Этиология и патогенез уретроокулосиновиального синдрома

Причинным фактором болезни УОСС считается смешанная инфекция: хламидийная, микоплазменная, сальмонелезная, йерсиниозная, трихомонадная, гонорейная и др. Уретроокулосиновиальный синдром — самое частое острое воспалительное заболевание суставов у мужчин молодого возраста; но оно может протекать подостро и хронически, а также поражать женщин и детей. УОСС представляет собой системное заболевание, обычно развивающееся вследствие полового инфицирования хламидиями взрослых или заражения детей во время родов от инфицированных матерей. В патогенезе и клинике синдрома в начале заболевания преобладают симптомы инфекционного воспаления. Примерно у 70% нелечившихся больных хламидии обнаруживаются в мочеполовых органах и (или) противохламидийные антитела — в сыворотке крови; реже хламидии находятся в клетках конъюктивы глаз, в очагах поражения кожи и слизистых оболочек полости рта, в синовиальной жидкости пораженных суставов. Согласно общепризнанной точке зрения, уретроокулосиновиальный синдром в большинстве случаев связан с С. trachomatis. По различным данным, хламидии обнаруживают в эпителии ладьевидной ямки уретры таких больных в 50,8%, эякуляте — в 83,9% и секрете предстательной железы (СПЖ) — в 96,4% случаев [1, 4, 15,16].

Несмотря на то, что большинство исследователей поддерживают гипотезу о преимущественной хламидийной этиологии УОСС [1−4, 8, 9, 12, 16], тем не менее, многие аспекты его патогенеза остаются до конца не выясненными [2, 3, 11]. Выдвинуто предположение, что не все серовары хламидий обладают артрогенными свойствами. В пользу этого свидетельствует то, что штаммы микроорганизмов от таких больных принадлежат к одному иммунотипу и отличаются гетерогенностью типоспецифических характеристик, а также более высокими патогенными свойствами. В этой инфекционной стадии уретроокулосиновиальный синдромпротивохламидийные препараты в адекватных дозах достаточно эффективно влияют на суставные и другие поражения. Позднее в патогенезе и клинической картине начинают преобладать признаки иммунного воспаления,(наступает так называемая стадия иммунного воспаления) что выражается снижением противохламидийного клеточного и гуморального иммунного ответа и усилением иммунных реакций немедленного и замедленного типа к тканевым антигенам (в ткани синовиальной оболочки суставов, кожи, глаз, предстательной железы), отложением иммунных комплексов в пораженных органах. В стадии аутоиммунного воспаления противохламидийные препараты уже практически не влияют на течение суставного процесса и некоторые другие симптомы УОСС. Однако противохламидийная терапия и тщательная санация хронического воспаления в мочеполовых органах, прежде всего хронического простатита, наблюдающегося у всех больных мужчин и мальчиков любого возраста, цервицита и аднексита у женщин, необходимы в обеих стадиях болезни. Урогенитальный очаги инфекции авторы рассматривают не только как входные ворота инфекции и место, из которого происходит диссеминация хламидий, но и как фактор аутосенсибилизации организма. Следует также упомянуть, что длительная персистенция хламидий внутри клеток сама по себе может вести к развитию аутоиммунных процессов. Известно, что уретроокулосиновиальный синдромотличается склонностью к повторным атакам (рецидивам), частота которых, по разным данным, может достигать 30−75%. Между тем, после контролируемой санации воспалительного очага в мочеполовых органах и устранения возможности реинфекции от полового партнера частота рецидивов при длительном наблюдении (до 20 лет) не превышала 10%.

Необходимо учитывать часто встречающееся ассоциативное течение мочеполового хламидиоза [4, 5, 9, 14].

Частота обнаружения различных видов микробов у больных болезнью РейтераПо данным Лобзин Ю. В., Ляшенко Ю. И., Позняк А. Л. Хламидийные инфекции.- Спб; ООО «Издательство фолиант», 2003.-С. 167−169.

С. trachomatis выявляли у 87 чел. (73,1%), М. hominisу 29 чел. (24,4%), U. urealitycumу 23 (19,3%), a B. fragilisу 66 чел. (55,5%).

Считается, что в течение первой (инфекционно-токсической) стадии УОСС формируется первичный очаг латентной или манифестной инфекции в мочеполовых органах [8, 9]. Если инфекционный процесс в мочеполовых органах существует продолжительное время, происходит перенапряжение систем и изменение самой сути иммунного ответа, что может способствовать формированиюв организме больных вторичных очагов инфекции, сопровождающихся иммунологическими изменениями, что в конечном итоге обусловливает развитие клинических проявлений болезни. В таких случаях инфекционный процесс может приобретать затяжной или хронический характер с преобладанием персистирующих внутриклеточных форм возбудителя с минимальным метаболическим циклом их развития [3, 9, 12].

В последние годы появились публикации, свидетельствующие о способности мочеполовых микоплазм стимулировать развитие уретроокулосиновиального синдрома. Гипотеза о причинной роли микоплазм в возникновении этого заболевания в прошлом имела отдельных сторонников [2,5]. Имеются сведения, что микоплазмы так же, как и хламидии, могут гематогенным путем проникать в суставы и вызывать хронические синовииты, это характерно и для U. urealitycum. Допускается также и то, что именно уреаплазмы могут быть пусковым фактором УОСС. Целенаправленное обследование таких больных в 74% случаев обнаруживало в уретре, цервикальном канале и синовиальной жидкости U. urealitycum. У этих пациентов также была выявлена способность клонов мононуклеарных клеток синовиальной жидкости и периферической крови к пролиферации в ответ на стимуляцию антигенамиуреаплазм. У 11% этих же больных культуральным методом были обнаружены С. trachomatis в синовиальной жидкости, а с помощью ИФА и антитела к ним. Эти данные позволяют полагать о существенной роли уреаплазменной инфекции в патогенезе УОСС. Ильин И. И. Болезнь Рейтера / И. И. Ильин / Негонококковые уретриты у мужчин. 3-е изд. — М.: Медицина, 1991. — С. 248−250.

Активно изучаются механизмы транзиторного гематогенного заноса как уреаплазм, так и микоплазм из первичных очагов в мочеполовом тракте в различные органы и ткани, в том числе и суставы [1, 3, 13, 15,16]. Установлено, что их гематогенному заносу из первичных очагов мочеполового тракта в различные органы и ткани способствуют нарушения естественных барьеров (травмы), различные стрессовые состояния организма, иммуносупрессия, в том числе обусловленная гипогаммагло-булинемией [13, 15].

Предположения о возможной роли микоплазм в поражении суставов появились в I960—70-е годы. Они основывались на выделении этих микроорганизмов из синовиальной жидкости больных ревматоидным артритом. М. Н. Williams (1970—1971) сообщил о выделении микоплазм у 36 из 90 обследованных больных (то есть в 40% случаев). Во всех случаях эти микроорганизмы были идентифицированы как М. fermentas. Свои пред-положения о значении этих микробов при ревматоидном артрите автор подтвердил иммунологическими исследованиями, у 67% больных с серопозитивной формой ревматоидного артрита наблюдалась положительная реакция торможения миграции лейкоцитов в присутствии антигена М. fermentas. Данный тест оставался положительным в течение 6 мес, а у лиц контрольной группы он был отрицательным. [2].

Наряду с приведенными, имеется ряд публикаций, в которых отмечаются отрицательные результаты выделения микоплазм из синовиальной жидкости больных ревматоидным артритом [2, 3, 5].

Противоречивые данные о выделении микоплазм у больных с УОСС, ревматоидными артритами и хроническими синовиитами коленных суставов объясняются, по-видимому, техническими трудностями их обнаружения. Отрицательные результаты подобных исследований бывают обусловлены наличием в биологических жидкостях специфических антител, ингибирующих рост микоплазм, воздействием лекарственных препаратов, вводимых больным, а также особенностями существования самих микоплазм (мембранное паразитирование). В пользу гипотезы о способности микоплазм поражать суставы также свидетельствуют сведения о развитии артритов у больных респираторным микоплазмозом, вызываемым М. pneumoniae. Осложненная артритом форма микоплазменной инфекции наиболее характерна для детей[2].

Следовательно, УОСС не всегда можно рассматривать как генерализованную форму хламидийной инфекции. Большинство исследователей утверждают, что развитие воспалительного процесса происходит при генерализации в организме не самих хламидий, а их антигенов или неспособной к размножению формы возбудителя (Lform). Вместе с тем, возможность диссеминации хламидий доказана в экспериментах на животных. Многие исследователи объясняют патогенез заболевания аллергической реакцией организма на воздействие как микробного (хламидийного) антигена, так и других белковых и токсических веществ. Ю. Н. Ковалев и И. И. Ильин выдвинули концепцию двустадийного течения УОСС. I стадия, продолжительностью до 3 мес, подразумевает первичное инфицирование хламидиями, которые выступают в роли «триггерного механизма» и вызывают его аутосенсибилизацию. Если этиотропные мероприятия не проводятся и иммунная система срабатывает с нарушением, запускается II стадия патологического процесса — стадия «иммунного воспаления», при которой основную роль играют иммунные реакции замедленного и немедленного типа к собственно тканевым антигенам. Немаловажное значение в патогенезе заболевания имеет восприимчивость к нему, связанная с набором лимфоцитарных антигенов, кодированных генами 6 хромосомы, которая считается основным локусом гистосовместимости (система HLA). Важное значение в этом имеет наличие так называемой «антигенной мимикрии» хламидий, имеющих общие антигенные детерминанты с антигенами HLA. HLA-антигены (В27) функционируют как рецепторы возбудителя на мембранах клеток макроорганизма. В результате хламидии не распознаются в качестве чужеродного агента и не происходит формирования адекватной иммунной реакции, необходимой для элиминации возбудителя из организма. При этом стимулируется развитие латентной инфекции, следствием чего является образование аутоантигенов и формирование аутоиммунитета, который определяет характер дальнейшего течения отдельных симптомов болезни в целом. Всё это изменяет реактивность организма и может вести к иммунодефицитности. УОСС, как многоочаговое системное заболевание организма, сопровождается рядом нарушений гомеостаза, в частности: — нарушением микроциркуляции в очагах поражения.

В настоящее время уретроокулосиновиальный синдром рассматривается как заболевание, развивающееся на фоне сохраняющихся длительное время первичных очагов инфекции в мочеполовом тракте и ведущих к аллергизации организма, что проявляется появлением антител к ткани предстательной железы, синовиальной оболочке, коже, конъюнктиве [3, 8, 9,]. Клинические проявления УОСС зависят, в основном, от стадии болезни и выраженности аутоиммунной составляющей.