Гирудотерапия в комплексном лечении венозных трофических язв у больных пожилого и старческого возраста в амбулаторных условиях

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей чрезвычайно распространена в современном мире. Став платой человека за прямохождение, ХВН является самой распространенной как хирургической, так и хронической нозологической единицей вообще, поражающей человека (А.И. Кириенко и соавт., 2000; B.C. Савельев и соавт., 2001; Е. М. Липницкий, 2001; Г. А. Баранов и соавт., 2003; Evans J., 1999). По статистическим данным разных авторов, в развитых странах хроническими заболеваниями вен страдают от 15 до 50% взрослого населения (В.Я. Васютков и соавт., 1993; Е. Г. Яблоков и соавт. 1999; B.C. Савельев и соавт., 2001; Ю. М. Стойко, 2002; O’Donnel T.F., 1992; BosanguetN. et al., 1996; Labropoulos N. et al., 1996; Jantet G., 2002), причем у 5−15% из них имеются осложненные формы ХВН (Р.П. Аскерханов 1973; С. И. Юпатов и соавт., 1990; В. С. Савельев, А. И. Кириенко и соавт., 2000; A.M. Хохлов, 2002, 2004; Labropoulos N. et al., 1996; Jantet G., 2002).

Самым тяжелым осложнением ХВН нижних конечностей, приводящим к социальной дезадаптации пациентов, большому числу дней нетрудоспособности и значительным экономическим потерям, часто сопровождающимся стойкой утратой трудоспособности, является трофическая язва голеней и стоп (П. Балас, 1997; B.C. Савельев и соавт., 2000, 2001; Phillips Т. et al., 1994). В структуре общей заболеваемости язвы нижних конечостей венозной этиологии составляют подавляющее большинство — 78% (B.C. Савельев и соавт., 2001).

Венозные трофические язвы встречаются у 2% взрослого населения индустриально развитых стран (В.Я. Васютков и соавт., 1993; B.C. Савельев и со авт., 1996, 2000; А. И. Кириенко и соавт., 2000; A.M. Шулутко и соавт., 2003; Jantet G., 2002). Эксперты международного общества флебологов в 1997 г. выявили рецидивирующие трофические язвы у 1% жителей г. San Valentino в Италии. В 1998 г. в Эдинбурге (Шотландия) при обследовании 1566 человек открытые венозные трофические язвы были выявлены у 1% мужчин и 0,2% женщин, а предъязвенное состояние кожи голени — у 1,3% мужчин и 1,1% женщин (Belcaro G., Nicolaides A., Stansby G. 1998). Т.A. Lee и D. Lambert (1993) в исследованиях, проведенных в Великобритании, отметили, что при ретроспективной оценке новых случаев возникновения трофических язв ежегодный показатель заболеваемости в популяции старше 45 лет оказался равным 3,5 на 1000 населения.

В возрасте старше 65 лет частота венозных трофических язв возрастает и достигает 3−6% (B.C. Савельев и соавт., 2000, 2001; А. И. Кириенко и соавт., 2000; A.M. Шулутко и соавт., 2003). Среди пожилых людей, страдающих трофическими язвами, преобладают одинокие и малообеспеченные.

В России различными формами ХВН страдают более 35 млн. человек, причем у 5 млн. из них уже имеются трофические изменения кожи, открытые или рецидивирующие трофические язвы (Яблоков Е.Г. и соавт. 1999; B.C. Савельев и соавт., 1999, 2001; A.M. Шулутко и соавт., 2003).

Инвалидность больных с язвами нижних конечностей варьирует от 10 до 67% (A.B. Гавриленко, 1999; A.M. Хохлов, 2002).

В США общий материальный ущерб, в зависимости от социального статуса больного, нередко достигает нескольких сотен тысяч долларов. Проблема венозных язв является не только медицинской, но и общеэкономической, так как страдает не только здоровье людей, но и экономика стран. Так, по данным B.C. Савельева и соавт., (2001), Л. И. Богданец и соавт. (2001), стоимость лечения одного пациента в России может превысить 3,5 тыс. у.е. (в долларовом эквиваленте). В странах Европейского сообщества на лечение осложненной хронической венозной недостаточности ежегодно расходуется от 1,5 доЗ% общего бюджета здравоохранения (Ruckley С., 1999).

Венозная трофическая язва затрагивает многие аспекты жизнедеятельности человека, ухудшая качество жизни его. Главным фактором, влияющим на качество жизни больного, является болевой симптом, который имеется у 80% больных (П. Балас, 1997; B.C. Савельев, 2001; Franks P. et al., 1994; Phillips Т. et all., 1994). Среди них 74% пациентов по этой причине страдают бессонницей, с формированием и нарастанием синдрома хронической усталости, снижением социальной активности (В. Roe et al., 1995). По данным B.C. Савельева и соавт. (2001), трофические язвы причиняют больным значительные бытовые неудобства: 90% пациентов испытывают трудности с приемом душа и ванн, что сказывается на личной гигиене, 78% пациентов отмечают проблемы, возникающие с подбором удобной обуви. Больные испытывают постоянный страх повредить ногу, перестают общаться с друзьями и коллегами по работе. Все это затрагивает психическую сферу, делая больных раздражительными и нелюдимыми (Hyland М. et al., 1994).

Вышеуказанные данные позволяют сделать вывод, что венозные трофические язвы снижают все аспекты качества жизни пациентов и становятся причиной не только физических страданий, но и создают серьезные психологические проблемы (B.C. Савельев и соавт., 2001).

Необходимость поиска новых методов именно консервативного лечения объясняется с одной стороны — большим количеством больных, их пожилым возрастом, наличием у них, как правило, сопутствующих заболеваний, отказом пациентов от операции, а с другой стороны — наличием глубоких склеротических изменений сосудов и мягких тканей по причине длительности воспалительного процесса, обширности язвенного поражения конечности, часто наличием явлений экзематизации, дерматита, в результате чего оперативное лечение является противопоказанным (С.И. Юпатов, 1990; В. Я. Васютков, 1993). По этим причинам лечить больных с венозными трофическими язвами часто приходится хирургам амбулаторного звена. При этом средства местного воздействия на язву нередко выбираются эмпирически, частота рецидивов язвообразования достигает 70−82%, ремиссия кратко-временна (Е.А. Рыбакова, 2002).

Несмотря на то, что за последние годы появилось огромное количество работ, посвященных проблеме лечения венозных трофических язв (Труды V конференции ассоциации флебологов России, 2004, VI конференции ассоциации флебологов России, 2006), вопрос о консервативном лечении остается актуальным.

Начиная с 80-х годов XX столетия в литературе появляются работы об использовании гирудотерапии при лечении венозных трофических язв (Г.М. Щекотов, 1980; A.M. Серков, 1998; И. П. Баскова и соавт., 2004; A. Eldor et al., 1998; R.D. Bapat et al., 1998). Полученные результаты, по мнению авторов, позволяют утверждать, что терапия медицинскими пиявками весьма эффективна и ведет к заживлению язв, она может быть использована в качестве эффективного фактора терапии осложненной язвообразованием хронической венозной недостаточности. Однако изучение литературы по этой теме показало, что опыт и рекомендации по применению медицинских пиявок при лечении трофических венозных язв не систематизированы, отрывочны. Авторы отмечают положительный эффект лечения в целом. В большинстве работ исследователи просто фиксируют субъективные ощущения больных после лечения медицинскими пиявками, отсутствует объективизация результатов с использованием современного диагностического оборудования и методов тестирования необходимых параметров, характерных для патологического состояния больного. Очень мало работ, в которых указывалось о результатах применения гирудотерапии при лечении венозных трофических язв в условиях поликлиники.

Все изложенное выше позволяет отметить актуальность проблемы лечения венозных трофических язв и разработки новых методов лечения в условиях поликлиники, которые позволили бы ускорить процесс заживления язвы и уменьшить процент ее рецидива после заживления.

Цель работы.

Определить эффективность и целесообразность включения гирудоте-рапии в комплекс лечения венозных трофических язв, рекомендованный московскими городскими стандартами, у больных пожилого и старческого возраста в условиях поликлиники.

Для реализации поставленной перед нами цели потребовалось решить следующие задачи:

1. Изучить результаты лечения венозных трофических язв нижних конечностей, определенного московскими городскими стандартами, у больных пожилого и старческого возраста в условиях поликлиники,.

2. Разработать методику гирудотерапии для лечения венозных трофических язв нижних конечностей в условиях поликлиники.

3. Изучить результаты лечения венозных трофических язв нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста в условиях поликлиники при включении в комплекс лечебных препаратов, определенный московскими городскими стандартами, гирудотерапии.

4. Сравнить результаты лечения венозных трофических язв у больных пожилого и старческого возраста в условиях поликлиники при стандартном варианте лечения и при включении в стандартный лечебный комплекс гирудотерапии.

5. Провести анализ динамики изменений общего гемостатического профиля крови у больных при лечении венозных трофических язв «стандартным методом» и при включении в него гирудотерапии.

Научная новизна работы.

На большом клиническом материале доказано, что включение в комплекс лечебных мероприятий, предусмотренный московскими городскими стандартами, гирудотерапии в амбулаторных условиях при лечении трофических язв нижних конечностей венозной этиологии безопасно, экономично, значительно ускоряет процесс заживления трофической язвы, стимулируя формирование грануляционной ткани и последующую эпителизацию, что способствует улучшению физического и психо-эмоционального состояния больных.

Обоснована схема и методика гирудотерапии при комплексном лечении трофических язв нижних конечностей венозной этиологии в условиях поликлиники у больных пожилого и старческого возраста.

Практическая значимость работы.

Проведенные исследования показали возможность и целесообразность использования гирудотерапии в стандартной комплексной схеме лечения венозных трофических язв нижних конечностей в условиях поликлиники, поскольку это позволяет добиться улучшения течения язвенного процесса, значительно сокращает сроки заживления дефекта тканей, снижая экономические затраты.

Накопленный опыт использования пиявок при лечении венозных трофических язв позволил выработать рекомендации по внедрению метода гирудотерапии в практику хирургов поликлинического звена.

Положения, выносимые на защиту.

Включение гирудотерапии в комплекс лечения венозных трофических язв нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста, рекомендованный московскими городскими лечебными стандартами, в условиях поликлиники безопасно и позволяет значительно ускорить процесс заживления язвенного дефекта, что имеет большое практическое значение.

Внедрение в практику.

Результаты выполненного исследования внедрены в практическую работу поликлиники № 69 г. Москвы, а также используется кафедрой факультетской хирургии Российского Университета дружбы народов в преподавании курсов общей и факультетской хирургии студентам 1П-1У курсов.

Апробация работы.

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены:

— на 217 заседании поликлинической секции Московского научного общества хирургов (31 марта 2005 г.).

— на конференции молодых ученых, проведенной на кафедре факультетской хирургии РУДН (21 апреля 2005 г);

Апробация диссертации проведена на объединенном заседании кафедры факультетской хирургии РУДН, сотрудников городской клинической больницы № 64 и городской поликлиники № 69 г. Москвы.

По теме диссертации опубликованы следующие работы:

1. Джиоев И. А. Использование медицинских пиявок в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей венозной этиологии у больных пожилого и старческого возраста: Материалы конференции молодых ученых «Виноградовские чтения». — М., — 2005. — С.36−39.

2. Малярчук В. И., Пауткин Ю. Ф., Джиоев И. А. Гирудотерапия в комплексном лечении венозных трофических язв у больных пожилого и старческого возраста в амбулаторных условиях //Флеболимфология. — 2005. — № 26. -С. 15−19.

3. Джиоев И. А. Опыт лечения венозных трофических язв у больных пожилого и старческого возраста в условиях поликлиники: Материалы Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». — Ростов-на-Дону. — 2005. — 5−7 октября. — С.305−306.

4. Джиоев И. А. Гирудотерапия в комплексном лечении венозных трофических язв в условиях поликлиники: Сборник научно-практических работ «Современые хирургические технологии», посвященный 65-летию кафедры общей хирургии КрасГМА и 75-летию со дня рождения профессора Маркса Израилевича Гульмана. — Красноярск, 2006. — С. 35−40.

5. Джиоев И. А. Влияние гирудотерапии на результаты лечения венозных трофических язв нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста в условиях поликлиники. //Медицинские науки. — 2006. — № 4. -С. 32−40.

6. Джиоев И. А. Методика гирудотерапии при лечении венозных трофических язв нижних конечностей в условиях поликлиники. //Аспирант и соискатель. — 2006. — № 4. — С. 221−224.

7. Джиоев И. А. Результаты использования гирудотерапии в комплексном лечении венозных трофических язв в условиях поликлиники //Врач. -2006. -№ 8. С. 58−59.

ВЫВОДЫ.

1. Применение комплексного «стандартного лечения» трофических язв венозного генеза у больных пожилого и старческого возраста в амбулаторных условиях, направленного на компенсацию венозного кровотока и закрытие язвенного дефекта с помощью лекарственных препаратов и местного применения химических и физических факторов, способствует активизации хронического вялотекущего воспалительного процесса в области язвы, переходу его в регенераторную стадию и заживлению язвы в среднем за 76,4 суток.

2. Изучение отдаленных результатов лечения венозных трофических язв с использованием «стандартной терапии» в условиях поликлиники показало, что рецидив язвообразования имеет место у 23,9% больных.

3. Дополнение «стандартного лечения» гирудотерапией дает возможность быстрее купировать болевой симптом, уменьшить отек тканей конечности и сократить сроки заживления венозной трофической язвы почти в 2 раза, что имеет и выраженный экономический эффект.

4. При включении в комплекс «стандартного лечения» гирудотерапии в течение двухлетнего срока наблюдения за больными рецидива язвообразования не отмечено.

5. Включение в комплекс «стандартного лечения» трофических язв венозного генеза гирудотерапии у больных пожилого и старческого возраста в амбулаторных условиях не вызывает развитие осложнений.

6. На основании наблюдений за изменением клинических симптомов воспаления в области язвенного дефекта и изучения динамики изменений общего гемостатического профиля больных основной и контрольной групп можно считать, что эффект гирудотерапии реализуется на местном уровне.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

При лечении больных пожилого и старческого возраста с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, осложненной образованием трофических язв, в условиях поликлиники в комплекс «стандартного лечения», предусмотренного московскими городскими стандартами, целесообразно включать гирудотерапию.

Для получения желаемого эффекта от лечения курс гирудотерапии должен составлять от 5 до 10 сеансов. Длительность сеанса до самостоятельного отпадения пиявок 40−60 минут.

Промежуток времени между первыми 2−3 сеансами гирудотерапии должен быть не более 4−7 дней. Пиявки следует располагать по периметру язвенного дефекта на расстоянии 1−3 см от его края. В первый сеанс обычно приставляется 4−8 пиявок. По мере заживления язвенного дефекта количество пиявок должно уменьшаться. В случае наличия варикозно расширенных узлов пиявки следует размещать на расстоянии не менее 2 см от расширенной вены.