Заключительный диагноз. 
Ишемическая болезнь сердца. 
Нестабильная стенокардия. 
Дислипидемия IIb

Клинический диагноз основного заболевания: ИБС, Нестабильная стенокардия. Дислипидемия IIb.

Сопутствующее: Гипертоническая болезнь 3 ст, IV риска.

Осложнение: Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК).

Факторы риска: ИБС, высокая артериальная гипертензия, дислипидемия с индексом атерогенности 7,0, пожилой возраст.

Обоснование диагноза Диагноз ИБС, нестабильная стенокардия поставлен на основании:

• 1. Жалоб на «щемящие боли» в прекардиальной области с иррадиацией в нижнюю челюсть, левое плечо, на головокружение, головные боли, возникающие после ходьбы на 300 метров или подъеме на 2 этаж. Данные жалобы пациент отмечает в течение последнего месяца.
• 2. Больной отмечает ухудшение своего состояния в последний месяц. До настоящей госпитализации к врачам по поводу своего состояния не обращался.
• 3. Наличия факторов риска: дислипидемия, гипертоническая болезнь 3 ст, риска 4, пожилой возраст (50 лет), малоподвижный образ жизни.
• 4. Данных объективного обследования — верхушечный толчок усилен, смещен в VI межреберье по среднеключичной линии, смещение левой границы сердца влево, аускультативная картина приглушенность I и II тонов сердца, ослабленности I тона.

Диагноз гипертонической болезни 3 ст, 4 степени риска поставлен на основании:

• 1. жалоб больного на головные боли, повышенную утомляемость, головокружение.
• 2. наличия, со слов пациента, повышенного артериального давления до 190/110 мм рт. ст. на протяжении года и отсутствием признаков за вторичную артериальную гипертензию.
• 3. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ: уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов, концентрическая гипертрофия левого желудочка.
• 4. III стадия гипертонической болезни присвоена в связи с наличием артериальной гипертензии, сочетающейся с ассоциированными клиническими состояниями (ХСН, нестабильная стенокардия)
• 5. Риск 4 присвоен в связи с наличием ассоциированных клинических состояний (ХСН, нестабильная стенокардия)

Диагноз Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК) поставлен на основании:

• 1. жалоб больного на одышку при физической нагрузке, купирующуюся в покое;
• 2. данных объективного обследования;
• 3. анамнеза основного заболевания;
• 4. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ фракция выброса составляет 60%;
• 5. стадия I по Стражеско-Василенко присвоена на основании появления изменений гемодинамики в большом круге кровообращения, дезадаптивного ремоделирования сердца и сосудов
• 6. ФК II по NYHA присвоен на основании жалоб пациента на незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой.

Диагноз дислипидемия типа IIb поставлен на основании:

1. данных биохимических анализов крови ЛПВП понижены, холестерин, триглицериды, индекс атерогенности высокие.

Дифференциальный диагноз Нестабильную стенокардию необходимо дифференцировать с:

• 1) Инфарктом миокарда.
• А) Клиническая картина на характерна для инфаркта, т.к. боли умеренной интенсивности, имеют характер «жжения», продолжительность не более 15 минут, купируются самостоятельно в покое.
• Б) Отсутствует значимое повышение КФК, МВ-КФК, тропонина в крови.
• В) На экг нет характерных для инфаркта миокарда изменений.
• Д) На ЭХО-КГ не получено данных за наличие инфаркта.
• 2) Стабильной стенокардией напряжения.
• А) Пациент ранее не обращался к врачу по поводу своего заболевания, но по данным расспроса известно, что за последний месяц отмечается ухудшение состояния больного, появление загрудинных болей с иррадиацией в нижнюю челюсть и левое плечо, головные боли, особенно сильные после курения.
• Б) Изменение клинической картины и динамики течения заболевания не характерно для стабильной стенокардии напряжения.

Гипертоническую болезнь необходимо дифференцировать с:

1) Вторичной гипертензией.

Данных за вторичную гипертензию в процессе обследования не получено — патологии со стороны почек не выявлено (скорость фильтрации в пределах нормы, воспалительных заболеваний почек не выявлено), оснований предполагать наличие гормонально-активных опухолей (феохромоцитома, болезнь или синдром Иценко-Кушинга) нет, т.к. клиническая картина не соответствует данным данным заболеваниям, по данным обследования в крови не выявлено повышение уровня глюкозы. Кроме того, для вторичной гипертензии часто характерна неэффективность антигипертензивных препаратов, чего не отмечается.

Проводимое лечение.