Физические факторы в коррекции гипоксических нарушений у больных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой

Актуальность темы

.

Последние десятилетия отмечается неуклонный рост заболеваемости хроническими заболеваниями органов дыхания. В первую очередь это касается хронического обструктивного бронхита (ХОБ) и бронхиальной астмы (БА) (ХОБЛ. Федеральная программа, 1999, GINA, 2002).

Лечение ХОБ и БА проводят, в основном, медикаментозными методами (Чучалин А.Г., 1997, 2000). С помощью современных средств удается корригировать бронхиальную обструкцию, иммунную недостаточность, воспалительный процесс в бронхах. Необходимость постоянного контроля воспалительного процесса обусловливает практически постоянный прием медикаментозных препаратов, что нередко вызывает целый ряд серьезных осложнений. Кроме того, высокая стоимость лечения для многих пульмонологических больных становится препятствием к использованию необходимых средств в адекватных дозировках, особенно если учесть все возрастающую потребность в лекарствах по мере прогрессирования патологического процесса в легких.

В связи с этим является актуальным поиск новых альтернативных (немедикаментозных) методов, которые дополняют медикаментозные, позволяя сократить объем принимаемых лекарственных средств, а иногда заменить их, хотя бы на время. Современные руководства по лечению больных ХОБ и БА признают необходимость изучения альтернативных методов лечения, подтверждения их эффективности и связи с принятыми в настоящее время подходами к лечению (GINA, 2002; GOLD, 2003). Эти методы направлены на восстановление функциональных резервов человека, компенсацию нарушенных функций, повышение уровня здоровья и качества жизни пациентов (Разумов А.Н., Бобровницкий И. П., 2003).

Следует также отметить и психологическую сторону терапии легочных больных, которая имеет особую значимость при лечении больных бронхиальной астмой (Чучалин А.Г., 1997). Использование только медикаментозной терапии превращает пациента в пассивный объект лечебного процесса, исключая его активность в борьбе за свое выздоровление.

Прогрессирующее течение ХОБ и БА приводит к ограничению жизненной активности пациентов, снижению переносимости физических нагрузок, ухудшению качества жизни. В связи с этим по мере прогрессирования болезни все более возрастает роль реабилитационных программ (Чучалин А.Г., 2002, 2004; ХОБЛ, Федеральная программа, 1999), компонентами которых являются дыхательные упражнения, а также методики, позволяющие уменьшить проявления одышки и повышающие толерантность к физическим нагрузкам.

Таким образом, современная терапия хронических заболеваний органов дыхания предусматривает снижение темпов прогрессирования заболевания, уменьшение частоты и продолжительности обострений, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни (ХОБЛ. Федеральная программа, 1999). Комплексное лечение больных ХОБ и БА с включением альтернативных методов способствует уменьшению активности воспалительного процесса, стимуляции иммунной защиты, бронходилятации, улучшению микроциркуляции, более равномерному распределению вентиляции и кровотока в легких, коррекции гипоксеми и уменьшению проявлений вторичной тканевой гипоксии.

Многие альтернативные методы лечения можно рассматривать как средства тренирующей терапии, которые хорошо сочетаются со стандартными схемами лечения. К таковым можно отнести дыхательные гимнастики, интервальную гипоксическую тренировку, нашедшие широкое применение у детей (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 1997). И хотя многие немедикаментозные методы используются в комплексном лечении заболеваний легких уже давно, подтверждение эффективности некоторых из них остается еще важной задачей.

Среди большого количества немедикаментозных методов терапии ХОБ и БА в работе были использованы ингаляции гипоксической газовой смеси (нормобарическая гипокситерапия), внутривенная озонотерапия и дыхательная гимнастика с экспираторным сопротивлением. Обоснованием гипокситерапии может служить успешный опыт лечения многих заболеваний в горах (гипобарическая гипоксия: Миррахимов М. М., 1970; Сиротинин Н. Н., 1974; Меерсон Ф. З., 1977; Колчинская А. З., 1992). Однако малая доступность лечения в горах и плохая переносимость низкого атмосферного давления позволяют считать более перспективной для многих больных норморбарическую прерывистую гипоксию. Прерывистый режим гипоксического воздействия позволяет добиваться более выраженного эффекта (Караш Ю.М., Стрелков Р. Б., Чижов А. Я., 1988; Колчинская А. З. и соавт., 2003). Однако применение этого метода у больных хроническими заболеваниями органов дыхания, у которых имеются предпосылки для развития гипоксической гипоксии вследствие легочного заболевания нуждается в углубленном исследовании. Проведение такого исследование стало одной из задач настоящей работы.

Озонотерапия, известна как эффективный метод дополнительной терапии инфекционных заболеваний, интоксикационного синдрома, реологических нарушений и других общепатологических процессов (Viebahn R., 1994. Масленников О. В., Конторщикова К. Н., 1999). Озон способствует улучшению кислородного обмена в клетках (Перетягин С.П., 2003), повышает активность антиоксидантной системы (Конторщикова К.Н., 1992), оказывает иммуномодулирующее (Wolf М.М., 1997; Rilling S.,.

1990), бактерицидное (Лазарева Е.Б., 1995; Верхнее В. А. и соавт, 2003) и противогипоксическое действие (Бояринов Г. А. и соавт., 1999), то есть воздействует на все основные звенья патогенеза хронических бронхолегочных заболеваний. Однако известное повреждающее действие газообразного озона на слизистую дыхательных путей (Абдрашитова Н.Ф., 2001) требует оценки безопасности и целесообразности внутривенного его использования при этих заболеваниях. Влияние этого метода на такие патологические звенья хронических заболеваний органов дыхания, как воспалительный синдром, иммунные нарушения, изменения реологии крови и активация перекисного окисления липидов нуждается в дополнительном исследовании. Проведение такого исследования стало одной из задач настоящей работы.

Особую группу составляют методы дыхательной гимнастики, которые помогают больному стать субъектом, а не объектом лечебного процесса. Это особенно важно при лечении Б А. Использование экспираторного сопротивления (ЭС) позволяет улучшить функцию вентиляции и газообмена в легких (Зильбер А.П., 1989; Клячкин JI.M., 2000). Однако, далеко не в полной мере изучены возможности использования ЭС в длительной терапии больных Б, А и ХОБ с разной степенью тяжести и в разные фазы болезни.

Все эти методики давно используются в клинической практике. С нашей точки зрения объединяет их тренирующее влияние на системы саногенеза, в частности те, которые направлены на предупреждение развития вторичной тканевой гипоксии — одного из универсальных патогенетических механизмов (Чарный A.M., 1961, Саркисов Д. С. и соавт., 1997).

Адекватное использование дополнительных методов должно базироваться на знании механизмов их действия, обоснованности их сочетанного и/или последовательного использования. Кроме того, с позиции доказательной медицины необходимо обосновать целесообразность применения каждого метода, оценить преимущества его использования в комплексной терапии перед общепринятыми схемами лечения, определить место каждого из них в комплексном лечении болезни. Решение этих задач и явилось целью проведения настоящего исследования.

Целью исследования стало выявление основных механизмов саногенетического действия нормобарической гипокситерапии, озонотерапии и дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлением, разработка и научное обоснование методологии их дифференцированного применения в восстановительном лечении больных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние комплексного восстановительного лечения с применением нормобарической гипокситерапии, озонотерапии, дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлением на динамику клинических показателей у больных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой.

2. Определить характер изменений показателей легочной вентиляции и газообмена в легких под действием однократных процедур гипокситерапии, озонотерапии и дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлением.

3. Изучить влияние курсового лечения с применением гипокситерапии, озонотерапии и дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлением на показатели легочной вентиляции, гемодинамики и газообмена в легких у больных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой в разные фазы заболевания и при различной степени выраженности легочной недостаточности. Оценить влияние озонотерапии на иммунологические показатели, реологические свойства крови, процессы свободнорадикального окисления.

4. Провести сравнительный анализ эффективности гипокситерапии, озонотерапии и дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлением в комплексном восстановительном лечении больных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой.

5. На основании анализа непосредственных и отдаленных результатов лечения определить показания к применению гипокситерапии, озонотерапии и дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлением у больных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой, обосновать включение этих методов в комплекс восстановительного лечения с целью профилактики и коррекции гипоксических нарушений.

Научная новизна работы.

В настоящей работе с использованием современных методов исследования впервые в сравнительном аспекте проведен научный анализ эффективности применения нормобарической гипокситерапии, внутривенной озонотерапии и дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлением в лечении больных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой. Впервые подробно изучены изменения функциональных показателей системы дыхания и кровообращения, возникающие при использовании указанных методов в зависимости от стадии развития заболевания и степени его тяжести.

Дано научное обоснование необходимости выбора индивидуальных режимов гипокситерапии у больных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой с учетом особенностей регуляции дыхания и степени выраженности бронхиальной обструкции. Показано уменьшение частоты обострений хронического бронхита после курса гипокситерапии.

Впервые дана оценка степени положительного влияния озонотерапии на клинические показатели, параметры внешнего дыхания, функциональное состояние левых и правых отделов сердца, иммунологические показатели, процессы свободнорадикального окисления, легочную гемодинамику, реологические свойства крови у больных ХОБ, в том числе с проявлениями ХЛН II-III стадии. Показано уменьшение частоты обострений хронического бронхита и замедление нарастания бронхиальной обструкции после курса озонотерапии.

Впервые научно обосновано применение дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлением для коррекции нарушений легочного газообмена с учетом наличия альвеолярной гипервентиляции у больных бронхиальной астмой в разные фазы течения болезни. Показано, что применение этого метода способствует нормализации газового состава в альвеолах, улучшению распределения вентиляции и кровотока в легких, и, таким образом, повышает эффективность проводимого лечения, снижая потребность в бронхолитических препаратах.

Впервые дано научное обоснование дифференцированному назначению нормобарической гипокситерапии, озонотерапии и дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлением с учетом клинических проявлений заболевания, имеющихся у больных ХОБ и БА функциональных нарушений и выявленных особенностей механизма действия физических факторов, имеющих конечной целью коррекцию проявлений вторичной тканевой гипоксии.

Практическая значимость работы.

Разработаны для внедрения в широкую лечебную практику методики дифференцированного применения нормобарической гипокситерапии, внутривенной озонотерапии и дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлением у больных ХОБ и БА в зависимости от фазы течения болезни и степени дыхательной недостаточности.

Обоснована целесообразность включения нормобарической гипокситерапии в комплексное лечение больных ХОБ и БА в фазу ремиссии без признаков артериальной гипоксемии в состоянии покоя с целью уменьшения частоты обострения заболевания, улучшения клинических показателей, уменьшения лекарственной нагрузки.

Показано, что внутривенная озонотерапия способствует уменьшению активности воспалительного процесса в бронхах и бронхиальной обструкции, улучшению функциональных показателей гемодинамики малого круга кровообращения.

Обоснована целесообразность использования дыхательной гимнастикой с ЭС у больных Б, А средней степени тяжести, как в фазу обострения болезни, так и в фазу ремиссии.

Определены показания и противопоказания к применению изученных методов у больных ХОБ и БА, обоснована возможность их применения в условиях стационаров, поликлиник, санаториев.

ВЫВОДЫ.

1. Включение в комплекс восстановительного лечения нормобарической гипокситерапии, внутривенной озонотерапии, дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлением приводит к более выраженной положительной динамике клинических проявлений хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы по сравнению со стандартной медикаментозной терапией.

Положительный эффект гипокситерапии отмечен у 83% больных ХОБ и 59% больных БА с хронической легочной недостаточностью не более I ст., отрицательный эффект возможен при наличии сопутствующих заболеваний и хронических очагов инфекции.

Положительный эффект озонотерапии выявлен у 88% больных ХОБ и 50% Б, А в фазу обострения инфекционного воспалительного процесса в бронхах. Выраженный положительный эффект дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлением выявлен у 76% больных БА средней степени тяжести и умеренный эффект — у 53% больных ХОБ с ХЛН 1-Й ст. Применение этих методов позволяет уменьшить дозы бронхолитических препаратов и сопровождается улучшением самооценки больными своего состояния.

2. Под действием однократной процедуры гипокситерапии у больных ХОБ и БА происходит улучшение газообмена в легких. При этом скорость дезоксигенации крови индивидуальна у разных больных и напрямую зависит от степени бронхиальной обструкции и имеет обратную зависимость от величины вентиляторного ответа. Однократная процедура озонотерапии не вызывает существенных изменений функции внешнего дыхания. Однократное занятие дыхательной гимнастикой с экспираторным сопротивлением у больных БА приводит к уменьшению общей и альвеолярной гипервентиляции, более равномерному распределению вентиляции и кровотока в легких, улучшению бронхиальной проходимости, увеличению резервного объема выдоха.

3. Под влиянием курса гипокситерапии у больных ХОБ и Б, А в фазу ремиссии заболевания происходит выраженное (в 2 раза) увеличение вентиляторного ответа на гипоксию, достоверное уменьшение бронхиальной обструкции, улучшение артериализации крови в состоянии покоя, увеличение на 15−40% основных спироэргометрических показателей, что позволяет говорить о тренирующем влиянии гипокситерапии на систему кислородного обеспечения тканей.

4. Курс озонотерапии приводит к достоверному улучшению вентиляционной функции легких у больных ХОБ, особенно при обострении заболевания, за счет снижения активности воспалительного процесса и иммуномодулирующего действия озона. У больных с хронической дыхательной недостаточностью II-III ст. данный метод лечения приводит к достоверному (на 35%) снижению давления в легочной артерии, улучшению диастолической функции обоих желудочков сердца, повышению физической работоспособности. При этом происходит снижение (на 20%) повышенных показателей перекисного окисления липидов при одновременном возрастании активности антиоксидантной системы и улучшение реологических свойств крови. При бронхиальной астме положительный эффект озонотерапии отмечен при обострении инфекционного воспалительного процесса в бронхах.

5. Дыхательная гимнастика с экспираторным сопротивлением у больных БА приводит к уменьшению общей и альвеолярной гипервентиляции, улучшению бронхиальной проходимости, более равномерному распределению вентиляции и кровотока в легких. Наиболее выраженный эффект наблюдается у больных средней степени тяжести в фазу обострения при наличии альвеолярной гипервентиляции. У больных.

ХОБ без признаков альвеолярной гипервентиляции выраженного эффекта от применения данного метода не отмечено.

6. Курсы гипокситерапии и озонотерапии в среднем в 1,5−2 раза снижают частоту обострений воспалительного процесса в бронхах, уменьшают подверженность пациентов острым респираторным заболеваниям. Сохранение достигнутого под влиянием дыхательной гимнастики с ЭС лечебного эффекта отмечено лишь у тех больных БА, которые постоянно применяли данный метод лечения.

7. Сравнение эффективности изученных методов восстановительного лечения в однородных группах больных показало, что при ХОБ наиболее выраженный эффект был достигнут с помощью озонотерапии, а при БА — с помощью дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлением. Эти методы могут применяться как при обострении заболевания, так в фазу ремиссии, при различной степени выраженности вентиляционной недостаточности. Применение гипокситерапии оказывает существенный лечебный эффект только у больных ХОБ и БА вне обострения и при отсутствии артериальной гипоксемии в состоянии покоя.

8. Каждый из изученных методов (интервальная нормобарическая гипокситерапия, внутривенная озонотерапия, дыхательная гимнастика с экспираторным сопротивлением) в той или иной степени оказывает коррегирующее влияние на основные звенья патогенеза ХОБ и БА и, в определенной степени, тренирующее влияние на систему кислородного обеспечения тканей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для подбора индивидуальных режимов гипокситерапии больным ХОБ и БА перед началом лечения целесообразно проведение гипоксической пробы под контролем пульсоксиметрии с оценкой скорость дезоксигенации крови, не допуская снижения насыщения крови кислородом менее 80%. При сопутствующей ИБС необходим контроль.

ЭКГ до и после первой процедуры. До и после каждой процедуры всем пациентам необходимо контролировать ЧСС, АД, длительность пробы Штанге. Положительным показателем является незначительное уменьшение ЧСС, сохранение стабильного или некоторое понижение исходно повышенного АД, увеличение длительности пробы Штанге после окончания процедуры. Уменьшение длительности пробы Штанге перед последующими сеансами может свидетельствовать о возможности негативных эффектов гипокситерапии, в частности обострении основного или сопутствующих заболеваний.

Курс гипокситерапии у больных ХОБ и БА может применяться у больных вне обострения, при отсутствии артериальной гипоксемии в состоянии покоя с целью тренировки системы кислородного обеспечения тканей. Лечение целесообразно проводить 1−2 раза в год.

2. Внутривенная озонотерапия показана больным ХОБ в фазу обострения заболевания вне зависимости от степени тяжести ХЛН. При этом в первую неделю процедуры проводятся через день, в последующем -2 раза в неделю (всего 6−8 процедур на курс лечения). Критериями эффективности являются положительные изменения со стороны клинической картины, уменьшение проявлений воспалительного синдрома, интоксикации, уменьшение бронхиальной обструкции, повышение толерантности к физической нагрузке. При БА озонотерапия проводится по той же схеме при обострении инфекционного процесса в бронхах.

3. Дыхательная гимнастика с экспираторным сопротивлением в режиме ограничения вентиляции проводится больным бронхиальной астмой легкой и средней степени тяжести как при обострении, так при нестойкой ремиссии. Занятия необходимо проводить 3−4 раза в день, осуществляя дыхание в режиме ограничения гипервентиляции. Положительным эффектом следует считать уменьшение одышки, количества сухих хрипов в легких, улучшение бронхиальной проходимости при исследовании функциональных показателей, в частности, при пикфлоуметрии. Следует обращать внимание на правильность выполнения упражнений.

4. При обострении ХОБ в комплекс восстановительной терапии целесообразно включение озонотерапии с целью воздействия на воспалительный процесс, иммуномодуляцию, улучшение реологических свойств крови и активацию антиоксидантной системы. При обострении БА показана дыхательная гимнастика с экспираторным сопротивлением с целью улучшения вентиляционной функции легких.

В ремиссии у больных ХОБ и БА без признаков артериальной гипоксемии в состоянии покоя показана нормобарическая гипокситерапия с целью тренировки системы кислородного обеспечения тканей. Продолжение дыхательной гимнастики у больных БА в фазе ремиссии позволяет уменьшить объем бронхолитической терапии, повысить качество жизни больных.