Организационно-экономические механизмы развития услуг в системе здравоохранения

Актуальность темы

исследования. В последнее время в сфере здравоохранения сложилось противоречие между объемами заявленных публичных обязательств государства в сфере здравоохранения и размерами их финансового обеспечения. По данным Минздравсоцразвития России, в 2010— 2011 гг. территориальные программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью не имели дефицита финансового обеспечения только в 9 из 83 субъектов Российской Федерации. Особенно остро проблемы недофинансирования расходов отражаются на ряде видов медицинской помощи, занимающих первые места в структуре обращения граждан, заболеваний по экстренным показаниям.

В процессе реформ в сфере здравоохранения учреждения скорой медицинской помощи (далее — СМП) с 01.01.2013 переводятся с 100%-го бюджетно-сметного финансирования на возмещение расходов по тарифу системы обязательного медицинского страхования (далее — ОМС), в структуре которого отсутствуют расходы на содержание имущества медицинских учреждений.

Учреждения СМП, равно как и многие учреждения здравоохранения муниципальной системы, преобразованы в 2010—2011 гг. в бюджетные и автономные организации, в которых платные медицинские услуги относятся к основной уставной деятельности и должны обеспечивать приток финансовых средств. В учреждениях муниципальной системы здравоохранения, где оказывается до 60% всей первичной амбулаторной, стационарной и 100% скорой медицинской помощи, не всегда доступны возможности по развитию предпринимательской деятельности, доход от которой может возмещать недофинансирование целевых источников.

Кроме того, в силу существовавших распределительных механизмов выделения финансовых средств по статьям расходов, не привязанным к объемам и качеству оказываемых медицинских услуг, в данных учреждениях не обеспечен управленческий учет объемов оказанных лечебно-диагностических услуг и расходов по источникам финансирования, видам помощи, конкретным заболеваниям, что не позволяет строить экономическую стратегию в новых экономико-правовых условиях деятельности бюджетных и автономных организаций.

В этих условиях требуется разработка методических подходов к решению проблемы управления расходами в здравоохранении и достижения экономической эффективности деятельности бюджетных и автономных учреждений здравоохранения.

Степень научной разработанности проблемы. Теоретико-методологические предпосылки формирования понятий «государственное управление», «государственное регулирование» связаны с трудами Дж. Кейнса, У. Бевериджа, С. Харриса, Р. Харрода, Г. Мэнкью, М. Уорда, Ф. Котлера и др.

Мнения об особой экономической природе общественно и индивидуально потребляемых благ высказывали П. Самуэльсон, Л. Эрхард, Б. Райсберг, Ф. Фридман, Н. Райе и др.

Работы Л. Вальраса, Й. Шумпетера, М. Уорда, Р. Коуза посвящены особенностям регулирования экстерналий рынка, социальному предпринимательству в рыночной экономике.

Вопросы экономической эффективности и методов ее измерения в экономике зарубежных стран исследовались в работах Э. Моссиалоса, А. Диксон, Ж. Фигераса, Д. Кутцина и др.

Методы управления макроэкономическими процессами и расходами раскрываются в работах отечественных ученых А. Г. Аганбегяна, В.A. May, JI .В .Канторовича.

Экономические методы управления в зарубежном здравоохранении представлены в трудах таких ученых, как Г. Торранс, Д. Фэни, A.B. Граната, A. J1. Хиллман и др. JI.E. Исакова, Н. Б. Окушко, Э. М. Фрид, Т. Энсор, В. К. Юрьев и другие авторы исследуют национальные счета здравоохранения и медико-экономическую эффективность деятельности отечественного здравоохранения.

В настоящее время сложилось научное направление, для которого характерно комплексное изучение всего спектра вопросов организации, финансирования и управления системой оказания медицинской помощи, вызванное началом реформ в здравоохранении (О.П. Щепин, В. И. Стародубов, Н. Г. Шамшурина, В. Ю. Семенов, A. J1. Пиддэ, В. М. Черепов, JI.A. Габуева, В. З. Кучеренко, В. А. Солодкий, P.M. Зелькович, Н. Б. Найговзина, В. В. Гришин, C.B. Шишкин, JI.E. Исакова, И. М. Шейман, H.H. Лебедева, В. М. Шилова и др.). Однако исследования не охватывают вопросов микроэкономики бюджетных и автономных учреждений здравоохранения, особенно учреждений СМП.

В научных работах таких авторов, как А. Н. Мартынов (2009), С. А. Чернядьев (2008), И. В. Яковенко (2008), Л. И. Тараканова (2007) и др., исследуются особенности и перспективы организации скорой медицинской помощи, но не затрагиваются экономические и организационные аспекты деятельности медицинских организаций в сфере здравоохранения.

Недостаточно научных публикаций, в которых представлены трансформации экономических методов управления в современном здравоохранении, практические механизмы обеспечения экономической эффективности автономных и бюджетных учреждений, а также конкретизируются расчеты объемно-финансовых показателей программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью. Вышесказанное обстоятельство актуализирует проблему, выбранную для исследования, и предопределяет цель и задачи исследования.

Цель исследования — разработка организационно-экономических механизмов в деятельности бюджетных и автономных организаций здравоохранения для предотвращения экономических потерь у производителей медицинских услуг.

Для достижения цели необходимо решить следующие задачи:

1) проанализировать теории государственного управления и предпринимательства, отечественный и зарубежный опыт управления и контроля за расходами социальных программ и проектов для применения в сфере здравоохранения и социального страхования граждан Российской Федерации в современных условиях;

2) выявить особенности организационно-правового статуса бюджетных и автономных учреждений и основные направления применения экономических методов управления результатами и затратами для целей планирования основной и предпринимательской деятельности в медицинских организациях;

3) обосновать этапы и сформировать практические механизмы финансового обеспечения фактических расходов автономных и бюджетных медицинских организаций;

4) разработать практические рекомендации по управлению расходами на основе применения в бюджетных и автономных учреждениях федеральных стандартов оказания медицинской помощи.

Объект исследования — бюджетные и автономные организации здравоохранения Российской Федерации и Ханты-Мансийского автономного округа на современном этапе.

Предмет исследования — экономические и социальные отношения, складывающиеся в результате деятельности автономных и бюджетных учреждений здравоохранения.

Теоретическую и методологическую базу исследования составляют фундаментальные положения экономической теорииструктурно-функциональный подход, методология системного анализа. Научные выводы исследования базируются на теоретических концепциях экономики, управления, социальной политики, теории и практики здравоохранения. Диссертационное исследование базируется на современном исследовательском материале, монографиях, статьях, материалах научно-исследовательских проектов, конференций, посвященных социально-экономическим проблемам современного здравоохранения.

В исследовании автор опирается на понятийный аппарат, разработанный в трудах советских и зарубежных ученых по проблемам государственного управления и рыночной экономики, народнохозяйственной и медико-экономической эффективности здравоохранения.

Документальной и эмпирической базой выдвинутых в исследовании теоретических положений послужили Конституция Российской Федерации, Гражданский кодекс Российской Федерации, нормативные и правовые документы Российской Федерации по проблемам охраны здоровья граждан, организации медицинской помощи и развитию учреждений здравоохранения 1990—2000;х годовдокументы органов государственного управления Российской Федерации и субъектов Российской Федерации 2001—2011 гг.- статистические сборники Росстата, Минздравсоцразвития России и материалы Федерального фонда обязательного медицинского страхования 2006—2009 гг.- законодательные акты некоторых европейских стран, СШАданные вторичного анализа социологических и мониторинговых исследований, проведенных по проблемам здравоохранения и медицинского (социального) страхования 2000;х годовформы отчетности, медико-экономические, статистические показатели деятельности медицинских организаций, организаций СМП Российской Федерации и ХМАО в 2007—2011 гг.

Научная новизна исследования. Основные результаты, обладающие научной новизной, состоят в следующем:

1) осуществлена систематизация научных идей, отечественных и зарубежных подходов экономической науки к государственному управлению, предпринимательству в социальных проектах и уточнены — для целей управления расходами в бюджетных и автономных учреждениях сферы здравоохранения — определения возмещаемых нормативных расходов, финансируемых по линии государственных бюджетных субсидий и за счет средств ОМСфактических расходов, необходимых для обеспечения деятельности при имеющихся факторах организации лечебно-диагностического процессавыпадающих расходов, финансовое обеспечение которых составляет понятие «сверхнормативные» затраты и неопределенный по полномочиям предмет регулирования, требующий конкретизации по источникам финансирования деятельности;

2) обосновано положение о том, что размеры целевых источников и доходов от предпринимательской деятельности зависят от особенностей организационно-правовых форм деятельности в здравоохранении, дифференциации подходов к государственному регулированию и рыночному позиционированию производителей медицинских услуг в субъектах Российской Федерации, а также полноты использования экономических методов управления и требуется методическое обеспечение экономических расчетов программ и проектов в сфере здравоохранения с учетом сочетания принципов «затраты — результаты», «затраты — полезность», «затраты — выгода»;

3) аргументировано положение, что в менеджменте организаций здравоохранения должны обеспечиваться экономические результаты работы, соответствующие стратегии возмещения нормативных и фактических расходов за счет привлечения государственных бюджетных, внебюджетных источников и доходов от предпринимательской деятельности, что способствует достижению микроэкономической эффективности деятельности, наряду с традиционными оценками медицинской и социальной результативности отрасли;

4) уточнены теоретические и практические аспекты понятия мезоэкономики здравоохранения, которая имеет самостоятельное значение и инфраструктуру в народном хозяйстве, место и роль в рыночной экономической системе и рассматривается в исследовании как сущность промежуточных подсистем, групп и отдельных медицинских организаций, институтов отрасли, отдельных рынков услуг, регионов и т. д.;

5) выявлены и систематизированы тенденции внедрения федеральных стандартов законченных случаев заболеваний по клинико-связанным группам болезней в зарубежном и отечественном здравоохранении и осуществлены расчеты стоимости отечественных федеральных стандартов для наиболее часто встречающихся случаев заболеваний граждан Российской Федерации, а также при оказании скорой медицинской помощи;

6) определено, что использование модульного принципа формирования полного тарифа стоимости стандарта законченного случая лечения на основе включения в расчеты полной стоимости простых услуг наиболее соответствует стратегии адаптации фактических расходов производителей к задачам поэтапного формирования нормативной себестоимости медицинской услуги и принципу пропорционального возмещения расходов каждым источником.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Диссертационное исследование направлено на разработку теоретических аспектов управления расходами производителей медицинских услуг в новых условиях, изучение организационно-экономического обеспечения основной и предпринимательской деятельности в здравоохранении, обоснование способов оптимизации экономических результатов в отрасли, совершенствование понятийного аппарата.

Практическая значимость исследования состоит в формулировании и обосновании принципов обеспечения экономической эффективности публичных обязательств государства и предпринимательства в здравоохранении. Отдельные результаты исследования, выводы и рекомендации использовались при подготовке проектов бюджетов региональных программ модернизации здравоохранения в органах управления здравоохранением регионов Российской Федерации.

Материалы данного исследования могут использоваться в учебном курсе «Новые механизмы финансового обеспечения бюджетных и автономных учреждений» при повышении квалификации управленческих кадров здравоохранения на кафедре экономики и управления в социальной сфере Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации.

Апробация работы. Основные теоретические положения, результаты и выводы диссертационного исследования были изложены на всероссийских, межрегиональных, региональных конференциях и семинарах руководителей и работников региональных органов управления здравоохранением. Результаты работы докладывались на научно-практических конференциях «Новые технологии в современном здравоохранении» (М., 2007), «Методология финансового обеспечения программ обязательного медицинского страхования в условиях одноканального финансирования» (М., 2009) — «Организация медицинской помощи населению в условиях реформирования здравоохранения» (Омск, 2011).

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 статья в изданиях, включенных ВАК в перечень российских рецензируемых научных журналов.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, списка использованной литературы, перечня сокращений. В работе содержится 16 таблиц, 7 рисунков, 12 формул, являющихся самостоятельными разработками и адаптированными автором под объект и предмет исследования.

Выводы.

1. Организационно-правовой статус бюджетных и автономных учреждений здравоохранения и новые подходы к оценке их деятельности в постмодернизационный период требуют изменения существующих в отечественном здравоохранении разнонаправленных подходов к планированию, оплате, тарификации услуг при формировании программ государственных гарантий обеспечения граждан России бесплатной медицинской помощью.

2. Выполнение в бюджетных и автономных учреждениях единых федеральных технологий организации медицинской помощи (порядков) и технологий оказания медицинской помощи (стандартов) позволяет формировать результаты основной и предпринимательской деятельности на основе единых механизмов достижения медицинских исходов лечения с учетом микрои мезоэкономической эффективности деятельности и расходования всех ресурсов отрасли.

3. При адаптации метода «затраты — результаты» к управлению расходами бюджетных и автономных медицинских организаций необходимо вводить научно обоснованные механизмы корректировки нормативных размеров расходов и плановых обязательств различных заказчиков — плательщиков медицинских услуг в здравоохранении под фактические объемно-финансовые показатели производителей услуг отрасли для обоснования дополнительного субсидирования, инвестирования и (или) страхования их деятельности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Экономические теории государственного регулирования и предпринимательства, базирующиеся на разной природе экономических отношений при создании общественно потребляемых и индивидуальных услуг, могут быть основой для построения современной институциональной модели в сфере здравоохранения. Данные методологические основы позволяют выработать механизмы достижения социальной, медицинской и, прежде всего, экономической эффективности деятельности в отрасли. Понятие «мезоэкономическая эффективность здравоохранения» базируется на теоретических и практических аспектах мезоэкономики, рассматриваемых в исследовании как сущность промежуточных подсистем (между микрои макроэкономикой), которые имеют самостоятельное значение и инфраструктуру в народном хозяйстве, место и роль в рыночной экономической системе.

Трехуровневая система взаимодействия органов власти в государственной системе отечественного здравоохранения, сложившаяся бюджетно-распределительная модель управления ресурсами по видам помощи и источникам финансирования вступает в противоречие с новым организационно-правовым статусом производителей медицинских услуг — бюджетных и автономных учреждений. При этом изменения в разграничении полномочий по организации первичной медико-санитарной помощи, скорой, родовспоможения, связанные с их передачей из муниципалитетов и органов местного самоуправления на уровень органов государственной власти субъектов Российской Федерации не всегда сопровождается финансовым обеспечением переданных полномочий. Фактические расходы медицинских организаций, связанные с содержанием имущества и приобретением нефинансовых активов, должны подлежать пропорциональному распределению между всеми источниками финансирования видов медицинской помощи. Однако на практике каждый источник имеет свои обязательства по нормативному финансированию объемов и стоимости медицинской помощи. Застрахованные по обязательному медицинскому страхованию граждане оплачиваются по тарифу ОМС, имеющему в структуре возмещения расходов только прямые затраты на оказание помощи. Структура бюджетной субсидии на содержание имущества учреждений предусматривает возмещение расходов по содержанию недвижимого имущества, особо ценного движимого имущества, закрепленного за учреждениями учредителем. При этом способы оплаты медицинской помощи, отличающиеся в зависимости от источника финансирования расходов, не позволяют избежать экономических потерь производителям услуг отрасли. Медицинские результаты работы ЛПУ также зависят от финансовых источников и требований целевого расходования средств, хотя существует обособленное планирование объемов помощи в рамках планирования территориальных программ госгарантий и фактических возможностей оказания и оплаты данной помощи по источникам финансирования деятельности бюджетных и автономных учреждений.

Механизмы обособленного измерения результатов медицинской деятельности и экономических затрат по факторам организации лечебного процесса не отвечают современным экономическим методам управления бюджетными и автономными учреждениями и должны быть подвержены коррекции на основе активного внедрения методических подходов «затраты — результаты», «затраты — выгода». В сфере здравоохранения отсутствует практика использования индикативных медико-экономических показателей для оценки результатов деятельности производителей медицинских услуг, влияющих на размеры выделяемых финансовых средств.

Управление расходами в системе внебюджетных фондов отличается схемами движения денег за оказанные объемы медицинской помощи. Основой расчетов с медицинскими учреждениями является тариф ОМС и законченный случай лечения по конкретной причине обращения граждан за медицинской помощью. В системе внебюджетных фондов существовала стандартизация для целей оплаты медицинской помощи.

Планирование финансовых поступлений при формировании бюджетных смет осуществлялось на основании статей расходов, классификаций, кодов, не связанных с «бюджетными» оценками стоимости единицы оказанной помощи. Бюджетные субсидии на выполнение государственного (муниципального) задания предполагают перевод бюджетного финансирования деятельности на финансирование согласованных объемов оказываемой помощи, оплату за количество услуг на основе нормативных затрат на их оказание. При этом меняется подход к формированию измерителей объемов государственной услуги в сфере здравоохранения.

Медицинская помощь в современной России оказывается в соответствии с едиными федеральными стандартами и федеральными порядками. Стандартом медицинской помощи является унифицированная совокупность медицинских процедур, лекарственных препаратов, медицинских изделий и иных компонентов, применяемых при оказании медицинской помощи гражданину при определенном заболевании (состоянии). Порядком оказания медицинской помощи является совокупность мероприятий организационного характера, направленных на своевременное обеспечение оказания гражданам медицинской помощи надлежащего качества и в полном объеме.

При организации медицинской помощи в условиях модернизации финансовых источников в здравоохранении необходимо нормативно формализовать и экономически определить стандарты оказания медицинской помощи — федеральную технологию законченного случая лечения заболевания по МКБ -10, имеющую объемные измерители в простых услугах и стоимость. Стоимость федерального стандарта в системе ОМС измеряется по пяти статьям прямых нормативных расходов базового тарифа, а также имеет «бюджетную оценку» по нормативам прямых и косвенных статей расходов, составляющих обязательства субсидии на выполнение государственного (муниципального) задания и субсидии на содержание имущества. При этом у производителей услуг складываются фактические расходы на оказание медицинской помощи в рамках реализации федеральных стандартов, связанные с особенностями хода течения одного и того же «стандартного» заболевания у конкретных половозрастных категорий граждан и при получении помощи в учреждениях разного уровня материально-вещественной оснащенности. Для прямой реализации гражданам (юридическим лицам) медицинских услуг по программам платных услуг и ДМС в качестве продукта продаж может быть использован федеральный стандарт, обеспечивающий полноту и качество возмездных услуг. Механизмы ценообразования в этом случае могут быть ориентированы, скорее, на рыночные цены идентичных услуг, оказываемых в сходных экономических условиях. При этом отечественный опыт формирования ценовых оценок федерального стандарта отсутствует, а зарубежные практики рыночного ценообразования не всегда применимы в России.

Система оплаты лечения по клинико-связанным группам заболеваний заимствована из опыта работы систем зарубежного здравоохранения и медицинского страхования. При этом российская практика введения федеральной технологии лечения (федерального стандарта) как основа цены и расчетов размеров финансового обеспечения должна вводиться поэтапно и с выполнением определенной нормативной и экономической готовности субъектов Российской Федерации, учреждений здравоохранения. Конечная цель — поэтапное введение единой базовой средней себестоимости лечения законченных случаев, дифференцированной для всех медицинских организаций, задействованных в реализации территориальных программ ОМС. Такой подход, безусловно, заставит участников системы ОМС пересмотреть организацию своей деятельности, а участников бюджетного процесса искать наиболее эффективные пути оптимизации видов и объемов медицинской помощи с учетом возмещения расходов производителям услуг.

Прогноз расчетной стоимости для восьми основных профилей медицинской помощи показал, что дополнительная нагрузка системы ОМС по включению в тариф всех статей расходов приведет к удорожанию стоимости одного законченного случая лечения в 1,4 раза, а средняя стоимость одного случая лечения будет равна около 20 тыс. руб. Переход на федеральные стандарты будет сопровождаться общим ростом расходов еще в 2,7 раза по сравнению со стоимостью среднего законченного случая, сложившейся в системе ОМС.

В новых организационно-экономических условиях возмещаемые нормативные расходы бюджетных и автономных учреждений здравоохранения представляют совокупность расходов, обеспечивающих материально-вещественные факторы организации лечебно-диагностического процесса в медицинских учреждениях, включаемых в федеральные стандарты и порядки оказания медицинской помощи.

С возмещаемыми нормативными расходами связаны финансовые обязательства целевых источников финансирования медицинских учреждений и понятие «государственное (муниципальное) задание». Данным расходам соответствуют «табельное оснащение медицинским оборудованием», «нормативная укомплектованность медицинскими работниками», «объем медицинских услуг с учетом соблюдения нормативной мощности учреждений». Такие расходы связаны с обеспечением работы по нормам, нормативам, лимитам, федеральным правилам, стандартам, регламентам, порядкам и т. д.

Фактические расходы бюджетных и автономных учреждений предусматривают затраты на обеспечение деятельности в реальных сложившихся масштабах с учетом региональных особенностей оказания медицинской помощи и уровня заболеваемости населения. Под выпадающими расходами бюджетных и автономных учреждений понимается разница между фактическими расходами производителей медицинских услуг и возмещаемыми нормативными расходами, финансовое обеспечение которых составляет предмет самостоятельного регулирования в деятельности бюджетных и автономных медицинских учреждений.

Экономические методы управления в деятельности медицинских учреждений в современных условиях должны обеспечивать экономические результаты работы, соответствующие стратегии возмещения нормативных и (или) фактических расходов за счет привлечения государственных бюджетных, внебюджетных источников и доходов от предпринимательской деятельности.

Экономические результаты работы подразделяются по факторам организации лечебного процесса: кадры, материально-вещественные, финансы, организация. Результаты эффективности использования факторов имеют количественное измерение и могут обозначаться как локальная факторная эффективность, составляющая микроэкономическую эффективность деятельности любой медицинской организации. При этом хочется подчеркнуть, что в социально ориентированной экономике и лучших зарубежных практиках сохраняется принцип государственного регулирования и обеспечения народнохозяйственной эффективности отраслей, регионов, рынков, комплексов организаций и т. д.

Необходимость обеспечения экономической эффективности деятельности в сфере здравоохранения дает возможность предусматривать государственную социальную поддержку производителей услуг: дополнительное рисковое страховое возмещение в условиях оказания медицинской помощи при массовых заболеваниях, скорой медицинской помощи. Возможность получения бюджетными медицинскими организациями выравнивающей бюджетной доплаты сверх выделенного размера субсидии на выполнение государственного задания или привлечение механизмов государственно-частного партнерства для инвестиций в объекты недвижимости, инфраструктурные подразделения, модернизацию и обновление материально-технической базы соответствует безрисковости реформ при замене принципа субсидиарной ответственности учредителя на принцип самостоятельного управления средствами в бюджетных и автономных организациях.

При моделировании последствий разграничения полномочий между органами государственной власти по вопросам организации медицинской помощи жителям страны, перехода на субсидии всех источников финансирования, внедрения стандартов требуется разработка подходов к управлению расходами для предотвращения последствий экономических потерь производителей услуг. Автор в диссертации для анализа последствий реформ на объекты исследования и проведения эмпирических расчетов, подтверждающих теоретические положения исследования, руководствовался «массовостью» объекта новаций и значимостью для граждан Российской Федерации, а также стратегическими направлениями реформирований и преобразований, отвечающих требованиям принятых нормативных правовых документов. Медицинская помощь в первичном звене здравоохранения, где оказывается большая часть медицинских услуг населению страны (60% всех услуг) и задействованы серьезные кадровые (65% всех медицинских работников), материально-технические, финансовые средства здравоохранения, а также оказание скорой помощи (100% всей помощи) и социально значимых ее видов в первую очередь подвергнуты модернизации, а значит, представляются ключевым звеном построения современной экономической модели управления расходами в сфере здравоохранения.

В связи с вышесказанным в исследовании выбрана нерешенная в сфере здравоохранения проблема перевода на оплату по стандартам оказанной помощи в государственных и муниципальных ЛПУ, включая скорую медицинскую помощь, которая с 1 января 2013 г. переводится на субсидии и финансирование через систему ОМС. На основе адаптации федеральных технологий лечения (федеральных стандартов) в качестве универсальной единицы измерения объемов первичной медико-санитарной помощи и ее стоимости построены сценарные расчеты конкретизации финансирования территориальных программ государственных гарантий бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации, которые представляют научно-практический интерес.

При включении скорой медицинской помощи в систему финансирования через ОМС следует проводить подготовительные мероприятия, учитывающие как особенности данного финансового источника, так и медико-экономические характеристики отношений производителей услуг СМП, плательщиков в лице страховых медицинских организаций и внебюджетных фондов, потребителей — населения различных половозрастных групп с различными объемами потребления и требующими различных трудозатрат на устранение одинаковой причины нездоровья. Сценарные условия расчетов финансовых средств, необходимых для включения скорой медицинской помощи в систему ОМС, могут осуществляться по нескольким направлениям:

— расчет увеличения расходов на содержание помощи в связи с введением федеральных стандартов в качестве способа расчетов вместо оплаты за вызов, обезличенный по трудозатратам, фактически отличающимся в зависимости от причины обращения за помощью, состава врачебных бригад, объема манипуляций и лекарственного пособия;

— расчет увеличения расходов системы ОМС за счет расширения тарифа оплаты на статьи затрат, ранее финансируемые из средств бюджетов всех уровней: коммунальные платежи, амортизация оборудования, оплата услуг по договорам с юридическими лицами и т. д.

Учет специфики организации ряда видов медицинской помощи, а также организационно-экономические и правовые особенности деятельности бюджетных и автономных учреждений здравоохранения позволяют предлагать дополнительные источники сверх средств ОМС и субсидий бюджетов разных уровней, идущих за согласованные объемы по фиксированным тарифам. Таким источником в других видах помощи является реализация платных медицинских и сервисных услуг.

При осуществлении расчетов по законченным случаям лечения смежных со скорой помощью видам помощи можно формировать и учитывать обязательные и дополнительные медицинские услуги стандарта. Обязательные услуги — это те услуги, которые обосновываются медицинской целесообразностью и достаточностью для тяжести состояния конкретного пациента. Они оплачиваются по системе стандартов за счет целевых финансовых средств и по нормативам возмещения расходов.

К дополнительным услугам по добровольному выбору граждан относятся врачебные услуги, оказываемые на иных условиях, чем предусмотрено территориальными программами госгарантий. Такие услуги, как дополнительная перевозка пациента на плановый приемобеспечение транспортировки визита врача на домпроведение в условиях «домашнего посещения» перевязки, ЭКГ, рентгена и передача данных по телекоммуникационным сетям в поликлинику для проведения быстрого обратного ответа и принятия решения об обязательности госпитализации, а также услуги по выбору пациента в форме дистантного лечения заболевания у высокопрофессионального специалиста в отдаленном федеральном (региональном) специализированном учреждении, могут оплачиваться в соответствии с действующими тарифами на медицинские услуги при наличии финансовых возможностей в субъектах Российской Федерации или являться предметом договора возмездного оказания услуг. К другой группе дополнительных услуг по выбору пациента относится более комфортабельное размещение в стационаре (например, одноместная палата, индивидуальное питание). Данные услуги не всегда обеспечиваются целевым финансированием и составляют фактические расходы медицинской организации. Право на получение услуг по выбору имеет пациент, застрахованный как по обязательному, так и по добровольному медицинскому страхованию. Застрахованный пациент в результате заключения договора о выборе дополнительных услуг создает возможности производителям медицинских услуг сочетать программы ОМС и ДМС.

Теоретическая возможность развивать предпринимательскую деятельность у преобразованных после 2012 года бюджетных и автономных учреждений имеется. Она заложена в уставах и нормативно регулируется на уровне федерального законодательства. С учетом специфики ряда видов медицинской помощи, оказываемой по экстренным показаниям и в рамках бесплатной гарантированной программы, варианты расширения стандартного лечения дополнительными услугами за счет личных средств граждан и юридических лиц не всегда применимы, оправданны и обоснованы. Одновременно имеется потребность учреждений возмещать свои фактические расходы сверх нормативных затрат, поступающих по линии целевого финансирования. Предлагается или рассматривать возможность развития иных видов предпринимательской деятельности, кроме медицинских, или изыскивать варианты сокращения расходов за счет выноса непрофильных функций за пределы медицинских организаций, или развивать инвестиционные программы государственно-частного партнерства и т. п.

Адаптивная бюджетная надбавка может рассматриваться в качестве дополнения к оплате счетов-фактур за оказанную медицинскую помощь застрахованным в переходный период со сметы на субсидии, а также смены организационно-правового статуса государственных учреждений здравоохранения. Проведенные сценарные расчеты выпадающих расходов переходного периода для шести профилей лечения законченных случаев стационарной медицинской помощи жителям Российской Федерации показали, что данные расходы составляют в среднем 1,5 млрд руб. в год.

Управлять расходами большинства бюджетных и автономных учреждений здравоохранения, переведенных со сметного финансирования на субсидии, рассчитанные по согласованному количеству услуг и стоимости одной услуги, возможно только на основе сочетания возможностей государственных, внебюджетных источников и поступлений от иной приносящей доход деятельности. Управленческий учет и персонификация расходов производителей услуг отрасли по всем видам помощи и при сочетании всех поступлений в современных условиях требуют текущего контроля за количественными показателями использования факторов организации лечебного процесса. Данные управленческие технологии могут быть названы экономико-математическим менеджментом и способствовать достижению экономической эффективности деятельности учреждений. При этом менеджмент учреждений должен управлять финансами на основе активной разработки схем концессионных соглашений и аутсорсинга функций технического ремонта, содержания транспортных средств и других непрофильных функций. Сохранение бюджетной надбавки к счету ОМС, наряду с механизмами ГЧП, представляется также перспективным механизмом безубыточного развития служб и учреждений отрасли при любом способе оплаты медицинских услуг в системе ОМС: подушевом финансировании и (или) стандартах законченных случаев.

Подушевое финансирование, наиболее распространенное в зарубежном здравоохранении, и введение фондодержания на уровне амбулаторно-поликлинических учреждений в первичном звене отечественного здравоохранения меняют подходы к управлению расходами в бюджетных учреждениях скорой медицинской помощи, которые могут оказаться на финансировании по остаточному принципу, после осуществления расчетов за услуги поликлиник (собственные и по направлениям в других АПУ). Данной ситуации можно избежать, если в основу подушевого выделения средств поликлиникам-фондодержателям закладывать плановые расходы на законченные случаи лечения, основанные на статистических трендах предыдущих лет, и вводить процедуру страхования рисков перевыполнения данных объемов за счет пуллинга средств в страховых медицинских организациях, отвечающих за удовлетворенность населения помощью и ее качество.

Модель управления расходами современного отечественного здравоохранения, базирующаяся на использовании методик оценки эффективности программ и проектов в сфере здравоохранения, позволяет адаптировать лучшие практики международного опыта по сочетанию роста индикаторов здоровья с увеличением расходов на здравоохранение, особенно методических подходов «затраты — результаты» и «затраты — полезность».

Эффективность затрат с точки зрения ожидаемых социальных результатов от сферы здравоохранения обществом может быть оценена на основе метода «затраты — полезность» с учетом расчета ущерба от непрожитых лет жизни ввиду нездоровья населения, недопроизведенной продукции в народном хозяйстве. При этом в медицинском страховании, оценивающем риски превышения плановых объемов помощи и риски оплаты критических и «катастрофических» заболеваний (бытовые и производственные травмы, дорожно-транспортные происшествия, запущенные случаи онкологических заболеваний и т. д.), данные методические подходы весьма востребованны, хотя в целом в российской практике не распространены.

В моделях эффективного здравоохранения использование сбалансированного планирования объемов помощи и ее финансового обеспечения на основе возможностей метода «затраты — результаты» при сочетании бюджетного финансирования, средств обязательного медицинского страхования и доходов от реализации платных медицинских услуг является наиболее обоснованным в новых организационно-правовых формах медицинских автономных и бюджетных учреждений.

Проведенное исследование позволяет автору обосновать основные подходы к управлению расходами бюджетных и автономных учреждений на современном этапе.

1. Измерять экономическую эффективность на уровне производителей медицинских услуг требуется на единых принципах государственного регулирования ресурсов и нормирования расходов в мезоэкономике здравоохранения, которые строятся на общетеоретических подходах, отечественном и зарубежном опыте, подтверждаются стратегией планирования объемов и поступлений средств по всем источникам финансирования.

2. Федеральные стандарты оказания медицинской помощи могут рассматриваться не только в качестве единых медицинских технологий лечения заболеваний и качества государственных услуг, но и как основа финансового обеспечения фактических расходов в бюджетных и автономных учреждениях, возмещаемых за счет государственных, внебюджетных и коммерческих институтов здравоохранения и медицинского страхования.

3. Постоянный мониторинг и моделирование расходов бюджетных и автономных учреждений под потребности в государственных субсидиях, средствах обязательного медицинского страхования, доходах от платных медицинских и сервисных услуг (работ) и (или) инвестиционных возможностях ГЧП позволит бездефицитно планировать средства целевого финансирования расходов по видам помощи, включенным в программы государственных гарантий.

4. Для экономического обоснования в территориальных программах обязательного медицинского страхования должны учитываться единые алгоритмы калькулирования нормативных расходов полного тарифа медико-экономического стандарта законченного случая лечения и фактических затрат бюджетных и автономных медицинских организаций.