Структурно-функциональное состояние сердца при метаболическом синдроме у женщин в хирургическом климаксе

В России заболевания сердечно-сосудистой системы являются ведущей причиной смерти женщин старше 50 лет (Р.Г.Оганов, Г. Я. Масленникова, 2002). Развитие указанной патологии у этих пациенток во многом обусловлен наступлением менопаузы (С.Б.Маличенко, К. К. Халидова, 2002; F. Messerli, 1996). В хирургическом климаксе риск кардиоваскулярных осложнений выше в среднем в 2−4 раза, чем при возрастной инволюции яичников (В.П.Сметник, И. Г. Шестакова, 1999; С. Б. Маличенко, К. К. Халидова, 2002; D.W.Losordo, 1996). Вместе с тем исследование WHI (2002) продемонстрировало, что заместительная гормональная терапия эстрогенами не только не снижала, но достоверно повышала риск инфарктов и инсультов (JAMA, 2002). Этот факт является подтверждением того, что дефицит женских половых гормонов не является единственной причиной нарушений в сердечно-сосудистой системе, которые дебютируют и нарастают в постменопаузе. Возможно, гипоэстрогения — лишь пусковой фактор, после действия которого патологические процессы прогрессируют самостоятельно. В связи с этим актуальным представляется поиск иных возможных механизмов возникновения кардиоваскулярных заболеваний в постменопаузе.

В последние 10−15 лет большое внимание уделяется метаболическому синдрому (МС), который включает тканевую инсулинорезистентность, гиперинсулинемию, артериальную гипертонию, атерогенную дислипидемию, абдоминальное ожирение, нарушение толерантности к углеводам или сахарный диабет 2 типа (G.M.Reaven, 1988). Клиническое значение МС заключается в наличии комплекса факторов риска, которые создают предпосылки к развитию атеросклероза и его осложнений, что подтверждено в ряде исследований (И.И.Дедов, С. А. Бутрова, 2000; Е. И. Соколов, 2002; М. Н. Мамедов и соавт., 2003; J. Stamler et al, 1993; A.M.Adlerberth et al., 1998; K. Pyorala, 1999).

Вместе с тем изучению развития «менопаузального» МС на фоне дефицита эстрогенов, возникшего вследствие гистерэктомии с придатками, посвящены единичные работы (Т.И.Рубченко и соавт., 1999). Остаются неизученными частота, особенности и сроки развития метаболического симптомокомплекса, обусловленного именно инсулинорезистентностью, у пациенток после удаления матки и яичников.

По данным Фрамингемского исследования, развитие гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ) повышает риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в 6−8 раз (БХеуу, 1990).Отражением процесса ремоделирования ЛЖ является нарушение его функции, и в первую очередь — диастолической (Ю.Н.Беленков, 1994; Е. В. Шляхто и соавт., 1999; У.В.Каппе1, 1991; М. Ш"ег, Биепги, 1993). МС влечет за собой возникновение различных вариантов ремоделирования и диастолической дисфункции ЛЖ, так как гиперинсулинемия способна стимулировать рост гладкомышечных клеток и интерстициальный фиброз в миокарде (В.А.Бобров, С. Н. Поливода, 1992; Ж. Д. Кобалава, 2000; М. Н. Мамедов и соавт., 2000; В. А. Диденко и соавт., 2000; 8.М.НаА51ег, 1997).

Недостаточно изученными остаются особенности развития и взаимосвязь кластеров компонентов МС с ремоделированием миокарда и диастолической дисфункцией левого желудочка у женщин в хирургическом климаксе, что создает определенные трудности при ведении этого контингента больных в клинике.

Таким образом, актуальность работы определяется высокой медико-социальной значимостью МС и связанных с ним кардиоваскулярных осложнений, большим количеством производимых операций экстирпации матки с придатками у женщин трудоспособного возраста (до 40% всех полостных гинекологических операций), а также важностью своевременной диагностики метаболического синдрома и возникающих на его фоне структурно-функциональных изменений сердца.

Цель работы: совершенствование тактики диагностики структурно-функциональных расстройств левого желудочка при метаболическом синдроме у женщин в хирургическом климаксе. Задачи исследования:

1. Определить особенности клиники метаболического синдрома при хирургическом климаксе.

2. Исследовать взаимосвязи структурно-функциональных характеристик сердца с метаболическими и гемодинамическими показателями при.

I климаксе.

3. Сопоставить исследованные параметры при полном метаболическом синдроме в зависимости от генеза климакса.

4. Провести аналогичные сопоставления при неполном метаболическом синдроме в зависимости от генеза климакса.

5. На основании полученных данных определить факторы ранних структурно-функциональных расстройств левого желудочка при метаболическом синдроме в хирургическом климаксе.

Научная новизна. Впервые определены особенности клинической картины метаболического синдрома при хирургическом климаксе. Показана достоверно большая частота встречаемости полного метаболического синдрома при хирургическом климаксе в сравнении с естественным. Выявлена связь ремоделирования и нарушения диастолической функции левого желудочка при хирургическом климаксе с нарушениями углеводного и липидного обмена. Установлены различия структурно-функционального состояния сердца при полном и неполном метаболическом синдроме при климаксе различного генеза.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. При полном МС в хирургическом климаксе достоверно преобладает эксцентрическая ГЛЖ, ассоциированная с висцеральным ожирением, гипокинетическим типом гемодинамики и суточным профилем АД «Non-dipper».

2. При неполном МС в хирургическом климаксе структурно-функциональные изменения сердца в отсутствии артериальной гипертонии связаны с метаболическими сдвигами.

Научная значимость. Получены данные, свидетельствующие о развитии на фоне хирургической постменопаузы инсулинорезистентности и ассоциированных метаболических расстройств, которые не укладываются в рамки посткастрационного синдрома. Ведущее значение в формировании структурно-функциональных изменений ЛЖ в хирургическом климаксе имеет метаболический синдром.

Практическая значимость. Результаты исследования свидетельствуют о необходимости внесения в протоколы постоперационного ведения пациенток, перенесших пангистерэктомию, антропометрических измерений и тестов, характеризующих толерантность к углеводам.

Апробация результатов исследования. Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на конференции «Актуальные проблемы клинической и профилактической медицины» (Москва, 2000), Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии» (Москва, 2001), Российском Национальном Конгрессе кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения» (Москва, 2001), II съезде кардиологов Южного федерального округа «Современные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (Ростов-на-Дону, 2002), Российском Национальном Конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике» (Санкт-Петербург, 2002), третьей Всероссийской научно-практической конференции «Предупреждение сердечно-сосудистых катастроф».

Челябинск, 2004), Российском Национальном Конгрессе кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам» (Томск, 2004).

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Библиографический указатель включает 190 работ, из них 90 отечественных и 100 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 25 таблицами.

ВЫВОДЫ.

1. Полный метаболический синдром при хирургическом климаксе развивается в ранние сроки после операции, встречается достоверно чаще, чем в естественной постменопаузеосновным компонентом его формирования является абдоминальное ожирение.

2. Характер ремоделирования сердца определяется генезом климакса, выраженностью метаболического синдрома и тесно взаимосвязан с абдоминальным ожирением и расстройствами углеводного обмена.

3. Полный метаболический синдром независимо от генеза климакса характеризуется структурно-функциональными изменениями сердца, связанными с абдоминальным ожирением.

4. Неполный метаболический синдром сопровождается структурно-функциональными изменениями сердца, характер которых определяется генезом климакса: при хирургической постменопаузе ассоциируется с висцеральным ожирением и изменениями углеводного обменапри естественной — с наличием артериальной гипертонии.

5. Факторами, провоцирующими ранние структурно-функциональные изменения сердца при метаболическом синдроме в хирургической постменопаузе являются висцеральное ожирение, ночная гипертония, гипокинетический тип гемодинамики, инсулинорезистентность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В протоколы постоперационного наблюдения пациенток в хирургическом климаксе целесообразно включать антропометрические измерения (индекс массы тела, отношение ОТ/ОБ, сагиттальный диаметр туловища), а также тесты, позволяющие выявить изменения глюкозо-инсулинового гомеостаза.

2. Пациенткам в хирургическом климаксе при наличии метаболического синдрома показано эхокардиографическое исследование для выявления характера структурно-функциональных изменений сердца.