Общие принципы лечения сахарного диабета

В настоящее время лечение сахарного диабета в подавляющем большинстве случаев является симптоматическим и направлено на устранение имеющихся симптомов без устранения причины заболевания, т.к. эффективного лечения диабета ещё не разработано. Основными задачами врача при лечении сахарного диабета являются:

• 1. Компенсация углеводного обмена.
• 2. Профилактика и лечение осложнений.
• 3. Нормализация массы тела.
• 4. Обучение пациента.

Компенсация углеводного обмена достигается двумя путями: путём обеспечения клеток инсулином, различными способами в зависимости от типа диабета, и путём обеспечения равномерного одинакового поступления углеводов, что достигается соблюдением диеты[21].

Очень важную роль в компенсации сахарного диабета играет обучение пациента. Больной должен представлять, что такое сахарный диабет, чем он опасен, что ему следует предпринять в случае эпизодов гипои гипергликемии, как их избегать, уметь самостоятельно контролировать уровень глюкозы в крови и иметь чёткое представление о характере допустимого для него питания[21].

Диетотерапия сахарного диабета является составной частью лечения, также как и употребление сахароснижающих препаратов или инсулинов. Без соблюдения диеты невозможна компенсация углеводного обмена. Следует отметить, что в некоторых случаях при диабете 2-го типа для компенсации углеводного обмена достаточно только диеты, особенно на ранних сроках заболевания. При 1-м типе диабета соблюдение диеты жизненно важно для больного, нарушение диеты может привести к гипоили гипергликемической коме, а в некоторых случаях к смерти больного. Задачей диетотерапии при сахарном диабете является обеспечение равномерного и адекватного физической нагрузке поступления углеводов в организм больного. Диета должна быть сбалансирована по белкам, жирам и калорийности. Следует полностью исключить легкоусвояемые углеводы из рациона питания, за исключением случаев гипогликемии. При диабете 2-го типа зачастую возникает необходимость в коррекции массы тела[21].

Основным понятием при диетотерапии сахарного диабета является хлебная единица. Хлебная единица представляет собой условную меру, равную 10—12 г углеводов или 20—25 г хлеба. Существуют таблицы, в которых указано количество хлебных единиц в различных продуктах питания. В течение суток количество хлебных единиц, употребляемых больным, должно оставаться постоянным; в среднем в сутки употребляется 12—25 хлебных единиц, в зависимости от массы тела и физической нагрузки. За один приём пищи не рекомендуется употреблять более 7 хлебных единиц, желательно организовать приём пищи так, чтобы количество хлебных единиц в различных приёмах пищи было примерно одинаковым. Следует также отметить, что употребление алкоголя может привести к отдалённой гипогликемии, в том числе и гипогликемической коме[21].

Важным условием успешности диетотерапии является ведение больным дневника питания, в него вносится вся пища, съеденная в течение дня, и рассчитывается количество хлебных единиц, употреблённых в каждый приём пищи и в целом за сутки.

Ведение такого пищевого дневника позволяет в большинстве случаев выявить причину эпизодов гипои гипергликемии, способствует обучению пациента, помогает врачу подобрать адекватную дозу сахароснижающих препаратов или инсулинов[17].

Пероральные сахароснижающие препараты используются преимущественно для поддержания больных сахарным диабетом 2-го типа. При первом типе диабета сахароснижающие препараты не эффективны. По химическому составу и механизму действия сахароснижающие препараты можно разделить на две группы — сульфаниламидные и бигуаниды[19].

Сульфаниламидные препараты являются производными сульфанилмочевины и отличаются между собой дополнительными соединениями, введёнными в основную структуру. Механизм сахаропонижающего действия связан со стимуляцией секреции эндогенного инсулина, подавлением синтеза глюкагона, уменьшением образования глюкозы в печени в процессе глюконеогенеза и повышением чувствительности инсулинозависмых тканей к действию инсулина, за счёт повышения эффективности его пострецепторного действия. Данная группа препаратов применяется при неэффективности диетотерапии, лечение начинается с минимальных доз под контролем гликемического профиля. В ряде случаев отмечается повышение эффективности терапии при сочетании нескольких различных производных сульфанилмочевины.

Различают препараты сульфонилмочевины первой генерации (Толбутамид, Карбутамид, Хлорпропамид), а также второй и третьей генерации — Глибенкламид, Глипизид, Гликлазид, Гликвидон, Глимепирид[16].

Бигуаниды представляют собой производные гуанидина, среди них выделяют диметилбигуаниды (метформин) и бутилбигуаниды (адебит, силубин). Механизм сахароснижающего действия данной группы препаратов заключается в усилении утилизации глюкозы мышечной тканью за счёт стимуляции анаэробного гликолиза в присутствии эндогенного или экзогенного инсулина. Они не оказывают, в отличие от сульфаниламидов, стимулирующего действия на секрецию инсулина, но обладают способностью потенциировать его эффект на рецепторном и пострецепторном уровне, также тормозится глюконеогенез и несколько снижается абсорбция углеводов в кишечнике. Также бигуаниды приводят к снижению аппетита и способствуют снижению массы тела[8].

Следует отметить, что в связи с накоплением синтезирующейся в результате анаэробного гликолиза молочной кислоты, происходит смешение pH в кислую сторону и усиливается тканевая гипоксия.

Лечение следует начинать с минимальных доз препарата, повышая их при отсутствии компенсации углеводного обмена и глюкозурии. Часто бигуаниды комбинируются с сульфаниламидными препаратами при недостаточной эффективности последних. Показанием к назначению бигуанидов является сахарный диабет 2-го типа в сочетании с ожирением. С учётом возможности развития тканевой гипоксии препараты данной группы следует с осторожностью назначать лицам с ишемическими изменениями в миокарде или других органах.

В некоторых случаях у больных может наблюдаться постепенное снижение эффективности сахароснижающих препаратов, это явление связано с уменьшением секреторной активности поджелудочной железы и в итоге приводит к неэффективности сахароснижающих препаратов и необходимости инсулинотерапии.

Лечение инсулином преследует задачу максимально возможной компенсации углеводного обмена, предотвращения гипои гипергликемии и профилактики таким образом осложнений сахарного диабета. Лечение инсулином является жизненно необходимым лицам с диабетом 1-го типа и может применяться в ряде ситуаций для лиц с диабетом 2-го типа[12].

В настоящее время существует большое количество препаратов инсулина, различающиеся по продолжительности действия (ультракороткие, короткие, средние, продлённые), по степени очистки (монопиковые, монокомпонентные), видовой специфичности (человеческие, свиные, бычьи, генноинженерные и пр.)[10].

Основные мероприятия при сахарном диабете первого типа направлены на создание адекватного соотношения между поглощёнными углеводами, физической нагрузкой и количеством введённого инсулина. Неоходима диетотерапия — снижение потребления углеводов, контроль количества потребляемой углеводистой пищи. Является вспомогательным методом и эффективна только в сочетании с инсулинотерапией. Рекомендуются физические нагрузки — обеспечение адекватного режима труда и отдыха, обеспечивающего снижение массы тела до оптимальной для данного человека, контроль энергопотребления и энергозатрат.

Методы лечения, применяемые при сахарном диабете 2-го типа, можно разделить на 3 основные группы. Это немедикаментозная терапия, применяемая на ранних этапах заболевания, медикаментозная, применяемая при декомпенсации углеводного обмена, и профилактика осложнений, осуществляемая во время всего течения заболевания.

К немедикаментозной терапии относится:

• 1. Диетотерапия — снижение потребления легкодоступных углеводов, контроль количества потребляемой углеводистой пищи, предпочтение продуктам, содержащим пищевые волокна.
• 2. Растительные сахароснижающие средства — вспомогательные средства в достижении компенсации углеводного обмена.
• 3. Дозированные физические нагрузки — обеспечение адекватного режима труда и отдыха, обеспечивающего снижение массы тела до оптимальной для данного человека, контроль энергопотребления и энергозатрат.
• 4. Прекращение употребления алкоголя крепче 9 градусов.

К медикаментозной терапии относится назначение следующих препаратов:

• 1. Пероральные сахароснижающие препараты — применяются с целью стимуляции секреции в-клетками поджелудочной железы дополнительного инсулина, с целью восстановление нормальной концентрации глюкозы в крови.
• 2. Производные сульфонилмочевины (Толбутамид, Карбутамид, Хлорпропамид, Глибенкламид, Глипизид, Гликлазид, Гликвидон, Глимепирид) повышают секрецию инсулина бета-клетками поджелудочной железы.
• 3. Прандиальные регуляторы гликемии (Репаглинид, Натеглинид), обладающие быстрым всасыванием и коротким периодом сахаропонижающего действия.
• 4. Бигуаниды (метформин) снижают абсорбцию глюкозы в кишечнике и её производство в печени, повышают чувствительность тканей к действию инсулина.
• 5. Тиазолидиндионы (розиглитазон, пиоглитазон) стимулируют генетические механизмы, участвующие в метаболизме глюкозы, повышают чувствительность тканей к глюкозе.
• 6. Ингибиторы б-гликозидазы (акарбоза) угнетают кишечные ферменты, расщепляющие сложные углеводы до глюкозы, тем самым снижая всасываемость глюкозы на уровне кишечника.
• 7. Заместительная инсулинотерапия при неэффективности других мер[18].

В настоящее время прогноз при всех типах сахарного диабета условно благоприятный, при адекватно проводимом лечении и соблюдении режима питания сохраняется трудоспособность[11].

1.1 1.2 Лекарственное растительное сырье, применяемое для лечения пациентов сахарного диабета Лечебный эффект лекарственных растений признан научной медициной, существуют различные лекарственные формы фитосредств. Современная медицина предлагает новые подходы к созданию лекарственных и профилактических средств на основе растительного сырья[9].

Достоинством фитотерапевтического метода лечения сахарного диабета является многофакторное положительное влияние на организм и практически полное отсутствие противопоказаний. Это позволяет использовать фитосредства как средства предупреждения развития сахарного диабета в группах риска у людей, страдающих ожирением, атеросклерозом, гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, хроническим или острым панкреатитом, рядом эндокринных заболеваний, у длительно использующих гормональные препараты, у женщин с осложненным течением беременности и др. 9].

Начиная лечение сахарного диабета растительными лекарственными средствами, следует непременно посоветоваться с врачом, который определит этап развития болезни и на этом основании назначит соответствующую терапию. Одновременно с основным сахароснижающим препаратом из растений необходимо принимать средства, повышающие защитные силы организма, улучшающие его приспособление, выводящие из организма вредные продукты обмена и т. д. Обязательно учитывают индивидуальные особенности организма, эффективность лечения, переносимость лекарственных растений и др.

Растительные средства незаменимы для компенсации нарушений углеводного обмена при других видах диабета — у беременных, при дефиците белка в организме, нарушении толерантности к глюкозе, при вторичном или симптоматическом диабете (т.е., других эндокринных заболеваниях, других заболеваниях поджелудочной железы, диабете на фоне приема некоторых лекарственных средств).Фитотерапия занимает важное место среди методов консервативного лечения сахарного диабета, особенно при сложности подбора адекватной дозы инсулина или сахароснижающих препаратов. Особенность сахарного диабета состоит в том, что начальная стадия заболевания протекает в большинстве случаев бессимптомно и диагностируется при обращении к врачу по поводу заболеваний, которые зачастую являются следствием развития диабета. Основными органами-мишенями при нарушении углеводного обмена, в первую очередь, являются мелкие кровеносные сосуды и периферические нервы, которыми пронизан весь организм, поэтому страдают все органы и системы, заболевание приобретает всеобщий характер. Патологические процессы в сосудах замедляются или приостанавливаются при своевременной диагностике (на ранней стадии заболевания) и выборе правильного метода лечения. В медицинской практике не существует лекарственных средств, предназначенных для одновременного лечения сахарного диабета и сочетанных с ним патологий, развившихся как осложнения основного заболевания. Создание таких средств комплексного действия возможно при моделировании продуктов на основе знаний законов лечения травами[20].

Растительные препараты можно использовать очень долго. Привыкания к ним практически не происходит. Тем не менее, курс приема растительного средства не должен превышать 20−25 дней. Следует делать перерывы в лечении, комбинировать фитопрепараты, начинать лечение с малых доз. [20].

Растительные препараты, используемые при сахарном диабете могут применяться в виде монои комплексных препаратов. Так рекомендуется применять в виде монопрепаратов следующие виды сырья:

• * женьшень (настойка аптечная) — по 15−20 капель утром и днем; экстракт (аптечный) — по 5₁₀ капель утром и в обед;
• * элеутерококк (экстракт) — по ¼₁/2 чайной ложки утром и днем;
• * золотой корень (родиола розовая) (экстракт аптечный) — по ¼₁/2 чайной ложки на прием утром и днем;
• * крапива двудомная (настой по 1 ст. ложке 3 раза в день);
• * одуванчик (корни, трава) (настой по 1 ст. ложке 4 раза в день до еды);
• * цикорий (трава используется в пищу в виде салатов, а корни (высушенные и размолотые) — как заменитель кофе)[13].

Заслуженный деятель науки Российской Федерации, профессор, доктор медицинских наук В. Г. Пашинский разделил растительные средства, полезные при лечении сахарного диабета, на следующие группы:

• 1. растения общеукрепляющего типа действия. Они активируют и регулируют работу нервной и эндокринной систем (женьшень, золотой корень, элеутерококк, левзея, заманиха);
• 2. растения, содержащие инсулиноподобные и другие гормоноподобные вещества (девясил, крапива, пион уклоняющийся, лопух, одуванчик, лекарственный клевер);
• 3. растения_"очистители", регуляторы обменных веществ (толокнянка, спорыш, зверобой, пырей ползучий, сушеница топяная, подорожник, липа, черника);
• 4. растения, содержащие легкоусвояемые сахара, за счет которых может уменьшиться потребность организма в инсулине (земляника, цикорий, кизил, ежевика, малина, груша, гранат, виноград);
• 5. растения, богатые витаминами, органическими кислотами и другими полезными веществами, повышающие защитные силы организма (шиповник, рябина, брусника);
• 6. огородные культуры — источники витаминов, легкоусвояемых сахаров, органических кислот, способные регулировать обменные процессы (бобовые культуры, свекла столовая, черемша, лук посевной, чеснок, салат огородный, картофель, морковь посевная, капуста, тыква, сельдерей, шпинат, овес, ячмень.

Сахарный диабет — заболевание, при котором в результате абсолютного или относительного дефицита гормона поджелудочной железы — инсулина, в организме развиваются сложные нарушения углеводного, липидного и белкового обмена с последующим поражением крупных и малых сосудов — ретинопатия, нефропатия, инфаркт миокарда и т. д. 17].

В качестве лекарственных средств, применяемых для профилактики сахарного диабета и лечения его осложнений можно использовать следующие растения:

• 1) Аир болотный обладает противомикробным, противовоспалительным, вяжущим, мочегонным, желчегонным действием. При сахарном диабете аир болотный используется для лечения пародонтоза, гингивита, воспалительных проявлений на кожи, при сопутствующих сахарному диабету заболеваниях органов дыхания, пищеварения, мочевыделительной системы. Для лечебных мероприятий используют корневища аира болотного. Но не следует забывать, что лечебные средства, приготовленные из аира болотного, нельзя применять при беременности.
• 2) Айва продолговатая обладает противомикробным, противовоспалительным, кровоостанавливающим, вяжущим, мочегонным, желчегонным действием. При сахарном диабете айва продолговатая используется для лечения гипертонической болезни, воспалительных процессов на коже и сопутствующих заболеваниях органов дыхания. Для лечебных мероприятий используют семена и плоды айвы продолговатой.
• 3) Арбуз обладает противовоспалительным, общеукрепляющим, мочегонным, желчегонным действием, выводит холестерин из организма. При сахарном диабете арбуз может способствовать лечению атеросклероза, болей в суставах, сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы. Рекомендуется съедать в день 2−2,5 кг арбуза.
• 4) Барбарис обыкновенный обладает противомикробным, противовоспалительным, кровоостанавливающим, вяжущим, мочегонным, желчегонным, успокаивающим действием. При сахарном диабете барбарис обыкновенный используется для лечения гингивитов, пародонтозов, нормализации обменных процессов, снижения уровня сахара, уменьшения чувства жажды и сухости во рту. Но необходимо помнить о том, что в больших дозах барбарис обыкновенный может вызывать побочные эффекты (например, понос, рвоту и т. д.). При лечебных мероприятиях используют корни, плоды, листья и цветки.
• 5) Боярышник колючий обладает противомикробным, противовоспалительным, успокаивающим действием. При сахарном диабете боярышник колючий используется для лечения атеросклероза, гипертонической болезни, заболеваний сердечнососудистой системы. Для осуществления лечебных мероприятий используются цветки и плоды боярышника колючего. Применять при всех этих заболеваниях боярышник колючий можно в виде экстракта или настоя.
• 6) Брусника обладает противомикробным, противовоспалительным, жаропонижающим, мочегонным, желчегонным действием, способствует снижению уровня глюкозы в крови. При сахарном диабете брусника используется для снижения уровня сахара в крови, а также для лечения таких сопутствующих заболеваний, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, заболевания мочевыделительной системы, желчного пузыря и т. д. Для лечебных мероприятий используются ягоды и листья брусники.
• 7) Заманиха высокая обладает противомикробным, противовоспалительным, противодиабетический, мочегонным, успокаивающим, общеукрепляющим действием. При сахарном диабете заманиха высокая используется для лечения болей в области сердца, головных болей, неврозов, гипертонической болезни, бессонницы, для снижения уровня сахара в крови. Для осуществления лечебных мероприятий применяются корневища и листья заманихи высокой.
• 8) Крапива обладает противомикробным, противовоспалительным, тонизирующим, мочегонным, желчегонным, ранозаживляющим, общеукрепляющим действием. При сахарном диабете крапива используется при лечении разнообразных поражений кожи, ран, кровотечений. Кроме того, крапива способствует снижению уровня глюкозы в крови[20].

При составлении комплексного средства, содержащего смесь нескольких видов лекарственного растительного сырья (сбора лекарственного), для использования его в качестве гипогликемического средства следует в состав включать компоненты, обладающие определенными свойствами.

• 1. компоненты, способствующие нормализации усвоения глюкозы — створки плодов фасоли обыкновенной, побеги (листья) черники обыкновенной. Это сырье содержит вещества группы гуанидоизоамилена, которые за счет создания в организме слабощелочной среды способствуют спонтанному превращению глюкозы во фруктозу и маннозу, для усвоения которых не требуется инсулин. Кроме того, они, подобно бигуанидам, защищают инсулин от разрушения пептидазами, улучшают транспорт глюкозы в клетки, подавляют глюконеогенез, стимулируют синтез белков и жиров;
• 2. для нормализации усвоения глюкозы также используют элеутерококк колючий, который способен усиливать физиологическое действие инсулина. Он активизирует один из ключевых ферментов метаболизма глюкозы — гексокиназу, которая необходима для фосфорилирования глюкозы, после чего глюкоза может быть усвоена клетками. Поэтому применение препаратов элеутерококка в комплексной терапии сахарного диабета является патогенетически оправданным;
• 3. растения, содержащие хром, например, фасоль обыкновенную, также следует включать в комплексную терапию сахарного диабета. Хром является одним из важнейших факторов поддержания в организме нормальной толерантности к глюкозе и активизирует транспорт глюкозы в клетки. Еще одно полезное свойство хрома — снижать тягу к сладким продуктам;
• 4. компоненты, способствующие усилению регенерации в-клеток островков Лангерганса — побеги черники обыкновенной, створки плодов фасоли обыкновенной. Активные формы кислорода вызывают нарушения в структуре ДНК в-клеток, а это в свою очередь является причиной снижения синтеза протеина, включая проинсулин, и последующей гибели в-клеток. Содержащиеся в растительном сырье антиоксиданты обладают протективными (защитными) свойствами по отношению к в-клеткам поджелудочной железы, которое реализуется путем снижения свободно-радикального окисления;
• 5. компоненты с адаптогенными свойствами, восстанавливающие гормональное равновесие и нормализующие обмен веществ — корневища и корни элеутерококка;
• 6. компоненты, обладающие мочегонным действием, необходимые для выведения избытка глюкозы из организма — трава хвоща полевого, трава зверобоя, цветки ромашки аптечной, плоды шиповника;
• 7. компоненты, улучшающие работу всех звеньев иммунной системы организма — цветки ромашки аптечной, трава зверобоя, корневища и корни элеутерококка, плоды шиповника;
• 8. компоненты, предупреждающие осложнения на органы зрения при сахарном диабете — плоды черники обыкновенной. Антоцианы черники обладают умеренным сосудорасширяющим эффектом и улучшают микроциркуляцию особенно в отношении сосудов сетчатки, которые поражаются при сахарном диабете. Они способствуют восстановлению светочувствительности клеток сетчатки. Помимо этого препараты черники способны блокировать фермент альдозоредуктазу, который обеспечивает превращение глюкозы в сорбитол, тем самым замедляя развитие диабетической катаракты;
• 9. компоненты, препятствующие развитию патологии сердечно-сосудистой системы, сопутствующей сахарному диабету — хромсодержащие растения (створки плодов фасоли обыкновенной). Они обладают гиполипидемическим и гипохолестеринемическим действием, препятствуют развитию атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний, предупреждают повышение и снижают повышенное артериальное давление. Антисклеротическое действие отмечается и у плодов шиповника[20].

В качестве гипогликемического средства для профилактики и лечения диабета легкой и средней тяжести можно рекомендовать лекарственный сбор «Арфазетин-Э», который содержит все перечисленные выше компоненты.

• 1.1
• 1.1 1.3 Состав лекарственного сбора «Арфазетин», его применение для лечения сахарного диабета.

Сбор «Арфазетин» выпускается фармацевтической промышленностью в виде следующих лекарственных форм: брикет круглый бл 8 г, пакет 10 г, пачка 50 г, пачка 100 г, пачка 40 г, пакет 50 г,, фильтр-пакет 2 г, фильтр-пакет 2.5г.

Производители — Азулен-Темрюк (Россия), Виктовит (Россия), Витасан-Плант (Россия), Иван-чай (Россия), Красногорсклексредства (Россия), Лектравы (Украина), Ст.-Медифарм (Россия), Ставрополь-Медифарм (Россия), Техмедсервис (Россия), Травник ПЗК (Россия), Фирма Здоровье (Россия), Фито-ЭМ (Россия), Фиторесурс (Россия)[24].

Фармацевтическая группа — Дополнительные антидиабетические средства.

Международное непатентованное наименование — Аралии маньжурской корни (Заманихи корневище) + Зверобоя трава + Ромашки цветки + Фасоли обыкновенной плодов створки+Хвоща полевого трава + Черники побеги + Шиповника плоды[24].

Сбор «Арфазетин», применяют по назначению врача в качестве гипогликемического средства для профилактики и лечения сахарного диабета легкой и средней тяжести. При постоянном применении сбора снижается риск поражения глаз, почек, печени и сердечно-сосудистой системы (ССС), характерных для сахарного диабета, значительно улучшается самочувствие. Увеличивает толерантность к углеводам и усиливает гликогенобразующую функцию печени. При использовании «Арфазетин» в комплексной терапии сахарного диабета нередко появляется возможность уменьшить дозы противодиабетических препаратов, а при диабете легкой степени тяжести даже отказаться от них. Настой сбора обладает гипогликемическим действием, способствует снижению содержания глюкозы в крови[23].

В состав сбора «Арфазетин» входят.

• 1. побеги черники 2 г,
• 2. створки плодов фасоли 2 г,
• 3. корень аралии маньчжурской 1,5 г,
• 4. плоды шиповника 1,5 г,
• 5. трава зверобоя продырявленного 1 г,
• 6. трава хвоща полевого — 1 г
• 7. цветки ромашки аптечной — 1 г. 24]

Измельченное сырье представляет собой смесь неоднородных частиц растительного сырья серовато-зеленого цвета со светло-желтыми, серовато-коричневыми, кремовыми, желтовато-серыми, оранжево-красными, коричневато-красными и белыми вкраплениями. Запах слабый, ароматный. Вкус водного извлечения горьковато-кислый.

Сбор имеет ряд противопоказаний таких как: повышенная чувствительность к компонентам препарата, нефрит, артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, повышенная возбудимость, бессонница, эпилепсия[23].

Также при применении сбора могут возникнуть побочные действия: аллергические реакции, изжога, повышение давления, гипогликемическое действие. Данные эффекты обусловливают биологически активные вещества, содержащиеся в компонентах сбора:

• 1. флавоноиды, антоциановый гликозид миртиллин и др. — в побегах черники обыкновенной;
• 2. флавоноиды (рутин, робинин) и тритерпеновые гликозиды — в створках плодов фасоли;
• 3. витамины C, P, каротиноиды и органические кислоты — в плодах шиповника;
• 4. флавоноиды, кремниевая кислота и сапонины — в траве хвоща полевого;
• 5. флавоноиды и производные антрацена (гиперицин) — в траве зверобоя;
• 6. эфирное масло, слизь и флавоноиды — в цветках ромашки[24].

Не рекомендуется применять сбор «Арфазетин» во второй половине дня во избежание нарушений сна.

" Арфазетин" следует хранить в сухом, защищенном от света месте.

Согласно инструкции по применению из сбора рекомендуется готовить настой: 5,0 г сбора помещают в эмалированную посуду, заливают 200 мл горячей кипяченой воды, нагревают на кипящей водяной бане 15 мин, охлаждают при комнатной температуре не менее 45 мин, процеживают. Оставшееся сырье отжимают. Объем полученного настоя доводят кипяченой водой до 200 мл[23].

Принимают настой внутрь за 30 мин до еды, лучше в теплом виде по 1/3−½ стакана 2−3 раза в день в течение 20−30 дней. Через 10−15 дней курс лечения рекомендуется повторить. В течение года проводят 3−4 курса лечения. Перед употреблением рекомендуется взболтать[23].

В сборе «Арфазетин» содержится большое количество биологически активных веществ, таких как:

1. Гликозиды К ним относится большая группа разнообразных веществ. Они не содержат азота и состоят из двух взаимосвязанных частей: гликона (углеводного компонента) и агликона (неуглеводного компонента), с которым в основном и связано их действие. Эти неустойчивые соединения начинают разрушаться сразу после сбора. Гликозиды нормализуют работу сердечно_сосудистой системы, оказывают слабительное действие, усиливают перистальтику желудка и секрецию желудочного сока. Препараты, содержащие их, используются как отхаркивающее, мочегонное и желчегонное средства.

2. Флавоноиды В медицине флавоноиды применяются в основном для профилактики болезней, при хронических заболеваниях и для регулировки ферментных процессов в клетках, они особенно полезны при длительной терапии, так как они почти не задерживаются в организме и быстро выводятся из него. Флавоноиды уменьшают хрупкость капилляров и проницаемость стенок кровеносных сосудов, обеспечивают антиоксидантный эффект, это очень важно при лечении сахарного диабета. Выраженная антиоксидантная активность присуща кверцетину и его производным, другим флавоноидам и полифенолам.

3. Дубильные вещества Дубильные вещества — это продукты растительного происхождения. Они хорошо растворяются в воде и спирте, образовывая коллоидные растворы. Дубильные вещества связывают белки, вызывая их коагуляцию, имеют способность к полимеризации.

Являются производными многоатомных фенолов, относятся к группе танинов. Они малотоксичны, оказывают вяжущее, обезболивающее, бактерицидное, сосудосуживающее действие. Их применяют также в качестве противовоспалительных, кровоостанавливающих, антитоксичных средств. Дубильные вещества в основной массе вырабатывают двудольные растения.

4. Органические кислоты (карбоновые кислоты) Карбоновые кислоты (КК), класс органических соединений, содержащих карбоксильную группу (карбоксил). В зависимости от природы радикала, связанного с группой — COOH, КК могут принадлежать к алифатическому (жирному), алициклическому, ароматическому или гетероциклическому ряду. По числу карбоксильных групп в молекуле различают одно-, двухи многоосновные (соответственно моно -, ди — и поликарбоновые) кислоты. Кроме того, КК могут быть насыщенными (предельными) и ненасыщенными (непредельными), содержащими в молекулах двойные или тройные связи.

Они содержатся в свободном состоянии, а также в виде солей, эфиров и других соединений в клеточном соке растений, скапливаются в семенах, плодах, стеблях, листьях и корнях растений. Органические кислоты могут придавать листьям, плодам и стеблям растений кислый вкус. В них наиболее часто встречаются яблочная, лимонная, виннокаменная, салициловая, щавелевая, уксусная и муравьиная кислоты[20].

Наряду с углеводами и белками органические кислоты являются наиболее распространенными соединениями в растениях.

Некоторые органические кислоты проявляют витаминное действие (аскорбиновая кислота), другие же обладают антисептическими свойствами (бензойная кислота) и предохраняют плоды, в которых они находятся, от гниения при хранении. Есть аминокислоты, оказывающие жаропонижающее, противовоспалительное (оксикоричные кислоты), жаждоутоляющее действие. Некоторые из них способны тормозить превращение углевода в жир (виннокаменная кислота).

Олеиновая, линолевая, линоленовая и другие ненасыщенные жирные кислоты вызывают понижение холестерина в крови, что важно для профилактики атеросклероза.

Органические кислоты определяют вкус растений, а летучие — их запах. Они улучшают аппетит, стимулируют выделение желчи, пищеварительных соков, подавляют гнилостные процессы в пищеварительном тракте, поддерживают кислотно-щелочное равновесие в организме, активизируют обмен веществ. Некоторые из органических кислот входят в состав клеточных гормонов — простагландинов.

По мере созревания растений в них уменьшается содержание органических кислот за счет увеличения сахаров[20].

5. Полисахариды (крахмал, пектин, камеди, слизи, инулин, клетчатка) относят к высокомолекулярным углеводам.

Углеводы являются постоянными компонентами любого лекарственного растительного сырья. Полисахариды выполняют структурную функцию (например, клетчатка — основной материал клеточной оболочки), а также являются запасными веществами растений (крахмал, инулин).

Полисахариды обладают многообразной биологической активностью (антибиотической, антидотной, противоопухолевой, противовирусной)[5].

• 6. Слизи и камеди обладают способностью образовывать обволакивающие студни. Их используют как мягчительное и обволакивающее средство, создающее защитный покров нервных окончаний слизистой оболочки зева, желудочно-кишечного тракта, бронхов и т. д. Слизи назначают при лечении гастритов, энтеритов, колитов и других заболеваний желудочно-кишечного тракта, болезней верхних дыхательных путей, а также при отравлении некоторыми ядами. Слизи и камеди — это очень близкие вещества. Камедью называют полупрозрачный, клейкий продукт, собираемый в виде твердых кусков (например, вишневый клей, выступающий на трещинках коры). Слизи же получают извлечением водой.
• 7. Пектины близки к камедям и слизям. Они входят в состав межклеточного вещества. Водные растворы пектинов, с сахаром в присутствии органических кислот, образуют студнеобразные коллоиды, обладающие противовоспалительным и адсорбирующим действием.

Пектиновые вещества способны связывать ртуть, свинец, кадмий и прочие металлы, радиоактивные изотопы, а так как большая часть пектина не переваривается и удаляется из организма, то вместе с ним выводятся и вредные вещества[9].

• 8. Клетчатка (целлюлоза) — главная составная часть оболочек растительных клеток. Клетчатка представляет собой сложный углевод из группы несахароподобных полисахаридов. Клетчатка играет весьма важную роль в процессе пищеварения. Она механически действует на нервно-мышечный аппарат кишечника, стимулируя двигательную и секреторную функции желудка и кишечника, придает пористость пищевым массам, облегчая доступ к ним пищевых соков, повышает биологическую ценность пищевых продуктов. Также способствует выведению из организма излишка холестерина и вредных продуктов метаболизма. Она содействует формированию нормальной микрофлоры кишечника (что, в частности, важно для синтеза некоторых витаминов группы В и витамина К) и в целом улучшает пищеварение, обмен веществ, предупреждает развитие атеросклероза и обусловленных им заболеваний[13].
• 9. Крахмал — cложный углевод, накапливающийся преимущественно в клубнях, плодах и сердцевине стебля растений в качестве запасного питательного вещества, обеспечивающего питание растения с ранней весны до появления зеленых листьев. В организме из крахмала образуется глюкоза[13].
• 1.1
• 1.1 1.4 Водно-спиртовые извлечения из лекарственного растительного сырья

Одними из самых популярных средств фитотерапии в настоящее время являются водно-спиртовые извлечения из лекарственного растительного сырья.

Настойки представляют собой окрашенные жидкие спиртовые или водно-спиртовые извлечения из лекарственного растительного сырья, получаемые без нагревания и удаления экстрагента[22].

Настойки являются старейшей лекарственной формой, введенной в медицинскую практику Парацельсом (1493−1541), не утратившая своего значения до настоящего времени. Они официнальны по ГФ ХI.

При изготовлении настоек из одной весовой части растительного сырья получают 5 объемных частей готового продукта, сильнодействующего сырья — 10 частей. В отдельных случаях настойки готовят 1:10 из сырья, не содержащего сильнодействующих веществ (настойка арники, календулы, боярышника) и в других соотношениях[22].

Настойки могут быть простыми, получаемыми из одного вида сырья и сложными, представляющими смесь извлечений из нескольких растений, иногда с добавлением лекарственных веществ. Для получения настоек чаще используют высушенный растительный материал, в некоторых случаях — свежее сырье[25].

Для приготовления спиртовых и водно-спиртовых извлечений могут быть использованы следующие способы:

• 1. Мацерация и ее разновидности
• 2. Перколяция
• 3. Растворение густых и сухих экстрактов

Перколяция (от лат. Рercolatio — «процеживание через…»), т. е. процеживание экстрагента через растительный материал с целью извлечения растворимых в экстрагенте веществ. Процесс проводится в емкостях различной конструкции, называемых перколяторами-экстракторами. Они могут быть цилиндрической (а, в) или конической (б) формы в соответствии с рисунком 1 с паровой рубашкой (в) или без нее, опрокидывающиеся и саморазгружающиеся, изготовленные из нержавеющей стали, алюминия, луженной меди и других материалов. В нижней части перколятора имеется ложное дно (перфорированная сетка) (1), на которое помещают фильтрующий материал (2) (мешковина, полотно и др.) и загружают сырье. Цилиндрические перколяторы удобны в работе при выгрузке сырья, конические — обеспечивают более равномерное экстрагирование[25].

Рисунок 1 — Перколяторы-экстракторы.

Метод перколяции включает три последовательно протекающие стадии: намачивание сырья (набухание сырья), настаивание, собственно перколяция.

Намачивание (набухание) проводится вне перколятора. Чаще для этого используют мацерационные баки или другие емкости, из которых удобно выгружать замоченное сырье. Для намачивания используют от 50 до 100% экстрагента по отношению к массе сырья. После перемешивания сырье оставляют на 4−5 часов в закрытой емкости. За это время экстрагент проникает между частичками растительного материала и внутрь клеток, сырье набухает, увеличиваясь в объеме. При этом происходит растворение действующих веществ внутри клетки.

В производственных условиях намачивание может быть совмещено с настаиванием, но если сырье способно сильно набухать, стадию намачивания обязательно проводят в отдельной емкости, так как вследствие большого увеличения объема материала в перколяторе оно может сильно спрессовываться и вообще не пропустить экстрагент[26].

Настаивание — вторая стадия процесса перколяции. Набухший или сухой материал загружают в перколятор на ложное дно с оптимальной плотностью, чтобы в сырье оставалось как можно меньше воздуха. Сверху накрывают фильтрующим материалом, прижимают перфорированным диском и заливают экстрагентом так чтобы максимально вытеснить воздух. Возможна загрузка материала в мешок из фильтрующего материала, заполняющего весь объем перколятора. В верхней части мешок завязывают и кладут груз. Сырье заливают экстрагентом дообразования «зеркала», высота слоя, которого над сырьем должен быть около 30−40 мм, и проводят настаивание 24−48 часов, время, в течение которого будет достигнута равновесная концентрация. Для многих видов сырья время настаивания может быть сокращено[26].

Собственно перколяция — непрерывное прохождение экстрагента через слой сырья и сбор перколята. При этом слив перколята и одновременная подача сверху экстрагента проводится со скоростью не превышающей 1/24 или 1/48 (для крупных производств) части используемого объема перколятора за 1 час. При этом насыщенная вытяжка вытесняется из растительного материала током свежего экстрагента и создается разность концентраций экстрагируемых веществ в сырье и экстрагент. Скорость перколяции должна быть такой, чтобы успевала произойти диффузия экстрагируемых веществ в вытяжку. При приготовлении настоек перколирование заканчивают получением пяти или десяти объемов (в зависимости от свойств сырья) вытяжки по отношению к массе загруженного сырья[26].

Полученные извлечения представляют собой мутные жидкости, содержащие значительное количество взвешенных частиц. Очистку извлечений проводят отстаиванием при температуре не выше 10 °C до получения прозрачной жидкости. При этой температуре уменьшается растворимость экстрагированных веществ и поэтому в дальнейшем, в процессе хранения настоек при температуре 15 °C, вероятность появления осадка невелика. После отстаивания в течение не менее 2 суток проводят фильтрование декантацией (т.е. без взмучивания осадка) и фильтруют от случайно попавших включений[25].

Для фильтрации применяют фильтрпрессы, друкфильтры, центрифуги. Нутч-фильтры, использовать не рекомендуется из-за возможной потери экстрагента. Завершающей стадией процесса получения препаратов из сырья с клеточной структурой является рекуперация экстрагента из шрота, т. е. отработанного сырья[22].

В подавляющем большинстве настоек определяют содержание действующих веществ двумя методами:

• 1. химическим (настойки, содержащие, алкалоиды, дубильные вещества, эфирные масла, органические кислоты и др.)
• 2. биологическим (настойки, содержащие гликозиды сердечной группы и горькие вещества) методом.

К общим методам испытания настоек относят:

• 1. проверку органолептических признаков,
• 2. количественное определение спирта,
• 3. экстрактивных веществ,
• 4. тяжелых металлов,

Проверка органолептических признаков. Настойки должны быть прозрачными и сохранять вкус и запах тех веществ, которые содержатся в исходном лекарственном сырье[22].

Содержание спирта в настойках определяют одним из методов ГФ ХI:

• а) дистилляционным;
• б) по температуре кипения.

Плотность настоек определяют по методикам ГФ ХI, (вып.1, с.24):

• а) с помощью пикнометра;
• б) ареометром (денсиметром).

Сухой остаток (экстрактивные вещества) и тяжелые металлы в настойках определяют по ГФ XI[22].

1.5 Виды экстрагентов, при изготовлении настоек, требования к ним, преимущества и недостатки

Экстрагент в процессе экстракции БАВ играет особо важную роль. Он должен обладать способностью проникать через стенки клетки, избирательно растворять внутри клетки биологически активные вещества, после чего последним необходимо пройти через различные твердые оболочки и выйти за пределы растительного материала. К экстрагентам предъявляются определенные требования, вытекающие из специфических особенностей фармацевтического производства. Экстрагент должен обладать:

• 1. избиpательностью, т. е. максимально растворять лекарственные вещества, и минимально — балластные вещества;
• 2. высокой смачивающей способностью, обеспечивающей хорошее проникновение его через поры материала и стенки клеток;
• 3. способностью препятствовать развитию в вытяжке микрофлоры;
• 4. летучестью, возможно низкой температурой кипения, легкой регенерируемостью;
• 5. минимальной токсичностью и огнеопасностью;
• 6. доступностью по стоимости.

Из двух равноценных экстрагентов выбирают менее огнеопасный, доступный по цене, фамакологически менее вредный и т. д. Если же экстрагент не удовлетворяет указанным требованиям, то применяют смеси, например, подкисленную воду, спирт с водой, эфир со спиртом и т. п. 22].

Одним из наиболее часто применяемых экстрагентов является вода, которая обладает следующими преимуществами:

• 1. хорошо проникает через клеточные оболочки, не пропитанные гидрофобными веществами;
• 2. растворяет и извлекает многие вещества лучше других жидкостей;
• 3. фаpмакологически индифферентна;
• 4. повсеместно распространена;
• 5. негоpюча и невзрывоопасна;
• 6. доступна по стоимости. 25]

Однако как экстрагент имеет ряд отрицательных сторон, например:

• 1. не растворяет и не извлекает гидрофобные вещества;
• 2. не обладает антисептическими свойствами, вследствие чего в водных извлечениях могут развиться микроорганизмы, которые способны вызвать порчу получаемого извлечения;
• 3. за счет воды происходит гидролитическое расщепление многих веществ, особенно при высокой температуре;
• 4. в водной среде ферменты могут расщеплять лекарственные вещества и т. д. 25]

Этиловый спирт — наиболее часто применяемый экстрагент после воды. Качество спирта-ректификата регламентируется ГФ Х и ГОСТ 5962–51.

Спирт как экстрагент:

• 1. является хорошим растворителем многих соединений, которые не извлекаются водой, например жиры, алкалоиды, хлорофилл, гликозиды, эфирные масла, смолы и др;
• 2. обладает антисептическими свойствами (в спиpтоводных растворах более 20% не развиваются микроорганизмы и плесени);
• 3. чем крепче спирт, чем менее возможны в его средах гидролитические процессы. Спирт инактивирует ферменты;
• 4. достаточно летуч, поэтому спиртовые извлечения легко сгущаются и высушиваются до порошкообразных веществ. Для сохранения термолабильных веществ выпаривание и сушкапроводятся под вакуумом;
• 5. является лимитированным продуктом, отпускается фармацевтическим производством в установленном порядке;
• 6. значительно труднее, чем вода, проникает через стенки клеток, отнимая воду у белков и слизистых веществ, превращая их в осадки, закупоривающие поры клеток и тем самым ухудшаетдиффузию. Чем ниже концентрация спирта, тем легче он проникает внутрь клеток;
• 7. фармакологически неиндифферентен; он оказывает как местное, так и общее действие, что необходимо учитывать при производстве извлечений;
• 8. горюч и огнеопасен.

Итак, спирт как экстрагент имеет более широкий диапазон извлечения БАВ, чем вода, причем его извлекающая способность зависит от концентрации. При экстрагировании этанолом в концентрации не менее 70% получают вытяжки, свободные от биополимеров (белков, слизей, пектинов)[22].

Также в качестве экстрагентов применяются:

• 1. Ацетон (СН3СOСН3). Применяют как экстрагент для алкалоидов, смол, масел и др.
• 2. Этиловый эфир (СН2Н5ОС2Н5). Этилацетат в смеси с этанолом в соотношении (9:1) используют при жидкостной экстракции флавоноидов в производстве фламина.
• 3. Хлороформ (СНСl3) Является хорошим растворителем для многих лекарственных веществ: алкалоидов, гликозидов, масел и т. д.
• 4. Дихлорэтан (СН2Сl CH2Cl) в смеси с хлороформом (при плотности 1,315) применяется для экстрагирования гликозидов.
• 5. Хлористый метилен (СН2Сl2). Применяется для экстрагирования гидрофобных веществ (гликозидов, алкалоидов и др.).
• 6. Метанол, метиловый или древесный спирт (СН3ОН). Применяется при экстрагировании кумаринов.
• 7. Масла растительные. Жирные масла обладают избирательной способностью как экстрагенты.
• 8. Сжиженные газы. Перспективными для экстрагирования являются предлагаемые в последнее время сжиженные газы: углерода диоксид, пропан, бутан, жидкий аммиак, хладоны (хлорфторпроизводные углеводородов) и др. Сжиженный углерода диоксид хорошо извлекает эфирные, жирные масла и другие гидрофобные вещества. Гидрофильные вещества хорошо экстрагируются сжиженными газами с высокой диэлектрической проницаемостью (аммиак, метил хлористый, метиленоксид и др.)[22].