Детоксикационная гемосорбция. 
Классификация ядов и отравлений

Гемосорбция — адсорбция чуеродных веществ крови на поверхности твёрдой фазы. Подключение аппарата для гемосорбции к кровеносной системе пациента производится через артериовенозный шунт. Эффективность операции оценивается по динамике клинического состояния пациента и данным лабораторно-токсикологического исследования. Количественная эффективность рассчитывается по величине клиренса. Расчёт клиренса гемосорбции в клинических условиях производится по формуле:

К=(С₁—С₂ / С₁)*V.

(К — клиренс, мл/мин; С₁ — концентрация токсичного вещества в крови до колонки, мг/мл; С₂ — концентрация токсичного вещества в крови после колонки, мг/л; V — объёмная скорость перфузии, мл/мин).

В зависимости от тяжести состояния пациента и скорости снижения концентрации токсичного вещества в крови производится от 1-го до 3-х подключений колонок с продолжительностью гемоперфузии при каждом подключении от 15-ти до 30-ти минут для естественных сорбентов (СКН, КАУ) и до 1 — 1,5 часов — для синтетических (СКН, СУГС). Скорость перфузии может варьировать от 50 до 250 мл/мин. За один сеанс гемосорбции для полного выведения токсичного вещества из организма необходимо перфузировать 1,0 — 1,5 объёма циркулирующей крови пациента (5 — 7 литров). Значение клиренса, рассчитанные для различных токсичных веществ, составляют от 40 до 283 мл/мин, что значительно превышает величину клиренса при операции гемои перитонеального диализа (10 — 120 мл/мин).

Проведение гемосорбции на догоспитальном этапе даёт возможность значительно снизить концентрацию ядов в крови (на 16 — 48%) до начала лечения в стационаре. Особенностями методики выполнения гемосорбции на догоспитальном этапе являются необходимость предварительной инфузионной терапии (1,0 — 1,5 литра плазмозамещающих растворов) и использование колонок-детоксикаторов меньшего объёма (50 — 100 см³), что даёт возможность осуществить перфузию без насоса под влиянием градиента артериального и венозного давлений крови, тем самым снизить опасность гемодинамических осложнений и максимально упростить саму процедуру гемосорбции. Перфузия крови через одну колонку проводится в течение 15 — 20 минут (для сорбентов серии СКТ, ФАС) при скорости 70 — 100 мл/мин и объёме 1,0 — 1,5 литра.

Общий лечебный эффект операции гемосорбции как метода искусственной детоксикации организма при острых отравлениях складывается из трёх основных факторов: этиоспецифического, связанного с удалением из крови токсичного вещества (в частности, его свободной, не связанной с белками фракции); патогеноспецифического, заключающегося в извлечении из крови патогенетически значимых для данного токсикоза эндогенных токсичных веществ (мочевины, креатинина, билирубина и так далее, в том числе «средних молекул»); неспецифического, направленного на улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции, что необходимо для быстрого освобождения тканей от токсичных веществ.

Улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови происходит потому, что после операции гемосорбции уменьшается количество низкостойких эритроцитов и тромбоцитов, увеличивается фибринолитическая активность плазмы, снижается содержание фибриногена.

Осложнения операции гемосорбции обычно связаны с нарушением методики подготовки сорбента и проведения гемоперфузии, неправильным выбором показаний, недостаточной предоперационной подготовкой пациента. Они разделяются на три основные группы:

Гемодинамические осложнения связаны в основном с ранней (в первые 5 — 7 минут гемоперфузии) или поздней (после окончания операции) гипотонией, в патогенезе которой лежит относительная гиповолемия вследствие реакции централизации кровообращения в ответ на кровотечение в дополнительный контур перфузии, создаваемый колонкой-детоксикатором и кровопроводящими путями аппарата, а также сорбцией эндогенных катехоламинов, поддерживающих необходимое периферическое сосудистое сопротивление.

Нейровегетативные осложнения связаны с раздражающим действием на эндоваскулярные рецепторы мелких частичек сорбентов, проникающих в кровоток при гемоперфузии, а также продуктов деструкции клеток крови и белков, в определённой степени неизбежной при прямом контакте крови с поверхностью твёрдой фазы.

Иммунологические осложнения зависят от количества сирбированных иммуноглобулинов и индивидуальной способности организма к их быстрой компенсации в условиях более или менее длительной гемоперфузии, а также общей иммунодепрессии, связанной с влиянием самой химической травмы, оказывающей большое «стрессовое» влияние на иммунную систему. При использовании синтетических сорбентов наблюдается наименьшее число осложнений, поскольку они отличаются меньшей кинетикой сорбции и соответственно меньшим агрессивным влиянием на кровь. Однако при тяжёлых формах острых отравлений в целях ускорения процесса детоксикации и снижения необходимого объёма гемоперфузии предпочтительнее использование естественных сорбентов при соблюдении всех известных правил профилактики возможных осложнений. Для снижения агрессивного влияния естественных сорбентов на кровь используются три основных вида профилактических мероприятий: гемодилюция, аутопокрытие и покрытие сорбента лекарственными препаратами, снижающими возможность извлечения из крови необходимых для поддержания гемостаза веществ.

Гемодилюция проводится перед операцией с помощью внутривенного введения электролитных и плазмозамещающих растворов для снижения гематокрита на 30 — 35%.

Метод аутопокрытия применяется с целью повышения тромборезистентных свойств сорбента и его сорбционной ёмкости с помощью перфузии через сорбент специального защитного раствора (5 мл крови + 500 мл 0,85%-го раствора NaCl) с добавлением 5-ти тысяч ЕД гепарина. При неустойчивой гемодинамике в защитный раствор добавляется перед перфузией 30 мг преднизолона и 1 — 2 мл 0,1%-го раствора норадреналина (или адреналина и эфедрина). Явления иммунодепрессии мижно снизить с помощью ультрафиолетового облучения крови.

Основными противопоказаниями к операции гемосорбции являются стойкое падение артериального давления, особенно при снижении общего периферического сопротивления крови, стойкое нарушение гемостаза с явлениями фибринолиза, тромбоцитопении и аемии.