Обзор литературы. 
Особенности первичной хирургической обработки ран челюстно-лицевой области

Исторические аспекты

В глубину веков уходит своими корнями лечение ран и раневой инфекции. С древнейших времен человек лечил раны и различные повреждения, полученные на охоте и во время военных столкновений. Чтобы остановить кровотечение и прикрыть рану, древние люди использовали листья растений, пучки сухой травы и мха. Самые ранние сведения о лечении ран почерпнуты при изучении древнешумерских глиняных дощечек, (2500 г. до н.э.), где описывается промывание ран водой и молоком с последующим наложением повязки с медом и смолой. Из папирусов Смита и Эберса (1600−1500 гг. до н.э.), обнаруженных в XIX веке, известно, что в Древнем Египте для лечения ран применяли мед, масло, вино и даже закрывали раны с помощью швов или склеивающих веществ. Военно-полевая хирургия как специальность зародилась в Вавилоне и Ассирии. В книге Пророка Исайи, повествующей о событиях за 3000 лет до н.э., имеется указание на лечение гнойной раны путем ее очищения и наложения повязки с елеем, как об общеизвестном методе лечения. Хирурги Древней Индии успешно использовали для очищения ран и язв личинок мясных мушек, накладывали глухой шов на рану после очищения ее от инородных тел, выполняли свободную и несвободную пересадку кожи. Древняя Греция: родоначальником медицины, как отрасли человеческой деятельности, до сих пор считается Гиппократ (460−377 гг. до н.э.). С Гиппократа начинается наука о заживлении ран и десмургия, он сформулировал понятия первичного заживления раны без нагноения и вторичного с нагноением, и впервые применил металлический дренаж для отведения содержимого из раны.

В трактате «О древней медицине» Гиппократом излагается понятие о воспалении. Ученый подозревал, что гнойные осложнения возникают в результате «загрязнения» раны; придавал значение воздуху как источнику загрязнения, поэтому при перевязках рекомендовал использовать кипяченую воду и полотняные, хорошо всасывающие раневое отделяемое повязки; требовал, чтобы руки хирурга и перевязочный материал были чистыми.

Древний Рим: А. К. Цельс (25г до н.э. —50г н.э.) в трактате «О медицине» впервые описал четыре кардинальных признака воспаления: краснота (rubor), опухоль (tumor), жар (calor) и боль (dolor). Он применял для лечения ран каленое железо, остановку кровотечения выполнял тампонадой, стягивал края ран для уменьшения образования рубцов, впервые предложил для перевязки сосудов использовать лигатуру, впервые дал систематическое изложение метода остановки кровотечения путем тампонады ран. Другой римский врач греческого происхождения, Клавдий Гален (130−200 гг.), накладывал на рану швы и дренировал ее бронзовыми трубками и добавил пятый признак воспаления — нарушение функции (functio laesa).

Арабский врач А. М. Разес, (850−923 гг.). стал одним из первых применять при перевязках хлопковую вату. Ему принадлежит первая попытка объяснения причин заразных заболеваний и нагноения ран.

Авиценна (980−1037 гг.), создавший крупнейший теоретический труд «Канон медицины», это энциклопедический свод медицинских знаний древнегреческих, римских, индийских и среднеазиатских врачей, в котором содержались рекомендации, направленные на ускорение заживления ран: запрещение исследовать рану немытыми руками, Итальянский врач Р. Салернский (1177 г.) предложил после удаления инородных тел сближать края раны шелковыми швами.

Французский врач А. Мондевиль (1260−1320 гг.), автор фундаментального труда «Хирургия» (1290), имея большой опыт в лечении ран на полях сражения, утверждал, что раны могут и должны заживать без нагноения. Как и Гиппократ, он считал, что воздух способен заражать и раздражать рану. Для дренирования раны ученый использовал дренажи, состоящие из льняных полосок. Им была сформулирована концепция о том, что наилучшим способом защиты раны от инфекции является наложение швов. Он указал, что раны следует зашивать в определенные сроки, зависящие от окружающей среды: при теплой погоде в первые 24 часа, при холодной — в течение 48 часов.

В 1350 г. Николай Флорентийский впервые произвел иссечение краев раны с наложением швов. Существенные изменения в учении о ранах связаны с началом преподавания в университетах и открытием школ для обучения военно-полевых хирургов в середине XVIII века. Военный хирург Анри-Франсуа Ледран (1685−1770 гг.) установил, что заживление огнестрельных ран происходит благоприятнее, если производить их первичное рассечение, и рекомендовал превращать рану в широкую конусообразную полость, создавая хорошие условия для оттока раневого отделяемого. Он же предложил термин «debridement» (дословный перевод с французского языка — разнуздывание), под которым понимал «устранение перемычек и рассечение сращений». Метод и сейчас применяется за рубежом, соответствует русскому термину «хирургическая обработка». Следующий шаг в совершенствовании хирургической обработки ран сделал Пьер-Жозеф Дезо (17 441 795 гг.), который, кроме рассечения, настаивал на обязательном иссечении омертвевших тканей, считая это основой успешного лечения. Английский хирург Дж. Хантер (17 281 793 гг.) в своей монографии рекомендует накладывать швы на огнестрельную рану через 3−4 суток после ранения, т. е. впервые предлагает применять первично-отсроченный шов. Его же заслугой является выделение заживления раны под струпом как особого вида заживления. Существенная роль в развитии военно-полевой хирургии и учении о ранах принадлежит великому русскому хирургу Николаю Ивановичу Пирогову (1810−1881 гг.). Он сформулировал те основные принципы организации помощи раненым, которые являются основополагающими и до настоящего времени, впервые ввел в практику полевой хирургии операции под наркозом и наложение гипсовой повязки для транспортной и лечебной иммобилизации. Н. И. Пирогов высказал предположение о заразной природе раневых осложнений («госпитальные миазмы»). Лечить раны он предлагал созданием покоя для раненого участка тела путем иммобилизации, рассечением и промыванием раневой полости раствором хлорной извести, наложением вторичных швов после выполнения раны грануляциями. Эти методы и в настоящее время лежат в основе лечения любой раны.

Во время Первой Мировой Войны были пересмотрены принципы лечения ран, и признан необходимым переход от окклюзионных повязок к активному хирургическому лечению. Рану стали вновь рассекать, удалять омертвевшие и размозженные ткани, гематомы и инородные тела. Признание необходимости активного хирургического лечения огнестрельных ран привело к коренному перевороту в учении о ране. После хирургической обработки лечение стали проводить открытым путем, т. е. дефект тампонировали марлевыми салфетками с антисептиками и выжидали выполнения раны грануляциями и ее эпителизации.

На рубеже XIX и XX веков появляются термины «инфицированная» и «гнойная» раны. Ранее хирурги по существу инфицированную и неинфицированную раны не различали. В работах Н. И. Пирогова, Л. П. Лепёхина, Н. В. Склифосовского, М. Я. Преображенского даются конкретные указания по лечению именно гнойной раны. В 1890 г. Ф. Г. Бронгауп, а несколько позже Лангенбух (1892 г.), предложили наложение первичного шва на гнойную рану после ее рассечения и удаления из нее некротизированной массы.

Французские хирурги Годье и Лемэрту (Lemaitre) разработали технику раннего иссечения огнестрельной раны с наложением первичных швов. Первичное иссечение и ушивание огнестрельной раны получило распространение во французской армии. Во французской армии существенно сократились сроки лечения раненых по сравнению с другими воюющими странами, что позволило французским хирургом утверждать, что «Франция выиграла войну своими ранеными». В 30-х годах в СССР первичная хирургическая обработка с наложением швов при производственных и транспортных травмах получила широкое распространение. Особенно много в этом направлении сделали В. В. Гориневская и Н. Н. Бурденко. В. В. Гориневская широко пропагандировала иссечение раны с наложением глухого первичного шва, подтверждая свое мнение огромным опытом работы Института скорой помощи им. Н. В. Склифосовского. Н. Н. Бурденко (1938) в ряде публикаций обобщил практически весь опыт хирургии в этом вопросе за многие века, уточнил показания и противопоказания к применению первичного шва огнестрельной раны и возможности его использования в будущей войне. Очень важным было утверждение о необходимости выполнения хирургической обработки раны. Иссечение раны и наложение швов было признано наиболее правильным методом лечения свежих ран, таким способом удавалось добиться заживления ран первичным натяжением приблизительно в 85−95% случаев.

Вмешательства являющиеся первыми после ранения, стали называть первичной хирургической обработкой. Операции, предпринимаемые по вторичным показаниям (развитие инфекции в ране), стали обозначать как вторичную хирургическую обработку. В зависимости от сроков вмешательства стали выделять раннюю (первые 24 ч, до видимого развития инфекции), отсроченную (24−48 ч) и позднюю (при явлениях нагноения в ране) хирургическую обработку. вторичных швов. Таким образом, наложение швов стало важным дополнительным звеном хирургической обработки раны, позволявшим закончить операцию отсроченным закрытием раны.

На этом основании во время войны было сформулировано понятие хирургической обработки раны как двухэтапного вмешательства: первичная хирургическая обработка и отсроченный или вторичный шов. Первичный шов допускался только по особым показаниям (ранения в голову, грудь, живот). Эту концепцию с хирургической точки зрения можно считать главным выводом из опыта Великой Отечественной войны. Благодаря такому подходу, в значительной мере, отечественная хирургия добилась выдающихся результатов возврата в строй 72,3% раненых.