Коррекция вторичных повреждений головного мозга у больных с внутричерепными кровоизлияниями

Актуальность темы

.

Интенсивная терапия больных с внутричерепными кровоизлияниями является крайне актуальной проблемой современной медицины. Черепно-мозговая травма и разрывы артериальных аневризм головного мозга остаются одними из главных причин смертности и инвалидизации пациентов трудоспособного возраста [3, 17, 21, 172].

Основной причиной летальных исходов является развитие церебральной ишемии вследствие вторичных ишемических повреждений головного мозга [80, 94, 255, 298].

К факторам вторичного ишемического повреждения головного мозга относят артериальную гипотензию, гипоксемию, гипер и гипокапнию, анемию, гипертермию и внутричерепную гипертензию [94, 95, 308]. Наиболее значимыми из них являются артериальная гипотензия и гипоксемия [26, 41, 107, 137, 149, 271, 292]. Однако, несмотря на большое количество исследований, посвященных влиянию вторичной ишемии мозга на исходы заболевания, в литературе практически отсутствуют данные об изменениях церебральной — оксигенации и метаболизма под воздействием факторов вторичного ишемического повреждения головного мозга у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии.

Основными методами мониторинга, позволяющими зафиксировать развитие вторичного ишемического повреждения мозга, являются определение внутричерепного давления, оценка насыщения гемоглобина кислородом в луковице. яремной вены, измерение напряжения кислорода в веществе головного мозга (РЬгОг) и тканевой микродиализ [19, 122, 178, 270]. Несмотря на то, что многие из этих методик были разработаны давно, место каждой из них в диагностике вторичной ишемии мозга не определено. Некоторые авторы отмечают, что определение насыщения гемоглобина кислородом в луковице яремной вены (Svj02) является методом оценки оксигенации во всей крови, оттекающей от головного мозга, поэтому Svj02 может не отражать ишемию в отдельных регионах головного мозга [58, 110, 121, 127, 173, 175, 187]. Измерение РЬгОг также имеет ограничения. Напряжение кислорода в веществе мозга может зависеть от расположения датчика [65, 188, 261, 312]. Часть авторов выявили значительную разницу в напряжении кислорода в интактном и пораженном веществе головного мозга [60, 85].

Интенсивная терапия вторичных повреждений головного мозга направлена на снижение внутричерепного давления, поддержание нормокапнии, коррекцию гипоксемии, артериальной гипотензии и гипертермии. Однако данные о влиянии различных методов лечения на перфузию, оксигенацию и метаболизм головного мозга, а также развивающихся осложнениях этих агрессивных мероприятий интенсивной терапии в литературе практически отсутствуют.

Таким образом, проблема диагностики вторичных ишемических повреждений головного мозга у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии, а также определение эффективности и безопасности методов интенсивной терапии, используемых для. предотвращения и лечения вторичной ишемии мозга, является актуальной.

Цель исследования: Разработать принципы диагностики, лечения и профилактики вторичных повреждений головного мозга у больных с внутричерепными кровоизлияниями.

Задачи исследования.

1. Оценить диагностические возможности различных методов оценки глобальной и регионарной церебральной оксигенации.

2. Определить влияние гипертермии, напряжения кислорода в артериальной крови, гипервентиляции, показателей системной гемодинамики на внутричерепное давление, показатели церебральной оксигенации и метаболизма.

3. Оценить влияние состава и тактики инфузионной терапии на перфузию, оксигенацию и метаболизм головного мозга.

4. Определить влияние различных инфузионных сред на структуру эритроцитов человека.

5. Исследовать эффекты гиперосмолярных растворов на перфузию, оксигенацию и метаболизм головного мозга.

6. Оценить влияние 3-Н терапии (гипертензия, гемодилюция, гиперволемия) на внутричерепное давление, мозговой кровоток, церебральную оксигенацию и метаболизм у больных с внутричерепными кровоизлияниями.

7. Провести анализ выживаемости и неврологических исходов у больных с внутричерепными кровоизлияниями при проведении инвазивного мониторинга внутричерепного давления.

Научная новизна.

• Разработаны принципы диагностики вторичных ишемических повреждений головного мозга. Определена диагностическая ценность методов оценки церебральной оксигенации и метаболизма при выявлении вторичных ишемических повреждений головного мозга.

• Проведена комплексная оценка влияния напряжения кислорода и углекислоты в артериальной крови, температуры тела и концентрации гемоглобина в артериальной крови на внутричерепное давление, церебральную оксигенацию и метаболизм. На основании полученных данных определены показания для проведения гемотрансфузии, установлен уровень гипертермии, требующий коррекции, выявлен уровень напряжения углекислоты в артериальной крови, не влияющий на оксигенацию и метаболизм головного мозга. Определена эффективность нормобарической гипероксии в лечении больных с внутричерепными кровоизлияниями.

• Впервые исследовано влияние волемического статуса на напряжение кислорода в веществе головного мозга и церебральный метаболизм. Получены новые данные, которые позволили выделить группу пациентов, наиболее чувствительных к воздействию гиповолемии.

• Определено влияние различных растворов для инфузии на структуру эритроцитов человека. Впервые выявлена возможность уменьшения неблагоприятного влияния гипертонических растворов хлорида натрия на эритроциты человека при добавлении раствора гидроксиэтилкрахмала.

• Впервые изучены эффекты различных гиперосмолярных растворов на оксигенацию и метаболизм пораженных и условно «интактных» отделов головного мозга. Получены данные, свидетельствующие об отсутствии изменений метаболизма мозга под влиянием раствора маннитола и выраженном улучшении церебрального метаболизма при использовании гипертонического раствора хлорида натрия в комбинации с раствором гидроксиэтилкрахмала.

• Получены новые данные, свидетельствующие о развитии дисфункции, митохондрий в клетках головного мозга при развитии внутричерепного v кровоизлияния различного генеза.

• Установлено значение инвазивного измерения внутричерепного давления и методов оценки оксигенации и метаболизма головного мозга в лечении больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии. Доказано, что проведение многокомпонентного нейромониторинга позволяет снизить летальность и увеличить частоту выздоровления с хорошими неврологическими исходами.

• На основании анализа показателей многокомпонентного нейромониторинга в острейшем периоде заболевания, определены факторы риска неблагоприятного исхода у больных с внутричерепными кровоизлияниями.

Высокое внутричерепное давление, низкое церебральное перфузионное давление, выраженное уменьшение концентрации глюкозы в интерстициальной жидкости мозга свидетельствовали о неблагоприятном прогнозе заболевания.

Практическая значимость.

1. Разработаны принципы диагностики, профилактики и лечения вторичных ишемических повреждений головного мозга у больных с внутричерепными кровоизлияниями.

2. Разработана методика многокомпонентного нейромониторинга у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии, использование которой позволяет оперативно коррегировать тактику интенсивной терапии и сопровождается снижением летальности и увеличением частоты выздоровления больных с хорошими неврологическими исходами.

3. Установлена прогностическая значимость различных показателей многокомпонентного нейромониторинга у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии.

4. Разработана методика использования гиперосмолярных растворов для снижения внутричерепного давления у больных с внутричерепными кровоизлияниями на основании данных многокомпонентного нейромониторинга.

5. Разработаны принципы инфузионной терапии в остром периоде внутричерепного кровоизлияния.

Положения, выносимые на защиту.

1. Методики оценки глобальной и регионарной церебральной оксигенации имеют различную значимость в диагностике ишемии головного мозга. Насыщение гемоглобина кислородом в луковице яремной вены может находиться в пределах нормальных значений даже при наличии выраженной регионарной ишемии мозга. В остром периоде внутричерепного кровоизлияния необходимо мониторировать как Svi02, так и напряжение кислорода в веществе головного мозга. Насыщение гемоглобина кислородом в луковице яремной вены следует поддерживать в пределах 71−90%, а РЬЮ2 — выше 20,1 мм рт. ст.

2. Факторы вторичного ишемического повреждения оказывают неблагоприятное влияние на состояние головного мозга у больных с внутричерепными кровоизлияниями. Гипертермия сопровождается увеличением внутричерепного давления за счет увеличения кровенаполнения головного мозга. Гипервентиляция приводит к снижению перфузии мозга с развитием его ишемии. Внутричерепная гипертензия сопровождается уменьшением церебральной перфузии и нарушением метаболизма как пораженных, так и условно «интактных» отделов головного мозга.

3. Для коррекции тактики интенсивной терапии и прогнозирования исходов заболевания больным с внутричерепными кровоизлияниями, находящимся в критическом состоянии, необходимо проводить многокомпонентный нейромониторинг, включающий в себя измерение внутричерепного давления, показателей системной гемодинамики, определение насыщения гемоглобина кислородом в луковице яремной вены, напряжения кислорода и биохимического состава интерстициальной жидкости в пораженном и условно «интактном» веществе мозга.

4. Нормобарическая гипероксия приводит к выраженному увеличению напряжения кислорода как в пораженном, так и в условно «интактном» веществе мозга, однако не сопровождается улучшением церебрального метаболизма.

5. Больным с внутричерепными кровоизлияниями, находящимся в критическом состоянии, необходимо мониторировать показатели системной гемодинамики и поддерживать состояние нормоволемии. Коррекция гиповолемии у пациентов с уровнем отношения лактат/пируват в пораженном веществе мозга более 30 и менее 100 сопровождается выраженным улучшением церебрального метаболизма. Поддержание гиперволемии у больных с САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга не имеет преимуществ перед тактикой обеспечения нормоволемии и сопровождается ухудшением легочного газообмена и нарастанием внесосудистой воды легких.

6. У больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии, для обеспечения нормальной оксигенации и метаболизма головного мозга необходимо поддерживать концентрацию гемоглобина в артериальной крови не менее 80 г/л.

7. Использование гиперосмолярных растворов является эффективной мерой коррекции повышенного внутричерепного давления. Влияние различных гиперосмолярных растворов на оксигенацию и метаболизм головного мозга различно. Применение 15% раствора маннитола не влияет на тканевое напряжение кислорода и метаболизм мозга, а введение 7,2% раствора хлорида натрия в 6% растворе ГЭК 200/0.5 сопровождается улучшением оксигенации мозга и активацией процессов гликолиза.

8. Растворы для инфузии оказывают существенное влияние на морфологию эритроцитов. Гипертонические растворы хлорида натрия ухудшают структуру эритроцитов человека, что может влиять на транспорт кислорода, однако это негативное влияние может быть уменьшено при помощи добавления к гипертоническому раствору хлорида натрия раствора гидроксиэтилкрахмала.

Внедрение результатов работы.

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения неотложной нейрохирургии Научно-исследовательского института скорой помощи имени Н. В. Склифосовского, включены в программы мастер-классов и семинаров по хирургии и интенсивной терапии больных с геморрагическими инсультами, разрывами артериальных аневризм головного мозга и пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на:

• На 18-м конгрессе Европейского общества интенсивной терапии (European Society of Intensive Care Medicine), Амстердам, 2005 год;

• На 6-й выездной сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, Голицыно, 2005 год;

• На Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», Санкт-Петербург, 2005 год;

• На 7-й выездной сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, Голицыно, 2006 год;

• На IV съезде нейрохирургов России, Москва, 2006 год;

• На 19-м конгрессе Европейского общества интенсивной терапии (European Society of Intensive Care Medicine), Барселона, 2006 год;

• На научно-практической конференции «Хирургия повреждений черепа и мозга», Москва, 2006 год;

• На втором конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», Москва, 2007 год;

• На международном конгрессе нейрохирургов стран Причерноморья, Ольгинка, 2007 год;

• На Всероссийской конференции с международным участием «2-й Беломорский симпозиум», Архангельск, 2007 год;

• На 20-м конгрессе Европейского общества интенсивной терапии (European Society of Intensive Care Medicine), Берлин, 2007 год;

На Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии», Москва, 2007 год;

На III съезде анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа, Москва, 2007 год;

На 2 Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт», Санкт-Петербург, 2007;

На межрегиональной научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов «Актуальные вопросы инфузинно-трансфузионной терапии при критических состояниях», Екатеринбург, 2007;

На 4 научно-практической конференции «Клуб нейрореаниматологов», Екатеринбург, 2007;

На 8-й выездной сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, Голицыно, 2007 год;

На VI Московской ассамблее «Здоровье столицы», Москва, 2007 годНа международном конгрессе «Euroneuro 2008», Маастрихт, 2008 годНа Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов и XI съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов, Санкт-Петербург, 2008 годНа 9-й выездной сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, Голицыно, 2008 год;

На VII Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», Санкт-Петербург, 2008;

На 21-м конгрессе Европейского общества интенсивной терапии (European Society of Intensive Care Medicine), Лиссабон, 2008 год;

На городской научно-практической конференции «Интенсивная терапия больных с внутричерепными кровоизлияниями», Москва, 2008; На III конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», Москва, 2009.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 53 печатные работы в виде статей и тезисов в журналах, сборниках трудов конференций, международных конгрессов, съездов, симпозиумов. Из них — 8 в центральной печати, рекомендованной ВАК.

ВЫВОДЫ.

1. Установили, что факторы вторичного ишемического повреждения головного мозга по-разному влияют на внутричерепное давление, церебральную оксигенацию и Метаболизм. Гипертермия приводит к повышению ВЧД, не оказывая существенного влияния на оксигенацию и метаболизм мозга, гипервентиляция сопровождается снижением ВЧД и нарушением церебральной перфузии, а развитие внутричерепной гипертензии характеризуется выраженным нарушением перфузии и метаболизма головного мозга.

2. Увеличение напряжения кислорода в артериальной крови приводит к выраженному повышению напряжения кислорода в веществе головного мозга, однако не сопровождается изменениями метаболизма как в пораженном, так и в условно «интактном» веществе мозга.

3. Больным с внутричерепными кровоизлияниями, находящимся в критическом состоянии, необходимо проводить одновременное определение как глобальной, так и регионарной церебральной оксигенации, и поддерживать Svj02 на уровне 71−90%, а Pbr02 — 20 мм рт. ст. и более.

4. Увеличение концентрации гемоглобина в артериальной крови больных е. внутричерепными кровоизлияниями до 80 г/л и более сопровождается нормализацией отношения лактат/пируват в пораженном веществе мозга.

5. Применение гиперосмолярных растворов является эффективным методом коррекции внутричерепной гипертензии, однако использование 7,2% р-ра NaCl в 6% ГЭК 200/0.5 по сравнению с 15% р-ром Маннитола приводит к более продолжительному снижению ВЧД и увеличению церебрального перфузионного давления, а также сопровождается существенным улучшением церебрального метаболизма.

6. У больных с выраженным нарушением метаболизма в пораженном веществе мозга коррекция гиповолемии при помощи ГЭК 130/0.4/9:1 сопровождается улучшением церебрального метаболизма в условиях неизменного тканевого напряжения кислорода.

7. Поддержание состояния гиперволемии на фоне гемодилюции и артериальной гипертензии не сопровождается улучшением церебральной оксигенации и метаболизма у больных с ишемией мозга вследствие субарахноидаль-ного кровоизлияния после разрыва артериальной аневризмы головного мозга. Использование гиперволемии приводит к снижению отношения Pa02/Fi02 до 229=Ы19 и увеличению внесосудистой воды легких до 7,7±1,1 мл/кг.

8. Растворы альбумина, декстрана, гидроксиэтилкрахмала 130/0.4/9:1 и глюкозы не оказывают влияния на морфофункциональные характеристики эритроцитов. Среди гипертонических растворов хлорида натрия, используемых для коррекции внутричерепной гипертензии, наименьшим влиянием на морфологию эритроцитов обладает 7,2% р-р NaCl в 6% ГЭК 200/0.5.

9. Проведение ВЧД-ориентированной терапии у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии, сопровождается снижением летальности на 12% и повышением частоты выздоровления с хорошими неврологическими исходами на 6%. Осуществление интенсивной терапии, направленной не только на коррекцию ВЧД, но и обеспечение нормального церебрального метаболизма, приводит к снижению летальности на 30% и увеличению частоты выздоровления с хорошими неврологическими исходами на 18%.

10. Показатели многокомпонентного нейромониторинга в острейшем периоде внутричерепного кровоизлияния имеют прогностическое значение. Факторами риска развития летального исхода являются: уровень ВЧД более 19 мм рт. ст., концентрация глюкозы в артериальной крови более 7,6 ммоль/л, отношение лактат/пируват в веществе мозга более 25, уровень глюкозы в пораженном веществе мозга менее 1,1 ммоль/л и концентрация пирувата в условно «интактном» веществе мозга менее 37,2 мкмоль/л.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ.

1. Для профилактики и лечения вторичных ишемических повреждений головного мозга больным с внутричерепными кровоизлияниями с угнетением уровня бодрствования до 8 баллов и менее по ШКГ необходимо осуществлять многокомпонентный нейромониторинг, включающий в себя измерение внутричерепного давления, показателей системной гемодинамики, определение насыщения гемоглобина кислородом в луковице яремной вены, напряжения кислорода и биохимического состава интерстициальной жидкости в веществе пораженного и условно «интактного» вещества мозга.

2. При определении оксигенации головного мозга следует сочетать измерение насыщения гемоглобина кислородом в луковице яремной вены и прямое определение напряжения кислорода в веществе мозга.

3. Насыщение гемоглобина кислородом в луковице яремной вены необходимо поддерживать в пределах 71−90%, а напряжение кислорода в веществе головного мозга — выше 20,1 мм рт. ст. Снижение насыщения гемоглобина кислородом в луковице яремной вены до 70% и менее и/или уменьшение РЬгОт до 20 мм рт. ст. и менее следует расценивать как проявление выраженной ишемии головного мозга.

4. При определении тактики интенсивной терапии в остром периоде внутричерепного кровоизлияния особое внимание следует обращать на наличие у пациента факторов риска неблагоприятного прогноза заболевания: ВЧД 19 мм рт. ст. и более, концентрации глюкозы в артериальной крови 7,6 ммоль/л и более, концентрации глюкозы в интерстициальной жидкости пораженного вещества мозга 1,1 ммоль/л и менее, концентрации пирувата в условно «интактном» веществе мозга 37,2 мкмоль/л и менее и повышения отношения лактат/пируват как в пораженном, так и в условно «интактном» веществе мозга выше 25.

5. При проведении интенсивной терапии у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии, необходимо поддерживать напряжение кислорода в артериальной крови 100— 150 мм рт. ст. Не следует стремиться к проведению нормобарической гипероксии.

6. Для уменьшения риска возникновения ишемии головного мозга при проведении респираторной поддержки необходимо избегать выраженной гипервентиляции. Следует поддерживать напряжение углекислоты в артериальной крови на уровне 30 мм рт. ст. и выше.

7. Следует контролировать центральную температуру тела и не допускать ее повышения более 38 °C.

8. Для обеспечения достаточной оксигенации головного мозга необходимо поддерживать церебральное перфузионное давление более 80 мм рт. ст.

9. Тактику инфузионной терапии необходимо определять на основании показателей системной гемодинамики. Следует поддерживать состояние нормоволемии.

ИГКДО 680−800 мл/м), вовремя коррегировать гиповолемию (ИГКДО менее 680 мл/м2), и избегать гиперволемии (ИГКДО более 800 мл/м).

10. Для обеспечения нормальной оксигенации и метаболизма головного мозга следует поддерживать концентрацию гемоглобина в артериальной крови не менее 80 г/л.

11. Повышение ВЧД до 21 мм рт. ст. и более требует немедленной коррекции.

12. При выборе гиперосмолярного раствора для коррекции внутричерепной гипертензии следует отдавать предпочтение использованию комбинированного препарата 7,2% р-ра хлорида натрия и 6% ГЭК 200/0.5.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Внутричерепные кровоизлияния являются одной из основных причин смертности и инвалидизации пациентов трудоспособного возраста [15, 17, 19, 172]. При возникновении как травматического, так и нетравматического внутричерепного кровоизлияния развивается первичное и вторичное повреждение вещества мозга [340]. Основной задачей интенсивной терапии больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии, является профилактика и лечение вторичных ишемических повреждений головного мозга [8, 34, 58, 94, 259, 316]. К основным факторам вторичного ишемического повреждения головного мозга относят артериальную гипотензию, гипоксемию, гипери гипокапнию, анемию, гипертермию и внутричерепную гипертензию [94, 95, 308]. Однако, несмотря на большое количество исследований, посвященных влиянию вторичной ишемии мозга на исходы заболевания, практически отсутствуют данные об изменениях церебральной оксигенации и метаболизма под воздействием факторов вторичного ишемического повреждения головного мозга у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии.

Основными методами диагностики вторичного ишемического повреждения мозга, являются определение внутричерепного давления, оценка насыщения гемоглобина кислородом в луковице яремной вены, измерение напряжения кислорода в веществе головного мозга и тканевой микродиализ [19, 20, 122, 178, 270, 340]. Однако алгоритм их использования в диагностике вторичной ишемии мозга не определен. Данные о диагностической значимости методов оценки церебральной оксигенации противоречивы [65, 85, 121, 173, 188].

Интенсивная терапия вторичных повреждений головного мозга направлена на снижение внутричерепного давления, поддержание нормокапнии, коррекцию гипоксемии, артериальной гипотензии и гипертермии. Однако, нет убедительных данных о влиянии различных методов лечения на перфузию, оксигенацию и метаболизм головного мозга, а также развивающихся осложнениях этих агрессивных мероприятий интенсивной i терапии.

С 01.01.2002 по 01.03.2009 гг. в отделении реанимации и интенсивной терапии для нейрохирургических больных Научно-исследовательского института скорой помощи имени Н. В. Склифосовского были обследованы 530 больных с внутричерепными кровоизлияниями с угнетением уровня бодрствования до 8 и менее баллов по Шкале Комы Глазго (ШКГ). Средний возраст пациентов составил 44,2±14,5 лет. Мужчин было 380 (72%), женщин — 150 (28%). У 350 больных (66%) была тяжелая черепно-мозговая травма, у 121 (23%) — САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга, у 39 (7%) — геморрагический инсульт, у 20 (4%) — разрыв артериовенозной мальформации.

Для решения поставленных задач методом случайной выборки обследовали 125 больных с внутричерепными кровоизлияниями. Средний возраст пациентов составил 45,1±15,6 лет. Мужчин было 83 (66%), женщин — 42 (34%>). У 69 больных (55%) была тяжелая черепно-мозговая травма, у 29 (23%) — САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга, у 15 (12%>) — геморрагический инсульт, у 12 (10%) — разрыв артериовенозной мальформации. Угнетение уровня бодрствования у всех пациентов на момент включения в исследование составляло 4−8 баллов по ШКГ.

Большинство пациентов были оперированы. Измерение внутричерепного давления осуществляли 75 больным. Мониторинг ВЧД проводили при помощи вентрикулярных и паренхиматозных датчиков. I.

Оценку системной гемодинамики проводили у 41 больного методом транспульмональной термодилюции. У 10 пациентов исследовали биохимический состав интерстициальной жидкости головного мозга. У 6 больных определяли напряжение кислорода в веществе головного мозга, у 10 — биохимический состав интерстициальной жидкости головного мозга.

Всем больным проводили стандартную интенсивную терапию. Головной конец кроватей держали приподнятым на 30 — 40°. Обезболивающие и седативные препараты использовали при необходимости проведения инвазивных процедур (трахеостомия, катетеризация сосудов) и психомоторном возбуждении пациента.

Для определения значимости методов оценки церебральной оксигенации в диагностике ишемии головного мозга обследовали 6 больных. У 4 больных была тяжелая ЧМТ, у 2-х — САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга. Всем больным проводили инвазивный мониторинг внутричерепного давления, оценивали температуру и напряжение кислорода в веществе головного мозга и определяли биохимический состав интерстициальной жидкости головного мозга. Церебральную оксигенацию и метаболизм определяли в пораженном и условно «интактном» веществе головного мозга. Пяти больным измеряли показатели системной гемодинамики методом транспульмональной термодилюции и исследовали насыщение гемоглобина в луковице яремной вены.

Для определения динамики внутричерепного давления, церебральной оксигенации и метаболизма при коррекции гипертермии провели анализ 36 эпизодов коррекции гипертермии у 5 больных с внутричерепными кровоизлияниями и угнетением уровня бодрствования до 4−8 баллов по Шкале Комы Глазго. У 1 пациентки было субарахноидальное кровоизлияние вследствие разрыва аневризмы внутренней сонной артерии, у 4 пострадавшихтяжелая изолированная черепно-мозговая травма. Всем больным проводили инвазивный мониторинг внутричерепного давления, определяли показатели системной гемодинамики методом транспульмональной термодилюции и биохимический состав интерстициальной жидкости головного мозга. Трем больным оценивали температуру и напряжение кислорода в веществе головного мозга. Церебральную оксигенацию и метаболизм определяли в пораженном и условно «интактном» веществе головного мозга. Четырем пациентам определяли насыщение гемоглобина кислородом в луковице яремной вены. При возникновении гипертермии (повышение температуры артериальной крови более 38°С) ее снижали при помощи физических (охлаждающий матрас «Blanketrol II», США) и медикаментозных средств (нестероидные противовоспалительные средства). До и после коррекции гипертермии определяли концентрацию гемоглобина в артериальной крови, ВЧД, среднее артериальное давление, частоту сердечных сокращений, температуру артериальной крови, Tbr, Pbr02, сердечный индекс, индекс глобального конечно-диастолического объема, вариабельность ударного объема сердца, индекс внесосудистой воды легких, индекс периферического сосудистого сопротивления, церебральное перфузионное давление, Svj02, напряжение кислорода и углекислоты в артериальной крови, отношение Pa02/Fi02, концентрацию глюкозы, лактата, пирувата, глицерола и отношение лактат/пируват в интерстициальной жидкости головного мозга.

Для определения динамики внутричерепного давления, церебральной оксигенации и метаболизма при различном напряжении кислорода в артериальной крови обследовали 7 больных с внутричерепными кровоизлияниями и угнетением уровня бодрствования до 4−8 баллов по Шкале Комы Глазго. Всем больным проводили инвазивный мониторинг внутричерепного давления, определяли показатели системной гемодинамики методом транспульмональной термодилюции и биохимический состав интерстициальной жидкости головного мозга. Четырем больным оценивали температуру и напряжение кислорода в веществе головного мозга. Церебральную оксигенацию и метаболизм определяли в пораженном и условно «интактном» веществе головного мозга. Пяти пациентам определяли насыщение гемоглобина кислородом в луковице яремной вены. Определяли концентрацию гемоглобина в артериальной крови, ВЧД, среднее артериальное давление, частоту сердечных сокращений, температуру артериальной крови, Tbr, РЬгСЬ, сердечный индекс, индекс глобального конечно-диастолического объема, индекс периферического сосудистого сопротивления, церебральное перфузионное давление, SvjCb, напряжение кислорода и углекислоты в артериальной крови, отношение Pa02/Fi02, концентрацию глюкозы, лактата, пирувата, глицерола и отношение лактат/пируват в интерстициальной жидкости головного мозга. Оценили динамику исследуемых показателей при фракциях кислорода во вдыхаемой смеси 21- 30% (10 исследований), 40−50% (11 исследований) и 90−100% (12 исследований).

Динамику ВЧД, церебральной оксигенации и метаболизма при различном напряжении углекислоты в артериальной крови определили у 8 больных с внутричерепными кровоизлияниями с угнетением уровня бодрствования до 4−8 баллов по Шкале Комы Глазго. Всем пациентам проводили инвазивный мониторинг внутричерепного давления и измеряли показатели системной гемодинамики методом транспульмональной термодилюции. Семи больным определяли биохимический состав интерстициальной жидкости головного мозга. Температуру и напряжение кислорода в веществе головного мозга оценивали у трех пациентов. Церебральную оксигенацию и метаболизм определяли в пораженном и условно «интактном» веществе головного мозга. Шести пациентам измеряли насыщение гемоглобина кислородом в луковице яремной вены. Определяли концентрацию гемоглобина в артериальной крови, ВЧД, среднее артериальное давление, частоту сердечных сокращений, температуру артериальной крови, Tbr, Pbr02, сердечный индекс, индекс глобального конечно-диастолического объема, вариабельность ударного объема сердца, индекс внесосудистой воды легких, индекс периферического сосудистого сопротивления, церебральное перфузионное давление, Svj02, рН артериальной крови, напряжение кислорода и углекислоты в артериальной крови, отношение РаОг/ИОг, концентрацию глюкозы, лактата, пирувата и отношение лактат/пируват в интерстициальной жидкости головного мозга.

Провели анализ динамики исследуемых показателей при различном уровне РаССЬ.

Для оценки влияния волемического статуса на внутричерепное давление, церебральную оксигенацию и метаболизм обследовали 8 больных с внутричерепными кровоизлияниями и угнетением уровня бодрствования до 4−8 баллов по Шкале Комы Глазго. Всем больным проводили инвазивный мониторинг внутричерепного давления, определяли показатели системной гемодинамики методом транспульмональной термодилюции и биохимический состав интерстициальной жидкости головного мозга. Четырем больным оценивали температуру и напряжение кислорода в веществе головного мозга. Церебральную оксигенацию и метаболизм определяли в пораженном и условно «интактном» веществе головного мозга. При возникновении гиповолемии (индекс глобального конечно-диастолического объема менее 680 мл/м") проводили ее коррекцию в/в введением 6% раствора гидроксиэтилкрахмала 130/0.4/9:1 (Волювен, «Фрезениус Каби Дойчланд ГмбХ», Германия)). Средний объем введенного ГЭК составил 500 мл (6 — 8 мл/кг), время инфузии 40 — 60 минут. Проанализировали 41 эпизод коррекции гиповолемии у обследованных больных. Исходно и после окончания инфузии ГЭК определяли концентрацию гемоглобина в артериальной крови, ВЧД, среднее артериальное давление, частоту сердечных сокращений, температуру артериальной крови, Tbr, Pbr02, сердечный индекс, ИГКДО, вариабельность ударного объема сердца, индекс периферического сосудистого сопротивления, внесосудистую воду легких, церебральное перфузионное давление, рН и BE артериальной крови, напряжение кислорода и углекислоты в артериальной крови, отношение Pa02/Fi02, концентрацию глюкозы в плазме крови, концентрацию глюкозы, лактата, пирувата, глицерола и отношение лактат/пируват в интерстициальной жидкости мозга.

Для определения влияния анемии на внутричерепное давление, церебральную оксигенацию и метаболизм обследовали 8 больных с внутричерепными кровоизлияниями и угнетением уровня бодрствования до 4−8 баллов по Шкале Комы Глазго. Всем больным проводили инвазивный мониторинг внутричерепного давления, определяли показатели системной гемодинамики методом транспульмональной термодилюции и биохимический состав интерстициальной жидкости головного мозга. Четырем больным оценивали температуру и напряжение кислорода в веществе головного мозга. Церебральную оксигенацию и метаболизм определяли в пораженном и условно «интактном» веществе головного мозга. У обследованных больных проанализировали 22 эпизода гемотрансфузии. До начала и сразу после окончания гемотрансфузии определяли концентрацию гемоглобина артериальной крови, парциальное давление кислорода в артериальной крови, сердечный индекс, среднее артериальное давление, индекс доставки кислорода, церебральное перфузионное давление, Tbr, РЬгСЬ, концентрацию глюкозы, лактата, пирувата, глицерола и отношение лактат/пируват в интерстициальной жидкости головного мозга.

Влияние различных средств для инфузии на эритроциты человека исследовали в лабораторных и клинических условиях. Для проведения исследований in vitro использовали капиллярную кровь 10 здоровых добровольцев мужчин в возрасте от 30 до 45 лет. К пробам крови добавляли 10% раствор NaCl, 10% раствор глюкозы, 20% раствор альбумина, «Реополиглюкин» (Биохимик, Россия), «Волювен» (6% раствор ГЭК 130/0.4/9:1) (Фрезениус Каби Дойчланд ГмбХ, Германия), «ГиперХАЕС» (7,2% р-р NaCl в 6% р-ре ГЭК 200/0,5) (Фрезениус Каби Дойчланд ГмбХ, Германия). Пробы крови инкубировали с инфузионными средами в течение 15 мин при температуре 37 °C, после чего из них были изготовлены стандартизованные мазки в виде монослоя клеток. В качестве дополнительного контроля использовали полученную от тех же лиц кровь с антикоагулянтом, которую инкубировали в аналогичных условиях без добавления инфузионных сред. В процессе клинических исследований обследовали 36 пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой и угнетением уровня бодрствования до 5 — 8 баллов по Шкале Комы Глазго на 1 — 7 сутки от начала заболевания. Инвазивный мониторинг ВЧД осуществляли у 28 больных. В течение 40 минут проводили инфузию следующих растворов: «Волювен» (6% раствор ГЭК 130/0,4/9:1) (Фрезениус Каби Дойчланд ГмбХ) 500 мл — 10 человек- 10% раствор хлорида натрия 200 мл — 15 человек- 10% раствор глюкозы 400 мл — 11 человек. Пробы венозной крови пациентов забирали до введения препаратов, непосредственно после инфузии и через 60 минут после ее окончания. Определяли осмоляльность плазмы, концентрацию глюкозы в плазме крови и состояние структуры эритроцитов. Морфометрические исследования эритроцитов проводили при помощи компьютерной системы анализа изображения «МЕКОС — Ц» (Россия). Оценивали важнейшие геометрические параметры эритроцитов и проводили подсчет эритроцитарной формулы (определение процентного содержания нормальных и патологических типов эритроцитов). В каждой пробе было проанализировано не менее 2000 клеток.

Провели анализ 39 эпизодов коррекции повышенного внутричерепного давления при помощи гнперосмолярных растворов у 8 больных с внутричерепными кровоизлияниями и угнетением уровня бодрствования до 4−8 баллов по Шкале Комы Глазго. Всем больным проводили инвазивный мониторинг внутричерепного давления, определяли показатели системной гемодинамики методом транспульмональной термодилюции и биохимический состав интерстициальной жидкости головного мозга. Четырем больным оценивали температуру и напряжение кислорода в веществе головного мозга. Церебральную оксигенацию и метаболизм определяли в пораженном и условно «интактном» веществе головного мозга. Шести пациентам измеряли насыщение гемоглобина кислородом в луковице яремной вены.

Стойкое (в течение 15−20 минут), повышение внутричерепного давления выше 20 мм рт. ст., не купируемое обычными мерами коррекции ВЧД (подъем головного конца кровати, поддержание нормотермии и нормоксии, гипервентиляция до напряжения углекислоты в артериальной крови 30 — 35 мм рт. ст.), считали показанием для терапии гиперосмолярными растворами.

Для снижения ВЧД использовали внутривенное введение 15% раствора Маннитола («Манит», ОАО «Биохимик», Саранск), 400 мл, (0,5 — 1 г/кг) в течение 15−20 мин (п = 22) либо раствора «ГиперХАЕС» (7,2% р-р NaCl в 6% р-ре гидроксиэтилкрахмала 200/0,5) (Фрезениус Каби Дойчланд ГмбХ, Германия), 250 мл, в течение 5 -15 мин (п=17). До начала исследования и через 30 и 120 минут после введения растворов определяли концентрацию гемоглобина в артериальной крови, ВЧД, среднее артериальное давление, частоту сердечных сокращений, температуру артериальной крови, Tbr, РЬЮ2, коэффициент экстракции кислорода, сердечный индекс, индекс функции сердца, индекс глобального конечно-диастолического объема, вариабельность ударного объема сердца, индекс периферического сосудистого сопротивления, церебральное перфузионное давление, Svj02, напряжение кислорода и углекислоты в артериальной крови, отношение Pa02/Fi02, концентрацию глюкозы в плазме крови, концентрацию глюкозы, лактата, пирувата, глицерола и отношение лактат/пируват в интерстициальной жидкости головного мозга. Биохимические показатели интерстициальной жидкости головного мозга, Tbr и Pbr02, определяли в условно «интактном» и пораженном веществе головного мозга. Фиксировали время, когда ВЧД вновь становилось выше 20 мм рт. ст.

Для оценки влияния 3-Н терапии (гипертензия, гемодилюция, гиперволемия) на внутричерепное давление, церебральную оксигенацию и метаболизм у больных с внутричерепными кровоизлияниями обследовали 7 больных с САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга и угнетением уровня бодрствования до 4−8 баллов по Шкале Комы Глазго. Все обследованные больные были оперированы. Всем больным проводили инвазивный мониторинг внутричерепного давления и определяли показатели системной гемодинамики методом транспульмональной термодилюции. Трем пациентам исследовали биохимический состав интерстициальной жидкости головного мозга. Температуру и напряжение кислорода в веществе головного мозга определяли у двух больных. Церебральную оксигенацию и метаболизм определяли в пораженном и условно «интактном» веществе головного мозга.

Шести пациентам измеряли насыщение гемоглобина кислородом в луковице яремной вены. У обследованных больных провели сравнительную оценку ВЧД, биохимического состава интерстициальной жидкости мозга и напряжения кислорода в веществе мозга при гиповолемии, нормоволемии и гиперволемии в сочетании с артериальной гипертензией и гемодилюцией.

Для определения исходов заболевания при проведении различной тактики интенсивной терапии обследовали 125 больных с внутричерепными кровоизлияниями. У 69 больных (55%) была тяжелая черепно-мозговая травма, у 29 (23%) — САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга, у 27 (22%) — паренхиматозное кровоизлияние вследствие геморрагического инсульта или разрыва артериовенозной мальформации. Угнетение уровня бодрствования у всех пациентов на момент включения в исследование составляло 4−8 баллов по ШКГ.

65 больным (52%) проводили мониторинг внутричерепного давления и осуществляли терапию, направленную на поддержание уровня ВЧД менее 20 мм рт. ст. Десяти пациентам (8%) помимо измерения ВЧД определяли биохимический состав интерстициальной жидкости головного мозга (группа с «расширенным мониторингом»). Данным больным проводили интенсивную терапию, направленную не только на поддержание уровня ВЧД менее 20 мм рт. ст., но и на обеспечение отношения лактат/пируват в пораженном и условно «интактном» веществе мозга менее 25. У шести больных этой группы оценивали напряжение кислорода в веществе головного мозга и старались поддерживать Pbr02 на уровне 20 мм рт. ст. и более. Больным контрольной группы (50 человек (40%)) измерение ВЧД не проводили и осуществляли стандартную тактику интенсивной терапии. У всех обследованных больных оценивали исходы заболевания при выписке из стационара по Шкале Исходов Глазго. Полученные результаты сравнивали между группами.

Для определения прогностической значимости различных показателей многокомпонентного нейромониторинга обследовали 8 больных с внутричерепными кровоизлияниями в первые — вторые сутки после развития коматозного состояния. Средняя продолжительность коматозного состояния составила 11 ±8 суток. Исходы заболевания: выздоровление без неврологического дефицита — у 3 больных (37,5%), вегетативное состояние развилось у 2 пациентов (25%), умерло 3 (37,5%). Причиной летальных исходов у всех больных была дислокация головного мозга вследствие его отека и ишемии.

Всем пациентам проводили инвазивный мониторинг ВЧД, определение показателей системной гемодинамики методом транспульмональной термодилюции и биохимического состава интерстициальной жидкости головного мозга. Четырем больным были установлены датчики для определения температуры и напряжения кислорода в веществе головного мозга. Насыщение гемоглобина кислородом в луковице яремной вены измеряли шести пациентам. Мониторирование ВЧД, системной гемодинамики и показателей церебральной оксигенации и метаболизма начинали с конца первых — начала вторых суток после наступления коматозного состояния. Проанализировали данные, полученные при помощи использованных методов обследования в течение первых суток после начала нейромониторинга у больных с различными исходами заболевания. Полученные данные сравнивали между пациентами, выздоровевшими без неврологического дефицита, умершими больными и пациентами, перешедшими в вегетативное состояние.

Анализ полученных данных позволил предположить, что методы оценки глобальной и регионарной церебральной оксигенации имеют различную чувствительность в диагностике ишемии головного мозга. Мы выявили только 7 эпизодов снижения SvjCb у обследованных больных. Уменьшение Svj02 сопровождалось содружественной динамикой тканевого напряжения кислорода и ишемическим паттерном церебрального метаболизма. Отметили снижение Pbr02 и нарастание отношения лактат/пируват как в пораженном, так и в условно «интактном» веществе головного мозга. Следует отметить, что нормальному состоянию оксигенации и метаболизма головного мозга соответствовал диапазон Svj02 70,1−90%. Повышение насыщения гемоглобина кислородом в луковице яремной вены до 91% и более было характерно для выраженного нарушения метаболизма головного мозга, по-видимому, связанного с нарушением функии митохондрий. Таким образом, серьезные нарушения церебрального метаболизма отражали значения Svj02 менее 70% и более 91%.

Количество эпизодов снижения напряжения кислорода в веществе головного мозга значительно превышало частоту десатурации в луковице яремной вены. Мы выявили 35 эпизодов снижения Pbr02 ниже 15 мм рт. ст. (ишемический порог) и 65 эпизодов уменьшения Pbr02 до 15,1−20 мм рт. ст. Снижение напряжения кислорода в веществе мозга сопровождалось нарушением церебрального метаболизма, которое проявлялось нарастанием отношения лактат/пируват как в пораженном, так и условно «интактном» веществе мозга. Наилучшее состояние метаболизма головного мозга было выявлено при уровне Pbr02 более 20,1 мм рт. ст. Было выявлено, что при развитии регионарной ишемии мозга средние значения Svj02 превышали 60%. То есть, насыщение гемоглобина кислородом в луковице яремной вены может находиться в пределах нормальных значений даже при наличии выраженной регионарной ишемии мозга. Таким образом, для точной диагностики и своевременного лечения вторичных ишемических повреждений головного мозга в остром периоде коматозного состояния у больных с внутричерепными кровоизлияниями необходимо мониторировать как насыщение гемоглобина кислородом в луковице яремной вены, так и напряжение кислорода в веществе головного мозга. Насыщение гемоглобина кислородом в луковице яремной вены следует поддерживать в пределах 71−90%, а Pbr02 — выше 20,1 мм рт. ст.

Полученные данные свидетельствуют о различном влиянии факторов вторичного повреждения головного мозга на состояние головного мозга у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии.

Увеличение температуры крови до 38,7±-0,4°С приводило к существенному росту внутричерепного давления и не оказывала влияния на оксигенацию и метаболизм головного мозга. При коррекции температуры крови до 37,5±-0,4°С отметили тенденцию к снижению насыщения гемоглобина кислородом в луковице яремной вены с 76±6% до 73±7%, что может свидетельствовать об уменьшении мозгового кровотока. Следовательно, наиболее вероятным механизмом снижения ВЧД в условиях снижения температуры тела является уменьшение кровенаполнения мозга. Температура крови у обследованных больных практически полностью совпадала с температурой головного мозга.

Напряжение кислорода в артериальной крови не оказывало серьезного влияния на внутричерепное давление. Следует отметить, что поддержание Ра02 в пределах 102±3 7 мм рт. ст. не сопровождалось уменьшением напряжения кислорода в веществе головного мозга ниже ишемического порога (15 мм рт. ст.) как в пораженных, так и в условно «интактных» отделах мозга. Увеличение концентрации кислорода во вдыхаемой смеси приводило к выраженному увеличению Pbr02 как в пораженном, так и условно «интактном» веществе мозга. Однако улучшение тканевой оксигенации не привело к каким-либо изменениям метаболизма головного мозга. Следует отметить, что исходно (при Fi02 0,21−0,3) отношение лактат/пируват в интерстицальной жидкости головного мозга находилось в пределах нормальных значений.

Проведение выраженной гипервентиляции до напряжения углекислоты в артериальной крови 25,4±4,8 мм рт. ст. приводило к снижению внутричерепного давления, которое достигалось за счет ограничения перфузии мозга. На высоте гипервентиляции отметили выраженное уменьшение концентрации глюкозы в интерстициальной жидкости как пораженного, так и условно «интактного» вещества мозга. Увеличение РаС02 до 33,6±3,9 мм рт. ст. сопровождалось улучшением мозгового кровотока и повышением ВЧД. Существенной динамики отношения лактат/пируват в интерстциальной жидкости мозга не обнаружили. Следует отметить, что эффекты гипервентиляции проявлялись в основном в условно «интактном» веществе мозга. Это могло быть связано с лучшим состоянием ауторегуляции мозгового кровотока в неповрежденных отделах мозга.

Мы не отметили значимого влияния гиповолемии на церебральную оксигенацию и метаболизм. Возможным объяснением данного факта может являться то, что, несмотря на выраженное снижение преднагрузки сердца, сердечный выброс и артериальное давление оставались в пределах нормальных значений. Однако в 14 случаях (34%) гиповолемия сопровождалась выраженными нарушениями церебрального метаболизма в виде снижения концентрации пирувата и нарастания отношения лактат/пируват в пораженном веществе головного мозга при достаточном уровне РЬЮ2. Данные изменения свидетельствовали о нарушении как процессов гликолиза, так и окислительного фосфорилирования. Коррекция волемического статуса позволяла полностью устранить гиповолемию и значимо увеличить сердечный выброс и артериальное давление. Следует отметить, что инфузия ГЭК 130/0.4/9:1 не сопровождалась какими-либо изменениями кислотно-основного состояния крови и не приводила к увеличению внесосудистой воды легких и нарушению легочного газообмена даже при исходно повышенной проницаемости легочных капилляров. При исходном умеренном нарушении церебрального метаболизма коррекция. гиповолемии не сопровождалась изменениями церебральной оксигенации и метаболизма. Однако при выраженном нарушении метаболизма в пораженном веществе мозга нормализация волемического статуса приводила к значимому увеличению концентрации пирувата и снижению отношения лактат/пируват в интерстициальной жидкости этих отделов мозга. При этом напряжение кислорода в пораженном веществе мозга как в условиях гиповолемии, так и при нормоволемии находилось в пределах нормальных значений, что свидетельствовало о достаточной церебральной перфузии. Возможно, что наблюдаемые нами изменения могут быть связаны не только с коррекцией волемического статуса, но и со свойствами используемого I коллоидного препарата. Известно, что применение ГЭК 130/0.4/9:1, в отличие от других инфузионных сред, сопровождается выраженным улучшением микроциркуляции и тканевой оксигенации. Таким образом, улучшение метаболизма пораженных отделов головного мозга может быть следствием улучшения микроциркуляции под воздействием ГЭК 130/0.4/9:1.

Интересные данные были получены при анализе влияния 3-Н терапии на состояние головного мозга у больных с ишемическим ангиоспазмом вследствие САК после разрыва артериальной аневризмы головного мозга. Состояние гиперволемии характеризовалось высокой преднагрузкой сердца (ИГКДО 2 848±38 мл/м~ при нормальных значениях 680 — 800 мл/м), гемодилюцией концентрация гемоглобина в артериальной крови — 82±18 г/л) и артериальной гипертензией (АДср — 111±12 мм рт. ст.). Несмотря на более высокие показатели АДср и ЦПД при гиперволемии напряжение кислорода в веществе как пораженного так и условно «интактного» вещества головного мозга при различном состоянии волемического статуса существенно не различалось. Мы также не отметили каких-либо серьезных различий в метаболизме головного мозга при гиперволемии в сравнении в нормоволемией. Следует отметить, что состояние гиперволемии сопровождалось более высоким значением внесосудистой воды легких и наихудшими показателями легочного газообмена и оксигенации артериальной крови.

Влияние анемии на оксигенацию и метаболизм головного мозга, а также определение показаний к проведению гемотрансфузии являются крайне актуальными вопросами интенсивной терапии больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии. Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что даже выраженная анемия не всегда сопровождается нарушениями оксигенации и метаболизма головного мозга, несмотря на значительное снижение доставки кислорода. Основные изменения метаболизма мозга происходят в его пораженных отделах и выражаются в увеличении отношения лактат/пируват в условиях нормального тканевого напряжения кислорода. Повышение отношения лактат/пируват при нормальных значениях РЬгОг характерно для нарушения окислительного фосфорилирования в митохондриях. Переливание эритроцитарной массы сопровождалось тенденцией к увеличению доставки кислорода, но не приводило к каким-либо значимым изменениям церебральной оксигенации. Возможным объяснением данного факта является то, что во всех рассмотренных эпизодах гемотрансфузии исходный уровень тканевого напряжения кислорода как в пораженном так и условно «интактном» веществе мозга был выше ишемического порога в 15 мм рт. ст., т. е. церебральная перфузия не была нарушена. Мы также не выявили значимых изменений концентраций глюкозы, лактата, пирувата, глицерола и отношения лактат/пируват в интерстициальной жидкости пораженных и условно «интактных» отделов головного мозга. Однако было отмечено уменьшение отношения лактат/пируват в пораженном веществе мозга до нормальных значений, что может свидетельствовать об улучшении метаболизма этих отделов головного мозга. Следует отметить, что нормализация отношения лактат/пируват в пораженном веществе мозга происходила при концентрации гемоглобина в артериальной крови более 8,0 г/дл и возможно именно этот уровень гемоглобина можно рассматривать в качестве показания для переливания, крови у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии.

Результаты нашего исследования подтверждают значимое снижение ВЧД при использовании как 15% р-ра Маннитола, так и р-ра «ГиперХАЕС».

Отметили значимую разницу в длительности эффектов исследованных препаратов. При использовании 15% р-ра Маннитола уровень ВЧД менее 20 мм рт. ст. удавалось поддерживать 121±58 минут, а «ГиперХАЕСа» — в течение 258±122 минут. В клинических условиях данная разница имеет существенное значение, так как использование больших доз гиперосмолярных препаратов может приводить к возникновению нежелательных побочных эффектов.

Введение

гиперосмолярных растворов не оказала существенного влияния на системную гемодинамику за исключением значимого повышения сердечного индекса через 30 минут после введения р-ра «ГиперХАЕС». До начала исследования мы опасались, что инфузия комбинированного препарата гипертонического р-ра NaCl с гидроксиэтилкрахмалом в условиях нормоволемии может привести к развитию гиперволемии. Однако этого не произошло. На всех этапах исследования после введения р-ра «ГиперХАЕС» нами не отмечено существенной динамики показателей волемического статуса. Несмотря на схожие эффекты на системную гемодинамику влияние исследованных нами препаратов на метаболизм головного мозга существенно отличалось.

Введение

15% р-ра Маннитола практически не оказало влияния на концентрацию исследованных метаболитов в интерстициальной жидкости как условно «интактного» так и пораженного вещества мозга. Несмотря на снижение ВЧД, повышение ЦПД и нормальное напряжение кислорода в веществе мозга интенсивность процессов гликолиза и окислительного фосфорилирования не изменилась. Концентрация глюкозы и пирувата оставалась значительно сниженной по сравнению с нормальными значениями на всех этапах исследования. Тем не менее, концентрация лактата увеличивалась, несмотря на отсутствие значимой динамики концентрации пирувата, что свидетельствовало о продолжающемся анаэробном гликолизе и, возможно, о митохондриальной дисфункции.

Инфузия р-ра «ГиперХАЕС» приводила к значимому росту концентрации глюкозы как в условно «интактном» так и пораженном веществе мозга на всех этапах исследования. Инфузия р-ра «ГиперХАЕС» сопровождалась активацией гликолиза как в условно «интакном» так и пораженном веществе мозга, однако в пораженном веществе рост концентрации пирувата был более выражен на всех этапах исследования. Повышение концентрации пирувата сопровождалось нарастанием интерстицальной концентрации лактата. Можно предположить, что в «пораженном» веществе мозга помимо активации гликолиза происходило дальнейшее окисление пирувата в дыхательной цепи, так как в условиях выраженного роста концентрации пирувата отношение лактат/пируват не изменялось на всех этапах исследования. В условно «интактном» веществе мозга процессы окислительного фосфорилирования были нарушены, так как усиление гликолиза сопровождалось нарастанием отношения лактат/пируват, что в условиях нормального снабжения кислородом свидетельствует о развитии «метаболического кризиса», связанного с дисфункцией митохондрий.

Проведение терапии, направленной на поддержание уровня ВЧД менее 20 мм рт. ст., у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находившихся в коматозном состоянии, сопровождалось снижением летальности с 70% до 58% и увеличением частоты выздоровления без неврологического дефицита и с минимальным неврологическим дефицитом с 22% до 28%. У пострадавших с тяжелой ЧМТ проведение ВЧД-ориентированной терапии сопровождалось снижением летальности с 63 до 59% и увеличением частоты выздоровления с неврологическими исходами 1−2 по ШИТ с 29% до 33%>. Следует отметить, что больные, которым мониторировали ВЧД, в основном выздоравливали без неврологического дефицита, а пациенты, которым осуществляли стандартную терапию — с минимальным неврологическим дефицитом. Проведение ВЧД-ориентированной терапии у больных с САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга сопровождалось снижением летальности с 73 до 70% и увеличением частоты выздоровления с исходами 1−2 по ШИТ с 13 до.

30%. Важно отметить, что 14% пациентов, которым не мониторировали ВЧД, выздоровели с грубым неврологическим дефицитом или перешли в вегетативное состояние. Проведение ВЧД-ориентированной терапии у больных с паренхиматозными кровоизлияниями вследствие геморрагического инсульта или разрыва АВМ сопровождалось снижением летальности с 82 до 50%. Проведение ВЧД-ориентированной терапии не улучшало неврологические исходы заболевания.

Проведение терапии, направленной не только на поддержание уровня ВЧД менее 20 мм рт. ст., но и на обеспечение отношения лактат/пируват в пораженном и условно «интактном» веществе мозга менее 25, сопровождалось снижением летальности и увеличением частоты выздоровления без неврологического дефицита и с минимальным неврологическим дефицитом как у пострадавших с тяжелой ЧМТ, так и у больных с САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга, находившихся в коматозном состоянии. Следует отметить, что расширение возможностей наблюдения за состоянием головного мозга больных с внутричерепными кровоизлияниями, находившихся в критическом состоянии, за счет применения тканевого микродиализа и определения напряжения кислорода в веществе мозга позволяло лучше диагностировать вторичные ишемические повреждения головного мозга и оперативно менять тактику интенсивной терапии, что, по-видимому, и сказалось на структуре неврологических исходов заболевания.

Проведение многокомпонентного нейромониторинга в острейшем периоде поражения головного мозга позволило выявить существенную разницу показателей у умерших больных и пациентов, выздоровевших без неврологического дефицита и перешедших в вегетативное состояние. У умерших больных отметили наибольшие среди обследованных больных показатели ВЧД. Уровень ЦПД был достоверно ниже, чем у пациентов, выздоровевших без неврологического дефицита, и не отличался от показателей больных, перешедших в вегетативное состояние. Следует отметить, что средние значения ЦПД превышали 70 мм рт. ст., уровень, рекомендуемый международными руководствами по лечению больных с внутричерепными кровоизлияниями. Концентрация глюкозы в артериальной крови у умерших больных была наибольшей среди всех пациентов. Однако высокое содержание глюкозы в плазме крови не сопровождалось повышением концентрации глюкозы в интерстициальной жидкости мозга. Концентрация глюкозы в пораженном веществе мозга была достоверно меньше аналогичного показателя у пациентов, выздоровевших без неврологического дефицита. Индекс функции сердца у умерших больных был снижен в сравнении с остальными пациентами, однако находился в пределах нормальных значений. Данный показатель характеризует взаимосвязь между преднагрузкой и сердечным выбросом и его уменьшение может свидетельствовать о снижении сократительной способности миокарда. Объяснением данного факта может служить больший возраст умерших больных по сравнению с другими обследованными пациентами. Уровень ВЧД у больных, перешедших в вегетативное состояние, существенно не отличался от пациентов, выздоровевших без неврологического дефицита. ЦПД превышало 70 мм рт. ст., однако было достоверно ниже в сравнении с группой выздоровевших без неврологического дефицита. Концентрация глюкозы в артериальной крови превышала нормальные значения и была достоверно выше чем у больных, выздоровевших без неврологического дефицита. Несмотря на это концентрация глюкозы в пораженном веществе мозга была наименьшей среди всех обследованных больных. Снижение концентрации глюкозы сопровождалось низкими значениями концентрации пирувата с пораженной стороны и повышением отношения Лактат/Пируват. Напряжение кислорода как в пораженном так и условно «интактном» веществе мозга у данной группы пациентов хотя и находилось в пределах нормальных значений, но было наименьшим среди обследованных больных. Данный факт может свидетельствовать о распространенном нарушении церебральной перфузии. Наименьшие значения ВЧД, концентрации глюкозы в артериальной крови и лучшие показатели системной гемодинамики, напряжения кислорода и метаболизма мозга были получены у больных, выздоровевших без неврологического дефицита. Следует отметить, что уровень ЦПД у этих пациентов существенно превышал значения этого показателя у остальных больных и составлял 90±15 мм рт. ст.

Анализ данных, полученных при исследовании влияния средств для инфузии на морфологию эритроцитов показал, что препараты по-разному влияют на структуру эритроцитов человека. Гипертонический раствор хлорида натрия вызывал существенные изменения морфологии эритроцитов как при исследованиях в лаборатории, так и при использовании в клинической практике. Гипертонический раствор глюкозы практически не оказывал влияния на структуру эритроцитов как in vitro, так и при использовании у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. Исследованные коллоидные растворы (человеческий альбумин, декстран (Реополиглюкин) и гидроксиэтилкрахмал (Волювен) in vitro не оказывали влияния на морфофункциональные характеристики эритроцитов.

Инфузия ГЭК 130/0.4/9:1 (Волювен) пострадавшим с тяжелой черепно-мозговой травмой также не вызывала каких-либо изменений структуры эритроцитов. Среди растворов, используемых для коррекции внутричерепной гипертензии («ГиперХАЕС», 10% раствор NaCl, комбинация «Реополиглюкина с 10% раствором NaCl) наименьшее влияние на морфологию эритроцитов оказывал препарат «ГиперХАЕС».