Особенности клиники и липидного спектра сыворотки крови у больных острым вирусным гепатитом А среднего возраста

Актуальность исследования.

Гепатит, А относится к наиболее массовым инфекциям современного периода [32]. С 2000 года отмечен очередной подъем заболеваемости гепатитом, А как в целом по стране, так и по отдельным территориям. Так число больных гепатитом, А возросло почти в 2 раза во многих областях Центральной России, в том числе и в Тверской [107].

На долю данного заболевания приходится около 70% всех случаев вирусных гепатитов, а ежегодная заболеваемость составляет 100−120 случаев на 100 000 населения [153]. В странах с низким социально-экономическим уровнем и неудовлетворительными санитарно-гигиеническими условиями жизни переболевают ОВГ А, как правило, практически все дети к 5−10 годам жизни, а в странах с высоким социальным статусом заболеваемость среди детей меньше. Удельный вес переболевших достигает 80% лишь в возрастной группе до 20 лет [39, 88, 152]. На современном этапе отмечается увеличение относительных показателей инфицирования вирусом гепатита, А среди лиц молодого и среднего возраста в России и многих странах Европы [129]. Последнее десятилетие характеризовалось преобладанием среди заболевших взрослого населения [126].

В литературе имеются работы, посвященные изучению клинико-лабораторных показателей у взрослых больных ОВГ, А без учета возрастной градации [22, 39, 172] и у детей [67, 138]. Однако исследований, посвящён-ных особенностям клиники и изменению лабораторных показателей при ОВГ, А у лиц среднего возраста (45−59 лет), обнаружить не удалось.

Липиды в организме человека играют роль структурного материала, они входят в состав клеточных мембран, обуславливая степень их проницаемости и обеспечивая нормальный ход всех обменных процессов в различных органах, в том числе и в печени [65, 224]. Синтез основной массы липидов осуществляется печенью, и лишь небольшая часть их образуется в русле крови и лимфы [123]. Ю. Н. Масловым [101] были проанализированы особенности.

5. ¦ липидного обмена у больных ОВГ А, злоупотреблявших алкоголем.

М.Ю. Кушеверская в своей работе [80] изучила показатели липидограммы при затяжном течении ОВГ, А у лиц, злоупотреблявших алкоголем. Существуют единичные данные об особенностях липидного спектра сыворотки крови у детей с ОВГ, А [136].

Учитывая вышесказанное, изучение особенностей клинической картины, биохимических показателей, отражающих функциональное состояние печени, и изменений липидного спектра сыворотки крови у больных ОВГ, А среднего возраста является актуальной задачей современной гепатологии. Цель работы.

Изучить особенности клиники и липидного спектра сыворотки крови у больных острым вирусным гепатитом, А среднего возраста. Задачи исследования.

1. Выявить особенности клинической картины острого вирусного гепатита, А у больных среднего возраста в разгар желтушного периода и в процессе лечения. ;

2. Изучить особенности показателей лейкоцитарной формулы и биохимических тестов, отражающих степень цитолиза, состояние пигментного обмена, способность к поддержанию адекватной выработке факторов свёртывания у больных острым вирусным, гепатитом, А среднего возраста в разгар желтушного периода и на 20−25 день болезни.

3. Определить характерные изменения липидного спектра сыворотки крови у больных острым вирусным гепатитом, А среднего возраста в разгар желтушного периода и в процессе лечения.

4. На основе анализа липидного спектра сыворотки крови обосновать способ оценки степени тяжести острого вирусного гепатита А.

Научная новизна.

Впервые установлено, что ОВГ, А у больных среднего возраста имеет более тяжелое и продолжительное течение с субфебрилитетом, и у 21,1% больных наблюдается выраженное увеличение размеров печени. Выявлено, что в разгар желтушного периода только у 12% больных среднего возраста произошла нормализация самочувствия, и по сравнению с пациентами 19−44 лет, больные 45−59 лет чаще предъявляли жалобы на плохой аппетит, кожный зуд и склонность к запорам. Регресс патологического процесса был медленным, и к 20−25 дню болезни у пациентов среднего возраста сохранялись жалобы на плохой аппетит, тошноту, наличие субфебрильной температуры тела, у 82,2% больных были увеличены размеры печени.

Впервые изучены особенности изменений показателей биохимических тестов и данных лейкоцитарной формулы. Доказано, что у больных ОВГ, А среднего возраста заболевание протекало с высокими показателями общего билирубина, тимоловой пробы, AJIT и низкими протромбинового индекса. В процессе лечения показатели данных биохимических тестов также сохранялись на более высоком уровне по сравнению с больными моложе 45 лет и здоровыми лицами. Установлено, что в лейкоцитарной формуле у больных 45 лет и старше наблюдался лейкоцитоз, характерный для вирусного процесса, но было выявлено пониженное процентное содержание эозинофилов и повышенное палочкоядерных нейтрофилов, отсутствие лимфоцитоза и замедления СОЭ, а на 20−25 день болезни у пациентов среднего возраста сохранялась лейкопения, проявился с «опозданием» лимфоцитоз.

Впервые было выявлено, что у лиц 45—59 лет при ОВГ, А развиваются существенные нарушения метаболизма липидов, которые сохраняются и на 2025 день болезни и проявляются в виде повышенного уровня относительного содержания ФЛ, СХ, СЖК, ФХ и пониженного — ЭХ и лизофосфолипидов, а также высокого уровня абсолютного содержания всех фракций общих липидов и фосфолипидов сыворотки крови.

Практическая значимость.

Научно обоснована целесообразность более длительного лечения и, соответственно, увеличения сроков госпитализации больных ОВГ, А среднего возраста.

Определение в разгар желтушного периода и при выписке из стационара уровня общих липидов, общих фосфолипидов и эфиров холестерина сыворотки крови позволит оценить степень нарушения липолитической, мембра-ностабилизирующей и холестеринэтерифицирующей функций печени.

На основе показателей липидного спектра сыворотки крови разработан способ оценки степени тяжести острого вирусного гепатита А.

Личное участие автора в получении результатов.

Данные, представленные в работе, являются результатом собственных наблюдений особенностей течения острого вирусного гепатита А. Для решения поставленных задач были обследованы 260 больных ОВГ, А и 50 здоровых лиц. Автором лично выполнен весь объем клинических наблюдений, организованы лабораторные исследования, отработана методика определения липидов сыворотки крови, сформирована база данных и проведена статистическая обработка полученных результатов. Основные положения, выносимые на защиту.

1. У пациентов среднего возраста при ОВГ, А происходит медленное восстановление пигментообразующей функции печени, адекватной выработки факторов свертывания крови, длительное сохранение повышенной цитолитической активности;

2. Больные ОВГ, А среднего возраста в разгар болезни, в отличие от лиц молодого возраста, имеют существенные нарушения метаболизма липидов, которые сохраняются и к 20−25 дню болезни. Характерными липид-ными маркёрами тяжести ОВГ, А являются: уменьшение уровня эфиров холестерина, лизофосфатидилхолина и повышение значения коэффициента ФХ2/СМ х ЛФХ.

Реализация и внедрение полученных результатов работы.

Результаты исследований внедрены в практику диагностики и лечения острого вирусного гепатита, А в МУЗ «Городская больница № 1» им. В. В. Успенского г. Твери. Основные фрагменты, разработанных в диссертации теоретических положений, используются в Межфакультетской ЦНИЛ ТГМА. Материалы работы и основные её положения используются в учебной работе Тверской государственной медицинской академии. На основе материалов диссертации был разработан способ оценки степени тяжести острого вирусного гепатита, в том числе и ОВГ, А (Положительное решение о выдаче патента РФ № 2 006 123 626 от 03.07.2006).

Апробация и публикация материалов исследования.

Основные положения работы и результаты исследования представлены в материалах юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (г. Омск, 2005), тезисов XI Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2006), Всероссийской научной конференции «Эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика вирусных инфекций (С.-Петербург, 2005), VII Российского съезда инфекционистов (г. Н. Новгород, 2006). Фрагменты работы доложены на X Республиканской научно-практической конференции (г. Махачкала, 2005), на заседании Тверского городского общества терапевтов (2005). Материалы диссертационной работы обсуждались на кафедре инфекционных болезней с курсом эпидемиологии, межкафедральном совещании ТГМА, проблемной комиссии ТГМА (2004, 2005).

По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, из них в реферируемых журналах — 5. Получен 1 патент на изобретение. .

Объём и структура работы.

ВЫВОДЫ.

1. Особенностями клинической картины острого вирусного гепатита, А у лиц среднего возраста являются: преобладание среднетяжелых форм заболевания, большая длительность сроков болезни, более частые жалобы на плохой аппетит, зуд кожи, склонность к запорам, наличие субфебрилитета и значительное увеличение размеров печени, а также сохранение в процессе лечения жалоб на плохой аппетит и тошноту, субфебрильной температуры тела, увеличения размеров печени.

2. Лабораторные особенности у больных ОВГ, А 45−59 лет в разгар желтушного периода характеризуются высоким уровнем общего билирубина, тимоловой пробы, показателей активности АЛТ, палочкоядерных нейтрофилов, но низкими показателями протромбинового индекса, лимфопенией, эозинопениейна 20−25 день болезни у пациентов среднего возраста сохраняется лейкопения, и проявляется с «опозданием» лимфоцитоз, наблюдаются значительные отличия показателей общего билирубина, тимоловой пробы, АЛТ и протромбинового индекса от нормы и от больных ОВГ, А молодого возраста, т. е. происходит медленное восстановление функций печени.

3. У больных ОВГ, А среднего возраста по сравнению с больными в возрасте 19−44 лет отмечается высокий уровень общих липидов, абсолютного содержания СХ, СЖК, ТГ, ФХвыявлено высокое относительное содержание СЖК и низкое ЭХ и лизофосфолипидовв процессе лечения сохраняется повышенный уровень относительного содержания ФЛ, СХ, СЖК, ФХ и более низкий ЭХ, лизофосфолипидов, также поддерживается высокий уровень абсолютного содержания всех фракций общих липидов и фосфолипидов сыворотки крови.

4. Наибольшие различия в зависимости от степени тяжести наблюдаются в показателях коэффициента ФХ7СМ х ЛФХ, что позволяет предложить использовать его в качестве дополнительного теста для оценки степени тяжести острого вирусного гепатита А.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для выбора правильной тактики ведения больных ОВГ, А необходимо учитывать, что лицам среднего возраста по сравнению с пациентами моложе 45 лет для выздоровления требуется более длительное лечение, так как к 20—25 дню болезни почти у 80% из них не наблюдается нормализации уровня билирубина и активности AJIT.

2. Больным острым вирусным гепатитом, А в разгар болезни и при выписке из стационара необходимо для оценки липолитической функции печени определять уровень общих липидов, холестеринэтерифицирующей функции — уровень эфиров холестерина и мембраностабилизирующей функций печени — уровень общих фосфолипидов сыворотки крови.

3. Для оптимизации тактики лечения в зависимости от степени тяжести острого вирусного гепатита показано определение коэффициента ФХ /СМ х ЛФХ, где при его значениях 6−13 диагностируют лёгкое, 15— 27 — среднетяжелое и 30−70 — тяжёлое течение острого вирусного гепатита А.