменения внутренней картины болезни, и факторов влияющих на нее, наличие тенденций к ее изменению, преобладанию определенных видов мотивационных установок, направленных на снижение влияния психосоматических детерминант.

3) Определить степень результативности и эффективности проведенных групповых — семинаров тренингов.

Результаты и сравнительный анализ результатов, полученных на констатирующем и контрольном этапах исследования, представлены ниже.

Методика «Клиническая шкала» института им. В. М. Бехтерева, проведенный экспертами и являющаяся показательной так-так, содержит независимую оценку психотерапевтического метода, на констатирующем и контрольном своем этапе показал следующие результаты

1. По шкале «Критерий степени симптоматического нарушения» (Приложение № 4 таблица 7 рис 7):

· Симптоматика проявляется очень часто или характеризуется выраженной интенсивностью — проявляется на прежнем уровне в 20%.

· Симптоматика проявляется довольно часто или характеризуется значительной интенсивностью количество участников с данным проявлением снизилось на 20%.

· Симптоматика проявляется редко или характеризуется слабой интенсивностью — количество пациентов увеличилось на 10%.

· Симптоматика отсутствует число пациентов возросло на 10%.

2 По шкале «Критерий степени осознания психологических механизмов»:

· Отсутствие понимания роли психогенных факторов в возникновении заболевания показатель снизился на 5%

· Осознание взаимосвязи между симптомами болезни и неспецифическим нервно-психическим нарушением — наблюдается снижение на 5%.

· Осознание взаимосвязи между симптомами болезни и ситуацией возникшей в связи с особенностями личности без понимания условий формирования этих особенностей данный фактор остался на прежнем уровне.

· Достижение понимания специфического содержательного или адаптивного характера симптомов, полного осознания роли собственных личностно-эмоциональных проблем — показатель увеличился на 10%.

По шкале «Критерий степени изменения нарушенных отношений личности»:

· Отсутствие изменений показатель снизился на 15%.

· Изменение отношений к болезни и лечению данные по критерию выросли на 30%.

· Изменение отношений больного лишь в сферах относящейся к конфликтной ситуации без глубокого изменения нарушенных отношений личности, данные не изменились.

· Изменение отношений больного во всех значимых сферах личности со значительной их перестройкой показатель снизился на 15%.

4. Шкала «критерий степени улучшения социального функционирования» (Приложение 1, таблица 10, рис 13)

· Низкая степень удовлетворенности своим социальным функционирова-нием увеличился показатель на 15%.

· Умеренная степень удовлетворенности своим социальным функционированием уменьшился на 5%.

· Значительная степень удовлетворенности своим социальным функционированием показатель вырос на 10%

· Выраженная степень удовлетворенности своим социальным функционированием уменьшился на 10% и составил 40%

Таким образом независимая оценка показала, что в ходе медикаментозного лечения с применением психотерапевтического воздействия в виде образовательных групповых семинаров тренингов, выросли такие значимые показатели, как «Изменение в отношении к болезни и лечению», выраженная и значительная удовлетворенность своим социальным функционированием. Произошел рост таких показателей как «полного осознания роли собственных личностно-эмоциональных проблем» и симптоматического улучшения. Методика также объективно показывает некоторое увеличение в количестве низкой степени удовлетворенности своим социальном функционировании, что характерно при переоценке пациентом того положения, в котором он находится в данный момент, снизился показатель изменения отношения больного во всех сферах, значимых сферах личности со значительной их перестройкой. В то время как эти показатели были несколько выше до момента начала лечения.

Таким образом независимые эксперты пришли к выводу о тенденциях к снижению тех показателей, на которые в основном идет воздействие психосоматических детерминант, и вследствие чего происходят изменения внутренней картины болезни.

В контрольной группе, данные изменения тоже происходят, но в значительно меньшем количестве.

Рис. 7. Критерий степени симптоматического улучшения сравнительный анализ экспериментальная группа Рис. 8. Критерий степени изменения нарушенных отношений личности экспериментальная группа Рис. 9. Критерий степени осознания психологических механизмов экспериментальная группа Рис. 10. Критерий степени изменения нарушенных отношений личности экспериментальная группа Описание результатов после программы, сравнение контрольной и экспериментальной группы по методике № 2 «Опросник отношения к болезни и лечению».

Результаты, полученные в ходе контрольного этапа, и представленные в приложении и на рисунках позволяют проследить изменения по установкам (мотивациям). Подробно, расчет контрольной, экспериментальной групп, перевод в среднее значение, подсчет в процентном соотношении полученных результатов представлен в приложении в соответствующих таблицах, так же по ним созданы диаграммы для визуализации полученных результатов.

Исходя из полученных в ходе контрольного этапа эксперимента результатов, сделаны следующие выводы:

· Установка на достижение инсайта уменьшился показатель на 2% и составил 12%.

· Установка на изменение поведения показатель снизился составив14%.

· Установка на достижение симптоматического улучшения рост показателя на 3% окончательные данные 18%.

· Установка на получение «вторичного выигрыша» от болезни возрос показатель незначительно составив 24%.

· Иная мотивация (включая пассивную позицию) снижение показателя на 1% окончательные данные 32%.

Сопоставляя данные сравнительного и контрольного этапа заметно некоторое снижение напряжения мотивационных установок, так увеличился показатель на «достижение симптоматического улучшения», показатель получения «вторичного выигрыша», незначительно возрос на 1%, в то время как показатель «иной мотивации (включая пассивную позицию» снизился по сравнению с констатирующим этапом на 1%, и по сравнению с контрольной группой на 3%, в то время как у контрольной группы он вырос по сравнению с начальным показателем. Таким образом заметно благоприятное воздействие групповых семинаров треннингов на отношение к болезни и лечению у пациентов, вовлечения их в процесс реабилитации и снятию психологического напряжения, обретения уверенности в себе в ходе стационарного лечения.

Рис. 11. Опросник отношения к болезни и лечению экспериментальная группа Рис. 12. Этап сравнения контрольной и экспериментальной группы опросник отношения к болезни и лечению Описание результатов после программы, сравнение контрольной и экспериментальной группы по методике № 3. Опросник для исследования стадий психотерапии URICA (The University of Rhode Island Change Assessment Scale)

Данная методика предполагает, перерасчет полученных данных в стандартизированные Т-баллы, таблица перевода в стандартизированные показатели, расчет контрольной и экспериментальной группы, а также перевод данных в процентные показатели содержится в приложении № 1 в подробной форме в виде таблиц и диаграмм.

При интерпретации данной методики авторы поясняют о, том что пациент может находится сразу в нескольких стадиях психотерапевтического процесса. Сопротивление, отрицание и различные уровни мотивации представляют собой серьезные проблемы для процесса и результата психотерапии. Стадия действия сопряжена с усилением активности, последняя стадия успешных изменений — стадия сохранения — представляет собой непрерывную деятельность, направленную на закрепление новых форм поведения и восприятия. Связь между четырьмя оценочными шкалами методики предполагает простейшую модель поведения; смежные пункты более связаны, чем не смежные. Поэтому переход от одного элемента к другому можно охарактеризовать как возрастающую прогрессию, а не как случайность или неожиданность. Таким образом полученные результаты характеризуют следующие изменения произошедшие в ходе эксперимента.

1.В стадии «Предразмышление» показатель уверенно возрос на 13% и составил на контрольном этапе у4 экспериментальной группы 40%. В тоже время произошло снижение данной величины на 8% по сравнению с констатирующим этапом у контрольной группы на контрольном этапе.

2. Стадия «Размышление» наблюдается уменьшение на 6% и составило 15% на контрольном этапе, снижение на 4% произошло у контрольной группы и составило 21%.

3. На стадии «Действия» снижение показателя на 7%, наблюдается в экспериментальной группе и составляет 20% в группе контрольной снижение произошло на 3% и составило 24%.

3 В стадии «Сохранения» изменения отсутствуют в обоих группах.

Рис. 13. Методика исследования стадий психотерапии экспериментальная группа Рис. 14. Методика исследования стадий психотерапии этап сравнения контрольной и экспериментальной групп Сопоставляя данные полученные в ходе эксперимента с интерпретацией данной методики можно сказать, что все пациенты участвующие в нем остались на стадии «Предразмышления», данном случае также в определенной степени представлены признаки стадии размышления: пациент уже задумывается над своими проблемами, однако его мотивация к активной работе еще явно недостаточна и не является устойчивой. Показатели стадии действия и стадии сохранения указывают на отсутствие активности в контрольной группе, направленной на переработку проблем с целью их преодоления и изменения своего поведения. В случае же с экспериментальной группе четко обозначились тенденции к преодолению проблем, изменению своего поведения, что так же можно сопоставить с полученными данными методик используемых в данном исследовании.

Выводы по результатам сравнительного анализа констатирующего и контрольного этапов Таким образом, исходя из сравнительного анализа результатов констатирующего и контрольного этапов исследования, было выявлено следующее:

Согласно данным полученным в результате проведения эксперимента и представленным в приложении № 1 методика «Клиническая шкала» института им. В. М. Бехтерева в шкале «Критерий симптоматического улучшения», произошли незначительные изменения, в частности показатель шкалы" Симптоматика проявляется довольно часто или характеризуется значительной интенсивностью" отличается от первоначального на 20% и от контрольной группы на 10%, что характеризовались врачами — экспертами, как уменьшение количества несущественных, и не имеющих непосредственного отношения к основному заболеванию жалоб, что свидетельствует о снижении такого негативного проявления, как излишняя мнительность. Согласно 2 шкале «Критерий степени осознания психологических механизмов», произошло незначительное снижение в процентном содержания в группе таких проявлений как «Отсутствие понимания роли психогенных факторов в возникновении заболевания», в то время как наметилась тенденция к росту процентных показателей от 5% до 10 у таких проявлений" Осознание взаимосвязи между симптомами болезни и ситуацией возникшей в связи с особенностями личности без понимания условий формирования этих особенностей" и «Достижение понимания специфического содержательного или адаптивного характера симптомов, полного осознания роли собственных личностно-эмоциональных проблем». В критерии" степени изменения нарушенных отношений личности", заметный рост на 30% в показателе «отношения к болезни и лечению», врачи — эксперты по данному показателю высказывались, за рост заинтересованности пациентов и активизации их участия в процессе лечения. Так же снижение напряженности на 15% наблюдается в показателе" Изменение отношений больного во всех значимых сферах личности со значительной их перестройкой". В сферах касающихся «конфликтным ситуациям без глубокого изменения нарушенных отношений личности», изменения не произошло и показатель остался на уровне констатирующего этапа. Согласно показателям критерия «степени улучшения социального функционирования», который объективно показывает некоторое увеличение в количестве низкой степени удовлетворенности своим социальном функционировании, что характерно при переоценке пациентом того положения, в котором он находится в данный момент, снизился показатель изменения отношения больного во всех сферах, значимых сферах личности со значительной их перестройкой.

Результаты методики «Опросник отношения к болезни и лечению» на констатирующем этапе показали преобладание следующих мотивационных установок в отношении пациентов к болезни и лечению, картина мотивационных установок у более чем половины пациентов экспериментальной группы на начальном этапе, а именно 53%, что соответствует сумме установки «выигрыша» и установки «иная мотивация», преобладает и являются доминирующими. Установка на достижение инсайта, имеет самый низкий показатель, аналогично и другие остановки, которые находятся в равных показателях и составляют по 15% от каждой установки (мотивации). В ходе же программы данные методики несколько изменились, увеличился показатель на" достижение симптоматического улучшения", показатель получения «вторичного выигрыша», незначительно возрос на 1%, в то время как показатель «иной мотивации (включая пассивную позицию» снизился по сравнению с констатирующим этапом на 1%, и по сравнению с контрольной группой на 3%, в то время как у контрольной группы он вырос по сравнению с начальным показателем.

В ходе проведения на констатирующем и контрольном этапе методики «Исследование стадий психотерапии», данные методики показали следующие показатели: группа испытуемых находится на стадии предразмышления — 35%(преобладающий показатель", но высокие показатели 3 и 4 шкал (по 24% каждый), а именно стадии действия и стадии сохранения указывают на отсутствие активности, направленной на переработку проблем с целью их преодоления и изменения своего поведения. В экспериментальной группе на контрольном этапе четко обозначились тенденции к преодолению проблем, изменению своего поведения и соответственно уменьшения показателей данных групп, а именно рост показателя стадии «Предразмышления» до 40% и снижение стадии действия на 7%, что так же подтверждено полученными данными других методик используемых в данном исследовании.

Данные полученные в результате исследования полностью подтвердили гипотезу которая заключалась в том, что:

1. при организации направленного просвещения и осознания степени своей болезни в ходе семинаров-тренингов у пациентов изменяется внутренняя картина болезни и снижается психосоматическая детерминанта в течение заболевания.

2. Подтвердило выдвинутое предположение при направленном образовании и информированности пациентов об особенностях, развитии, проявлении, лечения и реабилитации имеющегося у него заболевания опорно — двигательного аппарата, снижается психосоматическая детерминанта в течении заболевания и как следствие улучшается общее качество жизни в следствии изменения болевой стороны болезни, эмоциональной стороны, волевой и интеллектуальной стороны болезни.

Исходя из проведенного анализа теоретической части 1 главы, была разработана эмпирическая программа исследования применения образовательного семинара-тренинга, как формы коррекции внутренней картины болезни у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Для изучения внутренней картины болезни и стадий ее изменения были выбранны следующие методики:

1. «Клиническая шкала» разработанная в отделении неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева.

2. «Опросник для изучения отношения к болезни и лечению».

3. «Опросник для исследования стадий психотерапии URICA» (The University of Rhode Island Change Assessment Scale). [13]

Выборка и место исследования: 1 и 2 неврологические отделения Государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканский клинический неврологический центр» Министерства здравоохранения Республики Татарстан (ГАУЗ «РКНЦ», прежнее наименование: «Республиканская клиническая больница восстановительного лечения») — в лечебном учреждении, оказывающим на современном методическом уровне специализированную медицинскую помощь больным с социально-экономически значимыми заболеваниями нервной системы.

Также стоит отметить, что коррекционная программа групповых семинаров-тренингов составлена с учетом наиболее распространенных ошибок в понимании причин, лечения, коррекции психосоматических проявлений и общего реабилитационного процесса в группе заболеваний опорно-двигательного аппарата, и направлена на изменение таких особенностей внутренний картины болезни как — болевой стороны болезни (уровня ощущений, чувственного уровня), эмоциональной стороны (связанной с различными видами эмоционального реагирования на отдельные стороны, симптомы, заболевание в целом и его последствия), интеллектуальной стороны болезни (рационально-информационный уровень — связанный с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях), волевой стороны болезни (мотивационного уровня — связанного с определенным отношением больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья). Цель программы групповых семинаров тренингов — коррекция негативных психосоматических проявлений формирование навыков и умений в конструктивном подходе к реабилитационному и профилактическому процессам, соблюдению нейро-ортопедического режима в стадии ремиссии основного заболевания опорно-двигательного аппарата.

В ходе работы используются, методы групповой дискуссии, мозговой штурм, анализ конкретных ситуаций, индивидуальные и коллективные творческие задания, беседа, релаксационные упражнения.

Разработка программы, направленной на психосоматических детерминант и развитие навыков реабилитации и профилактике заболеваний опорно-двигательного аппарата, осуществлялась при использовании материала практической литературы следующих авторов: доктор медицинских наук, профессора Котенко К. В., доктора медицинских наук Георгий Недзьведь, Заслуженного врача РФ Боброва В. В., Татьяны Кудерской, заведующей физиотерапевтическим отделением 2-й центральной районной поликлиники Минска, — .Подробное описание программы находится в Приложении № 2. табл. 1

Результаты методики «Опросник отношения к болезни и лечению» на констатирующем этапе показали преобладание следующих мотивационных установок в отношении пациентов к болезни и лечению, картина мотивационных установок у более чем половины пациентов экспериментальной группы на начальном этапе, а именно 53%, что соответствует сумме установки «выигрыша» и установки «иная мотивация», преобладает и являются доминирующими. Установка на достижение инсайта, имеет самый низкий показатель, аналогично и другие остановки, которые находятся в равных показателях и составляют по 15% от каждой установки (мотивации). В ходе же программы данные методики несколько изменились, увеличился показатель на" достижение симптоматического улучшения", показатель получения «вторичного выигрыша», незначительно возрос на 1%, в то время как показатель «иной мотивации (включая пассивную позицию» снизился по сравнению с констатирующим этапом на 1%, и по сравнению с контрольной группой на 3%, в то время как у контрольной группы он вырос по сравнению с начальным показателем.

В ходе проведения на констатирующем и контрольном этапе методики «Исследование стадий психотерапии», данные методики показали следующие показатели: группа испытуемых находится на стадии предразмышления — 35%(преобладающий показатель", но высокие показатели 3 и 4 шкал (по 24% каждый), а именно стадии действия и стадии сохранения указывают на отсутствие активности, направленной на переработку проблем с целью их преодоления и изменения своего поведения. В экспериментальной группе на контрольном этапе четко обозначились тенденции к преодолению проблем, изменению своего поведения и соответственно уменьшения показателей данных групп, а именно рост показателя стадии «Предразмышления» до 40% и снижение стадии действия на 7%, что так же подтверждено полученными данными других методик используемых в данном исследовании. Согласно данным полученным в результате проведения эксперимента и представленным в приложении № 1 методика" Клиническая шкала" института им. В. М. Бехтерева в шкале «Критерий симптоматического улучшения», произошли незначительные изменения, в частности показатель шкалы" Симптоматика проявляется довольно часто или характеризуется значительной интенсивностью" отличается от первоначального на 20% и от контрольной группы на 10%, что характеризовались врачами — экспертами, как уменьшение количества несущественных, и не имеющих непосредственного отношения к основному заболеванию жалоб, что свидетельствует о снижении такого негативного проявления, как излишняя мнительность. Согласно 2 шкале «Критерий степени осознания психологических механизмов», произошло незначительное снижение в процентном содержания в группе таких проявлений как «Отсутствие понимания роли психогенных факторов в возникновении заболевания», в то время как наметилась тенденция к росту процентных показателей от 5% до 10 у таких проявлений" Осознание взаимосвязи между симптомами болезни и ситуацией возникшей в связи с особенностями личности без понимания условий формирования этих особенностей" и «Достижение понимания специфического содержательного или адаптивного характера симптомов, полного осознания роли собственных личностно-эмоциональных проблем». В критерии" степени изменения нарушенных отношений личности", заметный рост на 30% в показателе «отношения к болезни и лечению», врачи — эксперты по данному показателю высказывались, за рост заинтересованности пациентов и активизации их участия в процессе лечения. Так же снижение напряженности на 15% наблюдается в показателе" Изменение отношений больного во всех значимых сферах личности со значительной их перестройкой". В сферах касающихся «конфликтным ситуациям без глубокого изменения нарушенных отношений личности», изменения не произошло и показатель остался на уровне констатирующего этапа. Согласно показателям критерия «степени улучшения социального функционирования», который объективно показывает некоторое увеличение в количестве низкой степени удовлетворенности своим социальном функционировании, что характерно при переоценке пациентом того положения, в котором он находится в данный момент, снизился показатель изменения отношения больного во всех сферах, значимых сферах личности со значительной их перестройкой.

Заключение

Данные полученные в результате исследования полностью подтвердили гипотезу которая заключалась в том, что:

1. при организации направленного просвещения и осознания степени своей болезни в ходе семинаров-тренингов у пациентов изменяется внутренняя картина болезни и снижается психосоматическая детерминанта в течение заболевания.

2. Подтвердило выдвинутое предположение при направленном образовании и информированности пациентов об особенностях, развитии, проявлении, лечения и реабилитации имеющегося у него заболевания опорно — двигательного аппарата, снижается психосоматическая детерминанта в течении заболевания и как следствие улучшается общее качество жизни в следствии изменения болевой стороны болезни, эмоциональной стороны, волевой и интеллектуальной стороны болезни.

Список использованных источников

1. Александер Ф. /Психосоматическая медицина: учеб. пособие/ Александер Ф. — М.: Геррус, 2003. — 350 с.

2. Антидепрессанты в неврологической практике/ Вознесенская Т. Г /Лечение нервных болезней. — Москва 2000. — Вып 1. С. 8−14

3. Астахов В. М. Функциональный подход к изучению состояния тревоги / В. М. Астахов Москва, 1999 г. — № 1 — С. 41−47.

4. Баевский Р. М. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии / Р. М. Баевский. — М.: «Медицина», 1988 — 270 с.

5. Безнутров В. С. Основы патогенетической медицины/ В. С. Безнутров — Москва: Альтаир, 2008 г. — 221с

6. Березин Ф. Б. Психическая и психофизическая адаптация человека/ Ф. Б. Березин — Л.: Наука, 1998.-269с

7. Вассерман, JI. И. Психологическая диагностика отношения к болезни: пособие для врачей / JI. И. Вассерман, Б. В. Иовлев, Э. Б. Карпова, А. Я. Вукс. — СПб.: НИПНИ им. В. М. Бехетерева, 2005. — C. 31

8. Вилюнас В. К. Основные проблемы психологической теории эмоций. // Психология эмоций. Тексты./ Под ред. К. В. Вилюнаса, Ю. Б. Гиппенрейтер. МОсква 1993 г.:Изд-во Московского ун-та, 1993. — С. 3−29

9. Вознесенская Т. Г. Антидепрессанты в неврологической практике/Т.Г. Вознесенская / Лечение нервных болезней.-Москва, 2000. Вып 1. С. 8−14

10. Групповая психотерапия./ Под. ред. Б. Д. Карвасарского, С. Ледера, — М.: Медицина, 1990. — 384 с.

11. Дубовская Н. А Вегетативные кризы при заболевании шейного отдела позвоночника./Н.А. Дубовская [Электронный ресурс] - Режим доступа http://www.clinica-voita.ru/simptom/vegetativn877.shtml

12. Карвасарский Б. Д. Клиническая психология: учебник / Под ред. Б. Д. Карвасарского. — СПб: Питер, 2002. — 959 с.

13. Карвасарский Б. Д. Психотерапия/ Б. Д. Карвасарский. — М.: Медицина, 2000. — 520 с.

14. Клиническая психология / Под.ред. Н. Д. Твороговой [Электронный ресурс] - Режим доступа: http://vocabulary.ru/dictionary/1273

15. Клинические и теоретические аспекты боли: тез. докл. российск. науч. практ. конф. Москва 2001 г./ А. С. Аведисова, Т. И. Протасенко Т.В. — Москва: РНПК, 2001.-121 с.

16. Лакосина Н. Д., Медицинская психология: Учеб. пособие для студ. мед. ин-тов / Н. Д. Лакосина, Г. К. Ушаков. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1984. — 272 с.

17. Лурия, Р. А. Внутренняя картина болезней и ятрогенные заболевания / Р. А. Лурия. — 4-е изд. — М.: Медицина, 1977. — С. 37−52.

18. Некрасова Е. С. Рефлексотерапия в системе лечения больных неврозами с ипохондрическим синдромом. — Автореф. дисс. … канд. мед. наук. — Л., 1982. — 26 с.

19. Особенности восприятия боли и психологический статус больных с остеохондрозом позвоночника с болевым синдромом / Зайцев В. П. [и др.]/ Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. — Москва 2002. Вып. 6. — С. 30−33

20. Остеопороз у больных с дорсопатией: анализ опыта амбулаторного лечения 228 пациентов у неврологов г. Москвы / Батыршева Т. Т. [и др.] // Лечение нервных болезней. — Москва, 2004.-Вып 3.-С 26−28

21. Парфенов В. А., Батышева Т. Т. Боли в спине: особенности патогенеза, диагностики и лечения/В.А. Парфенов., Т. Т. Батыршева / Лечащий врач. — Москва, 2003. — Вып 4. — С 34−37

22. Психологические факторы при хронической боли: тез. докл. Конгресс «Новые технологии в неврологии и нейрохирургии на рубеже тысячелетий» Ступино 1999 г./ Н. А. Аверкина, А. М. Вейн, Е. Г. Филатова — материалы конгресса «Новые технологии в неврологии и нейрохирургии на рубеже тысячелетий» Ступино 1999. — С. 3

23. Психологический тренинг: секреты проведения / О. П. Горбушина. — СПб.: Питер, 2008. — 176 с.

24. Роль эмоционального напряжения в развитии начальных форм хронической цереброваскулярной недостаточности / В. Н. Григорьева, А. В. Густов, О. В. Котова, и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 2000. — № 5. — С. 14−18

25. Соколова Е. Т. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях / Е. Т. Соколова, В. В. Николаева. M.:SvR-Аргус, 1995. — 359 с

26. Хвисюк Н. И. Актуальные вопросы вертебрологии / Н. И. Хвисюк Харьков 1998 г. Актуальні проблеми медичної науки: Ювілейний науковий збірник, присвячений 75-річчю заснування ХІУЛ. — Харків: Око, 1998. — С. 106−110.

27. Цветкова И. В. Проблема психологического изучения внутренней картины здоровья /И.В. Цветкова/ Психологические исследования. 2012. № 1 (21). С. 11

28. Baumgarter K. Kranken-Physiognomik. Freiburg, 1838; 3 AufBerlin, 1928

29. Fritz J.M., Beneciuk J.M., George S.Z. Relationship between categorization with the STarT Back Screening tool and prognosis for people receiving physical therapy for low back pain. Phys Ther./ J.M. Fritz, J.M. Beneciuk, S.Z. George 2011 № 91, Vol. 722−732

30. Hallberg L.R., Carlsson S.G. /L.R. Hallberg, S.G. Carlsson / Eur. J. Pain. -1998. — Vol. 2. — № 4. — P. 309−319

31. Pincus T., Newman S. /T. Pincus, S. Newman / Br. J. Clin. Psychol. -2001. — Vol. 40. — № 2. P. 143−156

32. V laeyen J.W., Heuts P.H., Lysens R. /J.W. V laeyen, P.H. Heuts, R. Lysens / Pain. -1999. — Vol. 80. — № 1−2. — P. 329−339

33. VandenHoutJ.H., VlaeyenJ.W., Houben R.M. etal. /H. VandenHoutJ, W. VlaeyenJ, R.M. Houben / Pain. -2001. — Vol. 92. — № 1−2. — P. 247−257.