Режимы инсулинотерапии. 
Инсулинотерапия при манифестации заболевания

Имеющиеся общие рекомендации по режиму инсулинотерапии являются только основой для разработки индивидуального режима, который должен учитывать физиологические потребности и сложившийся образ жизни каждого ребенка.

В процессе подбора оптимальной схемы лечения диабета врач приходит к тому или иному режиму инсулинотерапии.

Наибольшее распространение в настоящее время получила интенсифицированная (или базис-болюсная) схема, которая заключается во введении короткого инсулина перед каждым основным приемом пищи и пролонгированного инсулина от 1 до 3 раз в сутки (рис. 3). Наиболее часто пролонгированный инсулин вводится дважды — в вечерние и утренние часы. При этом предпринимаются попытки имитировать с помощью продленного инсулина базальную секрецию, а с помощью инсулина короткого действия посталиментарную секрецию.

Введение

третьей инъекции пролонгированного инсулина получило название оптимизации базальной инсулилинотерапии. Чаще нуждаются в ней больные, получающие Хумалог, поскольку при применении обычных коротких инсулинов последние частично берут на себя функцию продленного инсулина. Вопрос о необходимости и времени введения третьей инъекции решается на основании показаний гликемического профиля. Если гликемия повышаетсмя перед ужином при ее нормальных показателях через 1,5−2 часа после обеда, вводится дополнительная инъекция продленного инсулина перед обедом (рис. 4 и 5). Как правило, такая ситуация возникает при позднем (в 19−20 часов) ужине. При раннем ужине (в 18 часов) и введении второй инъекции пролонгированного инсулина перед сном гипергликемия нередко наблюдается в 23 часа. В этой ситуации хороший эффект дает назначение дополнительной инъекции продленного инсулина перед ужином. Доза дополнительной (третьей) инъекции продленного инсулина обычно небольшая — 1−4 ед. При необходимости одновременно проводится коррекция дозы других инъекций инсулина.

Такая схема позволяет в какой-то степени приблизиться к физиологической секреции инсулина у здоровых людей. Кроме того, она позволяет расширить режим жизни и питания больного сахарным диабетом. Психологическим недостатком ее является необходимость частых инъекций и частого контроля гликемии, однако это нивелируется в настоящее время современными технологическими достижениями (удобные шприц-ручки с атравматичными иглами и глюкометры с автоматами для безболезненного прокалывания пальца). Нерешенной пока проблемой для многих семей остается высокая стоимость тест-полосок для глюкометров, ограничивающая возможности самоконтроля. Учащение эпизодов гипогликемических реакций, которое ставят иногда в вину интенсифицированной инсулинотерапии, является не столько следствием применяемой схемы, сколько результатом нашего стремления достичь нормогликемии. При решении этого вопроса всегда следует искать компромисс, стремясь поддержать тот минимальный уровень гликемии, который не вызывает частых гипогликемических реакций. Этот уровень гликемии для каждого ребенка достаточно индивидуален.

У детей первых двух лет жизни интенсифицированная схема применяется реже. Традиционная схема инсулинотерапии заключается во введении инсулина короткого и пролонгированного действия 2 раза в сутки — перед завтраком и ужином. Применение ее возможно у ряда детей в первые 1−2 года заболевания, редко при большей длительности сахарного диабета (рис. 6).

При небольшой дозе короткого инсулина перед обедом такая схема может быть искусственно продлена на некоторое время путем увеличения дозы продленного инсулина перед завтраком и некоторого перераспределения питания (перенос 1−2 хлебных единиц с обеда на 2-й завтрак).

Кроме того, существует ряд нетрадиционных схем (рис. 7):

а) только пролонгированный инсулин утром и вечером;

b) один пролонгированный инсулин только утром;

c) пролонгированный и короткий инсулин — утром и только короткий инсулин — вечером;

d) только короткий инсулин перед завтраком, обедом и ужином и пр.

Они используются иногда у больных с небольшой длительностью сахарного диабета при частичной сохранности функции ?-клеток.

В любом случае выбор схемы инсулинотерапии определяется не столько желанием врача или семьи больного, сколько тем оптимальным профилем введения инсулина, который обеспечивает компенсацию углеводного обмена. Какое-то, обычно непродолжительное время «удержать» ребенка на нетрадиционной схеме позволяет некоторая коррекция питания. Однако в этом нет большой необходимости, так как обычно дети достаточно легко соглашаются на интенсифицированную схему инсулинотерапии, позволяющую им нормально питаться, нередко в этой мотивации опережая родителей.

После выписки из стационара в большинстве случаев необходима дополнительная коррекция дозы инсулина, поскольку домашний режим отличается схемой и качеством питания, физической нагрузкой, эмоциональным климатом и т. д.

инсулин доза гликемия