Пути коррекции эритроцитарного звена гемостаза у больных острым деструктивным панкреатитом

В настоящее время в структуре экстренных хирургических заболеваний отмечается стойкая тенденция к росту количества случаев панкреатитов, в том числе деструктивных и осложненных форм. Острый панкреатит является наиболее сложной и материально затратной патологией ургентной хирургии [1,2,16], зачастую несмотря на значительные усилия реаниматологов и хирургов, заканчивающийся летальным исходом [27].

Панкреатическое воспаление, как правило, активизирует каскад коагулопатии, провоцируя формирование тяжелого жизнеопасного осложнения — синдрома внутрисосудистого диссеминированного свертывания крови (ДВСсиндрома) [ 9,111 ].

Важным моментом патофизиологии коагулопатий являются нарушения в системе микроциркуляции и гемореологии (текучести крови), которые определяются состоянием агрегационной активности самых многочисленных представителей форменных элементов крови — эритроцитов (ЭР) [6,7]. Одной из важнейших сторон патогенеза острого деструктивного панкреатита (ОДП) является непосредственное поражение мелких капилляров по типу эндоваскулита, приводящее к развитию полиорганной недостаточности и летальному, исходу [ 10, 44, 49]. В последние годы особое внимание исследователей привлечено к состоянию реологии крови (гемореологии), ее текучих свойств, вязкости, характеристики ее клеточных элементов, особенно ЭР [112] при различных патологических состояниях. Ранее проводилась комплексная оценка состояния эритроцитарного звена гемостаза у больных неосложненными формами хронического панкреатита в клинике внутренних болезней [2,8, 12, 13,22]. Однако, отсутствуют сведения о состоянии гемореологии у больных ОДП, не исследовались структурнометаболические особенности ЭР, показатели их агрегационной способности. Также нами не были обнаружены сведения о роли ЭР в развитии ДВС-синдрома и полиорганной недостаточности при ОДП.

Открытым остается вопрос о лечебной тактике при ОДП в плане коррекции нарушений гемокоагуляции. Отсутствуют исчерпывающие сведения о профилактике. расстройств коагуляции у больных ОДП совместным применением низкомолекулярного гепарина и дезагреганта.

Вышеизложенное свидетельствует об актуальности изучения структурно-функциональных и метаболических особенностей ЭР с целью определения патогенетически обоснованной фармакологической коррекции нарушений их агрегатного состояния у пациентов ОДП.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Улучшить результаты лечения острого деструктивного панкреатита путем оптимизации способов коррекции нарушений эритроцитарного звена гемостаза и гемореологии в предоперационном и раннем послеоперационном периодах.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить роль эритроцитов и состояние гемореологии крови в развитии коагулопатических осложнений у больных острым деструктивным панкреатитом в предоперационном и раннем послеоперационном периодах. :

2. Разработать клинико-лабораторные показания к коррекции нарушений эритроцитарного звена гемостаза у больных острым деструктивным.

•. 6 панкреатитом в предоперационный и ранний послеоперационный периоды. •.

3. Оценить влияние низкомолекулярного гепарина и пентоксифиллина на состояние гемореологических показателей у больных острым деструктивным панкреатитом в предооперационный и ранний послеоперационный периоды.

4. Осуществить сравнительное исследование частоты развития интраи послеоперационных осложнений у больных острым деструктивным панкреатитом в зависимости от проведения фармакологической коррекции агрегатного состояния эритроцитов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Установлено, что при остром деструктивном панкреатите развиваются выраженные структурно-функциональные изменения эритроцитов циркулирующей крови.

2. Выявлено, что изменение структурно-функциональных характеристик эритроцитов оказывает существенное влияние на способность клеток красной крови к агрегации в предоперационный и ранний послеоперационный периоды.

3. Показано, что гиперагрегабильность эритроцитов при остром деструктивном панкреатите эффективно корригируется использованием пентоксифиллина и низкомолекулярного гепарина.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Полученные данные подтверждают необходимость коррекции структурных сдвигов параметров эритроцитов у больных острым деструктивным панкреатитом в предооперационном и. раннем послеоперационном периодах.

Предложенный метод одновременного применения пентоксифиллина и низкомолекулярного гепарина в комплексном лечении больных острым деструктивным панкреатитом позволяет улучшить результаты хирургического лечения;

Основные положения^ выносимые на защиту:

1. Г. При остром деструктивном панкреатите одной из-причин нарушения гемореологии является повышение способности эритроцитов к агрегации.

2. 2. Изменения осмотической и кислотной резистентностей эритроцитов, сопровождающиеся накоплением продуктов перекисного окисления липидов в клетках красной крови, способствуют нарушению гемореологии у больных острым деструктивным панкреатитом.

3. Изменение объема: эритроцитов, содержания и концентрации, гемоглббина, в одном, эритроците ухудшает функциональные характеристики клеток красной крови, что приводит к нарушению реологических свойств крови у больных острым деструктивным панкреатитом.

4. Гиперагрегабильность эритроцитов и. реологические свойства клеток красной крови в целом эффективно1 корригируются в предооперационном и раннем послеоперационном периодах совместным применением низкомолекулярного гепарина и пентоксифиллина. ;

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Метод фармакологической коррекции нарушенных звеньев эритроцитарного звена гемостаза при остром деструктивном панкреатите внедрен в клиническую практику хирургических отделений городских клинических больниц № 8, 18 г. Уфы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные материалы и положения диссертации доложены на совместном заседании кафедр хирургических болезней стоматологического и педиатрического факультета, анестезиологии и реаниматологии и медицины катастроф ИПО БГМУ (2004), научно-практической конференции студентов и молодых ученых БГМУ с международным участием Медицинская наука -2004" — 9 съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ (г. Иркутск, 2004 г.).

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 127 страницах, иллюстрирована 24 таблицами и 13 рисунками. Диссертация состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 193 источников, из них 136 — отечественных и 57 — иностранных.

выводы.

2. Показаниями для фармакологической коррекции гемореологических нарушений у больных острым деструктивным панкреатитом в предооперационный и ранний послеоперационный периоды являются :

• Увеличение минимальной агрегации эритроцитов на 110% и более- % максимальной агрегации на 20% и болееснижение коэффициента дезагрегации на 56% и ниже;

• Увеличение среднеклеточной хрупкости эритроцитов на 2% и более ;

• Увеличение концентрации продуктов перекисного окисления липидов реагирующих с тиобарбитуровой кислотой) на 5% и более.

3. Включение в комплексную предооперационную подготовку больным острым деструктивным панкреатитом фракционированного гепарина и пентоксифиллина улучшает реологические показатели крови:

• увеличения процента максимальной агрегации эритроцитов в среднем на 24.

• увеличение процента минимальной агрегации эритроцитов на 17,5%- регистрация второй волны агрегации эритроцитов;

• увеличение коэффициента дезагрегации эритроцитов в среднем на 54%.

4.Совместное применение фракционированного гепарина и пентоксифиллина в лечении пациентов острым деструктивным панкреатитом улучшает гемореологические показатели и способствует снижению частоты осложнений в раннем послеоперационном периоде (уменьшении интраоперационной кровопотери на 18% и снижению частоты ранних послеоперационных осложнений — септических, необходимости релапаратомий).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.При деструктивном панкреатите целесообразно исследовать состояние реологических показателей крови в предоперационном и раннем послеоперационном периодах.

2.Такие методы, как осмотическая резистентность эритроцитов, определение уровня ТБК — реагирующих соединений в клетках красной крови могут быть использованы как дополнительный лабораторный тест для объективизации оценки тяжести состояния больных острым деструктивным панкреатитом в предооперационный и ранний послеоперационный периоды.

3. В комплексную терапию острого деструктивного панкреатита необходимо I включать препараты антиагрегантного действия и низкомолекулярные гепарины для профилактики коагуллопатий в предоперационный и ранний послеоперационный периоды.

4.Одновременное применение пентоксифиллина и фракционированного гепарина в общепринятых дозировках в предоперационный и ранний послеоперационный периоды под контролем параметров коагулограммы и параметров агрегацииэритроцитов улучшает реологические показатели, восстанавливает, нарушенные звенья гемостаза, способствуя снижению частоты интраи послеоперационных осложнений.