Роль амбулаторной урологической службы в своевременной диагностике рака предстательной железы

Рак предстательной железы (РПЖ) — одна из важнейших медико-социальных проблем, касающаяся здоровья мужского населения. В Европе частота этого злокачественного новообразования составляет более 200 случаев на 100 000 населения и превосходит заболеваемость раком легкого и колоректальным раком. Кроме того, в настоящее время РПЖ занимает 2-е место среди причин смерти от злокачественных новообразований у мужчин [1,2]. Актуальность проблемы возрастает в связи со старением населения и увеличением доли лиц старше 60-ти лет в структуре мужского населения. О. Б. Лоран в своем сообщении на заседании Президиума РАН 28 июня 2016 года отметил, что основной проблемой урологии в России является рак предстательной железы [3]. В Российской Федерации число случаев РПЖ выросло за последнее десятилетие в два с половиной раза [4−6]. Вместе с тем, своевременность выявления этого заболевания предстательной железы (ПЖ) остается неудовлетворительной, что обуславливает большое число запущенных форм заболевания, неэффективность лечения, снижение качества жизни пациентов [4,5,7,8]. В структуре смертности мужчин в Российской Федерации РПЖ занимает 2-е место и 1-е место по величине прироста (29,6%) [5,9].

Мониторинг заболеваемости РПЖ, а также оценка эффективности различных медико-организационных технологий для обеспечения своевременного его выявления, являются важными составляющими для информационного обеспечения управления урологической помощью населению и обоснования возможностей усовершенствования ее организации [10].

Материалы и методы

На основании годовых отчетов о работе урологической службы проанализирован опыт организации работы в Западном административном округе (ЗАО) г. Москвы за 2011;2015 гг. по диагностике РПЖ в амбулаторных условиях Анализ заболеваемости РПЖ и своевременности его выявления в Москве базировался на материалах отчетной статистической формы № 7 «Сведения о заболеваниях злокачественными новообразованиями», формы № 35 «Сведения о больных злокачественными новообразованиями», сведенных по г. Москве и РФ за 2006;2015 гг.

Оценка результативности проведения биопсии в условиях дневного стационара осуществлена по материалам специального исследования, включавшего 2550 пациентов, которым в период с 2011 по 2015 гг. была выполнена трансректальная биопсия предстательной железы на базе урологического отделения филиала № 2 ГБУЗ ГП № 195 ЗАО г. Москвы.

Статистический анализ материалов исследования произведен с использованием пакета программ Excel Microsoft.

Результаты исследования

При анализе онкоурологической заболеваемости установлено, что ПЖ является частой локализацией злокачественных новообразований среди всех онкоурологических заболеваний, выявленных среди населения Москвы в 2006;2015 гг.

В 2015 году в Москве впервые диагностировано 3939 случаев РПЖ, что составило 70,4 на 100 000 мужского населения. При анализе динамики заболеваемости РПЖ установлено, что ее уровень стремительно возрос с 2006 по 2009 год и стабилизировался на протяжении 2010;2015 гг. (рис. 1). В целом за 10-летний период частота первичной регистрации рака данной локализации возросла на 33,6% (абсолютный прирост уровня заболеваемости составил 17,7 случая на 100 000 мужского населения — с 52,7 до 70,4).

Рис. 1. Динамика заболеваемости раком предстательной железы в г. Москве и Российской Федерации в 2006;2015 годах (уровни на 100 000 мужского населения).

На протяжении всего периода наблюдения заболеваемость РПЖ в Москве существенно превышала заболеваемость в Российской Федерации, что можно объяснить большей доступностью медицинской помощи в столице. В то же время за изучаемое десятилетие разрыв в показателях заболеваемости в Москве и Российской Федерации существенно сократился. Если в начале периода наблюдения (2006;2007 гг.) уровень заболеваемости РПЖ в столице превышал аналогичный показатель в стране в целом в 1,82,0 раза, то в 2014;2015 гг. — в 1,2 раза. Сокращение разрыва в показателях заболеваемости РПЖ произошло как за счет более высокого прироста показателя в стране в целом (в 2 раза), связанного с улучшением диагностики РПЖ в регионах Российской Федерации, так и за счет стабилизации уровня заболеваемости в Москве, начиная с 2010 года.

Диагноз РПЖ был морфологически подтвержден в 2015 г. в 99,6% случаев в Москве и в 94,5% — в Российской Федерации. Значение данного показателя имело положительную динамику, как в столице, так и в стране в целом (табл. 1). рак предстательный онкоурологический.

Таблица 1. Своевременность выявления рака предстательной железы в г. Москве и Российской Федерации в 2011, 2015 гг.

Среди всех первично диагностированных в 2015 г. в Москве случаев РПЖ почти половина (45,7%) выявлена активно. Данный показатель существенно (на 16,7%) превышает аналогичный в Российской Федерации (29,0%), что свидетельствует о большей эффективности целевых онкологических профилактических осмотров в столице.

О большей эффективности в Москве, чем в целом по стране, профилактической работы, направленной на своевременное выявление РПЖ, также свидетельствуют результаты сопоставления распределения впервые диагностированных случаев РПЖ по стадиям заболевания. Так, если в стране на I-II стадии выявляется 55,2% случаев впервые диагностированного РПЖ, то в Москве этот показатель составляет 70%. Соответственно, в столице меньше удельный вес РПЖ, диагностированных в III (17,7% против 27,4%) и IV стадиях (12,0% против 15,9%).

Таким образом, своевременность выявления РПЖ в Москве выше, чем в целом в Российской Федерации. Однако даже в столице показатели активного и своевременного выявления РПЖ неадекватны современным возможностям медицинской помощи. В результате этого, в Москве почти треть (29,7%) случаев РПЖ выявляется на III — IV стадиях заболевания, что свидетельствует о необходимости усовершенствования организации данного направления работы урологической службы.

Своевременность выявления РПЖ, а значит и результативность лечения, зависит, в первую очередь, от эффективности функционирования первичного — амбулаторного звена урологической службы, на которое возложена важная задача осуществления диспансеризации населения [8,10].

В соответствии с целью нашего исследования нами обобщен опыт работы амбулаторной урологической службы ЗАО Москвы по активному выявлению болезней ПЖ, в том числе РПЖ.

Для осуществления скрининга РПЖ в Западном административном округе в 2015 году проведен забор крови на анализ простат-специфического антигена (ПСА) у 26 092 мужчин (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика работы амбулаторной урологической службы ЗАО г. Москвы по раннему выявлению заболеваний предстательной железы

В 2015 году у 786 мужчин при прохождении скрининга выявлено повышенное содержание ПСА, что составило 3,0% от всего числа мужчин, прошедших скрининг.

Забор крови на анализ ПСА производили в каждой поликлинике без ограничений. Взятые образцы материала на анализ ПСА направляли в лабораторию, находившуюся в ГБУЗ «городской поликлинике № 195 ДЗМ».

• 14 848 (56,9%), мужчинам выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) ПЖ трансабдоминальным доступом, 1878 (7,2%) — трансректальное УЗИ (ТРУЗИ).
• 663 пациентам провели биопсию ПЖ в урологическом отделении филиала № 2 ГБУЗ ГП № 195 ЗАО Москвы, а 555 — направляли на биопсию предстательной железы в другие ЛПУ.

В результате активного выявления заболеваний ПЖ среди мужского населения ЗАО г. Москвы в 2015 г. диагноз хронического простатита поставлен 2501 мужчинам (9,6% от определявших уровень ПСА), доброкачественной гиперплазии предстательной железы — 6955 (26,7%), РПЖ-319 (1,2%).

По сравнению с 2011 г., увеличилась частота диагностики РПЖ и снизилась частота выявления хронического простатита и ДГПЖ (табл. 3). Благодаря осуществлению активного выявления заболеваний ПЖ среди мужского населения 96% случаев РПЖ выявлено на I и II стадиях.

Таблица 3. Частота диагностики заболеваний предстательной железы в ходе активного их выявления среди мужского населения ЗАО в 2011 и 2015 г. (на 100 обследованных мужчин, в %)

Внедрение активного обследования мужчин для выявления РПЖ путем определения уровня ПСА приводит к увеличению потока пациентов, которым показана биопсия ПЖ, являющаяся в настоящее время признанным «золотым стандартом» диагностики РПЖ [2,8].

Биопсия ПЖ предоставляет врачу необходимую информацию о наличии измененных тканей ПЖ, а именно: простатической интраэпителиальной неоплазии (ПИН) высокой и низкой градации, атипической мелкоацинарной гиперплазии (ASAP), либо РПЖ, о локализации опухоли, протяженности опухоли в биоптате, наличии периневральной, перивазальной инвазии, вовлечении в неопластический процесс капсулы ПЖ, стадии дифференцировки опухолевых клеток (градация по шкале Глисона).

Актуальным направлением усовершенствования организации работы урологической службы, нацеленным на повышение ее доступности для населения, а также эффективного использования ресурсов в сфере здравоохранения, является внедрение медико-организационных технологий, позволяющих осуществлять малоинвазивные диагностические вмешательства (таких как биопсия предстательной железы) в амбулаторных условиях.

На базе урологического отделения филиала № 2 ГБУЗ ГП № 195 ЗАО г. Москвы уже более 8 лет успешно функционирует служба по проведению ряда малоинвазивных диагностических и хирургических вмешательств. Централизованная координация работы врачей специалистов разных уровней в пределах административного округа позволяет не отступать от внедренных стандартных методик проведения инвазивных манипуляций и алгоритмов ведения больного.

За 5-летний период с 2011 по 2015 годы в урологическое отделение были направлены для дообследования в связи с подозрением на РПЖ 2550 пациентов, в возрасте от 50 до 78 лет (средний возраст — 62 года), которым в условиях дневного стационара была выполнена биопсия ПЖ. Распределение пациентов по возрасту было следующим: 13,7% — составили мужчины в возрасте 50−59 лет, 41,1% — в возрасте 60−69 лет и 45,2% в возрасте 70−79 лет (табл.4). Стандартное обследование пациентов перед биопсией заключалось в проведении физикального обследования, включая пальцевое ректальное исследование (ПРИ), измерении уровня ПСА, трансректальном УЗИ ПЖ. Пациентам со значением ПСА больше 4 нг/мл выполняли трансректальную мультифокальную биопсию ПЖ по стандартной методике из 12 точек под контролем УЗИ.

Таблица 4. Результаты биопсии ПЖ у мужчин с уровнем ПСА выше 4 нг/л в зависимости от возраста (2011 и 2015 гг.)

По результатам гистологических исследований биопсийного материала 2550 пациентов РПЖ был выявлен у 877 пациентов. Таким образом, частота выявления РПЖ у мужчин с уровнем ПСА выше 4 нг/мл составила 34,4%. Следует отметить, что на значение данного показателя не влиял возраст мужчин (табл.4). Доля клинически незначимых случаев РПЖ не превышала 10% (87 пациентов).

Для оценки целесообразности и эффективности осуществления биопсии в условиях дневного стационара нами сопоставлены статистические данные, полученные в амбулаторных условиях, с показателями стационаров соответствующего городского округа. В городских больницах ЗАО, а именно в ГКБ № 31, ГКБ № 51 и ГКБ № 17 за период с 2011 по 2015 гг. в общей сложности было выполнено 1401 биопсий ПЖ. У 638 мужчин был верифицирован РПЖ. Число биопсий выполненных в среднем во всех стационарах ЗАО г. Москвы за год составило 280,2 биопсий, а выявляемость РПЖ составила 127,6 (45,5%).

В урологическом отделении филиала № 2 городской поликлиники № 195 за тот же период времени среднее число выполненных биопсий за год составило 424,6, а выявляемость РПЖ — 153,4 (36,1%). Таким образом, из вышеприведенных данных следует, что при сопоставимой со стационарами выявляемости РПЖ в одном крупном амбулаторном урологическом центре выполняется в среднем на 50% биопсий больше (424,6 против 280,2), чем в трех стационарах за один и тот же период времени.

Анализ частоты осложнений при осуществлении биопсии ПЖ в урологическом отделении филиала № 2 ГП № 195 за период 2011 -2015гг. показал, что у 20 (1%) пациентов отмечены прямокишечные кровотечения, у 17 (0,8%) в ближайшем послеоперационном периоде развился острый орхоэпидидимит, у одного пациента (0,04%) — острая задержка мочеиспускания, у трёх пациентов (0,14%) — кратковременная потеря сознания во время манипуляции.

Обсуждение. В результате проведенного исследования установлено, что заболеваемость РПЖ в Москве существенно превышает средний уровень по стране и имеет выраженную тенденцию к росту (на 33,6% с 2006 по 2015 гг., с 52,7 до 70,4 случаев РПЖ на 100 000 мужского населения). Тенденция к росту заболеваемости РПЖ в Российской Федерации и в Европейском регионе выявлена во многих исследованиях [1,4−6,9].

Показано, что ведущая роль в профилактике и своевременном выявлении РПЖ принадлежит амбулаторному звену урологической службы, а эффективным методом вторичной профилактики РПЖ являются индивидуальные профилактические осмотры, нацеленные на активное и своевременное выявление болезней предстательной железы среди мужского населения. В результате активного выявления болезней ПЖ среди мужского населения ЗАО Москвы в 2015 г. диагноз хронического простатита поставлен 9,6% от прошедших анализ на ПСА, доброкачественной гиперплазии предстательной железы -26,7%, РПЖ — 1,2%. Благодаря осуществлению активного выявления болезней предстательной железы среди мужского населения 96% случаев РПЖ выявлено на I и II стадиях.

На приоритетную роль первичного звена здравоохранения в осуществлении своевременного выявления РПЖ, а также необходимость внедрения скрининговых программ указывают многие отечественные авторы [7,8,10]. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, всем мужчинам после 40−45 лет следует определять уровень ПСА. С позиций доказательной медицины показано, что использование скрининговых программ снижает частоту диагностики распространенных и метастатических форм РПЖ, и как результат, смертность от РПЖ [2].

Опыт организации работы амбулаторной урологической службы ЗАО г. Москвы свидетельствует о возможности и эффективности проведения биопсии предстательной железы с целью верификации диагноза РПЖ в условиях дневного стационара. По результатам гистологических исследований биопсийного материала диагноз РПЖ был поставлен 34,4% больным, которым осуществлялась биопсия ПЖ.

Таким образом, учитывая негативные тенденции в заболеваемости РПЖ, важным направлением усовершенствования системы урологической помощи населению, нацеленным на повышение своевременности выявления данной патологии, является оптимизация работы ее первичного звенаамбулаторной урологической службы. Внедрение скрининговых программ и создание необходимой материально технической базы для осуществления биопсии предстательной железы в амбулаторных условия — важные организационные составляющие реализации данного направления деятельности урологической службы.

Выводы

Заболеваемость раком предстательной железы в г. Москве существенно превышает средний по стране уровень и имеет выраженную тенденцию к росту (на 33,6% с 2006 по 2015 гг., с 52,7 до 70,4 случаев РПЖ на 100 000 мужского населения).

Почти половина (49,7% — в 2011 г.; 45,7% — в 2015 г.) случаев РПЖ в г. Москве выявлена активно на профосмотрах, что в два раза больше, чем в Российской Федерации (20,7%, 29,0%, соответственно). Своевременность выявления РПЖ в г. Москве также выше, чем в РФ, однако даже в столице почти треть (29,7%) случаев рака предстательной железы выявлены на III — IV стадии заболевания, что свидетельствует о необходимости усовершенствования организации данного направления работы урологической службы.

Ведущая роль в профилактике и своевременном выявлении РПЖ принадлежит амбулаторному звену урологической службы, а эффективным методом вторичной профилактики РПЖ являются индивидуальные профилактические осмотры, нацеленные на активное и своевременное выявление болезней предстательной железы среди мужского населения. В результате активного выявления болезней предстательной железы среди мужского населения ЗАО г. Москвы в 2015 г. диагноз хронического простатита поставлен 9,6% от прошедших анализ на ПСА, доброкачественной гиперплазии предстательной железы — 26,7%, РПЖ -1,2%. Осуществление активного выявления болезней предстательной железы среди мужского населения позволило диагностировать 96% случаев РПЖ на I и II стадиях.

Опыт организации работы амбулаторной урологической службы ЗАО г. Москвы свидетельствует о возможности и эффективности проведения биопсии предстательной железы с целью верификации диагноза РПЖ в условиях дневного стационара. По результатам гистологических исследований биопсийного материала, диагноз РПЖ был поставлен 36,1% больным, которым осуществлялась биопсия предстательной железы.

Результаты исследования в дальнейшем будут использованы при обосновании основных направлений усовершенствования амбулаторной урологической помощи городскому населению и разработке модели окружного урологического центра, направленной на повышение доступности и качества урологической помощи.

• 1. Arnold M, Karim-Kos HE, Coebergh JW Arnold M, Karim-Kos HE, Coebergh JW, Soer-j omataram I. Recent Trends in Incidence of Five Common Cancers in 26 European Countries Since 1988: Analysis of the European cancer observatory. Eur J Cancer 2013;51 (9):1164−1187.
• 2. Heidenreich A, Abrahamsson PA, Artibani W, Catto J, Montorsi F, Van Poppel H, Wirth M, et al. Early Detection of Prostate Cancer: European Association of Urology Recommendation. Eur urol 2013;64(3):347−54. doi: 10.1016/j.eururo.2013.06.051.
• 3. Лоран О. Б. Фундаментальные исследования и инновации в практической урологии/ Доклад на президиуме РАН 28 июня 2016 года на. URL: http: //scientificrussia. ru/articles/ prezidium-ran-fundamen-talnye-issledovaniya-i-innovatsii-v-prakticheskoj-urologii.
• 4. Аполихин О. И., Сивков А. В., Бешлиев Д. А., Солнцева Т. В., Комарова В. А. Анализ уронефрологической заболеваемости в Российской Федерации за десятилетний период (2002;2012 гг.) по данным официальной статистики. Экспериментальная и клиническая урология 2014;(2):4−12
• 5. Каприн А. Д., Старинский В. В., Петрова Г. В. Злокачественные заболевания в России в 2015 году (заболеваемость и смертность). Москва: МНИОИ им. П. А. Герцена. 2016; 250.
• 6. Чиссов В. И, Русаков И. Г. Заболеваемость раком предстательной железы в Российской Федерации. Экспериментальная и клиническая урология 2011;(2−3): 6−7.
• 7. Лоран О. Б. Онкоурология сегодня: проблемы и достижения. Медицинский вестник 2007;13(398):7−8.
• 8. Максимов В. А., Пушкарь Д. Ю., Умаров М. С. Современный взгляд на проблему скрининга рака предстательной железы. Урология 2009;(5):74−77.
• 9. Давыдов М. И. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2006 году. Вестник Российского онкологического научного центра имени Н. Н. Блохина РАМН 2008;19(2, прил.1):152.
• 10. Бутрина В. И. Организация лечебно-диагностической помощи больным раком простаты в амбулаторно-поликлинических условиях. М.: «Сам-полиграфист», 2013. 100 c.