Оценка результатов лечения различных форм оптико-хиазмального лептоменингита методом длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов

Актуальность исследования.

Среди заболеваний ЦНС, приводящих к потере зрения и тяжелой инва-лидизации, особо следует выделить оптико-хиазмальный лептоменингит. Эта патология длительное время продолжает занимать лидирующее место в нозологической структуре причин слепоты и слабовидения (Южаков A.M. с со-авт., 1991; Либман Е. С., 1996; Kato М. et al., 1997 и мн. др.). Ранняя диагностика, своевременное патогенетическое лечение и последующая реабилитация зрения у больных с оптико-хиазмальным лептоменингитом имеет важное социальное значение, так как сокращает сроки инвалидности и возвращает к труду главным образом лиц молодого трудоспособного возраста (Соколова О.Н., 1990).

Основным методом лечения оптико-хиазмального лептоменингита со времени его описания аргентинскими врачами Balado и Satanowsky в 1929 г. был хирургический (Маляревский А.А., 1963, 1968; Чугунов Г. М., 1970). Однако лечение оказывалось часто неэффективным, так как операцию производили только после окончания воспалительного процесса, когда уже развивалась атрофия зрительного нерва. Это делало невозможным полное выздоровление или значительно задерживало восстановление зрительных функций. Также операция у больных в острой и подострой стадиях болезни могла вызвать обострение менингоэнцефалита и привести к ухудшению состояния пациентов и понижению зрительных функций, а иногда даже представляла угрозу для жизни.

Применение протеолитических ферментов, таких как папаин, лекозим, путем электрофореза для лечения данной патологии позволяло исключить в ряде случаев оперативное вмешательство (Татарченко П.Ю. и соавт., 1972; Парфенова Н. Д., 1982; Карасева Т. А., 1983).

Внедрение в практику методики чрескожной электростимуляции зрительных нервов (Хилько В.А., Шандурина А. Н и соавт., 1984; Балязин В. А., Еремина О. П., Бубнова Г. Я., 1990; Арифджанов Б. Х., 1992; Гущин А. Н., 1995) также обеспечило возможность в определенной мере улучшить зрительные функции при рассматриваемом заболевании.

Но эти методы имеют существенный недостаток, так как их применение возможно только в хронической стадии заболевания во избежание обострения воспалительного процесса.

Значительным прогрессом в лечении воспалительных заболеваний головного мозга и его оболочек явился метод длительной интракаротидной ин-фузии лекарственных веществ, предложенный H.G. Дралюк (1969, 1971). Для лечения всех стадий невритической формы оптико-хиазмального лептоменингита этот метод впервые был применен С. В. Можаевым (1978). Автором было показано, что интракаротидная инфузия лекарственных веществ значительно улучшает результаты лечения и позволяет отказаться от хирургического лечения невритической формы этой нозологии (Можаев С.В., 1980, 1990).

Несмотря на достигнутые успехи в области лечения данного заболевания, проблема восстановления зрения у больных с оптико-хиазмальным леп-томенингитом до настоящего времени остается до конца не решенной, так как на сегодняшний день не существует единого мнения о стратегии ведения таких пациентов. Во многом это связано с недооценкой клиницистами важности выделения невритической и кистозно-слипчивой форм оптико-хиазмального лептоменингита, имеющих разный патогенетический механизм развития. Именно данный фактор обусловливает необходимость дифференцированного подхода к выбору методов терапии при различных формах и стадиях данного заболевания.

В связи с вышеизложенным оценка эффективности лечения различных форм оптико-хиазмального лептоменингита с применением длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов остается достаточно актуальной и нуждается в дальнейшем изучении.

Цель исследования.

Оценить эффективность длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов при лечении различных форм оптико-хиазмального леп-томенингита.

Задачи исследования.

1. Выявить особенности клинической картины невритической и кистоз-но слипчивой форм оптико-хиазмального лептоменингита.

2. Уточнить показания к применению длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов при различных формах данного заболевания.

3. Оценить влияние длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов на функциональное состояние зрительного пути у больных с невритической и кистозно-слипчивой формами исследуемой нозологии.

4. Изучить иммунологические показатели в динамике у пациентов с невритической и кистозно-слипчивой формами заболевания после применения длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов.

5. Провести анализ качества жизни и социально-трудовой адаптации у больных с различными формами оптико-хиазмального лептоменингита после хирургического и консервативного лечения в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения.

Научная новизна.

Обоснована необходимость выделения невритической и кистозно-слипчивой форм оптико-хиазмального лептоменингита с целью дальнейшего оптимального выбора метода лечения.

По данным позитронно-эмиссионной томографии головного мозга впервые определена локализация изменений метаболизма фтордезоксиглюкозы при данной патологии, представленная первичной и ассоциативной зрительной корой затылочных долей, а также установлена взаимосвязь между зонами повреждения и степенью нарушения зрительных функций.

Впервые показано, что длительная интракаротидная инфузия лекарственных препаратов создает условия для нормализации функционального состояния зрительного пути при различных формах заболевания, что подтверждается данными электрофизиологических методов исследования и позитронно-эмиссионной томографией головного мозга.

Установлено, что после применения длительной интракаротидной инфу-зии лекарственных препаратов при различных формах оптико-хиазмального лептоменингита регрессируют признаки иммунодисфункции.

Доказано, что сокращение сроков нетрудоспособности, улучшение показателей социально-бытовой адаптации и повышение уровня качества жизни происходит в отдаленном периоде наблюдения только у тех пациентов, в лечении которых применяли длительную интракаротидную инфузию лекарственных препаратов.

Практическая значимость.

На основании особенностей нейроофтальмологических симптомов и результатов функциональных, лабораторных и нейровизуализирующих методов исследования уточнены и дополнены критерии диагностики невритической, а также кистозно-слипчивой формы оптико-хиазмального лептоменингита. Сопоставление этих данных дает более широкое представление о клиническом течении заболевания и возможностях дальнейшего лечения таких больных.

Полученные новые объективные данные оценки степени влияния длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов на функциональное состояние зрительного пути с помощью позитронно-эмиссионной томографии и зрительных вызванных потенциалов обосновывают целесообразность использования этого метода при невритической и кистозно-слипчивой формах заболевания. При этом показана важность дифференцированного подхода к лечению различных форм оптико-хиазмального лептоменингита с применением длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Особенности клинической картины с учетом данных интраскопиче-ских (магнитно-резонансной, позитронно-эмиссионной томографии головного мозга), электрофизиологических (показателей зрительных вызванных потенциалов, электролабильности зрительных нервов) и лабораторных (ликво-рологических, иммунологических) методов исследования позволяют выделить невритическую и кистозно-слипчивую формы оптико-хиазмального лептоменингита, которые требуют различного подхода к выбору метода лечения, обеспечивающего наилучшие результаты.

2. Своевременное применение длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов при невритической форме оптико-хиазмального лептоменингита позволяет значительно улучшить зрительные функции, сократить сроки нетрудоспособности, повысить качество жизни и социально-бытовую адаптацию данной категории больных.

3. Лечение кистозно-слипчивой формы оптико-хиазмального лептоменингита необходимо начинать с открытого оперативного вмешательства, а в последующим проводить длительную интракаротидную инфузию лекарственных препаратов.

134 ВЫВОДЫ.

1. Невритическая форма оптико-хиазмального лептоменингита характеризуется симметричными дефектами центрального поля зрения с гемиано-пическим уклоном, а кистозно-слипчивая отличается преимущественно периферическими или сочетанием асимметричных центральных и периферических изменений поля зрения. Неврологические симптомы выражены наиболее ярко при кистозно-слипчивой форме заболевания, по сравнению с невритической, и чаще представлены общемозговыми, рассеянными очаговыми и диэнцефальными расстройствами.

2. Показаниями к применению длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов являются обе формы оптико-хиазмального лептоменингита. Но в лечении невритической формы этот метод следует считать основным, позволяющим получить лучшие результаты при проведении, прежде всего, на более ранних стадиях заболевания. Лечение кистозно-слипчивой формы должно быть комбинированным, его необходимо начинать с костно-пластической трепанации черепа в лобной области, вскрытия арах-ноидальных кист и рассечения спаек в хиазмально-селлярной области с последующей длительной интракаротидной инфузией лекарственных препаратов.

3. При применении длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов создаются условия для нормализации функционального состояния всего зрительного пути, что подтверждается данными электрофизиологических методов исследования (показателями зрительных вызванных потенциалов, электролабильности зрительных нервов) и позитронно-эмиссионной томографии, что способствует дальнейшему улучшению зрительных функций.

4. Изучение отдаленных результатов лечения показывает, что после длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов процентное соотношение лиц с улучшением зрительных функций оказывалось значительно большим по сравнению с консервативным лечением и составляло в наблюдениях с подострой стадией невритической формы оптико-хиазмального лептоменингита 91,6% против 47,8%- с хронической стадией невритической формы — 73,9% против 42,1% и с кистозно-слипчивой формой — 85,5% против 33,3%.

5. После длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов по данным иммунологического исследования происходит нормализация показателей Т-клеточного звена, повышение иммуноглобулинов G и снижение уровня нейросенсибилизации к нейроспецифическим антигенам при обеих формах заболевания.

6- Лечение длительной интракаротидной инфузией лекарственных препаратов уменьшает степень нарушения жизнедеятельности и повышает качество жизни у данной категории больных по сравнению с результатамиконсервативной терапии. Наилучшие показатели по шкале Рэнкин и опроснику EQ-5D отмечаются у пациентов с подострой стадией невритической формы оптико-хиазмального лептоменингитаа: также у обследованных с кистозно-слипчивой формой.

7. Анализ динамики инвалидности у больных после проведения длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов выявляет значимое сокращение сроков нетрудоспособности по сравнению с традиционными методиками введения лекарств. Количество ТруДОСПОСОбнЫХ лиц ВОС-новной группе: с подострой стадией невритической формы в отдаленном периоде составило 70−8%^ против.43,4% в контрольной группе и с хронической стадией невритической формы — 60,8% и. 10,5% соответственно. В наблюдениях с кистозно-слипчивой формой процент трудоспособных лиц после комбинированного лечения увеличился с 27,7% в ближайшем периоде до 44,4% в отдаленном, в то время как в группе контроля снизился с 40,0% до 33,3% в отдаленном периоде наблюдения;

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Для установления формы и стадии заболевания следует проводить комплексное обследование, которое должно включать неврологическое, нейроофтальмологическое, ликворологическое, иммунологическое, электрофизиологическое исследования, а также магнитно-резонансную и позитронно-эмиссионную томографию головного мозга.

Длительная интракаротидная инфузия лекарственных препаратов, выполненная на ранних стадиях невритической формы оптико-хиазмального лептоменингита, существенно восстанавливает зрительные функции за счет повышения остроты зрения и значительного регресса центральных скотом.

Применение длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов у больных с кистозно-слипчивой формой рассматриваемого заболевания целесообразно после открытого оперативного вмешательства в виде костно-пластической трепанации черепа с рассечением кист и спаек в хиаз-мально-селлярной области. При этом улучшение зрительных функций происходит преимущественно за счет расширения периферических границ полей зрения.

Данный способ лечения повышает уровень социально-трудовой адаптации и качества жизни у пациентов при обеих формах оптико-хиазмального лептоменингита.