Сепсис у больных анаэробной неклостридиальной инфекцией мягких тканей. 
Диагностика, лечение и организация специализированной медицинской помощи

Анаэробная инфекция мягких тканей занимает особое место в структуре хирургических заболеваний и наряду с тяжелыми формами абдоминальных инфекций является наиболее серьезной проблемой современной хирургиии. Согласно общепринятой концепции, основанной на различии возбудителей инфекционного процесса и его клинического течения, выделяют 2 вида анаэробной инфекции мягких тканей — клостридиальную и неклостридиальную (неспорообразующую), при чем последняя встречается на практике значительно чаще.

Так, анаэробная неклостридиальная инфекция (АНИМТ) развивается в 28% случаев при осложнениях сочетанных травм [Светухин A.M., 1996] и в 31% наблюдений — при СДР [Брюсов П.Г., 1994]. При острых гнойных заболеваниях мягких тканей анаэробная неспорообразующая микрофлора лабораторными методами идентифицируется в 40 — 90% наблюдений [Светухин A.M., 2002]. Летальность при тяжелом течении АНИМТ, по данным тех же авторов, достигает 40−60%. Доминирующая роль в развитии различных форм хирургической инфекции принадлежит именно неспорообразующим анаэробам, тогда как клостридии выделяют из очагов инфекции не более, чем в 5 — 12% наблюдений [Кулешов С.Е., 1987].

В течение последних двух десятилетий разработана клиническая классификация анаэробных инфекций в хирургии [Колесов А.П. с соавт., 1989], современная микробиологическая классификация анаэробов [Горюнов С.В. с соавт., 2004]. Выделены в отдельную нозологическую единицу некротизирующие инфекции мягких тканей, причем как клостридиальные, так и неклостридиальные [ Ерюхин И. А., Шляпников С. А., 2003]. Значительно изменилась система противоэпидемических мероприятий у больных анаэробной инфекцией мягких тканей [ Еремин С. Р., 2004].

Однако, несмотря на эти очевидные достижения, сохраняются серьезные трудности в диагностике АНИМТ и проведении эффективной комплексной интенсивной терапии, в основе которой, как известно, лежит экстренная радикальная хирургическая обработка очага инфекции. К сожалению, до настоящего времени эффективность хиругического лечения и экстренной диагностики на практике базируются на профессиональном опыте хирурга.

Актуальными и малоизученными остаются вопросы диагностики и лечения сепсиса, развившегося вследствие анаэробной инфекции мягких тканей, который характеризуется высоким уровнем летальности, колеблющейся в зависимости от формы сепсиса (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок) в диапазоне от 20 до 94% [ Шляпников С. А., 2003; Руднов В .А., 2003].

Сепсис у больных АНИМТ занимает особое место еще и в связи с тем, что в основе его патогенеза лежит механизм эндогенной интоксикации, в котором ведущую роль играют не столько собственно микробные факторы, сколько высокопатогенные и токсикогенные микробные и тканевые метаболиты, обуславливающие тяжелое, порой необратимое поражение всех органов и систем с развитием полиорганной недостаточности. Между тем до настоящего времени пока не разработаны объективные критерии диагностики, позволяющие не только верифицировать развитие сепсиса при АНИМТ, но и достоверно оценить форму и стадию его течения в том числе в соответсвии с общепринятой классификацией ACCP/SCCM (1991 г.).

Угроза развития и прогрессирования сепсиса и полиорганной недостаточности при АНИМТ определяется также невозможностью одномоментной санации обширного очага инфекции, сложностью визуального интраоперационного контроля радикальности некрэктомии, необходимостью проведения практически неизбежных повторных хирургических обработок, длительностью течения раневого процесса. Эти факторы определяют актуальность разработки объективных критериев оценки радикальности хирургической обработки очага инфекции, диагностики сепсиса и прогнозирования его течения и исхода. В свою очередь, разработка таких критериев является основой для совершенствования методов хирургического лечения и комплексной интенсивной терапии АНИМТ. Существенное значение имеет также создание рациональной системы организации специализированной медицинской помощи данной категории больных.

Настоящая работа посвящена изучению и разработке алгоритма диагностики, лечения и прогнозирования течения сепсиса, обусловленного неклостридиальными анаэробами, играющими ведущую роль в возникновении анаэробной инфекции мягких тканей.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных сепсисом, развившимся вследствие анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей, на основе разработки и внедрения в практику алгоритма диагностики (в том числе интраоперационной), лечения и прогнозирования течения заболевания, а также организации системы оказания специализированной медицинской помощи.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности развития клинического течения анаэробной инфекции мягких тканей, осложнившейся сепсисом, с помощью бактериологических, морфологических исследований и метода газовой хроматографии и масс-спектрометрии (ГХ-МС).

2. Проанализировать частоту развития сепсиса и особенности его течения у больных АНИМТ.

3. Разработать объективные диагностические критерии оценки течения сепсиса и собственно АНИМТ на основании ГХ-МС-анализа содержания метаболитов в периферической крови и определения соотношения уровней метаболитов в очаге инфекции и крови (очаг/кровь), определения активаторов «кооперативной чувствительности» и маркеров органных поражений.

4.У совершенствовать тактику хирургического лечения больных АНИМТ и сепсисом при помощи специально разработанных высокотехнологичных методов интраи послеоперационного контроля.

5. Разработать прогностические критерии течения и исхода заболевания у больных сепсисом, развившимся вследствие анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей.

6.Изучить эффективность и результаты использования разработанного комплекса диагностических и лечебных мероприятий у больных с анаэробной инфекцией мягких тканей и сепсисом.

7.Разработать принципы организации специализированной медицинской помощи больным АНИМТ.

Научная новизна.

1 .Оптимизированы критерии интраи послеоперационной оценки степени радикальности хирургической обработки очага АНИМТ по данным морфологических исследований и изучения результатов ГХ-МС-анализа содержания метаболитов в биологических средах. Установлено, что использование избранных критериев позволяет оптимизировать тактику хирургического вмешательства и послеоперационного ведения больных.

2.Уточнены объективные критерии диагностики сепсиса при АНИМТ. Доказано, что определяемый с помощью ГХ-МС-анализа уровень метаболитов анаэробов в периферической крови является маркером тяжести некротического поражения мягких тканей, а показатель соотношения метаболитов очаг/кровь — объективным критерием генерализации инфекционного процесса.

3.Впервые определена диагностическая значимость активаторов «кооперативной чувствительности» микроорганизмов для диагностики генерализации инфекционного процесса у больных АНИМТ.

4.Впервые разработан комплекс объективных клинических и лабораторных критериев, позволяющих прогнозировать развитие, течение и исход заболевания у больных АНИМТ и сепсисом.

5.Впервые разработана система организации оказания специализированной медицинской помощи больным с хиругическими инфекциями.

Практическая значимость.

В результате проведенных исследований:

1. Изучены и отобраны объективные критерии диагностики АНИМТ, позволяющие своевременно поставить правильный дооперационный или интраоперационный диагноз и своевременно начать адекватное комплексное лечение.

2. Разработаны морфологические и хромато-масс-спектрометрические критерии оценки степени радикальности хирургической обработки очага инфекции, что позволило оптимизировать тактику хирургического лечения, в 2,5 раза уменьшить число повторных некрэктомий и способствовало снижению летальности у больных сепсисом.

3. Определен и внедрен в практику комплекс высокоинформативных клинических и лабораторных тестов, позволяющих объективно диагностировать тяжесть течения АНИМТ, прогнозировать развитие сепсиса, его течение и исход.

4. Разработан и внедрен в практику алгоритм диагностики и лечения больных сепсисом, возникшим вследствие генерализации АНИМТ, сформулированы объективные показания и противопоказания к применению различных методов многокомпонентной интенсивной терапии, что позволило существенно улучшить результаты лечения и снизить летальность у больных сепсисом и АНИМТ, что подтверждается результатами внедрения предложенной нами системы организации специализированной медицинской помощи больным АНИМТ в практику работы медицинских учреждений МО РФ и НМХЦ им. Н. И. Пирогова.

Реализация результатов исследования.

Основные положения диссертации и результаты исследований внедрены в клиническую практику и используются в работе клиники гнойно-септической хирургии им. В.Ф. Войно-Ясенецкого Национального медико-хирургического центра МЗ РФ им. Н. И. Пирогова, Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН, ГВКГ им. Н. Н. Бурденко. Материалы работы используются в лечебной практике и учебной деятельности кафедр хирургических инфекций, челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ИУВ НМХЦ им. Н. И. Пирогова, кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ и в центральных госпиталях МО РФ.

Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на согласительной конференции Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ) (Калуга, 2004), на IY, Y, YI Всеармейских международных конференциях (Москва, 2004, 2005, 2006), на 12 съезде хирургов Липецкой области (2005), на заседании хирургического Общества г. Москвы и Московской области (2005), на заседаниях секции военно-полевых хирургов хирургического Общества г. Москвы и Московской области (2002,2003).

Публикации.

По материалам диссертации опубликованы 55 печатных работ, из них 8 В центральной печати, 4 — в практических руководствах и учебнике для студентов медицинских вузов. Издано трое методических рекомендаций для врачей хирургов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1.Тяжелое и крайне тяжелое клиническое течение АНИМТ с высоким уровнем содержания микробных и тканевых метаболитов в периферической крови и в пораженных тканях, наличие признаков полиорганной недостаточности соответствуют основным диагностическим критериям сепсиса.

2.В диагностике сепсиса у больных АНИМТ важное значение имеют: определение концентрации микробных и тканевых метаболитов и их соотношения в инфекционном очаге и в периферической кровианализ уровней концентрации активаторов «кооперативной чувствительности» микроорганизмов и маркеров органных поражений в периферической кровиопределение прокальциотонинового тестамикробиологическое исследование крови.

3.Использование разработанного алгоритма диагностики, включающего комплекс объективных, в том числе — интраоперационных, клинико-лабораторных критериев, системы прогнозирования течения и исхода сепсиса при АНИМТ позволяет достоверно верифицировать диагноз и своевременно определить тяжесть течения заболевания и показания к хирургической обработке инфекционного очага, а также вносить коррективы в многокомпонентную интенсивную терапию в послеоперационном периоде.

4.Эффективность разработанной и внедренной нами системы организации специализированной медицинской помощи больным с хирургическими инфекциями в МОРФ позволяет рекомендовать её внедрение в лечебно-профилактических учреждениях всех регионов страны.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация изложена на 233 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 187 отечественных и 116 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 24 рисунками.

Выводы:

1. Клиническую картину анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей отличает тяжелое и/или крайне тяжелое течение заболевания (66,9% больных) с преимущественным поражением всех слоев мягких тканей (целлюлофасциит и целлюлофасциомиозит, 90,2% наблюдений). Помимо характерной клинической картины, для неё присуще выделение из первичного очага инфекции анаэробно-аэробных микробных ассоциаций (73,8%), специфические морфологические изменения мягких тканей, высокий уровень содержания токсических метаболитов и ЛЖК в тканях очага инфекции и в периферической крови.

2. Сепсис развился у 72,1% больных АНИМТ (сепсис — 32,2%, тяжелый сепсис — 59,4% и септический шок — 8,4% наблюдений).

Его особенностями являются обширная зона поражения — площадь раневой поверхности свыше 500 кв. см, тяжелое или крайне тяжелое клиническое течение, развитие полиорганной дисфункции и/или недостаточности, острого респираторного дистресса, выраженные нарушения объективных лабораторных показателей и высокий уровень летальности, особенно при развитии септического шока.

Частота бактериемии при сепсисе, развившемся вследствие АНИМТ, не превышает 27%.

3. Объективными критериями диагностики и оценки тяжести течения сепсиса у больных АНИМТ, помимо традиционных клинико-лабораторных симптомов, являются уровень содержания токсических метаболитов (ТМ) в периферической крови, количественное соотношение показателей содержания ТМ в тканях первичного очага инфекции и в периферической крови (Р очаг/кровь), хроматографический показатель интоксикации (ХПИ), прокальциотониновый тест (ПКТ), определение маркеров органных поражений и «активаторов кооперативной чувствительности» микробов. Их суммарная оценка по разработанной нами балльной системе позволяет достоверно судить о форме и тяжести течения генерализованного анаэробного инфекционного процесса.

4. Ведущим методом лечения больных АНИМТ является радикальная хирургическая обработка первичного очага инфекции. В интраи послеоперационном периодах тяжесть поражения мягких тканей при анаэробной инфекции объективно отражают форма воспаления, его глубина и площадь раневой поверхности, суммированные по балльной системе оценки.

Основным критерием радикальности оперативного вмешательства являются изменения уровней токсических метаболитов в тканях очага, определяемые методом газожидкостной хроматографии и масс-спектрометрии (ГЖХ-МС). Их сиюминутная и динамическая оценка определяет показания к продолжению или завершению оперативного вмешательства, к проведению повторных некрэктомий, а также, вкупе с другими критериями, к выполнению пластических операций.

Использование такой системы диагностики позволило добиться снижения числа повторных некрэктомий в 3,5 раза, оптимизировать течение раневого процесса и улучшить результаты лечения.

5. Наиболее достоверными прогностическими критериями суммарной оценки течения и исхода сепсиса при АНИМТ являются: лейкоцитарный индекс интоксикации, уровни молекул средней массы, прокальциотонинового теста, хроматографического показателя соотношения Р очаг/кровь, коэффициента прогнозирования, а также динамика показателей шкал SOFA и SAPS II.

При изменениях этих показателей — свыше или ниже установленных нами нормальных показателей — прогноз исхода сепсиса становится, как правило, неблагоприятным.

6.Разработанный алгоритм диагностики и лечения больных сепсисом и АНИМТ определяет объективные показания и противопоказания к применению различных методов многокомпонентной интенсивной терапии и хирургического лечения, дает возможность в динамике оценивать их эффективность на разных этапах лечения. Его использование позволило снизить летальность при сепсисе у больных основной группы на 3,9% в сравнении с контрольной.

7.В основе действий по усовершенствованию оказания помощи больным сепсисом и АНИМТ должны лежать организационно-методические мероприятия по созданию службы хирургических инфекций, единственно способной обеспечить преемственность и высокий уровень качества оказания специализированной медицинской помощи.

К таким мероприятиям следует отнести: введение должности главного специалиста региона (область, район, город) по хирургической инфекции, обеспечение консультативной помощи и раннего перевода больных в специализированный стационар, создание системы обучения хирургов всех специальностей по проблеме хирургической инфекции.

Подобная система организации специализированной медицинской помощи внедрена в практику работы медицинских учреждений Министерства обороны РФ, что определило снижение числа дефектов лечения за последние 10 лет в 2,3 раза и позволило значительно улучшить его результаты.

Заключение

.

Диагностика и лечение больных анаэробной неклостридиальной инфекцией и развившегося вследствие неё сепсиса является чрезвычайно актуальной и во многом нерешенной проблемой, о чем свидетельствует высокая летальность от этих заболеваний.

Несмотря на достижения современной медицины, недостаточно разработана система диагностики АНИМТ, в том числе — экспресс-методами, и с проведением комплексной интенсивной терапии, в основе которой лежит экстренная радикальная хирургическая обработка очага инфекции. Фактически до настоящего времени эффективность хирургического лечения и экстренной диагностики на практике базируются на профессиональном опыте оперирующего хирурга.

Сепсис у больных АНИМТ занимает особое место, так как в основе его патогенеза лежит механизм эндогенной интоксикации, в котором ведущую роль играют не столько микробные факторы, сколько микробные и тканевые токсические метаболиты, вызывающие поражение всех органов и систем с развитием полиорганноой недостаточности. Поэтому на современном этапе ещё не разработаны объективные критерии диагностики, позволяющие не только верифицировать развитие сепсиса при АНИМТ, но и достоверно оценить форму и стадию его течения, контролировать в динамике эффективность проводимого лечения, а также прогнозировать исход заболевания.

Целью работы явилось улучшение результатов лечения больных сепсисом, развившимся вследствие АНИМТ, на основе разработки и внедрения в практику алгоритма диагностики, лечения и прогнозирования течения заболевания и организации системы оказания специализированной медицинской помощи.

В задачи исследования входили: анализ частоты развития сепсиса и особенностей его течения у больных АНИМТ, разработка объективных критериев диагностики и прогнозирования течения и исхода заболевания, усовершенствование тактики хирургического лечения при помощи высокотехнологичных методов интраи послеоперационного контроля.

В основу работы положены результаты исследования и лечения 445 больных, находившихся в клинике гнойно-септической хирургии им. В.Ф. Войно-Ясенецкого Национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова, специализированных отделениях ГВКГ им. Н. Н. Бурденко и Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН, а также в госпиталях Округов и Флотов МО РФ в период с 1985 по 2005 гг.

Все обследованные больные были разделены на следующие группы.

В первую группу — контрольную — вошли 66 пациентов с АНИМТ, лечившихся в период с 1985 по 1989 гг. по традиционной схеме, включавшей в себя радикальную некрэктомию, антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, лечение сопутствующей патологии и местное применение мазей на водорастворимой основе.

Во вторую — основную были включены 379 пациентов с АНИМТ, в лечении которых, помимо вышеописанного комплекса мероприятий, использовали современные диагностические и прогностические методы исследований, а также метод УАС с изоляцией сегмента конечности или туловища, современные методы парентеральной и энтеральной гипералиментации и, по показаниям, имммунокоррекцию, ГБО, различные методики озонотерапии.

Среди пациентов обеих групп превалировали больные в возрасте 41−60 лет (32,5%) и старше 60 лет (60,9%) — большинство (91,7%) из них составляли мужчины, что обусловлено, в первую очередь спецификой военных учреждений. Возраст больных определял наличие у большинства из них (80,7%) сопутствующей патологии — сахарного диабета, распространенного атеросклероза и ИБС, онкологических заболеваний. Существенных различий по перечисленным критериям в основной и контрольной группах больных мы не выявили.

У 422 (94,9%) больных диагноз АНИМТ был установлен при поступлении, у 18 — в течение 1-х и у 5 — в течение 2-х сутокв 20 случаях несвоевременная диагностика была обусловлена её трудностями у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или раковой интоксикацией.

Основными причинами развития АНИМТ у пациентов обеих групп явились гнойно-воспалительные заболевания (40,0%), травмы (30,3%), послеоперационные осложнения (16,6%), огнестрельные и ножевые ранения (13,1%). Первичный очаг инфекции наиболее часто располагался на нижних и верхних конечностях (21,0%), брюшной (18,2%) и грудной (10,3%) стенках. В значительном числе случаев (58,3%) диагностировали сочетанные формы поражения с такими осложнениями, как анаэробный перитонит, забрюшинная флегмона, эмпиема плевры, медиастинит.

Среди пациентов обеих наиболее часто — в 90,2% случаевнаблюдали комбинированные формы поражения мягких тканей (целлюлофасциит и целлюлофасциомиозит).

В обеих группах больных в 321 (72,1%) наблюдении диагностировали распространенные формы АНИМТ с площадью поражения от 500 до 4 000 кв. см. У всех 321 пациентов развился сепсис, что позволяет считать площадь поражения свыше 500 кв. см достоверным критерием развития генерализации процесса. С этими данными коррелирует тот факт, что 66,9% больных были доставлены в клинику в тяжелом или крайне тяжелом состоянии.

При первичном бактериологическом анализе у всех доступных для исследования больных были выделены различные анаэробные микроорганизмы, в большинстве случаев — 73,8% - в ассоциации с другими анаэробами или аэробными микробами.

В своей работе мы руководствовались стандартами диагностики и сепсиса, утвержденными Всероссийской коференцией РАСХИ (Калуга, 2004).

Схема обследования больных, помимо общепринятых клинико-лабораторных тестов, включала бактериологическое исследование (в том числе, определение числа микробов на 1 г ткани раны), срочную бактериоскопию, цитои морфологическое исследования, определение уровней токсических метаболитов в тканях очага и в периферической крови ГЖХ-МС методом, ЛИИ, молекул средней массы, прокальциотонина. Для оценки степени тяжести состояния больных и органной дисфункции применяли балльные системы шкал SAPS и SOFA.

Для оценки тяжести поражения мягких тканей использовали разработанную нами суммарную балльную систему оценки формы воспаления, его глубины и площади раневой поверхности, которая уже интраоперационно помогала оперирующему хирургу по сумме баллов прогнозировать вероятный исход заболевания.

В процессе выполнения настоящей работы были использованы на практике оригинальные диагностические тесты и системы оценки, а именно: определение маркеров органных поражений и активаторов «кооперативной чувствительности» микроорганизмов, соотношения уровней содержания ТМ и ЛЖК в тканях очага и в крови, расчет хроматографического показателя интоксикации, коэффициента прогнозирования.

Во всех наблюдениях комплексное лечение АНИМТ проводили по единой схеме, которая складывалась из активного хирургического лечения очагов инфекции и многокомпонентной интенсивной терапии.

Объем оперативного вмешательства заключался в радикальном иссечении всех визуально измененных тканей с обязательной ревизией фасций и мышц. Хирургическую обработку во всех наблюдениях производили через большие разрезы, фасциально-мышечные футляры в зоне поражения рассекали продольно для определения жизнеспособности мышц, а также с целью их декомпрессии. В обеих группах больных в ходе вмешательства проводили забор материала для количественного бактериологического анализа и определения видовой структуры микроорганизмов.

В основной группе больных дополнительно проводили бактериоскопическое, цитологическое, морфологическое и ГХ-МС исследования, также определяли площадь и глубину поражения мягких тканей. После выполненной некрэктомии повторно брали материал для срочного ГХ-МС анализа для экспресс-оценки степени радикальности выполненного оперативного вмешательства. Завершали операцию ультразвуковой обработкой полости раны с антисептиками и введением тампонов с мазями на водорастворимой основе. К особенностям оперативного вмешательства следует отнести технические трудности при проведении хирургической обработки в зоне предлежания крупных сосудов (подколенная и подмышечная области, шея и забрюшинное пространство), а также особую тщательность проведения некрэктомии и гемостаза при обширных по площади поражениях — 500 — 1 ООО кв. см и более. Именно в этой группе больных большая площадь поражения определяла развитие той или иной формы сепсиса. В 19 наблюдениях нами была выполнена ампутация конечности на том или ином уровне, в 4 — экзартикуляция конечности. Среди этих 23 пациентов отмечена наиболее высокая летальность, скончались 8 больных, в том числе трое после экзартикуляции, что было обусловлено тотальным поражением мягких тканей.

При этом доказано, что летальность среди оперированных больных возрастала по мере повышения балльного суммарного показателя, отражающего форму воспаления, его глубину и площадь: от 9,7% при оценке 6 баллов до 33,3% и 48,9% при оценке, соответственно, в 7 и 8 баллов. Определяющее значение в структуре летальности, помимо площади раны, имела форма поражения тканейнаибольших значений она достигала при некротических целлюлофасциите и целлюломиозите.

В послеоперационном периоде осуществляли местное лечение ран этими же мазями, также проводили гнотобиологическую изоляцию пораженного сегмента конечности или туловища в условиях УАС, использовали различные методики озонотерапии и, по показаниям, ГБО.

Многокомпонентную интенсивную терапию начинали проводить тотчас после поступления больного в клинику. Она включала: антибактериальную терапию и инфузионную терапию с коррекцией водно-электролитного баланса, энтеральную и парентеральную гипералиментацию, респираторную поддержку, различные методы детоксикации (гемосорбция, в том числе, в сочетании с УФО крови, гемодиафильтрация), иммунокоррекции), озонотерапию (местно, энтерально и внутривенно), ГБО.

Антибактериальную терапию начинали сразу же после установления диагноза с внутривенного введения метрогила в сочетании в сочетании с цефалоспоринами и/или аминогликозидами. Такая тактика, с учетом широкого антимикробного спектра используемых препаратов, оправдывала себя на первом этапе лечения, когда отсутствовала информация о характере микробной флоры в очаге. В последние 10 лет использовали методику деэскалационной АБ-терапии препаратами ультраширокого спектра действия (карбапенемы, цефалоспорины IY поколения с метрагилом).

После получения данных бактериологического исследования переходили на этиотропную антимикробную терапию.

Инфузионная терапия включала в себя, прежде всего, гиперволемическую дилюцию с форсированным диурезом, введение белковых препаратов, свежезамороженной плазмы, тромбои эритроцитарной массы, коррекции водно-электролитных нарушений. Лечение проводили под постоянным контролем ОЦК, ЦВД, КЩР из расчета 55+10 мл/кг массы тела больного в сутки.

Исходя из того факта, что, для тяжелого течения сепсиса и АНИМТ характерно развитие гиперметаболизма, обусловленного, прежде всего, огромными потерями белков, воды и электролитов, особое значение придавали проведению энтеральной и парентеральной гипералиментации. Лечение начинали с полного парентерального питания, затем использовали комбинацию этих методов, после чего полностью переходили на энтеральное питание. Терапию проводили с учетом динамического расчета фактической потребности в энергии и базального уровня интенсивности обмена веществ.

Другие методы интенсивной терапии применяли по общепринятым показаниям.

Важнейшим моментом в спасении жизни больных АНИМТ и сепсисом является раннее закрытие раневой поверхности, которое преследовало сокращение сроков лечения, и, главным образом, уменьшение массивных потерь белков, воды и электролитов и предупреждение вторичного инфицирования.

В наших наблюдениях более, чем в 90% случаев, нам удалось восстановить целостность кожных покровов к концу 2-й недели после первичной операции на фоне интенсивного местного лечения и многокомпонентной интенсивной терапии.

Показания к выполнению пластических результатов определяли на основании клинической оценки течения раневого процесса, количественного бактериологического анализа (снижение числа микробов в 1 г ткани менее «критического» уровня) и итогов цитологического исследования (регенераторно-воспалительный или регенераторный тип цитограммы). Важнейшим критерием для проведения пластической операции служили и данные ГЖ-МС анализа.

Наиболее часто выполняли АДП расщепленным кожным лоскутом (45,6%) наблюдений, комбинированную пластику (31,2%), пластику местными тканями (17,1%0), дерматотензию (6,1% случаев). Из 445 оперированных больных местные послеоперационные осложнения развились у 44 (9,9%). Они заключались в частичном лизисе кожного трансплантата (32 случая), что потребовало проведения повторных вмешательств (от 2 до 5) и частичном нагноении раны (12).

Мы использовали исследование уровней содержания в тканях очага токсических метаболитов и ЛЖК в качестве объективного критерия оценки степени радикальности оперативного вмешательства и определения показаний к выполнению пластических операций. Так, во время первичного исследования во время операции мы выявили повышенное содержание ТМ и ЛЖК во всех слоях очага инфекции (кожа, подкожно-жировая клетчатка, фасции и мышцы). Этот факт подтверждает, что при АНИМТ тканевые и микробные метаболиты оказывают постоянное токсическое воздействие на всем протяжении тканевых структур. В свою очередь, при нерадикальном оперативном вмешательстве стойкое токсическое воздействие неизбежно должно привести к прогрессированию инфекционного процесса и к угрозе его генерализации.

Поэтому после произведенной в пределах визуально жизнеспособных тканей некрэктомии мы вновь забирали материал из тканей не менее чем из 2−3 участков раневой поверхности для срочного ГХ-МС анализа. За время, необходимое для проведения исследования, под визуальным контролем проводили санацию раны и тщательный гемостаз. При получении в лабораторном ответе высоких уровней содержания ТМ и ЛЖК дополнительно иссекали ткани «сомнительной» жизнеспособности и только после этого завершали оперативное вмешательство.

После первичной операции повторяли ГЖ-МС исследование на 3, 5, 7, 14, 20-е сутки.

В процессе выполнения настоящей работы нам удалось установить предельно допустимые уровни содержания наиболее значимых ТМ и ЛЖК и уточнить их динамику. При этом доказано, что исходные уровни токсических метаболитов в тканях очаги были достоверно выше у больных с неблагоприятным исходом заболевания нежели при благоприятном его течении.

При положительном течении раневого процесса их содержание постепенно снижалось, начиная с 3−5 суток лечения, и оптимизировалось уже к 7−10 суткам. Так, в эти сроки уровень ЛЖК снижался с критических цифр 15,86+ 1,64+ до 8,11+ 0,73 ммоль/л, фенилкарбоновых кислот — от 5,19+0,61 до 2,02+0,17, дии полиаминов — от 0,42+0,21 до 0,21+0,03, оксифенилкарбоновых кислот — от 0,39+0,04 до 0,15+0,02, жирных кислот и изокислот — от 0,88+0,09 до 0,52+0,06 (все р<0,05).

Такая динамика была присуща всем больным с благоприятным течением заболевания как при ограниченных, так и при распространенных его формах. Напротив, при неблагоприятном течении заболевания уровни ТМ и ЛЖК оставались стабильно высокими даже до 14−20 суток лечения.

Таким образом, описанные показатели могут служить объективными критериями оценки степени радикальности операции, течения и исхода сепсиса и АНИМТ. Их использование в практике работы нашей клиники позволило в 2,5 раза снизить число повторных некрэктомий в основной группе больных по сравнению с контрольной.

Наши исследования также доказали, что изученные критерии обладают высокой степенью сопоставимости с результатами микробиологических и морфологических исследований, а также с уровнями соотношения Р очаг/кровь как в 1-й, так и во 2-й фазах раневого процесса: в 79,8 — 93,8% наблюдений.

В анализируемых наблюдениях сепсис развился у 321 (72,1%) больного из 445: сепсис в 103 (32,2%) случаях, тяжелый сепсис — в 191 (59,4%) и септический шок — в 27 (8,4%). Таким образом, большинство (67,8%) наблюдений сепсиса характеризовалось тяжелым или крайне тяжелым течением заболевания.

Во всех случаях (321) развития сепсиса у больных констатировали некротические формы заболевания, а площадь инфекционного очага превышала 500 кв. см.

Критериями диагностики сепсиса являлись не только наличие обширного гнойного очага и 3−4 признаков системной воспалительной реакции, но также характерное повышение таких лабораторных показателей, как ЛИИ (более 5 усл.ед. при нейтрофилезе более 90%), МСМ (более 0,8 усл. ед), ПКТ (от 2 до 10 нг/л и более), показателей шкал SAPS II и SOFA.

Так, при тяжелом сепсисе и септическом шоке концентрация прокальцитонина, как правило, превышала 10 нг/л и при прогрессировании заболевания стойко удерживалась на этом уровне до наступления летального исхода. По шкале оценки тяжести состояния больных SAPS II их значения повышались от 11,8+1,7 при сепсисе до 21,2+1,2 при тяжелом сепсисе и до 29,1+0,6 при септическом шокепри оценке по шкале SOFA, соответственно, от 4,7+0,8 до 10,2+1,1 и 13,1+0,7.

Частота бактериемии среди всех больных составила 26,7%. Из них при сепсисе положительная гемокультура обнаружена в 17,9% наблюдений, при тяжелом сепсисе — в 28,1%, при септическом шоке — в 54% случаев. Аэробная микрофлора у 5 (1,1) больных была представлена В. fragilis, у остальных 57 пациентов выделяли из крови В. Klebsiella spp., Enterococcus spp., Staphylococcus spp. и др.

Как видно из приведенных данных, во многих случаях диагноз тяжелого сепсиса и септического шока удавалось верифицировать на основании приведенных критериев. Однако многие результаты исследований указывают, что только по клинической картине и приведенным лабораторным признакам очень сложно диагностировать сепсис, как первую стадию генерализованного процесса. Об этом свидетельствуют показатели шкал оценки тяжести состояния больных и тот факт, что бактериемия не является частым (или патогномоничным) симптомом сепсиса.

По нашему мнению, это обусловлено тем, что в механизме развития сепсиса при АНИМТ лежит механизм эндогенной интоксикации. Поэтому одной из основных задач, стоящих перед настоящей работой, стала разработка современных объективных критериев диагностики сепсиса и оценки степени эндогенной интоксикации.

Для оценки степени эндогенной интоксикации мы использовали методику определения и формулу расчета (по балльной системе) хроматографического показателя интоксикации, основанную на исследовании уровней ЛЖК и ТМ. При этом расчет ХПИ проводили с учетом соответствующих факторному анализу (величина удельного веса, равная учитываемым условным единицам) коэффициентов для каждого из хроматографических показателей. Нами установлены 4 степени интоксикации: легкая (1-я) при концентрации ЛЖК от 0,011 до 0,10 ммоль/лсредней тяжести (2-я) — 0,10 до 0,15- тяжелая (3-я) — от 0,15 до 1,00 и крайне тяжелая (4-я) — свыше 1,0 ммоль/л.

Анализ итогов исследования ХПИ показал, что при благоприятном течении сепсиса его уровень постепенно снижается от 26,2+2,7 до 17,0+1,8 усл. ед. к 10−11 суткам после первичной операции, при неблагоприятном течении заболевания — остается на стабильно повышенном уровне. Динамика ХПИ четко коррелирует с динамикой таких показателей, как ЛИИ и МСМ.

Полученные данные о концентрации токсических метаболитов в очаге анаэробной инфекции и в периферической крови (Р очаг/кровь) позволили нам использовать его в качестве прогностического критерия тяжести сепсиса и прогноза заболевания. Величина показателя Р очаг/кровь, равная или выше 3,0 усл. ед., достоверно свидетельствовала о благоприятном течении заболеванияв интервале от 2,10 до 2,90 — о наличии SIRS 1−2- в интервале от 1,70 до 2,0 указывало на генерализации инфекционного процесса в виде сепсиса. Снижение значений Р очаг/кровь до 1,60 и менее свидетельствовало о тяжелом сепсисе или септическом шоке, а также указывало на высокую вероятность неблагоприятного течения сепсиса и делало прогноз его исхода пессимистичным. В наших наблюдениях такие значения констатированы у 218 (67,9%) больных из 321, что всегда соответствовало диагнозам тяжелого сепсиса или септического шока и тяжелому или крайне тяжелому состоянию больных.

Таким образом, определение соотношения содержания токсических метаболитов в очаге инфекции и в периферической крови позволяет достоверно диагностировать развитие острого сепсиса и прогнозировать исход заболевания. При этом показатель Р очаг/кровь четко коррелирует с показателями ХПИ, ЛИИ и МСМ.

Мы использовали также опыт других исследователей в диагностике полиорганной дисфункции и возможной локализации поражения при помощи оценки уровней маркеров органных поражений. Так, изомерные формы высших жирных кислот, выявленные у больных АНИМТ (субъединицы сурфактанта легких) являлись маркерами воспаления или острого повреждения легких при сепсисе. Их уровень у больных был повышен до 7,7+0,67 ммоль/л, что свидетельствовало о ранних проявлениях синдрома органной недостаточности.

Стабильно высокий уровень ТМ группы фенолов и крезолов — 8,39+1,12 ммоль/л — позволял диагностировать либо воспалительное поражение почек, либо ранние проявления почечной недостаточности.

Маркерами поражения печени служали ароматические производные жирных кислот — фенилкарбоновые кислоты (фенилпропионовая + фенилуксусная) и аминокисилотные фрагменты. Уровень этой группы маркеров был высоким и составил, соответственно, 6,95+0,72 и 4,625+0,60 ммоль/л, что коррелировало с клиническими проявлениями токсического гепатита и/или печеночной недостаточности и изменениями биохимических анализов крови.

Маркерами поражения головного мозга являлись субъединицы основных структурно-функциональных соединений ЦНС фосфолипидыизомеры галактозы, трентол и инозитол, определяемые метом ГХ-МС. Высокий уровень их содержания в периферической крови (изомеры галактозы — 2,68+0,47, трентола — 1,056+0,21 и инозитола — 0,973+0,19 ммоль/л.) был выявлен нами у больных при тяжелом течении сепсиса и выраженной интоксикации.

Мы сопоставили результаты исследования маркеров органных поражений с критериями классификации ACCP/SCCM (1991) и данными шкалы оценки тяжести органных поражений больных SOFA. Установлено, что сопоставимость для различных маркеров составила: для маркеров поражения печени — 94,7%, сердечно-сосудистой системы (ЛЖК+ТМ > 18,0 ммоль/л) — 71%, почек — 81,2%, легких — 61,8% и головного мозгаот 69,4% до 81,3% (для разных показателей).

Таким образом, изменения уровней содержания маркеров органных повреждений также можно считать объективным критерием диагностики развития полиорганной дисфункции или недостаточности при сепсисе и оценки тяжести течения заболевания.

Поиск новых путей решения экстренной диагностики сепсиса при АНИМТ позволил разработать новые критерии его оценки, которые ранее не применяли в клинике гнойной хирургии. В связи с этим мы изучили динамику содержания в периферической крови активаторов «кооперативной чувствительности» микроорганизмов, идентифицированных у больных сепсисом. Повышение этих показателей отражало активацию генов патогенности и острое раннее развитие генерализованного инфекционного процесса, в котором участвовали как грамположительные, так и грамотрицательные микроорганизмы.

Установлено, что при пороговом уровне содержания активаторов «кооперативной» чувствительности, равном 0,06 — 0,08 ммоль/л для каждого класса соединений, уровни лактонов при сепсисе превышали его в.

4 раза, хинолонов — в 2,5 раза и фурановых эфиров — в 3,2 раза. При благоприятном течении заболевания их содержание достоверно снижалось к 7 — 10 дню после выполнения первичной операции. Так, уровень лактонов в эти сроки уменьшался от 0,53+0,06 до 0,21+0,008 и от 0,26+0,03 до 0,11+0,002 ммоль/л, хинолонов — от 0,15+0,02 до 0,08+0,007, фурановых эфиров — от 0,44+0,05 до 0,30+0,04 и от 0,25+0,03 до 0,12+0,02 ммоль/л (все р < 0,05).

При сравнительной оценке было установлено, что динамика описанных показателей достоверно коррелировало с изменениями таких объективных критериев, как ХПИ и ПКТ, что было характерно для благополучного течения сепсиса, причем их сопоставимость в начале заболевания достигало 86,1 — 99,2%, а на 5 7 дни — от 54% до 64%. Отсюда следует вывод о том, что исследование активаторов «кооперативной чувствительности», проводимое на этапе оказания специализированной медицинской помощи, может оказать существенную помощь в диагностике развития и оценке течения сепсиса.

Возможность и целесообразность использования описанных критериев объективной диагностики сепсиса, развившегося вследствие АНИМТ, подтверждает оценка их диагностической значимости.

Так, диагностическая чувствительность составила: для соотношения Р очаг/кровь — 90,7%, для маркеров органных поражений (легкие, печень, почки, головной мозг) — от 75,0 до 93,5%. Сходные данные получены и при оценке диагностической предсказуемости, которые составили: 89,4% для Р очаг/кровь и от 78,2 до 92,3% для различных маркеров органных поражений.

Для прогнозирования течения и исхода сепсиса мы использовали все описанные выше диагностические тесты, количественные значения которых определяли по балльной системе оценки: ЛИИ, МСМ, ПКТ, Р очаг/кровь, уровень маркеров органных поражений, динамику показателей шкал SAPS II и SOFA., коэффициент прогнозирования.

Установлено, что при нарастании ЛИИ до 15−20 усл. ед. (в некоторых наблюдениях до 40), МСМ более 1,0 ед., ПКТ свыше 10 нг/л, уровня ТМ и ЛЖК в периферической крови более 1,0 ммоль/л, снижении Р очаг/кровь менее 1,6 усл. ед., повышении показателей шкалы SAPS II более 20 баллов, а шкалы SOFA — более 10 баллов, стабильно высоком содержании в крови МОП и АКЧ прогноз течения был всегда неблагоприятным, что в ряде случаев заставляло отказаться от использования дорогостоящих медикаментов и проводить симптоматическую терапию. Подобная динамика перечисленных показателей была констатирована у всех 48 умерших больных основной группы.

При анализе частотных характеристик (PIRO) диагностических критериев было показано, что самыми информативными являются ПКТ, Р очаг/кровь и коэффициент прогнозирования, позволяющие наиболее точно прогнозировать благоприятный исход заболевания (соответственно, 88,8%, 89,7% и 88,1% совпадений). Динамика данных показателей коррелирует и с клиническими результатами лечения.

Подчеркнем, что динамика описанных критериев позволяла не только достоверно верифицировать диагноз сепсиса и оценивать и прогнозировать тяжесть его течения и исход заболевания, но вносить необходимые коррективы при проведении многокомпонентной интенсивной терапии на каждом этапе лечения.

Проведенный цикл исследований позволил сформулировать алгоритм диагностики и лечения генерализованной анаэробной инфекции. Он заключается в следующем.

1. В предоперационном периоде: оценка клинической картины заболевания и результатов общепринятых лабораторных показателейбактериологическое исследование крови и тканей очага инфекции (видовая структура микрофлоры) — оценка ЛИИ и МСМ, ПКТ, степени эндогенной интоксикации методом ГХ-МСуровней концентрации маркеров органных поражений и активаторов «кооперативной чувствительности" — оценка тяжести состояния больных и органных дисфункций по шкалам SAPS и SOFA, по показаниям — КТ или ЯМРТ.

На этом этапе начинают проведение интенсивной, включая антибактериальную, терапии — тотчас после поступления больного как необходимый компонент предоперационной подготовки.

2. В интраоперационном периоде: проведение бактериоскопии нативного мазка, окрашенного по Грамму, и срочного гистологического исследованиясрочный анализ концентрации токсических метаболитов в тканях очага инфекции во время операции и при её завершении для оценки степени радикальности оперативного вмешательстваопределение показателя соотношения концентрации ТМ и ЛЖК в тканях очага и в периферической крови.

Радикальную хирургическую обработку очага анаэробной инфекции проводят в полном соответствии с принципами активного хирургического лечения.

3. В послеоперационном периоде в динамике: ГЖХ-МС, бактериологическое и гистологическое исследованиеоценка показателя Р очаг/кровь, ЛИИ, МСМ, ХПИ, ПКТ, уровней маркеров органных повреждений и активаторов «кооперативной чувствительности» микроорганизмовпоказателей шкал SAPS II и SOFA и коэффициента прогнозирования, бальная оценка прогноза.

Лечение:

— хирургическое: выполнение повторных некрэктомий (в том числе — ампутаций или экзартикуляций конечностей) и пластических операций с целью раннего закрытия раневой поверхности;

— местное лечение: мази на водорастворимой основе, УАС, озонотерапия;

— многокомпонентная интенсивная терапия.

Использование в повседневной практике клинической работы описанного алгоритма диагностики и лечения позволил нам заметно улучшить результаты лечения. Так, число повторных некрэктомий у больных основной группы снизилось в 2,5 раза в сравнении с контрольной.

Нам также удалось добиться снижения уровня летальности среди больных сепсисом на 8,5% (12,7% в основной против 21,2% в контрольной группе).

Таким образом, разработанный алгоритм диагностики и лечения больных сепсисом и АНИМТ позволяет значительно повысить качсетво оказания медицинской помощи и улучшить результаты лечения.

В процессе выполнения настоящей работы мы постоянно проводили анализ историй болезни больных, переведенных в специализированные отделения из других лечебных учреждений, а также из неспециализированных хирургических отделений. Этот анализ позволил выявить ряд типичных — хирургических, анестезиологических и реаниматологических дефектов лечения.

К хирургическим дефектам мы отнесли диагностические и тактические. Диагностические и хирургические ошибки были связаны со следующими причинами: недостаточной клинической подготовкой дежурных хирургов, которые ошибочно констатировали обострение тромбофлебита, эритематозную рожу и т. д.- интраоперационно — с неправильной трактовкой глубины объёма и глубины поражения тканей и в недостаточной хирургической обработке раны (в том числе, нанесениии «лампасных» разрезов без радикального иссечения пораженных тканей) — выполнении операции под местной анестезией.

Анестезиологические и реаниматологические ошибки заключались в неправильном выборе метода анестезии (больным АНИМТ показан эндотрахеальный наркоз), отказе от лечения больного в отделении реанимации или раннем переводе в палатное отделение, в неадекватной стартовой антибактериальной терапии и неадекватной инфузионной терапии, включая неадекватную коррекцию метаболических нарушений.

Констатированные нами дефекты лечения связаны, по нашему убеждению, связаны со следующими основными причинами. Во-первых, в существующих отчетных документах, в которых зачастую не учитывают случаи развития гнойной хирургической инфекции, в том числе и сепсиса. Во-вторых, патологоанатомическая служба также не учитывает все случаи развития АНИМТ и сепсиса, которые явились не основным заболеванием, а осложнением. В третьих, в номенклатуре МЗ РФ отсутствует понятие специальности «гнойная хирургия» (или «хирургическая инфекция») и в регионах (включая областные центры и крупные города) явно недостаточное число специализированных центров или отделений гнойной хирургии. И, наконец, отсутствует налаженная система подготовки врачей-специалистов или усовершенствования хирургов различных профилей по проблеме хирургической инфекции.

На основании изложенного анализа в 1995 г. была организована служба хирургических инфекций с выделением должности зам. Главных хирургов по данной специальности и разработана учётная документация, позволяющая регистрировать и и анализировать все случаи тяжелых форм хирургических инфекций.

Благодаря четкому функционированию созданной службы, число различных дефектов лечения удалось снизить в 2,5 раза за последнее десятилетие.

Мы считаем необходимым создание аналогичной службы в гражданской системе здравоохранения. Такое решение является единственным путем для обеспечения преемственности лечения, повышения качества оказания медицинской помощи данной категории больных и улучшения его результатов.