Суточное мониторирование артериального давления и коррекция психосоматических расстройств у женщин в перименопаузальном периоде

Актуальность исследования.

Артериальная гипертония (АГ) является одним из самых распространенных заболеваний, возникновение которого сопряжено со значительным увеличением риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности.

Известно, что распространенность АГ увеличивается с возрастом, причем до 40 лет это заболевание чаще наблюдается у мужчин, а после 50 лет отмечается увеличение частоты гипертонии у женщин. В дальнейшем уровень ее распространенности превосходит этот показатель в мужской популяции [29]. Такие особенности формирования АГ у женщин связывают с изменениями их гормонального фона.

В эпидемиологических исследованиях по изучению АГ обнаружено, что при развитии климактерического синдрома АГ наблюдается в два раза чаще, чем у женщин с сохраненным циклом того же возраста, а пациентки в постменопаузе составляют около половины всех больных с АГ [25]. Эти данные указывают на возможную роль дефицита половых гормонов в развитии АГ у женщин в указанный возрастной период.

Действительно, во многих экспериментальных и клинических исследованиях было показано, что эстрогены обладают рядом кардиопротективных свойств, которые сводятся не только к известному воздействию на липидный спектр крови, систему гемостаза, но и компоненты сосудистой стенки. Выявлено эндотелий-зависимое и эндотелий-независимое вазодилатирующее действие эстрогенов в отношении коронарных артерий [11,119].

Возможными механизмами эндотелий-зависимой дилатации является увеличение синтеза оксида азота, а также уменьшение его окисления за счет антиоксидантных свойств эстрогенов. Эндотелий-независимая дилатация предположительно связана с блокированием эстрогенами кальциевых каналов.

Кроме того, эстрогены, снижают уровень катехоламинов в крови наряду с урежением частоты сердечных сокращений, что может быть частично связано с эстрогенопосредованным подавлением бета-адренергической активности. Таким образом, снижение сердечного выброса в сочетании с периферической вазодилатацией может объяснить более низкий уровень артериального давления (АД) у женщин репродуктивного возраста.

На фоне же гормональной перестройки организма повышается гипоталамический порог чувствительности к регулирующему влиянию половых гормонов, что проявляется увеличением возбудимости гипоталамо-гипофизарных структур и активности симпатической нервной системы [17].

В настоящее время большое внимание уделяется возможной роли инсулина в повышении АД в постменопаузе [25, 85]. Повышение массы тела, наблюдаемое после наступления менопаузы, может приводить к развитию инсулинорезистентности. Это сопровождается повышением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, увеличением реабсорбции натрия в дистальных канальцах нефрона, гипертрофией гладкомышечных клеток сосудистой стенки и т. д.

Все вышеперечисленные механизмы способствуют или развитию АГ, или приводят к ухудшению ее течения, делая более лабильной и увеличивая частоту гипертонических кризов, которые носят в этот период чаще водно-солевой характер.

Известно, что АГ является типичным психосоматическим заболеванием и входит в классическую семерку психосоматозов [16], а у пациенток с АГ часто регистрируются тяжелые формы таких функциональных расстройств, как климактерический синдром [66]. Проявления климактерического синдрома встречаются у 35−70% женщин современной популяции и характеризуются вегето-сосудистыми и психоэмоциональными нарушениями [20].

Вегето-сосудистые расстройства проявляются приливами жара и повышенной потливостью, особенно в ночное времяголовной болыо, гипотонией или гипертонией, ознобом, учащенным сердцебиением, кардиалгией. Психоэмоциональные нарушения включают в себя тревогу, сопровождающуюся понижением настроения или приводящую к снижению работоспособностираздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессию, забывчивость, невнимательность, снижение либидо. Указанные признаки, в том числе уровень тревоги, имеющийся у таких пациентов, в ряде случаев, мешают успешному проведению гипотензивной терапии.

Вопрос о том, имеются ли преимущества той или иной группы антигипертензивных средств в лечении АГ у женщин по сравнению с мужчинами, остается до конца нерешенным. В исследованиях по изучению гипотензивных препаратов, включавших мужчин и женщин, не было выявлено различий в эффективности переносимости препаратов основных классов [9, 131]. Однако, лечение АГ на фоне климактерического синдрома, безусловно, должно быть комплексным и воздействовать на все патогенетические звенья процесса, в том числе учитывать психосоматическую картину заболевания и направленность вегето-сосудистых реакций [70].

В свете вышеизложенного нами предпринято сравнительное исследование показателей СМАД в общей популяции и у женщин в перименопаузальном периоде с оценкой эффективности селективного анксиолитика тофизопама (грандаксина) в комплексной терапии АГ на фоне приема ингибитора АПФ.

Целью исследования явилось изучение коррекции грандаксином психосоматических расстройств у женщин с АГ и сопутствующими гормональными нарушениями, а также его возможного влияния на уровень артериального давления при применении ингибитора АПФ — эналаприла малеата (эднит).

Основные задами исследования:

— Произвести оценку показателей СМАД у пациентов с АГ в зависимости от возраста и пола исследуемых;

— Изучить динамику показателей СМАД у исследуемых пациентов в процессе антигипертензивной терапии с применением ингибитора АПФ эналаприла малеата (эднит);

— Изучить показатели качества жизни у женщин в перименопаузе при монотерапии АГ эналаприла малеатом (эднит);

— Дать клиническую оценку эффективности применения грандаксина в коррекции АД и психосоматических нарушений на фоне терапии эналаприла малеатом (эднит) у женщин в перименопаузальном периоде;

— На основе полученных данных разработать и предложить для практического здравоохранения схемы лечения и критерии оценки эффективности антигипертензивной терапии женщин с АГ и сопутствующими гормональными нарушениями в период перименопаузы.

Научная новизна исследования:

1. На репрезентативном клиническом материале выявлены особенности суточного ритма изменений АД при гормональных нарушениях в перименопаузе.

2. Исследованы различия показателей СМАД в динамике монотерапии эналаприла малеатом (эднит) у пациентов с АГ в зависимости от пола и возраста.

3. Дана детальная характеристика стандартных показателей СМАД у женщин в перименопаузе при монотерапии АГ эналаприла малеатом (эднит).

4. Дана сравнительная оценка динамики показателей СМАД и качества жизни у женщин в перименопаузе в процессе комбинированной терапии АГ грандаксином и эналаприла малеатом (эднит).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У женщин, страдающих АГ, в перименопаузальном периоде ведущими проявлениями психологических нарушений являются вегетативные расстройства и тревожно-фобические симптомы, выявление которых в ряде случаев возможно только при проведении специального психологического тестирования.

2. Эффект грандаксина в комбинированной терапии АГ с ингибитором АПФ у женщин в перименопаузе более значителен в отношении вазомоторных проявлений и психоэмоционального состояния пациенток, в меньшей степени — в отношении социальной дезадаптации, что может быть связано с преимущественно вегетокорригирующим действием грандаксина.

3. На фоне комбинированной терапии с использованием грандаксина и ингибитора АПФ у женщин с АГ в перименопаузе улучшаются показатели качества жизни, отражающие уровень психологического здоровья, и, в меньшей степени, — физического состояния.

4. Под влиянием комбинированной терапии с использованием грандаксина и ингибитора АПФ у женщин с АГ в перименопаузе происходит улучшение ряда показателей СМАД (САД, ИВ, ИП), что может быть обусловлено снижением уровня тревожности и выраженности вегетативных нарушений.

5. Выраженная позитивная динамика показателей СМАД и качества жизни у женщин в перименопаузе в процессе комбинированной терапии АГ грандаксином и эналаприла малеатом (эднит) позволяет говорить о целесообразности применения грандаксина у данной категории пациентов с АГ.

Практическая значимость работы.

Полученные данные имеют существенное значение для практического здравоохранения, в частности:

1. Установлены количественные параметры изменений АД в течение суток у женщин с АГ в перименопаузе, что способствует улучшению диагностики АГ у данной категории пациентов с возможностью своевременной коррекции кардиоваскулярных осложнений.

2. Дана детальная характеристика стандартных показателей СМАД у женщин в перименопаузе в процессе монотерапии АГ эналаприла малеатом (эднит), что может быть использовано при контроле эффективности антипшертензивной терапии в амбулаторных условиях.

3. Установленная позитивная динамика стандартных показателей СМАД и показателей качества жизни может служить обоснованием для назначения комбинированной терапии с использованием грандаксина и ингибитора АПФ у женщин с АГ в перименопаузе.

Практическое использование полученных результатов.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделений терапевтического профиля Ставропольской городской больницы № 2. Полученные данные используются в лекциях и практических занятиях со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами и слушателями кафедр пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета и терапии последипломного образования врачей Ставропольской государственной медицинской академии.

Апробация работы и научные публикации.

Основные положения диссертационного исследования были доложены и обсуждены на заседаниях Второй региональной научно-практической конференции, посвященной памяти заслуженного деятеля науки проф. Л. И. Геллера, Хабаровск. 2001; II съезда кардиологов Южного Федерального округа, Ростов-на-Дону, май 2002; Ежегодной конференции ДиаМА. Москва, 2002; Ежегодной конференции «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях». Москва. 15−18 октября 2002.

Материалы диссертации изложены в 8 печатных работах в российских журналах, материалах Всероссийских конференций и съездов.

Апробация работы проведена на заседании кафедры терапии факультета последипломного образования врачей Ставропольской государственной медицинской академии.

116 выводы.

1. У женщин, страдающих АГ, в возрастных группах до 40 лет, 50−59 лет и старше 60 лет имеет место статус «non-dipper», отражающий недостаточное ночное снижение САД, а в возрастных группах 40−49 лет, 50−59 лет и старше 60 лет — недостаточное ночное снижение ДАД.

2. В процессе антигипертензивной терапии эналаприлом у женщин, страдающих АГ, происходило повышение показателей СИ САД и СИ ДАД, при этом значения СИ ДАД к концу 4-недельного курса лечения превышали 20%, что указывало на повышенное снижение ДАД в ночное время, создающее повышенный риск развития осложнений.

3. Добавление селективного анксиолитика грандаксина к основному препарату базисной терапии АГ — эналаприлу — привело к увеличению количества пациенток с оптимальным снижением САД в ночное время и способствовало некоторому уменьшению параметров «нагрузки давлением» — индекса времени гипертонии и индекса площади гипертонии.

4. У пациенток с АГ в перименопазуе в результате применения грандаксина имело место выраженное и достоверное снижение сомато-вегетативных расстройств и тревожно-фобических симптомов.

5. В показателях степени социальной дезадаптации в результате применения грандаксина отмечалась некоторая позитивная динамика, которая оказалась недостоверной. Это связано, по-видимому, с преобладающим вегето-корригирующим действием грандаксина.

6. На фоне комбинированной терапии грандаксином и эналаприлом интенсивность психологических изменений у женщин с АГ в перименопаузе значительно изменилась, доминировали легкая и средняя степень тяжести, а у 25% больных выраженность симптомов к концу наблюдения граничила с нормой.

7. Качество жизни пациенток с АГ в перименопаузе снижалось, прежде всего, вследствие нарушения ролевого функционирования — женщин из-за неудовлетворительного физического и эмоционального состояния. Присоединение к лечению АГ психотропных средств позволяло улучшить ролевое функционирование за счет нормализации физического состояния, добиться повышения показателей жизнеспособности и психологического здоровья женщин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В комплекс диагностических мероприятий при обследовании женщин с АГ в перименопаузе необходимо включить суточное мониторирование АД.

2. С целью повышения эффективности антигипертензивной терапии у женщин с АГ в перименопаузе целесообразно назначение селективного анксиолитика грандаксина с учетом его влияния на нейровегетативные и психоэмоциональные нарушения, что позволит значительно улучшить качество жизни у данного контингента больных.