Электростимуляция нервов синокаротидной рефлексогенной зоны в лечении эпилепсии

Актуальность темы

.

Эпилепсия считается вторым по численности неврологическим заболеванием, и ее частота достигает 0,3−2,0% населения (Одинак М.М. и д., 1997, Гехт А. Б. и др., 2000, Гусев Е. И. и др., 2000, Aicardi J., 1994). В мире около 40 млн больных эпилепсией, из них 6 млн имеется в Европе, а в Российской Федерации числится около полумиллиона граждан, болеющих эпилепсией, и данное количество постоянно увеличивается (Гусев Е.И., Бурдт Г. С., 1994). По данным Европейской декларации по эпилепсии (1998), у 15 млн человек может в течение всей его жизни возникнуть один припадок.

Основным направлением в лечении эпилепсии является назначение современных антиэпилептических препаратов. Лечение должно проводиться в соответствии со стандартами Международной противоэпилептической лиги (ILAE, 1989).

Целью такого лечения больных эпилепсией считается предотвращение развития припадков при назначении оптимальной дозы антиэпилептических препаратов, основанной на учете постоянной адекватной их концентрации в плазме крови (Карлов В.А., 1990, Максутова Э. Л., 1994, Петрухин А. С., 2000). Традиционная медикаментозная терапия позволяет достигнуть устойчивого лечебного эффекта лишь у 70−80% больных. При этом возникает ряд осложнений, среди которых следует назвать развитие гепатонефропатии, анемии, остеомаляции, лимфоденопатии, лейкопении, тромбоцитопении и появление атаксии, сонливости, гирсутизма и сыпи. К сожалению, у 20−30% больных эпилепсией припадки не контролируются (Болодырев А.И., 1988, Карлов 1990, Громов С. А. Лобзин B.C., 1993, Зенков Л. Р., 2001, Эди М. Ж., Тайрер Дж. Х, 1983).

Проблема фармакорезистентности эпилепсии у отдельной группы больных при наличии четкой локализации эпилептического очага решается попыткой применения нейрохирургического лечения. Дифференцированная тактика хирургического лечения с выполнением открытых и /или стереотаксических операций позволяет добиться положительных результатов только в 50−70% случаев (Савченко Ю.Н., 1969, Беляев Ю. И., 1970, Скрябин.

B.В., 1980, Соловых Н. Н., 1982, Чхенкели С. А., 1983, Рябуха Н. П., 1986, Яцук.

C.Л., 1987, Шершевер А. С., 2004, Penfield W J., 1958, Engel J. Jr. et all. 1990, Babb T. L. et all., 1991). Остается еще большая группа больных эпилепсией, у которых проведение хирургического лечения с выполнением резекции корковых отделов в зоне ведущего эпилептического очага и/или прерывание путей распространения эпилептического разряда не приводит к устойчивым положительным результатам. На основании данных современного комплексного, обследования выделяются пациенты с многоочаговыми формами эпилепсиикоторым с учетом требований функциональной нейрохирургии (Угрюмов В-М. и др., 1974, Ромоданов А. Ш. и др., 1974, Степанова Т. С., 1977, Бехтерева Н. П. и др., 1978, Берснев В. П. и др., 1993), хирургическое лечение не показано, также не помогают операции в виде множественных резекций или деструкций в области корковых и подкорковых структурах.

Отечественными нейрофизиологами сформулировано положение о системной организации головного мозга (Анохин П.К., 1973, Судаков О.А.) и, представлены функциональные механизмы формирования эпилептических и антиэпилептических систем в эксперименте (Крыжановский Г. Н., 1980, Годлевский А. С., 1992).

Функциональная характеристика отдельных звеньев мозговых систем у больных эпилепсией изложена в работах клинических нейрофизиологов (Бехтерева Н.П., 1970, 1980, Степанова Т. С., 1977, Камборова ДОС, 1983, Жаднов В. А., 2000) и именно с данных позиций рассматривается дифференцированная тактика хирургического лечения.

В начале восьмидесятых годов XX столетия американский нейрофизиолог J. Zabara выдвинул гипотезу, что стимуляция блуждающего нерва может предотвратить развитие эпилептических припадков, а фирмой «Cyberonics» США была создана система нейрокибернетического протеза для проведения лечебных электростимуляций блуждающего нерва (n.vagus) у больных фармакорезистентной эпилепсией. По данным А. Машкег (1998). При анализе результатов такого варианта хирургического лечения у 450 пациентов частота приступов уменьшилась от 38 до 43%. Применение вышеуказанной технологии стимуляции блуждающего нерва у больных эпилепсией оказалось малоперспективным ввиду высокой стоимости имплантируемых электростимуляторов. В 1997 году С. Е Карашуров при изучении некоторых пароксизмальных заболеваний использовал непрямую электростимуляцию синокаротидной рефлексогенной зоны с целью получения ингибиторного эффекта.

Актуальность разработки принципиально новых высокоэффективных малоинвазивных хирургических вмешательств для лечения больных эпилепсией остается весьма актуальной, и прежде всего необходимо сосредоточить внимание на активации антиэпилептических тормозных систем головного мозга, воздействуя при этом на периферические отделы вегетативной нервной системы.

Цель исследования.

Разработка эффективного метода купирования припадков у больных с многоочаговыми формами медикаментознорезистентной эпилепсии путем длительной радиочастотной электростимуляции синокаротидных симпатических и парасимпатических нервов с помощью имплантируемых электродов.

Задачи исследования.'.

1. Выделить отдельные клинические критерии, определяющие прогредиентность заболевания у больных фармакорезистентной эпилепсией.

2. Разработать и внедрить в клиническую практику новый метод хирургического лечения больных эпилепсией с помощью радиочастотной электростимуляции нервов синокаротидной рефлексогенной зоны.

3. Сформулировать показания и противопоказания к операциям с имплантацией электродов и проведением электростимуляций нервов синокаротидной рефлексогенной зоны.

4. Создать схему, подбора оптимальных параметров электростимуляции нервов синокаратидной рефлексогенной зоны на основе нейрофизиологического контроля.

5. Изучить ближайшие результаты лечения больных фармако-резистентной формой эпилепсии после проведенного хирургического лечения, включающего радиочастотную электростимуляцию, нервов синокаротидной рефлексогенной зоны.

Научная новизна.

Выделенные отдельные неврологические критерии прогредиентного течения заболевания у больных эпилепсией позволяют заранее предсказать возможную устойчивость к проводимой противоэпилептической терапии, а также предполагать недостаточную эффективность предпринимаемых у них открытых и стереотаксических вмешательств.

Впервые разработан и внедрен в клиническую практику метод хирургического лечения больных фармакорезистентной формой эпилепсии электростимуляцией синокаротидной зоны. Для выполнения такого типа оперативных вмешательств применена отечественная аппаратура, существенно отличающаяся от известных зарубежных аналогов своей I экономической доступностью, простотой использования и надежностью для проведения повторных сеансов лечебных электростимуляций (положительное решение о формальной экспертизе № 2 004 128 670/14(31 024) от 08.10.2004).

Впервые предложена и апробированна методика подбора оптимальных параметров тока (сила, частота, длительность) для выполнения электростимуляции нервов синокаротидной рефлексогенной зоны под нейрофизиологическим контролем. Применяемый такой дифференцированный прием электрического воздействия на периферические отделы вегетативной нервной системы обеспечивает появление устойчивой положительной динамики биопотенциалов головного мозга, что способствует возникновению активации антиэпилептической системы и полному или частичному. исчезновению пароксизмальных форм активности (положительное решение о формальной экспертизе № 2 004 128 671/14- (31 024) от 09.11.2004 г.) .

Практическая значимость.

Разработанный принципиально новый и малоинвазивный метод хирургического лечения больных фармакорезистентной формой эпилепсии не вызывает осложнений, проводимая в последующем электростимуляция нервов синокаротидной рефлексогенной зоны способствует возникновению положительной динамики биопотенциалов головного мозга, вследствие чего создаются благоприятные условия для развития терапевтической ремиссии.

Основу такого эффективного варианта хирургического лечения больных фармакорезистентной формой эпилепсии с помощью электростимуляции нервов синокаротидной рефлексогенной зоны составляют четко сформулированные показания и противопоказания к применению такого варианта вмешательств, а также оптимально подобранные параметры лечебных электростимуляций и возможность при дальнейшем, ведении" больных производить коррекцию параметровтаких воздействий, а также в случаях необходимости повторять их сеансы.

Электростимуляция нервов синокаротидной рефлексогенной зоны у больных эпилепсией не вызывает неприятных ощущений, а также побочных патологических реакций. По показаниям, имеется возможность производить перепрограммирование параметров электростимуляции, возобновлять повторные сеансы электрических воздействий и, тем самим, добиваться ремиссии эпилептических припадков.

Положения, выносимые на защиту. .

1. Прогредиентность заболевания: у больных фармакорезистентной формой эпилепсии характеризуется ранним появлением эпилептических припадков после воздействия того или иного экзогенного фактора, полиморфизмом наблюдаемых пароксизмальных проявлений, весьма частым включением в структуру эпилептического синдрома судорожных приступов, преобладающим повторением ежедневных припадков, серийным и статусным их течением, а также редким возникновением ремиссий.

2. Электростимуляция нервов синокаротидной рефлексогенной зоны относится к малоинвазивным хирургическим вмешательствам у больных фармакорезистентной формой эпилепсии. В этих случаях структурами для имплантации электродов избираются не центральные, а периферические отделы вегетативной нервной системы в области шеи, имеющие многокомпонентные афферентные пути в головной мозг. Особенности избираемых для вмешательства анатомические образования предопределяют их морфофункциональные отличия, а в процессе проведенного исследования, выявлены их способности активно влиять на эпилептогенез.

3. Предложенный вариант хирургического вмешательства у больных фармако-резистентной формой эпилепсии в своей основе представляет возможность активного воздействия через периферические отделы вегетативной нервной системы не на отдельные эпилептические очаги или проводящие пути эпилептической системы, а целенаправленно активировать структуры антиэпилептической системы. Эпилептическая и антиэпилептическая системы представляют многоуровневые объединения корковых, подкорковых и стволовых образований мозга. Деструкция отдельных структур эпилептической системы по своим результатам достаточно обоснованно занимает ведущее положение в функциональной нейрохирургии, между тем активация антиэпилептической системы представляет одно из весьма перспективных ее направлений.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на первой и второй междисциплинарных международных конференциях (Петрозаводск, 2002,2003), а также на конференциях — Поленовские чтения (Санкт-Петербург, 2005), 13 конгрессе нейрохирургов (Марракеш, 2005).

Публикации по теме диссертации:

По теме диссертации опубликовано 7 работ, в которых освещена методика хирургического лечения больных эпилепсией с помощью электростимуляции нервов синокаротидной рефлексогенной зоны, сформулированы показания и противопоказания к применению такого вида оперативного вмешательства и представлены ближайшие результаты. Федеральным институтом промышленной собственности РФ вынесено положительное решение о выдаче патентов на изобретение йового способа лечения эпилепсии — радиочастотной электростимуляции нервов синокаротидной рефлексогенной зоны, а также способа определения оптимального режима лечебной электростимуляции нервов синокаротидной рефлексогенной зоны (из письма от 25 ноября 2004 г.).

Внедрение в практику:

Новый хирургический метод лечения больных, страдающих различными формами эпилепсии, включающий электростимуляцию нервов синокаротидной рефлексогенной зоны, внедрен в клиническую практику в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. A.JI. Поленова.

Структура и объем диссертации

:

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 116 отечественных и 86 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами 24 рисунками.

104 ВЫВОДЫ.

1. У больных фармакорезистентной формой эпилепсии выявлены следующие клинические критерии: ранное появление эпилептических припадков после воздействия того или иного этиологического фактора, полиморфизм наблюдаемых пароксизмов, весьма частое включение в структуру эпилептического синдрома судорожных приступов, прогредиентное течение заболевания, преобладание повторяемых ежедневных припадков, серийное и статусное их течение, а также редкое возникновение ремиссий.

2. Электростимуляция нервов синокаротидной рефлексогенной зоны является альтернативным малоинвазивным экономически доступным хирургическим методом лечения больных фармакорезистентной формой эпилепсии и представляет собой активацию структур антиэпилептических систем мозга путем воздействия на периферические отделы вегетативной нервной системы.

3. Показаниями к применению электростимуляции нервов синокаротидной рефлексогенной зоны следует считать безуспешность применяемой ранее медикаментозной терапии с назначением современных антиэпилептических препаратов и/или наличие выраженных побочных эффектов при назначении медикаментозной противоэпилептической терапии и/или безуспешность произведенного ранее адекватного хирургического лечения, включающего открытую или стереотаксическую операцию.

Противопоказаниями применения данного метода являются синдром гиперрефлексии синокаротидной рефлексогенной зоны, цереброваскулярная болезнь с хроническим нарушением мозгового или сердечного кровообращения в стадии декомпенсации, различные онкологические заболевания, психические заболевания включающие также наркоманию, алкоголизм, атипичное высокое расположение нервов синокаротидной рефлексогенной зоны (под углом нижней челюсти).

4. Сеансы лечебных электростимуляций нервов синокаротидной рефлексогенной зоны следует начинать не позже чем через 2−3 недели после операции и выполнять их через каждые 4−6 часов, продолжительностью от 5 до 20 минут, импульсным током с параметрами 20−150 Гц, 0,1−0,5 мс, 0,1−0,5 мА. В течении первого сеанса электростимуляции, необходимо выявить оптимальную частоту и силу тока, вызывающую наибольшее снижение амплитуды высоковольтной активности и нормализацию частоты противосудорожного эффекта по данным ЭЭГ, и далее применять эти параметры тока для лечебных электростимуляций, т. е. применять индивидуально подобранные параметры тока. Затем регулярно через каждые 36 месяцев также целесообразно проводить повторные исследования под контролем электроэнцефалографии.

5. У пациентов медикаментознорезистентной эпилепсией электростимуляция нервов синокаротидной рефлексогенной зоны импульсным током с индивидуально подобранными параметрами (частоты, амплитуды, длительности импульсов) снизила количество эпилептических припадков в 63,6% случаев. В 36,4% наблюдений электростимуляция приводила к исчезновению припадков, она не вызывает опасных для жизни осложнений, а также побочных эффектов во время электростимуляции и не утрачивает своей эффективности через 1,5 года после операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Метод радиочастотной периодической электростимуляции нервов синокаротидной рефлексогенной зоны током с оптимальными параметрами показан больным с тяжелыми формами эпилепсии (парциальной и генерализованной), отличающиеся прогредиентностью течения и особой резистентностью к медикаментозной терапии формах заболевания, Безуспешность применявшейся медикаментозной терапии современными антиэпилептическими препаратами (фармакорезистентность) и/или наличие выраженных побочных эффектов медикаментозной противоэпилептической терапии, недостаточная эффективность применявшихся ранее адекватных хирургических методов лечения предопределяют выбор предложенного альтернативного метода.

2. Метод радиочастотной электростимуляции нервов синокаротидной рефлексогенной зоны противопоказан больным эпилепсией, имеющим сопутствующую патологию в виде синдрома гиперрефлексии синокаротидных рефлексогенных зон, цереброваскулярную болезнь с хронической недостаточностью мозгового кровообращения в стадии декомпенсации, онкологические и психические заболевания, типа наркомания, алкоголизм, а также пациентами с атипично высоким расположением нервов синокаротидной зоны.

3. Сеансы лечебных электростимуляций нервов синокаротидной Рефлексогенной зоны следует начинать не позже чем через 2−3 недели после операции и выполнять через каждые 4−6 часов, продолжительностью от 5 до 20 минут, импульсным током с параметрами 20−150 Гц, 0,1−0,5 мс, 0,1−0,5 мА. В течение первого сеанса электростимуляции, также регулярно через каждые 3−6 месяцев надо под контролем электроэнцефалографии определять оптимальную частоту тока, вызывающую наибольшее снижение амплитуды высоковольтной активности и нормализацию частоты пароксизмальных проявлений по данным ЭЭГ, и далее применять эти параметры тока для лечебных электростимуляций, т. е. использовать индивидуально подобранные параметры тока.

4. Наличие у больных эпилепсией электростимулятора нервов синокаротидной рефлексогенной зоны не является противопоказанием для выполнения операций по поводу других заболеваний, а также для назначения медикаментозных препаратов.