Эффекты милдроната в комплексной антиаритмической терапии фибрилляции предсердий и желудочковой экстрасистолии у больных ИБС

Актуальность проблемы. Недостаточная эффективность медикаментозного лечения нарушений ритма сердца (НРС), в том числе и у больных, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС), требует разработки новых подходов к выбору программы лечения [6,9,10,17,20,22]. Перспективным направлением может быть использование препаратов, уменьшающих процесс структурного ремоделирования сердечной мышцы (ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II), улучшающих энергетический потенциал кардиомиоцитов, в первую очередь, у больных с частыми и длительными приступами фибрилляции предсердий (ФП) и большим количеством желудочковых экстрасистол (ЖЭ). Положительное влияние на кардиогемодинамику этих препаратов показано во многих исследованиях [1,9,23]. ИБС относится к числу патологий, при которых гипоксические нарушения играют ведущую роль. Гипоксия в миокарде нарушает утилизацию жирных кислот, в митохондриях накапливаются ацетил — К0А и ацилированный карнитин, нарушается функция внутриклеточных образований. Повреждение митохондрий приводит к уменьшению связанных с ними ионов кальция и увеличению уровня ионов кальция в цитоплазме. Это меняет потенциал действия в кардиомиоцитах и может привести к аритмиям [1,59]. Важным дополнением к лечению может быть назначение карнитина, невитаминного Ко-фактрра, который способствует утилизации жирных кислот [42,88,118]. Только при участии карнитина они проникают в митохондрии, где подвергаясь бетаокислению, освобождают энергию, накапливающуюся в виде АТФ [59,62]. Синтетический аналог предшественника карнитина гамма-бутиро-бетаина милдронат в условиях ишемии замедляет поступление жирных кислот в цитозоль и митохондрии, что приводит к снижению концентрации активированных форм жирных кислот, оказывающих повреждающее воздействие на миокард [1,40,41]. Милдронат также тормозит бетаокисление, снижая потребность клеток в кислороде [40,41,42]. В последующем наблюдаются нормализация сосудистого тонуса и постепенное восстановление нормальной концентрации карнитина в клетках [40,41,62], Неудивительно, что милдронат находит широкое применение при лечении многих сердечно-сосудистых заболеваний

1,5,12,13,25,28,29,31,32,46, 49,50,64,71,72].

Публикаций, посвященных применению милдроната при ИБС литературе достаточно [58,65,71,72,93]. Однако до сих пор не изучался вопрос о применении милдроната при нарушениях ритма сердца у пациентов ИБС.

Цель работы: изучить влияние милдроната на показатели качества жизни, структурно-функциональное состояние миокарда и сосудодвигательную функцию эндотелия при нарушениях ритма сердца у больных ишемической болезнью. Задачи:

1. Изучить особенности качества жизни, параметры структурно-функционального состояния миокарда, вариабельности ритма сердца и сосудодвигательную функцию эндотелия при фибрилляции предсердий, желудочковой экстрасистолии у больных ИБС.

2. Оценить влияние милдроната, как цитопротектора, на показатели качества жизни и клинического состояния пациентов ИБС с желудочковой экстрасистолией и персистирующей формой фибрилляции предсердий в комплексной антиаритмической терапии.

3. Исследовать действие милдроната на структурно-функциональное состояние миокарда и сосудодвигательную функцию эндотелия при желудочковой экстрасистолии и фибрилляции предсердий у больных ИБС.

Научная новизна.

Впервые у больных ИБС с желудочковой экстрасистолией и персистирующей формой фибрилляции предсердий (ПФФП) проведено изучение влияния милдроната на показатели качества жизни и клиническое состояние пациента, структурно-функциональное состояние миокарда, показатели сосудодвигательной функции эндотелия.

Установлено, что цитопротектор достоверно улучшает показатели качества жизни и клинического состояния пациента, за счет снижения частоты ангинозных приступов и суточной потребности в сублингвальных нитратах.

Доказано, что сочетание базисной и антиаритмической терапии в комбинации с милдронатом в суточной дозе 1000 мг на протяжении 4 недель ведет к значительному сокращению эпизодов нарушений ритма сердца.

Определено, что лечение в течение 28 дней цитопротектором милдронатом, способствует уменьшению объемных показателей левого желудочка (ЛЖ) и улучшению его систолической функции.

Получены новые факты, согласно которым терапия милдронатом пациентов ИБС с нарушениями ритма достоверно улучшает сосудодвигательную функцию эндотелия, увеличивая процент эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД). Практическая значимость работы.

Данные настоящего исследования являются научным обоснованием для использования милдроната в дозе 1000 мг/сут в комплексной антиаритмической терапии желудочковой экстрасистолии и персистирующей формы фибрилляции предсердий у больных ИБС с целью улучшения субъективных клинических проявлений заболевания, качества жизни, структурно-функционального состояния миокарда и нормализации нарушенной сосудодвигательной функции эндотелия.

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в практику кардиологического отделения Пермской, ордена «Знак Почета», краевой клинической больницы и кардиологического отделения ГКБ № 7. Объем и структура диссертации.

Диссертация представляет рукопись на русском языке объемом 140 страниц машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций.

Список литературы

содержит 214 источников, из которых 109 иностранных. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 19 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-функциональное состояние пациентов с ИБС, осложненной желудочковой экстрасистолией и * персистирующей формой фибрилляции предсердий, характеризуется снижением качества жизни, обусловленное не только наличием стенокардии напряжения, но и проявлением аритмии, ограничивающей жизнедеятельность и трудоспособностьвариабельности ритма сердца, как общей (SDNN), так и парасимпатического компонента (rMSSD) и нарушением гомогенности реполяризации левого желудочка при желудочковой экстрасистолии в отличие от больных ИБС, не имеющих нарушений ритма.

2. У больных ИБС с нарушениями ритма имеется дисфункция эндотелия, которая сочетается с активацией симпатической нервной системы, снижением общей вариабельности сердечного ритма и прогрессирует с возрастом.

3. Использование цитопротектора милдроната в комплексной антиаритмической терапии улучшает качества жизни и клиническое течение заболевания, что проявляется уменьшением приступов стенокардии и дополнительного приема короткодействующих нитратов, а также эпизодов нарушений ритма сердца.

4. Включение милдроната в антиаритмическую терапию ведет к повышению общей вариабельности ритма сердца (SDNN) и ее высокочастотного компонента (rMSSD).

5. Дополнительное назначение цитопротектора приводит к увеличению сократительной способности миокарда, проявляющейся ростом фракции выброса и тенденцией к уменьшению размеров полостей левого желудочка.

6. Комбинированная 4-х недельная комплексная терапия, включающая цитопротектор, оказывает позитивное влияние на восстановление гомогенности реполяризации миокарда при желудочковой экстрасистолии у больных ИБС. 7. Милдронат положительно влияет на функциональное состояние эндотелия сосудов у больных с нарушениями ритма сердца, за счет восстановления эндотелийзависимой релаксации артерии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным ИБС с нарушениями ритма, кроме стандартного кардиологического обследования, представляется необходимым исследование сосудодвигательной функции эндотелия в пробе с реактивной гиперемией плечевой артерии.

2. Милдронат в дозе 1000 мг/сутки в течение 28 дней целесообразно включать в состав комплексной антиаритмической терапии больных ИБС, а именно желудочковой экстрасистолии и персистирующей формы фибрилляции предсердий, т.к. препарат уменьшает субъективные клинические проявлений заболевания, улучшает качество жизни и структурно-функциональное состояния миокарда, что является показанием для его назначения.

3. Милдронат рекомендуется назначать в составе комплексной терапии больных ИБС с нарушениями ритма сердца и имеющейся дисфункцией эндотелия сосудов для ее коррекции.