Сравнительный анализ обязательного медицинского страхования (ОМС) и добровольного медицинского страхования (ДМС) в России

Введение

Глава 1. Характеристика медицинского страхования граждан в России

1.1 Нормативное регулирование медицинского страхования

1.2 Система обязательного медицинского страхования

1.3 Система добровольного медицинского страхования Глава 2. Анализ медицинского страхования граждан в России

2.1 Характеристика рынка медицинских страховых услуг

2.2 Анализ ОМС и ДМС на примере страховой компании «Росгосстрах»

2.3 Перспективы медицинского страхования граждан Заключение Список используемой литературы

Страхование в любом современном обществе играет большую роль в функционировании экономики и поддержке жизненного уровня населения. Страхование является одним из институтов экономического развития общества, независимо от его политического устройства.

Медицинское страхование — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Под медицинским страхованием понимают страхование на случай потери здоровья от любой причины, в том числе в связи с несчастным случаем или в связи с болезнью. Объектом его является страховой риск по покрытию затрат на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Сегодня медицинское страхование — один из самых востребованных видов страховой защиты в России. Страхование в России — это развивающаяся отрасль, опирающаяся на огромный, практически неосвоенный рынок, имеющий большое будущее. Основанием для такого прогноза является то, что во многих развитых странах мира страховые компании по своей мощности и размерам концентрируемого в них капитала стоят наравне с банками и являются важной отраслью финансового сектора экономики. Однако в течение последних лет число страховых компаний резко сокращается. Прежде всего, это связано с неэффективным управлением, не способностью приспособиться к условиям внешней среды, плохим владением инструментами стратегического управления. Эти проблемы актуальны не только для вновь образующихся страховых компаний, но и для компаний, которые функционируют длительное время.

Медицинское страхование является для развивающегося российского страхового рынка новым видом страхования. Оно появилось в 1991 г. в связи с принятием закона РФ от 28.06.1991 N 1499−1 (ред. от 24.07.2009) «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (28 июня 1991 г.), а также с появлением платных медицинских услуг.

В Российской Федерации медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. В их основу положены разные организационно-правовые и экономические принципы. Целевое предназначение обязательного медицинского страхования (ОМС) — удовлетворение минимально необходимой потребности населения в медицинской помощи за счет дополнительных сумм налогов и иных финансовых источников, позволяющих распределить время затрат на медицинскую помощь. Добровольное медицинское страхование (ДМС) реализуется на возмездных началах и позволяет получить дополнительные медицинские услуги, сверх гарантированных. Добровольное медицинское страхование по общему правилу признается личным, однако можно встретить мнение, что его следует признать имущественным, поскольку объектом страхования является имущественный интерес застрахованного в сохранении своего имущества при возникновении потребности в медицинской помощи. С такой точкой зрения можно согласиться только частично, поскольку основной интерес застрахованного лица заключается, прежде всего, в получении качественной медицинской помощи.

Актуальность работы обусловлена ролью медицинского страхования в современном обществе, которое является составной частью сложнейшей инфраструктуры страхования, являющегося, в свою очередь, частью макроэкономической системы государства.

Объектом работы является рынок медицинского страхования в России.

Предмет работы — система обязательного и добровольного медицинского страхования в России.

Цель работы — анализ текущего положения обязательного и добровольного медицинского страхования в России.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

· представить нормативное регулирование медицинского страхования;

· рассмотреть систему обязательного и добровольного медицинского страхования в России;

· проанализировать современный рынок обязательного и добровольного медицинского страхования в России;

· провести сравнительный анализ обязательного и добровольного медицинского страхования в компании «Росгосстрах»;

· выявить перспективы развития медицинского страхования в России.

Теоретическую основу работы составляют федеральные законы Российской Федерации, приказы и инструкции, издаваемые органами по надзору за страховой деятельностью. В процессе написания выпускной квалификационной работы использовались работы авторов: В. И. Авксентьева.

Глава 1. Характеристика медицинского страхования граждан в России

1.1 Нормативное регулирование медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование, будучи составной частью государственного социального страхования, обеспечивает всем гражданам минимальный гарантированный объем бесплатной медицинской и лекарственной помощи. Его можно определить как деятельность по защите здоровья населения, проводимую государством с целью оказания медицинской помощи при наступлении страховых случаев за счет накопленных денежных средств. 28 июня 1991 года был принят Закон РФ № 1499−1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», который заложил основы обязательного медицинского страхования граждан.

Систему обязательного медицинского страхования следует рассматривать с 2-х точек зрения. С одной стороны, — это составная часть государственной системы социальной защиты. С другой стороны, обязательное медицинское страхование представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг.

Обязательное медицинское страхование носит всеобщий характер. Статья первая Закона о медицинском страховании граждан в РФ закрепляет право всех граждан независимо от пола, возраста, места жительства на получение медицинской помощи на территории РФ в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования (ОМС). 1)

Правовыми основами ОМС являются:

— Конституция Российской Федерации от 12.12.1993 (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 N 6-ФКЗ, от 30.12.2008 N 7-ФКЗ, от 05.02.2014 N 2-ФКЗ, от 21.07.2014 N 11-ФКЗ)

— Гражданский кодекс Российской Федерации (Часть вторая, глава 48) от 30.11.1994 N 51-ФЗ (ред. от 23.05.2015) ;

— Закон Российской Федерации от 28.06.1991 года N 1499−1 (ред. от 24.07.2009) «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и законодательные документы, регулирующие деятельность федерального и территориальных фондов ОМС;

— Закон Российской Федерации от 27.11.1992 года № 4015-I (ред. от 08.03.2015) «Об организации страхового дела в Российской Федерации»;

— Федеральный закон от 16.07.1999 года № 165-ФЗ (ред. от 01.12.2014) «Об основах обязательного социального страхования»;

— Постановление Правительства РФ от 23.01.1992 года № 41 (ред. от 11.09.1998) «О мерах по выполнению Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР»;

— Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан, утвержденные Федеральным фондом ОМС 03.10.2003 г. № 3856/30−3/и (ред. от 21.03.2007), и иные нормативно-правовые документы федерального и территориального уровней управления ОМС.

Застрахованные граждане получают полисы обязательного медицинского страхования непосредственно у страховой медицинской организации. Исключением может быть ситуация, когда плательщик единого социального налога, заключивший договоры обязательного медицинского страхования, самостоятельно получает полисы в страховой медицинской организации и передает их застрахованным лицам.

В случае если органы исполнительной власти субъектов РФ заключают договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, они являются страхователями неработающего населения за исключением пенсионеров.

Если органы исполнительной власти субъекта РФ не заключают договоры обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, то они перечисляют платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения Фонду обязательного медицинского страхования России.

Средствами обязательного медицинского страхования управляют Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды ОМС, которые созданы на основании «Положения о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования» и «Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования», утвержденных Постановлением Верховного Совета Российской Федерации № 4543−1 от 24.02.1993 г.[2] Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) не имеет права расходовать средства обязательного медицинского страхования на иные, нежели предусмотрено, цели, в том числе ФОМС не имеет права перечислять полученные от плательщиков взносы и платежи на обязательное медицинское страхование непосредственно лечебным учреждениям или за счет указанных денежных средств приобретать медицинское оборудование и лекарственные препараты для лечебных учреждений.

В основе положении о фондах обязательного медицинского страхования лежит правовая конструкция, учитывающая мировой опыт наиболее эффективной защиты общественных средств от нецелевого их использования. Создание фондов ОМС позволяет обеспечить финансовые условия для сохранения бесплатной для граждан медицинской помощи.

Обязательное медицинское страхование осуществляется на основании договора обязательного медицинского страхования, заключаемого между страховой медицинской организацией и страхователем. Договор обязательного медицинского страхования является публичным договором, и страховая медицинская организация не вправе отказать страхователю в его заключении. При этом согласно ст. 9 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования с определенной страховой медицинской организацией, вносить страховые взносы (платежи) в порядке, установленном законом и договором медицинского страхования. За отказ предприятий, учреждений, организаций и иных хозяйственных субъектов независимо от форм собственности от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение установленных сроков их уплаты к плательщикам страховых взносов применяются финансовые санкции.

В соответствии со ст. 9 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» у страхователя есть право выбора страховой медицинской организации. Реализуя это право, страхователь должен, прежде всего, проверить, имеет ли страховая медицинская организация государственную лицензию на право осуществления страховой деятельности по обязательному медицинскому страхованию на данной территории, а также показатели ее финансового состояния и платежеспособность. Если страхователь удовлетворен степенью надежности выбранной им страховой медицинской организации, то он вправе принимать самостоятельное решение по заключению договоров обязательного медицинского страхования.

Страхователь обязан вносить страховые взносы на ОМС в порядке, установленном действующим законодательством. В случае невыполнения данной обязанности взносы могут быть взысканы в принудительном порядке. Механизм принудительного взыскания взносов предусмотрен Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и установлен «Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования», утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации № 4543−1 от 24.02.1993 (ред. 24.03.2001) и «Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование», утвержденной Постановлением Совета Министров — Правительства Российской Федерации № 1018 от 11.10.1993 (ред. от 01.04.2009).

Договор ОМС заключается в интересах граждан и предусматривает обязательства страховой медицинской организации (страховщика) по организации и финансированию медицинского помощи. Виды и объем медицинской помощи, за организацию и финансирование которой несет ответственность страховщик, определяются территориальной программой обязательного медицинского страхования, которая является приложением к договору ОМС.

Страховой медицинский полис является документом, подтверждающим то, что страховщик, выдавший данный полис, будет оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованному гражданину. Типовыми правилами обязательного медицинского страхования (п. 6.2) предусмотрено, что в случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить полис обязательного медицинского страхования, он может указать застраховавшую его страховую организацию или обратиться за подтверждением в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, который обязан подтвердить медицинскому учреждению факт страхования гражданина.

В соответствии с п. 6.1 Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации, утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 03.10.2003, страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.

Положение иностранных граждан, временно находящихся на территории России. Согласно ст. 8 закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» иностранные граждане, постоянно проживающие в Российской Федерации, имеют такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации, если международными договорами не предусмотрено иное.

В отличие от обязательного, добровольное медицинское страхование основано на принципе свободы договора, означающего добровольное принятие решения страхователем о заключении договора, отсутствие законодательно закрепленного размера страховых взносов и т. п. В ряде случаев страховые полисы добровольного медицинского страхования продаются гражданам в медицинских учреждениях в день обращения граждан за медицинской помощью, однако это не изменяет его добровольного характера.

Дополнительные медицинские и иные услуги (сверх социально гарантированного объема, определяемого базовой программой и составленными на ее основе территориальными программами государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи) предоставляются гражданам на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации (ст. 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487−1 (ред. от 07.12.2011)[5]. Это позволяет удовлетворять индивидуальные потребности граждан в медицинских услугах в той части, которые превышают минимально необходимые потребности, признанные обществом и государством самостоятельно, в расчете на более высокую квалификацию врачей. Таким образом, оказание медицинской помощи на платной основе не противоречит действующему законодательству.

В соответствии с ч. 4 ст. 4 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное. Таким образом, можно прийти к выводу о том, что этот договор является реальным. Как и в отношении любого другого договора для него предусмотрена обязательная письменная форма, при несоблюдении которой он будет признан недействительным. Для заключения договора страховой медицинской организации с медицинским учреждением, как правило, используется типовая форма такого документа, утвержденная постановлением Правительства РФ от 23 января 1992 г. N 41 (ред. от 11.09.1998), с учетом Правил добровольного медицинского страхования (имеются у каждой страховой медицинской организации), положений ГК РФ (Гражданского Кодекса Российской Федерации) и собственного опыта практической работы страховой организации на рынке медицинского страхования.

Как следует из ч. 3 ст. 2 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан. В период действия договора добровольного медицинского страхования при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

Согласно ст. 14 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории Российской Федерации. Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения.

Застрахованное лицо в данном случае — это лицо, имущественные интересы которого, связанные с жизнью или здоровьем, должны быть застрахованы по договору добровольного медицинского страхования. Замена застрахованного лица в договорах добровольного медицинского страхования, в том случае, если оно прямо названо в договоре, не может происходить без его согласия.

В соответствии со ст. 970 ГК РФ правила, предусмотренные гл. 48 «Страхование» ГК РФ, применяются к договорам ДМС субсидиарно, т. е. постольку, поскольку законом об этом виде страхования не предусмотрено иное. В соответствии с нормами п. 1 ст. 934 ГК РФ и подп. 2 п. 1 ст. 4 Закона РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» [6] медицинское страхование является разновидностью личного страхования. Согласно же абзаца 2 п. 1 ст. 927 ГК договоры личного страхования являются публичными договорами.

Публичным договором признается договор, заключенный коммерческой организацией и устанавливающий ее обязанности по продаже товаров, выполнению работ или оказанию услуг, которые такая организация по характеру своей деятельности должна осуществлять в отношении каждого, кто к ней обратится (розничная торговля, перевозка транспортом общего пользования, услуги связи, энергоснабжение, медицинское, гостиничное обслуживание и т. п.). Коммерческая организация не вправе оказывать предпочтение одному лицу перед другим в отношении заключения публичного договора, кроме случаев, предусмотренных законом и иными правовыми актами.

Цена товаров, работ и услуг, а также иные условия публичного договора устанавливаются одинаковыми для всех потребителей, за исключением случаев, когда законом и иными правовыми актами допускается предоставление льгот для отдельных категорий потребителей.

Никаких специальных льгот ни в Законе о медицинском страховании, ни в других правовых актах не установлено. Однако известно, что договоры добровольного медицинского страхования не заключаются с любым и каждым на одинаковых условиях. Во всех стандартных правилах добровольного медицинского страхования имеются положения, согласно которым не могут страховаться по этой системе престарелые и тяжело больные люди. Как правило, на страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах, ВИЧ-инфицированные, инвалиды I группы и некоторые иные категории граждан Статья 2 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» устанавливает в качестве субъектов медицинского страхования медицинские учреждения. При этом под медицинскими учреждениями понимаются: имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Кроме того, данный закон в статье 15 закрепляет право страховой организации заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или иными учреждениями.

В некоторых случаях добровольное страхование превращается по существу в обязательное. Так, спортсменам приходится покупать полисы добровольного медицинского страхования для участия в соревнованиях. Иначе их просто не допустят для участия в этих соревнованиях. В первую очередь речь идет о таких травмоопасных видах спорта как бокс, хоккей, парашютный спорт и некоторые др.

Предметом добровольного медицинского страхования является здоровье застрахованного лица, подверженное риску его повреждения в результате неблагоприятных событий или заболеваний застрахованного, вызывающих необходимость обращения в медицинские учреждения за получением медицинской помощи.

Страховщик заключает с медицинскими учреждениями соответствующие договоры на оказание услуг по добровольному медицинскому страхованию, а медицинское учреждение обязано предоставлять оговоренные услуги лицам, имеющим договор страхования с данным страховщиком. Медицинское учреждение несет гражданско-правовую ответственность за предоставление страхователю медицинских услуг предусмотренного договором объема и стандартов качества в соответствии с условиями договора, заключенного между ним и страховой организацией. В случае нарушения стандартов страхования страховщик имеет право частично или полностью не оплачивать стоимость медицинских услуг[7].

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком.

1.2 Система обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. [8]

Главная цель ОМС — гарантировать всем гражданам получение бесплатной необходимой медицинской и лекарственной помощи. 9]

Самым главным нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование, является Федеральный Закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Закон устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и заключает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране. [10]

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

1) застрахованные лица;

2) страхователи;

3) Федеральный фонд.

Для сбора обязательных страховых взносов в системе ОМС созданы Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования — Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) и территориальный фонд ОМС (ТФОМС). Финансовые средства ФФОМС являются государственной собственностью. Страхователи передают взносы в ФФОМС и ТФОМС. ТФОМС передает средства в руки страховых медицинских организаций (СМО). СМО выплачивают медицинским учреждениям деньги за лечение граждан. Рис. 1

Рис. 1 Система обязательного медицинского страхования В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь, специализированная медицинская помощь в следующих случаях:

· инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;

· новообразования;

· болезни эндокринной системы;

· расстройства питания и нарушения обмена веществ;

· болезни нервной системы;

· болезни крови, кроветворных органов;

· отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

· болезни глаза и его придаточного аппарата;

· болезни уха и сосцевидного отростка;

· болезни системы кровообращения;

· болезни органов дыхания;

· болезни органов пищеварения;

· болезни мочеполовой системы;

· болезни кожи и подкожной клетчатки;

· болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

· травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

· врожденные аномалии (пороки развития);

· деформации и хромосомные нарушения;

· беременность, роды, послеродовой период и аборты;

· отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Кроме того, жителям РФ предоставляются за счёт средств бюджета России следующие виды медицинской помощи:

1. скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;

2. амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при следующих заболеваниях: заболеваниях, передаваемых половым путем; заразных заболеваниях кожи (чесотке, микроспории); туберкулезе; заболеваниях, вызванных особо опасными инфекциями; синдроме приобретенного иммунодефицита; психических расстройствах и расстройствах поведения; наркологических заболеваниях;

3. оказание дорогостоящих видов медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению;

4. льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное);

5. вакцинопрофилактика декретированного контингента и населения по эпидемиологическим показаниям;

6. проведение профилактических флюорографических обследований в целях раннего выявления заболевания туберкулезом;

7. медицинская помощь при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей и отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению;

8. стоматологическая и онкологическая медицинская помощь, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению Российской Федерации. [10]

В 2015 году у женщин, которым был поставлен страшный диагноз «бесплодие», появился реальный шанс стать матерью. Касается это гражданок России, для которых правительство приняло закон о бесплатном ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) и внесла эту процедуру в список обязательного медицинского страхования.

Принятие такого закона об ЭКО в России, по мнению членов правительства, поможет решить сложную демографическую ситуацию в стране. Тысячи пар, желающие завести ребенка, но не обладающие финансовыми средствами в достаточной сумме, теперь смогут пройти эту процедуру.

В бесплатную программу входят такие этапы ЭКО: гормональная стимуляция, забор ооцитов, оплодотворение и культивирование эмбрионов, имплантация в полость матки. ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида), использование донорских клеток и суррогатное материнство по льготам осуществляться не будет. [11]

В 2015;м году россияне смогут плюс к ОМС купить дополнительный полис медицинского страхования. В пакет платных услуг войдут, в частности, мобильная консультация врачей и «персонифицированный мониторинг здоровья на расстоянии». Стоимость этого пакета будет различаться в зависимости от «уровня ответственности за свое здоровье». Будут учитываться своевременное прохождение диспансеризации, участие в оздоровительных мероприятиях, отказ от вредных привычек (хотя как именно страховщики будут это контролировать, в документе не уточняется). Чтобы сделать новые страховые продукты более привлекательными, за их покупку предлагается предоставлять налоговый вычет. Новая система не только позволит привлечь дополнительные средства, но и будет способствовать формированию у населения ответственного отношения к своему здоровью.

С 1 января 2015 года Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» на страховые медицинские организации возложена обязанность контролировать должный порядок и качество оказания медицинских услуг лечебными учреждениями. Крупные медицинский страховые организации имеют специальные отделы для экспертизы качества медицинских услуг и защиты прав застрахованных. Эти отделы проводят экспертизу. Экспертиза проводится выборочно в рабочем порядке, а также по жалобам пациентов (бесплатно для заявителя). В случае выявления нарушений медицинское учреждение несет материальную ответственность в виде удержания части оплаты за оказанные услуги и штрафов. Ряд страховых компаний помогают пострадавшим пациентам в судебных тяжбах с врачами и медучреждениями. Результаты стандартной и независимой экспертизы могут сильно отличаться друг от друга. Право на независимую экспертизу закреплено в пункте 3 статьи 58 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». [12]

Средства обязательного медицинского страхования формируются за счет:

1) доходов от уплаты:

а) страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

б) недоимок по взносам, налоговым платежам;

в) начисленных пеней и штрафов;

2) средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

3) средств бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации;

4) доходов от размещения временно свободных средств;

5) иных источников, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

С 1 января 2011 года вступил в силу новый федеральный закон об ОМС в РФ, в соответствии с которым с 1 мая 2011 года введены новые правила оформления полисов ОМС и вводится полис ОМС единого образца. Т. е. граждане, которые впервые получают такой документ, должны обратиться в выбранную ими страховую медицинскую организацию. Сначала гражданину выдается «временное свидетельство», подтверждающее оформление полиса, которое действительно в течение 30 рабочих дней. В течение этого времени для гражданина будет изготовлен персональный полис. Как только документ будет готов, застрахованного известят об этом и обменяют ему «временное свидетельство» на полис. Новые полисы ОМС единого образца не надо будет менять при увольнении, смене места работы или переезде на новое место жительства. Замена старых полисов производилась постепенно в течение 2011—2014 годов. Главное отличие — в нем теперь нет данных о месте работы и учебы, а также территориальной привязки. То есть с этим документом можно обратиться к врачу в любом населенном пункте России.

Если пациента не устраивает страховая компания в которой, но застрахован, то он вправе поменять страховую компанию, но не чаще, чем 1 раз в год.

Все старые медицинские полисы в 2015 году продолжают быть действительными, но замена необходима в случае, если человек сменил фамилию, имя, отчество, место жительства, дату и место рождения, была установлена неточность или ошибка в полисе.

По статистике, многие обладатели полиса нового образца недовольны его размером. Он гораздо неудобнее прежнего, который помещался в паспорт. Однако, человек сам может выбрать, какой формы будет этот документ. Любая форма полиса выдается гражданину бесплатно.

Законодательством РФ предусмотрена возможность выбора гражданином формы полиса ОМС:

— бумажный, который можно свернуть, но нельзя ламинировать, так как оборотная сторона подлежит оформлению в случае замены гражданином страховой медицинской организации;

— в форме пластиковой карты с электронным носителем, который оформляется в отделениях страховой медицинской компании;

— полис в составе универсальной электронной карты (УЭК), который выдается в отделениях ОАО «Сбербанк России».

Полис ОМС в 2014 году позволил несколько расширить права россиян в области здравоохранения тем, что:

1. Он обладает неограниченным сроком действия и будет одинаковым для всех субъектов РФ. Ранее иногородние граждане довольно часто сталкивались с трудностями в получении медпомощи во время командировки, отдыха и иных случаях перемещения по стране. Теперь граждане РФ смогут пользоваться бесплатными медицинскими услугами в любом пункте страны, независимо от места регистрации.

2. У владельцев полисов ОМС с 2014 года появилась возможность выбирать лечащего врача и поликлинику самостоятельно. Это условие касается как государственных, так и частных клиник. 13]

У жителей Москвы появилась возможность заказать полис обязательного медицинского страхования на сайте Единой информационно-аналитической системы. Заполненная пациентом электронная форма поступит в страховую компанию, через некоторое время ее сотрудники свяжутся с клиентом, чтобы сообщить клиенту, где можно будет забрать полис. Данный проект значительно облегчит жизнь москвичам.

Преимущества полиса ОМС:

Ш простота получения страхового полиса;

Ш право на получение медицинской помощи в любом месте проживания на территории РФ, а не только по месту регистрации;

Ш получение услуг по ОМС возможно не только в государственных медицинских учреждениях, но и в частных/ведомственных, ставших участниками ОМС;

Ш страховую медицинскую компанию гражданин РФ имеет право выбирать самостоятельно (не чаще, чем 1 раз в год). Равно как и медучреждение, а также врачей, у которых он хочет получать обслуживание. Правда, с одной оговоркой: решение по прикреплению гражданина к медицинскому учреждению на постоянное обслуживание принимается администрацией учреждения, исходя из его возможностей;

Ш за получение страхового полиса не нужно ничего платить — ни работающему гражданину, ни безработному.

Недостатки полиса ОМС:

Ш неполное покрытие медицинских услуг. Не на все виды услуг (профилактических и терапевтических) может рассчитывать гражданин в случае возникшей необходимости;

Ш невысокое качество медицинских услуг по причине дефицита бюджетного финансирования;

Ш низкая защищенность (по факту) прав застрахованных граждан при врачебных ошибках, халатности медицинского персонала и пр. В том числе и отсутствие четкого механизма по возмещению денежных средств гражданину от медучреждения;

Ш Отсутствие единых стандартов лечения/диагностики в разных регионах РФ;

Ш Отсутствие определенного конкретного перечня положенных по ОМС услуг.

Систему обязательного медицинского страхования в России можно считать все еще развивающейся — как представляется, в сторону обязательного негосударственного медицинского страхования. Конечно, она будет действующей, но основные результаты реформы отечественного здравоохранения еще неочевидны: не определена окончательно финансовая база обязательного медицинского страхования; не функционирует механизм оплаты медицинской помощи в зависимости от объема и качества проделанной работы; не разработаны методики контроля за соответствием предоставляемых в рамках обязательного медицинского страхования медицинских услуг утвержденным медико-экономическим стандартам; не действуют на практике юридические гарантии защиты прав застрахованных. [14]

1.3 Система добровольного медицинского страхования

Добровольное медицинское страхование (ДМС) — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая за счёт накопленных страховщиком средств.

Цель ДМС — гарантировать застрахованным лицам при заболеваниях, повреждении здоровья оказание медицинской помощи и услуг, не включенных в программу ОМС, но предусмотренных программами ДМС. При этом гарантируется полная или частичная компенсация страховщиком расходов, которые вынуждено нести физическое лицо при обращении в медицинские учреждения. Однако конкуренция страховщиков побуждает их разрабатывать программы ДМС с более широким перечнем медицинских услуг и разного их состава. Часть из них находит отражение и в программах ОМС.

ДМС включает гораздо больший объём медицинских услуг, нежели ОМС. Если в рамках обязательного медицинского страхования медицинские учреждения, участвующие в территориальной программе ОМС, оказывают определённый перечень медицинских услуг, определённый этой программой и оплачиваемый учреждению по утвержденным тарифным соглашением тарифам, то медицинские услуги, получаемые застрахованным пациентом в рамках добровольного медицинского страхования, могут включать и дорогостоящие сложные медицинские услуги (в области стоматологии, офтальмологии, пластической хирургии и т. п.), и педиатрический патронаж коммерческой клиники, и дорогостоящие анализы, и многое другое. [15]

В рамках программы добровольного медицинского страхования застрахованный пациент может получать не только медицинские, но и иные услуги: частью 5 ст. 1 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» № 1499−1 от 28.06.1991 г. в качестве задачи этого вида медицинского страхования определено обеспечение получения застрахованными гражданами дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ ОМС. Иными словами, договором может быть предусмотрено пользование пациентом палатой повышенной комфортности, получение улучшенного питания, сопутствующих услуг и т. п. 16]

Отношения добровольного медицинского страхования регулируются договором, форма которого установлена Постановлением Правительства РФ № 41 от 23.01.1992 г.

В добровольном медицинском страховании субъектами страхования являются гражданин, страхователь, страховщик, медицинское учреждение. (Рис. 2)

Страховщиками, осуществляющими добровольное медицинское страхование, могут являться:

1) страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование (страховая медицинская организация согласно закону, кроме медицинского страхования, не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности, но имеет право одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование);

2) другие страховые организации, имеющие лицензии на осуществление добровольных видов медицинского страхования.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан. При признании судом страхователя в период действия договора ДМС недееспособным полностью или частично его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие добровольное медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься добровольным медицинским страхованием.

медицинский страхование добровольный обязательный Рис. 2 Схема взаимодействия субъектов ДМС Типовой полис ДМС не предусматривает выплаты страхового возмещения. Страховая компания оплачивает счета за медицинские услуги, оказанные владельцу полиса ДМС, непосредственно лечебным учреждениям. Таким образом, застрахованный платит только один раз при покупке полиса ДМС, а все расходы за лечение несет страховая компания. При необходимости получения медицинской помощи застрахованное лицо обращается к диспетчерскому пункту страховщика (это может быть врач-координатор) по телефону, который указан в договоре страхования (страховом полисе). Застрахованное лицо сообщает свое имя, фамилию, номер своего полиса и причину обращения, после чего врач-координатор предоставляет всю необходимую информацию относительно дальнейших действий застрахованного лица. При обращении за медицинской помощью или за сопутствующими услугами (транспортировка до медицинского учреждения и т. п.) необходимо предъявить полис ДМС и документ, удостоверяющий личность. При обращении к врачу рекомендуется иметь с собой выписки и справки из других лечебных учреждений, имеющие отношение к заболеванию, по поводу которого вы обращаетесь за медицинской помощью. Выплата страхового возмещения осуществляется страховщиком путем перечисления средств на счет медицинского учреждения за фактически оказанную медицинскую помощь. Если застрахованное лицо по согласованию с страховщиком оплатило стоимость оказанной медицинской помощи или приобрело медикаменты по выписанным рецептам, ему возвращается потраченная сумма на основании предоставленных документов. Страховщик имеет право отказать в оплате медицинских услуг, если застрахованное лицо получило услуги, которые не были предусмотрены договором страхования, а также не выполняло рекомендации врача, что привело к ухудшению состояния его здоровья. В договоре страхования определены условия, при которых страховщик откажет в выплате страхового возмещения. [17]

Договор ДМС, представляет собой договор, заключаемый сторонами добровольно. Добровольность ДМС заключается в том, что договор страхования со страховщиком заключается по собственному желанию, эквивалентность обусловлена выбором программы ДМС, за которую страхователь уплачивает страховую премию, срочность подразумевает наличие определенного времени, на который заключается договор страхования, поскольку в договоре страхования одним из существенных условий является срок договора.

Добровольное медицинское страхование подразделяется на:

1. Индивидуальное — каждый человек, по собственному желанию и за собственный счет оформляет ДМС полис. Выбор страховой компании, перечень услуг и многие другие факторы, он подбирает индивидуально, основываясь на своих потребностях.

2. Коллективноеорганизация оформляет на своих сотрудников ДМС полис, добавляя его в социальный пакет. То есть пока человек работает на данную организацию, он вправе получать услуги платной медицины бесплатно, это — очень мощное средство мотивации. Именно наличие в социальном пакете хорошего ДМС полиса, является решающим условием, при выборе человеком его места работы и тем фактором, который удерживает человека на его работе, ведь при увольнении, работник обязан сдать свой ДМС полис. Преимущество коллективного страхования — в более низкой стоимости.

Добровольное медицинское страхование востребовано, в основном, корпоративными клиентами. На них приходится около 90% взносов, собранных по программам ДМС. Объяснений несколько. С одной стороны, это рост социальной ответственности бизнеса, когда страхование сотрудников становится неотъемлемой частью компенсационного пакета во все большем числе компаний. При этом программы ДМС на многих предприятиях, особенно в высокотехнологичных отраслях, рассматриваются уже не только как способ материального стимулирования сотрудников, но и как важный инструмент повышения эффективности бизнеса за счет улучшения здоровья персонала. С другой стороны, гражданам нередко куда проще обращаться в лечебное учреждение напрямую, минуя страховую компанию. Ведь, в отличие от фирм, которые имеют налоговые льготы при использовании программ ДМС, частные лица таких льгот не получают.

Самим страховым компаниям тоже проще работать с корпоративными клиентами, так как при страховании больших коллективов риски равномерно распределяются среди всех сотрудников, соответственно, отпадает необходимость проведения обследования и оценки рисков по каждому застрахованному. Кроме того, при ДМС физических лиц происходит антиселекция (ухудшающий отбор) рисков, при котором за полисами обращаются преимущественно люди, которые уже знают, что в ближайшем будущем им придется воспользоваться медицинскими услугами. Все это значительно повышает стоимость полисов ДМС физических лиц, и делает их менее привлекательными по сравнению с корпоративным страхованием. [17]

Самыми распространёнными программами ДМС в России являются:

· Амбулаторное обслуживание, исключающее дорогостоящие методы диагностики.

· Более расширенная программа: услуги специалистов, возможность сдачи анализов на дому и в клинике, лечение в стационаре, стоматология, неотложная помощь, помощь за границей.

· Комплексное страхование для всей семьи.

· Страхование для путешественников: страховка действует в течение всей поездки.

· Стандартный полис: экстренная помощь при травмах или отравлениях, при острых заболеваниях, при обострении одного из хронических заболеваний; экстренная стоматология; консультация врача; госпитализация и пр.

· Помощь на дому. Страховка для тех, кто не в состоянии добраться до клиники. Включает консультацию специалиста на дому, забор анализов, инъекции, кардиограмму и пр.

· Вызов платной скорой помощи. Страхование — как отдельное, так и в составе определенного страхового пакета.

· Личный доктор: консультации, осмотр, направление и рецепты от личного врача широкого профиля.

· Стоматология: экстренная помощь, регулярные осмотры, лечение и пр.

· Экстренная и плановая стационарная помощь. Страхование актуально при наличии хронических заболеваний, при риске попасть в больницу, при наличии показаний к пребыванию в больнице.

· Беременность и роды: сопровождение и наблюдение при беременности, госпитализация и родоразрешение, послеродовое сопровождение.

· Детские программы: профилактический осмотр, консультации специалистов, вакцинация, экстренная помощь и пр.

· Санаторно-реабилитационная программа.

· Лечение за рубежом.

· Программы страхования для пожилых людей. [15]

Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон. Страховым взносом является плата застрахование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги. Страховой тариф представляет собой ставку страхового взноса с единицы страховой суммы или объекта страхования. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

Плюсы ДМС:

Ш Свобода выбора. Гражданин сам выбирает страховую компанию, программу и медицинское учреждения из тех, что ему предлагают.

Ш Экономия времени. Толкаться в очередях и мотаться по городу в поисках достойного медучреждения не придется.

Ш Высокое качество медицинских услуг.

Ш Возможность получения тех услуг, что недоступны по полису ОМС.

Ш Защита интересов страховщика страховой компанией при возникновении спорных моментов.

Ш Широкий список оказываемых услуг и широкий выбор учреждений, где данные услуги оказываются.

Ш Возможность выбора страхового пакета, в соответствии со своими требованиями и нуждами — минимальный пакет, обслуживание на дому и пр.

Ш Возможность записи к врачу через интернет, не выходя из дома.

Ш Отношение персонала к пациентам, учитывая заинтересованность персонала в работе.

Недостатки ДМС:

Ш Страхование ДМС оплачивается гражданином, и услуги весьма дорогостоящие.

Ш Риск навязывания гражданину услуг, которые ему не нужны.

Ш Квалификация специалистов, обслуживающих по ДМС, не всегда соответствует заявленному.

Ш Исключения из страховых случаев, не оплачиваемые страховкой. Этот момент многие пропускают. Отдельные заболевания (список весьма широкий) страховка ДМС не покрывает.

Ш По ДМС не проводится лечение отдельных значимых заболеваний (например, туберкулез, диабет, психические и венерические) — только диагностика, и то за отдельную плату.

ДМС в России набирает популярность. Притом если раньше такие полисы приобретались в основном работодателями для своих подчинённых, то сейчас наши граждане обращаются в страховые компании и в индивидуальном порядке. Сами участники рынка страховых услуг связывают это с увеличением уровня достатка у населения, с экономическим ростом в стране, а также с развитием российского страхового рынка. Причины могут быть в не слишком большой эффективности ОМС. [17]

Глава 2. Анализ медицинского страхования граждан в России

2.1 Характеристика рынка медицинских страховых услуг

В настоящее время реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования, кроме Федерального фонда ОМС, осуществляют 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования, из них 2 созданы в Крымском федеральном округе.

Численность лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, на 1 апреля 2014 года составила 143,8 млн. человек; в том числе 60 млн. работающих и 83,8 млн. неработающих граждан.

В 2013 году в среднем по Российской Федерации в систему ОМС поступило страховых взносов и налогов на одного застрахованного по ОМС 7 554,6 рублей, увеличившись по сравнению с предыдущим годом на 1 027,5 рубля (15,7%). При этом на 1 работающего, застрахованного по ОМС, поступило налогов и страховых взносов на работающее население 12 332,3 рубля, что на 1 372,2 рубля (12,5%) больше, чем в 2012 году, на 1 неработающего — 4 469 рублей, рост к предыдущему году составил 907,9 рубля или 25,5%.

В 2013 году фактические расходы на реализацию территориальных программ обязательного медицинского страхования составили 1 167,9 млрд. рублей, в т. ч. на оплату медицинской помощи медицинскими организациями в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования 1 144,0 млрд. рублей.

В 2013 году в сфере обязательного медицинского страхования участвовали 8 225 медицинских организаций, 67 страховых медицинских организаций (СМО) и 212 филиалов СМО.

Из общей численности застрахованных страховыми медицинскими организациями на долю 13 наиболее крупных страховых медицинских организаций приходится свыше 80,1% застрахованных, из которых группой компаний «Росгосстрах» застраховано 20,8 млн. чел., что составляет от общей численности застрахованных (14,5%), ЗАО МАСК «МАКС-М» застраховано 20,0 млн. человек или 13,9%, СМК ОАО «РОСНО-МС» — 17,3 млн. человек (12,1%).

В I полугодии 2014 года в сфере ОМС работали 8 554 медицинских организаций, 63 страховые медицинские организации и 216 филиалов страховых медицинских организаций.

В структуре поступлений средств обязательного медицинского страхования в СМО основную долю составляют средства, перечисляемые территориальными фондами обязательного медицинского страхования для оплаты медицинской помощи в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС. На эти цели в I полугодии 2014 года поступило 573,4 млрд. рублей или 93,5% от общей суммы поступивших средств. На ведение дела поступило 6,5 млрд. рублей (1,1%).

В общей сумме расходов СМО в I полугодии 2014 года 98,5% (593,9 млрд. рублей) составляют расходы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с заключенными с медицинскими организациями договорами на оказание и оплату медицинской помощи. На формирование собственных средств в сфере ОМС было направлено 8,6 млрд. рублей, что на 836,9 млн. рублей (10,7%) больше, чем в I полугодии 2013 года.

В I полугодии 2014 года в медицинские организации поступило 622,3 млрд. рублей (в соответствующем периоде 2013 года — 531,6 млрд. рублей), в том числе на оплату медицинской помощи 621,6 млрд. рублей (99,9%). В структуре расходов медицинских организаций доля расходов на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда составила 72,4%, на приобретение медикаментов и перевязочных средств, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла и химпосуды — 11,1%, продуктов питания — 1,8%, мягкого инвентаря — 0,1%, на оплату работ (услуг) — 9,95%.

Основные перемены в отрасли ожидаются в связи с изменением ее финансирования. До конца 2014 года государство финансировало здравоохранение из трех источников: ОМС, федерального и регионального бюджетов. Из региональных бюджетов датировалась скорая помощь, расходы на содержание учреждений и лечение социально значимых заболеваний, из средств федерального — высокотехнологичная медпомощь (ВМП) и лекарственное обеспечение льготников. Сейчас здравоохранение России полностью перешло на одноканальное финансирование, при котором все средства в медучреждения будут поступать из одного источника — фонда ОМС. Из других средств будут оплачиваться только ВМП в федеральных учреждениях, закупка дорогостоящего оборудования, капремонт зданий и реализация целевых госпрограмм.

Целью перехода на одноканальное финансирование власти называют консолидацию финансов в системе ОМС. По мнению чиновников, это позволит медучреждениям работать более эффективно. В целом госрасходы на здравоохранение из всех источников в 2015 году практически не вырастут и составят 2478 миллиардов рублей. А их доля в ВВП сократится с 3,4% до 3,3% (хотя ВОЗ рекомендует государствам выделять на национальное здравоохранение не менее 5% ВВП). Больше всего планируется сэкономить на стационарной медпомощи: ее финансирование снижается сразу на 35% (162 миллиарда рублей в 2015 году против 250 миллиардов рублей в 2014 году).

Согласно исследованию, ДМС остается корпоративным сегментом страхования, а розничный сегмент ДМС по-прежнему крайне незначительный.

В 2013 году рынок ДМС рос за счет инфляции, по оценкам «Эксперта РА», объем взносов по ДМС составил 115−117 млрд рублей, что на 6−7% больше, чем в 2012 году.

С 2009 по 2013 гг средняя цена полиса ДМС выросла на 48,9% и достигла 7 тысруб за годовой полис. Поскольку 87% объема рынка ДМС занимает корпоративное страхование, то и средняя цена полиса более приближена к оптовой цене для крупных организаций, то есть к минимально возможной цене. Из-за исчерпания сегмента крупных клиентов страховщики вынуждены плотнее работать с физическими лицами и мелким бизнесом, из-за чего средняя цена полиса будет ежегодно возрастать и к 2018 г достигнет 11 тыс. руб. за полис.

В ближайшие годы средние цены на обслуживание по программе ДМС будут расти медленнее, чем на разовые услуги коммерческих клиник. К 2018 году средняя цена медицинского приема по ДМС составит 1855,3 руб. за прием. Относительно медленный подъем цен связан с наличием у страховщиков прибыли, составляющей разницу между страховыми премиями и страховыми выплатами. Эта прибыль позволяет страховщику брать на себя часть расходов, возникающих после подъема цен клиниками. [18]

Десятка лидеров по добровольному медицинскому страхованию (ДМС) в РФ собрала 73,8% (61,6 млрд рублей) премий в первом полугодии 2014 года, следует из материалов Банка России. Годом ранее этот показатель составлял 70,3%.

При этом темпы прироста премий по ДМС у десятки крупнейших компаний составили 15,7%, в 1,5 раза превысив темпы прироста по сектору в целом.

На долю выплат десяти лидеров также пришлось 73,8% (32,5 млрд рублей). Темпы прироста выплат у лидеров составили 10,9%, что в 1,5 раза превысило темпы прироста в среднем по сектору. Уровень выплат у лидеров составил 52,8%, тогда как в аналогичном периоде прошлого года — 55,1%.

Состав десятки лидеров в первом полугодии 2014 года по сравнению с аналогичным периодом 2013 года не изменился.

Так, компанией-лидером по сбору премий по ДМС по итогам первого полугодия 2014 года, как и годом ранее, стал «СОГАЗ». Его премии составили почти 25,2 млрд рублей, увеличившись на 26,5% по сравнению с аналогичным периодом 2013 года. Доля лидера на рынке ДМС составила 30,2%, тогда как годом ранее этот показатель равнялся 26,3%.

Второе место принадлежит компании «РЕСО-Гарантия» с показателем сборов 6,1 млрд рублей, темпами прироста 6,7% и долей рынка 7,3%.

На третьем месте — компания «Альянс» с показателем сборов 5,3 млрд рублей, темпами прироста 14,5% и долей рынка 6,3%.

Однако по итогам шести месяцев 2013 года замыкал тройку лидеров «Ингосстрах», который в первом полугодии 2014 года переместился на четвертое место.

Согласно данным, размещенным на сайте ЦБ, премии, собранные страховщиками по ДМС в первом полугодии 2014 года, составили 83,4 млрд рублей, что на 10,6% больше, чем в аналогичном периоде 2013 года. При этом выплаты составили 44,04 млрд рублей, увеличившись на 7,2% по сравнению с шестью месяцами 2013 года. Уровень выплат по данному виду страхования сложился в размере 52,8%, тогда как годом ранее этот показатель составлял 54,4%.

На долю премий по договорам с физическими лицами пришлось 9,2% (7,7 млрд рублей). На долю премий по договорам с юридическими лицами пришлось 90,8% (или 75,8 млрд рублей).

Приобретая ДМС, большинство участников исследования в первую очередь обращают внимание на страховую компанию, в которую обращаются, и лишь затем на медицинские центры и клиники, которые будут в дальнейшем оказывать им помощь.

В случае четкого разграничения услуг по ОМС и ДМС в 2014 году объем рынка ДМС вырастет в 4−5 раз уже в 2017 году. При разграничении услуг по ОМС и ДМС возрастет качество системы здравоохранения. За счет более широкого охвата населения совместными продуктами ОМС+ДМС, в связи с сокращением периода окупаемости, повысится мотивация страховых компаний к созданию собственных высокотехнологичных клиник. Увеличение доступности качественной медицинской помощи за счет снижения стоимости полиса ДМС приведет к устранению «серых» платежей. При сохранении текущих условий работы рынков ОМС и ДМС рынок ДМС продолжит расти за счет инфляции, количество застрахованных практически не увеличится. 19]

Поступательное развитие рынка страхования в России в последние годы и рост сегмента добровольного медицинского страхования в структуре страховых услуг свидетельствуют о том, что актуальность этого вида страхования в нашей стране будет только расти, что, возможно, будет причиной определённого обновления законодательства в этой области.

2.2 Анализ ОМС и ДМС на примере страховой компании «Росгосстрах»

Компании блока «Медицина» группы РОСГОССТРАХ обеспечивают защиту 21 млн застрахованных по ОМС.

Участниками ООО «РГС-Медицина» являются: ООО «РГС Мед-Инвест» (70%), ООО «Росгосстрах» (30%). Уставный капитал ООО «РГС-Медицина» — 110 млн. рублей. Компания зарегистрирована в 2002 году, но благодаря наличию в структуре ГК РОСГОССТРАХ страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность по ОМС с 1994 года, накоплен большой опыт успешной работы в данном виде страхования.

Закрытое акционерное общество «Капитал Медицинское страхование» — федеральная страховая медицинская компания, имеет право проведения обязательного медицинского страхования, страхования лекарственного обеспечения и добровольного медицинского страхования на территории 79 субъектов РФ. Акционерами ЗАО «Капитал Медицинское страхование» являются: ОАО «Капитал Страхование» (99,73%), ЗАО «Капитал Ре» (0,22%), Комитет по управлению муниципальным имуществом при Администрации г. Лангепаса (0,05%). Уставной капитал компании — 100 млн. рублей. Опыт работы по ОМС — с 1994 года. 20]

Рис. 3 Динамика страховых премий и выплаты по ОМС за 2012 г.

Объем собранной страховой премии ООО «РГС-Медицина» по ОМС за 2011 год составляет — 33 429 790 тыс. рублей, объем страховых выплат по ОМС за 2011 год — 32 286 039 тыс. рублей. В компании ЗАО «Капитал Медицинское страхование» объем собранной страховой премии по ОМС за аналогичный период составил 32 249 519 тыс. рублей, а объем страховых выплат по ОМС — 32 714 904 тыс. рублей. (Рис. 3)

Рисунок 4 Динамика показателей объема средств, предназначенных на оплату медицинской помощи и оплаты медицинской помощи за 2012 г.

За 2012 год в компанииООО «РГС-Медицина» объем средств, предназначенных на оплату медицинской помощи по ОМС, составил 57,875 млрд. рублей, оплата медицинской помощи по ОМС — 53,809 млрд. рублей. В компании ЗАО «Капитал Медицинское страхование» за аналогичный период объем средств, предназначенных на оплату медицинской помощи по ОМС, составил 41,650 млрд. рублей, оплата медицинской помощи по ОМС — 39,031 млрд. рублей. (Рис. 4)

Рисунок 5 Численность граждан, застрахованных в компании по ОМС за 2014 г.

Численность граждан, застрахованных в компании ООО «РГС-Медицина» по ОМС за 2014 г. составила 13 582 072 чел, а ЗАО «Капитал Медицинское страхование» меньше на 5 972 462 чел., что составило 7 609 610 чел. (Рис. 5)

Компании Группы РОСГОССТРАХ — ООО «РГС-Медицина» и ЗАО «Капитал Медицинское страхование» — подтвердили свое лидерство в сфере обязательного медицинского страхования. Они стали лидерами отрасли еще в 2013;м, а в прошлом году в серьезной конкурентной борьбе смогли сохранить за собой первое место на рынке. Портфель компаний насчитывает на сегодня более 21 млн. застрахованных в 42 регионах России, 3,5 тыс. работников задействованы по обслуживанию клиентов, открыто более 1000 представительств, заключено 5,5 тыс. договоров с региональными медицинскими организациями. Все это позволяет уверенно смотреть в будущее и успешно интегрироваться во все бизнес-процессы Группы РОСГОССТРАХ. [20]

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — социально значимый вид страхования, действующий в нашей стране уже более 20 лет. В этой сфере компании Группы РОСГОССТРАХ выступают партнером государства, способствуют развитию и стабильной работе всей системы здравоохранения России. В 2014 году для компаний ОМС приоритетными целями были сохранение достигнутых позиций на региональных рынках, развитие конкурентных преимуществ, обеспечение финансовой состоятельности всех процессов ведения бизнеса. Намеченные цели достигнуты с хорошими показателями: обеспечено сохранение доли рынка ОМС и численности застрахованного населения, привлечено более 2 млн. новых клиентов. Лидером по увеличению численности застрахованных стал Краснодарский филиал. Отличились также и ряд филиалов «активного роста», начавшие в 2011 году с небольших показателей и увеличившие на конец 2014;го свои страховые портфели в 1,5−4,5 раза. Это филиалы «РГС-Медицина» в Пензе, Хабаровске, Калининграде, Кирове, Твери и филиал «Капитал Медицинское страхование» в Оренбурге. «РГС-Медицина» расширяет географию своей деятельности: с 2013 года работает филиал в Москве, с 2014 года открыта дирекция по Московской области. Столичный филиал компании по итогам года занимает среди филиалов ОМС второе место по абсолютному приросту численности застрахованного населения.

С 2010 года в сфере ОМС введены многие законодательные новшества, происходит отладка механизмов работы всех его участников с учетом перехода на страховые принципы организации оказания медицинской помощи в России. Новые подходы реализуются и страховыми медицинскими организациями Группы РОСГОССТРАХ. В 2014 году все пункты выдачи полисов ОМС приводились в соответствие с требованиями единого стандарта, принятого в конце 2013;го. Этот стандарт предусматривает оснащение и информационное обеспечение офисов согласно требованиям федерального законодательства, в нем также учтены сервисные технологии предоставления страховых услуг. Но выполнением всех законодательных нормативов менеджеры ОМС не ограничиваются, стараясь идти в ногу со временем. В результате появляется все больше пунктов выдачи полисов ОМС, обеспеченных самыми передовыми техническими средствами обслуживания клиентов: автоматическими информационными терминалами, системами электронной очереди. В ряде регионов, в которых в 2014 году вводились полисы ОМС в форме пластиковой карты, именно офисы компаний ОМС РОСГОССТРАХ стали первыми, у кого появились необходимые для этого технические средства. Продолжается паспортизация всех пунктов выдачи полисов и ежемесячный мониторинг их нагрузки по количеству обслуживаемых клиентов. По результатам мониторинга уже проведена оптимизация региональной сети, пересмотрены позиции по размещению и функционированию каждой региональной точки присутствия.

Важнейшая законодательная обязанность страховой компании в сфере ОМС — осуществление защиты прав застрахованных и проведение экспертной работы. Во многом качество такой работы определяется квалификацией сотрудников страховщика. Компаниями ОМС ГК РОСГОССТРАХ в 2014 году за счет собственных средств обучено на курсах повышения квалификации по циклам экспертной деятельности в системе ОМС и организации здравоохранения, по клиническим специальностям 144 врача-эксперта. Во всех филиалах организованы специализированные подразделения по защите прав застрахованных и экспертизе качества медицинской помощи. Еще в 2009 году создана круглосуточная бесплатная консультативно-диспетчерская служба ОМС, и ее услуги из года в год становятся все более востребованными. Только за 9 месяцев 2014 года в компании ОМС поступило порядка 5 млн обращений от застрахованных граждан, все они обработаны и не оставлены без ответа, а при необходимости — и без проведения экспертного разбирательства. Службой ИТ «РГС-Медицина» разработано адаптивное программное обеспечение, позволяющее автоматизировать проведение всех этапов экспертного контроля медицинской помощи. ПО можно настроить с учетом региональных особенностей учета объемов медицинской помощи. Его внедрение произведено в 20 регионах деятельности компаний ОМС. За 2014 год удалось повысить эффективность экспертной работы — доходы от штрафных санк-ций, полученные по результатам экспертиз качества медицинской помощи, по итогам 10 месяцев прошлого года превысили плановые показатели.

Задачи, стоящие перед ОМС в 2015 году, прежде всего связаны с дальнейшим укреплением достигнутых позиций, усилением технологических преимуществ компаний РОСГОССТРАХ, повышением качества обслуживания застрахованного населения.

В 2014 году на базе сети ОМС осуществлялись продажи продуктов добровольного медицинского страхования, велась реализация совместных проектов с РОСГОССТРАХ БАНКОМ по выдаче Карт Клиента, компенсационным выплатам и проекту «Союз-Аполлон», в конце года возобновлен проект по обязательному пенсионному страхованию. Лучшими по продажам ДМС стали филиалы в Ростовской области и Еврейской автономной области. Значительных результатов удалось достичь на территории Ярославской, Костромской, Липецкой областей, в Алтайском, Хабаровском и Пермском краях, в Удмуртской Республике и Республике Мордовия. На 2015 год предусмотрено расширение спектра продуктов ДМС, предлагаемых в офисах ОМС, и увеличение плановых показателей количества договоров классического страхования ДМС у клиентов сети ОМС. Реализация сетью ОМС совместных проектов по страховым и банковским продуктам Группы РОСГОССТРАХ показала свою перспективность. В основе успеха этих проектов — общие цели по привлечению новых клиентов и обеспечению максимально комфортных условий решения всех интересующих вопросов в одном месте. [21]

Первое полугодие 2014;го для «Росгосстрах» было особо важным, так как по ДМС страховая компания должна была учесть предложения филиалов РОСГОССТРАХа и совместить их с имеющимися в Компании и у ее партнеров технологиями и ресурсами по своевременному и качественному урегулированию убытков. Как результат — для розничной сети сформирована и актуализирована продуктовая линейка с простыми и понятными продуктами, такими, в частности, как «РГС Защита от клеща», «РГС Гость». В этой линейке появились и новые продукты «Медицинская помощь для водителя», «Медицинская помощь для водителя и пассажиров» — они характеризуются удобством и простотой оформления полисов. Все это позволяет компании укреплять свои позиции на рынке. «РГС Защита от клеща» можно смело отнести к массовым продуктам, успешно продающимся в розничной сети. Основной задачей по этому продукту в 2014 году стало расширение регионов и каналов продаж. С этой целью для филиалов Юга России был модифицирован продукт «РГС Защита от клеща» с покрытием риска заболевания геморрагической лихорадкой. Продукт с такой модификацией сейчас успешно реализуется в целом ряде филиалов Компании. С целью расширения каналов продаж были использованы существующие в РОСГОССТРАХ технологии, а именно — разработан модуль в АПО2 для автоматизации процесса выписки полисов и формирования отчетности по продажам продукта «РГС Защита от клеща». Тем самым компании удалось привлечь к продажам офисный и партнерский каналы РОСГОССТРАХ, а также специалистов РГС Медицина, которые успешно справились с поставленным для них плановым заданием. Общую работу по этому направлению можно охарактеризовать одной впечатляющей цифрой: сегодня в РОСГОССТРАХ по продукту «РГС Защита от клеща» застраховано свыше 1 000 000 человек. Бессменными лидерами продаж продукта «РГС Защита от клеща» являются филиалы в Новосибирской области и Красноярском крае, которые, несмотря на растущую конкуренцию на рынке, в этом году продолжают уверенно наращивать объемы реализованных полисов.

Таким же массовым продуктом считается и ориентированный на приезжих «РГС Гость». Особенностью этой программы является наличие в ней только самых необходимых медицинских услуг. И вместе с тем, набор услуг, предлагаемых программой, покрывает все наиболее важные потребности мигрантов в помощи медиков в экстренных случаях. Развитие продаж этого продукта связано как с потребностью в медицинских услугах приезжающих в Россию на заработки иностранных граждан, так и с активностью законодателей в сфере регулирования социальных вопросов трудовой миграции. В Госдуме прошел первое чтение новый федеральный законопроект, по которому абсолютно всем трудовым мигрантам надо будет иметь полис добровольного медицинского страхования. И это открывает хорошие перспективы в реализации этого продукта в значительной части филиалов РОСГОССТРАХа. Сейчас же лидером продаж продукта «РГС Гость» является филиал Компании в Санкт-Петербурге и Ленинградской области, где застраховано свыше 700 тыс. иностранных граждан.

Особое внимание хотелось бы уделить новому продукту «Медицинская помощь для водителя», который пока не имеет аналогов у конкурентов. Это продукт предназначен для физических и юридических лиц. Он может быть составной частью продукта РГС АВТО «Защита» и оптимален для продажи при оформлении полисов каско. По сути, он является опцией в полисе каско и отличается понятным риском (серьезный вред здоровью при ДТП) и простотой оформления. От клиента не требуется никакой дополнительной информации по застрахованным лицам, поскольку таковыми становятся все, кто допущен к управлению автомобилем, а для подтверждения приобретения этой опции в документах лишь ставится специальная отметка. Все данные о застрахованных автоматически попадают в информационную систему для организации обслуживания и урегулирования по страховым случаям на всей территории РФ. Такой подход позволил компании быстро наращивать объемы продаж продукта «Медицинская помощь для водителя» и, что тоже очень важно, успешно урегулировать убытки по нему. Статистика вещь неумолимая — ежегодно на дорогах России в результате ДТП гибнут и получают тяжелые увечья сотни тысяч людей. За 2013 г. зафиксировано более 204 тыс. ДТП, в результате которых пострадали более 280 тыс. человек. К сожалению, в эту статистику попали и клиенты РОСГОССТРАХа. Но они, в отличие от собратьев по несчастью, смогли ощутить, что находятся под крылом сильной компании, и быстро получить качественную медицинскую помощь. Все больше россиян понимают, что на дорогах нашей страны дополнительные гарантии оказания качественной медпомощи не будут лишними. Владельцы более чем 15 тыс. полисов каско от РОСГОССТРАХа уже попросили оформить им покрытие по риску «Медицинская помощь для водителя». Лидерами продаж тут являются филиалы в Ульяновской области, в Ростовской области, в Архангельской области, в Республике Башкортостан, в Нижегородской и Челябинской областях. Примечательно, что после запуска продаж продукта «Медицинская помощь для водителя» от клиентов стали поступать запросы, связанные с желанием приобрести такой же полис для всей семьи. Поэтому логичным развитием этого направления стала разработка продукта, защита по которому распространяется не только на водителя, но и на пассажиров. Он так и называется «Медицинская помощь для водителя и пассажиров». Если водитель купил полис каско с покрытием по этому риску, все остальные застрахованные получат скидку.

Одним из важнейших элементов выполнения плана 2014 года является вовлечение розничной сети РОСГОССТРАХа в продажи простых продуктов ДМС, таких как «РГС Защита от клеща», «РГС Гость» и «Медицинская помощь для водителя». Опыт первого полугодия подтверждает, что успех в реализации этих продуктов приходит только в те подразделения, где руководители включаются в работу, осуществляют контроль, привлекают специалистов ДМС филиала или центрального офиса для проведения с менеджерами разъяснительной работы по программам страхования и особенностям продаж. Чтобы сделать взаимодействие центрального офиса и филиалов более эффективным, мы уже стандартизировали бизнес-процессы при заключении, сопровождении и обслуживании договоров ДМС. По сути, компания предусмотрела возможность развития в регионах добровольного медицинского страхования, вне зависимости от того, есть ли в филиале квалифицированные специалисты по ДМС, или таковых временно нет. Во втором случае специалисты ЦО оказывают оперативную поддержку и консультации. В 2014 году к реализации продаж простых и понятных продуктов и рисков ДМС подключились все каналы продаж РОСГОССТРАХ, включая агентский, офисный, а также партнерский. [22]

2.3 Перспективы развития медицинского страхования в России

Перспективы развития ОМС и ДМС планируется реализовать по нескольким основным направлениям.

1. Увеличение финансирования отрасли здравоохранения.

В сценарии инновационного развития в условиях высоких темпов экономического роста ожидается значительное повышение не только государственных, но и частных расходов на здравоохранение. Расходы государства на здравоохранение к 2020 году увеличатся до 4,8% ВВП, частные расходы — до 1,1−1,5% ВВП. При этом дифференциация регионов по уровню финансирования здравоохранения из бюджетов всех уровней на душу населения сократится с 4−5 раз до 2 раз.

2. Пересмотр законодательства в области тарифов отчислений в социальные фонды в сторону увеличения тарифа на ОМС.

3. Формирование новых подходов для планирующегося значительного вброса денег в систему ОМС (увеличение % ВВП на здравоохранение, трансформация нацпроектов в долгосрочные программы, введение одноканального финансирования) и как один из наиболее реальных путей — введение накопительных счетов граждан России.

4. Принятие закона о государственных гарантиях оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. При этом, ответственность за финансовое обеспечение финансовых обязательств государства в сфере здравоохранения возлагается на систему ОМС, в которой концентрируется большая часть финансовых ресурсов.

Необходимость принятия нового закона диктуется следующими соображениями:

— государственные гарантии оказания гражданам страны бесплатной медицинской помощи должны быть:

а) максимально конкретными, б) ясными для населения, в) финансово сбалансированными.

Для людей жизненно важно знать, что можно получить на бесплатной основе и за что придется заплатить. Обращаясь в медицинскую организацию, пациент должен иметь ясное представление о мере своих гарантий. И она должна быть единой для всех;

— среди возможных вариантов реформирования государственных гарантий в настоящее время четко обозначился один главный — конкретизировать гарантии оказания бесплатной медицинской помощи по видам, объемам, порядку и условиям ее оказания. По каждому заболеванию устанавливается набор услуг и лекарственных средств, предоставление которых гарантируется государством на бесплатной основе. Этот набор определяется на основе федеральных медицинских стандартов, которые конкретизируются медико-экономическими территориальными стандартами, разрабатываемыми и утверждаемыми субъектами РФ и выполняющими функцию минимальных социальных стандартов.

5. Обеспечение сбалансированности объемов медицинской помощи Базовой (территориальной) программы ОМС с ее финансовыми ресурсами.

Механизмы осуществления этого важного перспективного направления следующие:

ь увеличение ставки ЕСН в части, зачисляемой в систему ОМС с учетом стоимости «страхового года» работающих граждан;

ь отказ от регрессивной шкалы налогообложения фонда оплаты труда (ФОТ) налогоплательщика и переход к плоской шкале налогообложения фонда оплаты труда, независимо от размеров оплаты труда;

ь установление четких требований к размеру и механизмам уплаты страховых взносов за неработающее население, вносимых из региональных бюджетов;

6. Внедрение единых, наиболее эффективных способов оплаты медицинской помощи:

— отказ от методов сметного финансирования сети медицинских организаций;

— переход от метода ретроспективного возмещения расходов на медицинскую помощи (метод «зарабатывания»), не позволяющего достаточно четко контролировать затраты, к методу предварительной оплаты согласованных (планируемых) объемов медицинской помощи, сориентированных на конкретный результат по критериям доступности и качества оказанной МП;

— в первичной медико-санитарной помощи — сочетание подушевого метода финансирования прикрепленного населения с ориентацией на заинтересованность медицинских работников в улучшении показателей здоровья населения, доступности и результативности не только амбулаторно-поликлинической, но и стационарной медицинской помощи.

7. Повышение управляемости отрасли через систему ОМС.

В настоящее время обсуждается вопрос о возврате к практике заключения трехсторонних соглашений между Минздравсоцразвитием России, ФОМС и главами администраций субъектов РФ, что позволит оптимизировать направление субвенций территориям и возобновит управляемость отрасли через внебюджетную финансовую систему.

8. Осуществление действенного государственного регулирования платных медицинских услуг.

Государственное регулирование платных услуг предполагает осуществление следующих давно назревших действий: четкое определение перечня медицинских услуг, превосходящие медицинскую помощь в рамках государственных гарантий, могут быть получены гражданами на платной основе. Во всех странах с развитым общественным здравоохранением население оплачивает часть стоимости медицинской помощи. Доля личных расходов в совокупных расходах на здравоохранение варьируется от 10 до 30% при среднем показателе 24%. В России этот показатель приближается к 50% - и это при значительно более низкой зарплате

9. Развитие солидарных форм оплаты медицинских услуг.

В рамках нового законодательства по ОМС планируется предложить населению более солидарные формы участия в покрытии расходов на медицинскую помощь. Это прежде всего форма страхового взноса гражданина в страховой фонд по дополнительным программам медицинского страхования. В отличие от традиционного коммерческого ДМС, доступного лишь наиболее обеспеченным категориям населения, дополнительные программы реализуются на тех же условиях, как и базовая программа ОМС (общая для всего населения страны), то есть являются максимально солидарными и регулируемыми. Используемые в системе ОМС финансовые механизмы, прежде всего регулируемые цены на медицинские услуги, распространяются и на дополнительные программы, делая их более доступными для населения.

Привлекательность дополнительной программы для населения зависит, во-первых, от четкости определения пакета дополнительных услуг, во-вторых, от соотношения размера уплачиваемого гражданином страхового взноса по этой программе и тех потенциальных затрат, которые он понесет в случае отсутствия страховки, проще говоря, — тех сумм, которые он потратит на получение платных услуг и приобретение лекарств в аптеке. Большое значение имеет также физическая доступность услуг, на которые имеет право застрахованный. [24]

10. Совершенствование деятельности СМО в системе ОМС.

Для совершенствования деятельности СМО в системе обязательного медицинского страхования предлагается ряд действенных мер следующего порядка:

Ш нормативно закрепить приоритет права выбора страховщика по ОМС за застрахованным гражданином;

Ш придать деятельности по ОМС исключительный характер, т. е. запретить ее совмещение с иными видами страхования, сохранив некоммерческий статус. При этом необходимо так же предупредить аффилированность лиц, занимающихся ОМС и ДМС;

Ш отменить повышенные требования к уставному капиталу, составу и структуре активов СМО, занимающихся исключительно ОМС, облегчив вхождение на рынок ОМС независимым субъектам страховой деятельности и создав условия для разукрупнения СМО, занимающих доминирующее положение на рынке ОМС;

Ш создать условия для заинтересованного участия СМО в защите прав застрахованных и эффективном использовании ресурсов ЛПУ путем создания конкурентной среды между СМО за застрахованных;

Ш обеспечить реальное участие СМО в планировании и организации медицинской помощи населению с целью эффективного использования материальных и кадровых ресурсов медицинских организаций, а следовательно — существенного повышения эффективности системы ОМС;

Ш реализовать систему разделения финансовых рисков между ТФОМС и СМО;

Ш обеспечить сбалансированность финансовых обязательств СМО в системе ОМС. Без этого система ОМС будет обречена на дальнейшую профанацию страхового принципа. Без такой сбалансированности невозможно сделать СМО реальным носителем финансовых рисков. Он так и останется индифферентным транслятором государственных средств от территориального фонда ОМС в медицинское учреждение.

Ш Правила работы страховщиков и оплаты ими работы медицинских организаций должны стимулировать и тех, и других к более эффективному использованию ресурсов. Лучший способ для этого — развитие конкурентной модели страхования — то есть создать конкуренцию между СМО и между медицинскими организациями везде, где такая конкуренция осмысленна. Но для того, чтобы этого добиться, потребуется много усилий. Прежде всего, от государства. В мировой практике пока доминирует модель «одного покупателя», в роли которого выступает либо государственный, либо частный страховщик. Эта модель проще, но и потенциал роста эффективности в такой модели меньше.

Ш Проблема качества оказания медицинской помощи не должна быть сведена к проверкам СМО и наказаниям ЛПУ — это дорого и непродуктивно. Решающую роль в обеспечении качества должны играть сами врачи — через различные формы самоорганизации и корпоративного контроля. Профессиональные врачебные организации должны взять на себя распространение современных медицинских технологий, создание современных систем обеспечения качества, обеспечение этических норм поведения врачей.

11. Совершенствование деятельности медицинских организаций. В финансировании медицинских организаций из государственных источников планируется реализация принципа «деньги следуют за пациентом». Это означает концентрацию 80−90% государственных средств в системе ОМС и финансирование медицинских учреждений по результатам их работы. Из бюджета целесообразно финансировать лишь наиболее дорогостоящие высокотехнологичные виды помощи, а также часть социально значимых услуг (например, психиатрическую помощь в стационарных условиях).

Для усиления стимулов медицинских учреждений к повышению эффективности их работы, необходимо предоставить им больше хозяйственной самостоятельности. Для этого необходимо законодательно закрепить статус автономного медицинского учреждения.

Изменение системы оплаты труда медицинским работникам — давно назревшая необходимость. На ближайшую перспективу коэффициент увеличения заработной платы медицинским работникам должен составить 2,5−3 по сравнению с существующим на сегодня уровнем. Необходимо реализовать действенное стимулирование эффективной работы медицинского персонала, а значит существенная дифференциация оплаты в зависимости от объема и качества оказанных услуг. [23]

Обеспечение полностью бесплатного лекарственного лечения в условиях стационара. Больные не должны приходить в больницу со своими лекарствами — предоставление всех лекарств, включенных в стандарт лечения, должно стать бесспорной обязанностью больницы. Одновременно планируется существенно расширить число льготников по амбулаторному лечению (по рецептам врачей), охватив соответствующими программами всех детей и пенсионеров.

Чтобы начать серьезные структурные преобразования, нужны крупные стартовые вложения, прежде всего в сектор первичной медицинской помощи. Чрезмерные объемы и недостаточная интенсивность стационарной помощи во многом определяются тем, что первичное звено пока не способно взять на себя основную нагрузку по лечению больных.

12. Гражданин, как основное заинтересованное лицо в получении гарантированной государством бесплатной медицинской помощи достойного качества. С точки зрения пациента все эти изменения важны только тогда, когда они реально улучшают его положение в системе ОМС: не нужно платить за то, что финансирует государство, можно положиться на страховщика в решении любых проблем, возникающих с медиками, страховщик предоставит нужную информацию и обеспечит высокое качество медицинской помощи. С точки зрения общества административные затраты на ОМС станут окупаться, если эта система будет вносить существенный вклад в повышение эффективности функционирования здравоохранения.

Особенно важно привлечь население к различным формам общественного контроля за деятельностью медицинских учреждений. С этой целью необходимо начать создание общественных советов в медицинских организациях. Они призваны обеспечить максимальную гласность в отношении показателей деятельности учреждений (в том числе и выбор некоторых показателей), исключить чрезмерную их коммерциализацию, привить прозрачные формы распределения поступлений от платных форм обслуживания.

Столь же важно развитие общественных организаций, способных участвовать в определении приоритетных направлений развития местного здравоохранения, защите прав пациентов, информировании граждан. Эти и многие другие функции могут выполнять различные общества, в том числе, организации, объединяющие больных с определенными заболеваниями (например, общества больных астмой, диабетом; общества больных, ожидающих плановую операцию). За рубежом такие организации уже давно существуют.

Основными проблемами проблемы развития медицинского страхования является недостаточное финансирование и организация распределения финансовых ресурсов, так же не совсем точное нормативно-правовая база. Решение проблем возможно лишь точными целенаправленными действиями правительства РФ, создание продуманной реформы в сфере социальной защиты населения. [24]

Заключение

Здоровье населения — важнейший элемент социального, культурного и экономического развития страны. В связи с этим обеспечение населения гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи, финансируемой из бюджетов всех уровней и средств ОМС, является важнейшей государственной задачей.

На основе мирового опыта была выбрана идея перехода к медицинскому страхованию и принят Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Договор медицинского страхования, и особенно обязательного, является в условиях новой экономической политики основным документом, регулирующим отношения сторон в сфере страховой медицины. Договор обязательного медицинского страхования имеет ряд особенностей, связанных с формой договора, условиями и порядком его заключения. Это обусловлено тем, что правоотношения обязательного медицинского страхования регулируются большим количеством нормативных правовых актов, различных по своей юридической силе. Главенствующее положение здесь, как и в случае регулирования иных гражданских правоотношений, занимает Гражданский кодекс Российской Федерации.

Вся система медицинского страхования создается ради основной цели — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. В современных страховых системах под профилактикой понимаются меры по снижению частоты страховых случаев, но отнюдь не ответственность страховой системы за профилактику в широком понимании, которая остается на ответственности государственной системы здравоохранения.

Кроме обязательного (социального) медицинского страхования законом вводится добровольное медицинское страхование, которое обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных базовыми программами медицинского страхования.

В настоящее время в России задействована система организации медицинского страхования, в которой обязательное и добровольное медицинское страхование существуют параллельно, дублируя друг друга. Несмотря на то, что все население застраховано по программе обязательного медицинского страхования, на рынке страховых услуг появляется добровольное медицинское страхование как реакция на возникновение спроса населения на дополнительные или более качественные услуги. Наличие у страхователя полиса добровольного медицинского страхования не накладывает ограничений на доступ к услугам по программе обязательного страхования. Программы обязательного и добровольного медицинского страхования не конфликтуют между собой, в связи с тем, что обязательное медицинское страхование предоставляет гражданам гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг, а добровольное страхование — сверх этого минимума, что позволяет значительно расширить спектр предлагаемых медицинских услуг.

Добровольное медицинское страхование — один из наиболее противоречивых видов страховой деятельности. С одной стороны, оно относится к личному страхованию, и его зачастую сравнивают со страхованием жизни, где объем обязательств страховщика заранее определен в договоре страхования. С другой стороны, специалисты справедливо относят его к рисковым видам страхования и сравнивают со страхованием имущества. В российской практике на представление о сути добровольного медицинского страхования значительное влияние оказывает существующая система обязательного медицинского страхования.

В целом по России ДМС довольно перспективный вид страхования. Это показывает число составляемых договоров и число застрахованных по сравнению с другими видами страхования. Но из-за высоких страховых тарифов страховые суммы небольшие.

Для современной России чрезвычайно важно обеспечить права застрахованных в системе медицинского страхования в части получения медицинских услуг необходимого объема и качества. Кроме разработки нормативной базы, обеспечивающей права застрахованных, необходимо определить конкретные механизмы компенсации причиненного ущерба пострадавшим. Одновременное с этим введение обязательного страхования профессиональной ответственности врачей позволит обеспечить защиту не только прав пациента, но и защиту профессиональных и имущественных прав медработников. Решение нормативно-правовых вопросов относительно источников уплаты страховых взносов и выплаты средств при наложении штрафов сделает финансовые санкции к лечебному учреждению или к конкретному медицинскому работнику важным фактором улучшения качества медицинской помощи.

Сочетание ОМС и ДМС позволяет комплексно оценивать состояние застрахованного и более профессионально подходить к оказанию медицинской помощи. Оптимальное сочетание полисов ДМС и ОМС экономит деньги и время граждан.

1)Лопатенков Г. Я. Медицинское страхование и платные услуги. — СПб.: БХВ-Петербург, 2005. — 160 с.

2) Постановление ВС РФ от 24.02.1993 года № 4543−1 «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год» // СПС «Гарант» — www.garant.ru.

3)Постановление Совета Министров — Правительства РФ от 11.10.1993 года № 1018 «О мерах по выполнению Закона Российской Федерации «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» // СПС «Гарант» — www.garant.ru.

4) Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан, утвержденные Федеральным фондом ОМС 3 октября 2003 г. N 3856/30−3/и // СПС «Гарант» — www.garant.ru.

5) Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487−1 // СПС «Гарант» — www.garant.ru.

6) Закон РФ от 27.11.1992 года № 4015-I «Об организации страхового дела в Российской Федерации» // СПС «Гарант» — www.garant.ru.

7) Селуянов Д. М. Договор обязательного медицинского страхования: гражданско-правовой аспект // Юридическая и правовая работа в страховании. -2006. — № 2.

8) Дрошнев, В. В. Обязательное медицинское страхование в России/ В. В. Дрошнев. — М. :2004 — с. 52.;

9) Семенков, А. В. Медицинское страхование/ А. В. Семенков, А. Ю. Чернов. — М.: 1993. — с.3−4.;

10) Об обязательном медицинском страховании: Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ.;

11) http://womanadvice.ru/zakon-o-besplatnom-eko

12) Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ

" Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

13) http://www.probirka.org/biblio/polezno/5689-oms-2014;garantii-besplatnoy-meditsinskoy-pomoschi-grazhdanam.html — ОМС 2014;

14) Климова М. А. О реформе системы обязательного медицинского страхования // Налоговый вестник. 2011. № 2.

15) http://wiki-ins.ru/wiki/ДМС — википедия ДМС

16) О медицинском страховании граждан в Российской Федерации: Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499−1.;

17) http://www.sovsport.ru/s/i/univertest/doc/min_dms.pdf?t=1 416 906 017/ ДМС

18) http://ora.ffoms.ru/portal/page/portal/top/about — система ОМС в РФ.

19) http://www.insur-info.ru/news/3761/ - десятка лидеров по ДМС;

20) http://www.rgs-oms.ru/ - РОСГОССТРАХ ОМС;

21) Газета зарегистрирована в Министерстве Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовой информации. Регистрационный номер ПИ № 77−1249. Главный редактор О.В. ВОЛКОВ Зам. главного редактора А.Н. ИВКИН Дизайн и верстка Д.А. БУБНОВ Литературный редактор И.Р. ТРУБЧЕНКО Директор по производству Э.Г. НЕКРАСОВА

22) Ивкин, А. Н. Добровольное медицинское страхование/ А. Н. Ивкин, О. В. Волков, Д. А. Бубнов, И. Р. Трубченко, Э. Г. Некрасова // Корпоративная газета ГОССТРАХ. — 2014. — № 171. — с. 4.;

23) Авксентьев В. И. Возможные пути развития законодательства в сфере медицинского страхования Юридическая и правовая работа в страховании. — 2010. — № 4. — С.72−75.

24) Андреева О. В., Флек В. О., Соковникова Н. Ф. Анализ эффективности использования государственных ресурсов в здравоохранении Российской Федерации. Анализ и результаты. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 162 с.